PICC-Line - CHU de Saint
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Journée des correspondants para médicaux 11 avril 2013 Dr Corinne DENIS ` ` ` PICC : Peripheral Inserted Central Catheter = cathéter veineux central inséré par voie périphérique Technique développée dans les années 90 en Amérique du Nord En France : - utilisé en anesthésie mais abandonné du fait problèmes techniques (lieu insertion, pose à « l’aveugle » …) - réintroduction de cette technique par les radiologues de Marseille grâce à l’évolution du matériel (cathéter) et utilisation échographie et scopie (radiologie interventionnelle) ` Accès veineux central pour traitement intraveineux prolongé : quelques semaines à 6 mois ◦ nutrition parentérale ◦ chimiothérapie en continu ou en bolus ◦ Antibiothérapie par voie IV de façon prolongée (ex infection sur matériel étranger ) ◦ Faible capital veineux et nécessité de perfusions/injections, transfusions, (prélèvements) ` Utilisable à domicile mais nécessité personnel formé, matériel adapté et respect des procédures Î Algorithme de choix médical du type d’accès veineux en fonction ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ thérapeutique envisagée durée de traitement envisagée intégrité du capital veineux complications éventuelles capacité du patient à bénéficier de ce type de cathéter organisation possible de la prise en charge au domicile 4 ` Avantages à la pose ◦ Technique de pose simple ◦ Pas de risque de pneumothorax et hémothorax ◦ Faible risque hémorragique : pas de contre-indication en cas de troubles de l’hémostase ` Avantages pour l’utilisation ◦ Retrait facile ◦ Pour le patient: confort, pas de cicatrice (par rapport à une CCI) ◦ Utilisation possible au domicile ` Complications : jusqu’à 30-40% selon les études ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Occlusion du PICC : 6 à 8% Thrombose veineuse profonde: 1,8 à 7,8% Retrait accidentel du PICC Rupture du PICC Infections : bactériémie de 0,6 à 8/1000 PICC-J selon les traitements et la population de patients `Thrombose Prévention : Î rinçage pulsé avant et après utilisation ` Mécaniques : ◦ Risque d’embolie gazeuse(VVC) ◦ Risque du rupture du KT ◦ Prévention : Îvalve bi-directionnelle, clamp …, Îseringues Luer Lock de volume minimal de 10 mL ` Infection bactériémique sur cathéter : 1-2% ◦ ◦ ◦ ◦ ` ` S. epidermidis S. aureus bacilles à Gram négatif C albicans … Critère diagnostique : culture + du KT avec isolement du même microorganisme sur hémocultures prélevées en périphérie et sur le KT (def CTIN 2007) Prévention = mesures d’hygiène pour voie veineuse centrale environ 30-50 cm PICC : matériels disponibles PICC disponibles sur le marché français (octobre 2011) – PICC-line COOK – PICC BARD - PICC VYGON - PICC TELEFLEX PICC : descriptif du matériel Type de matériau – Silicone ou polyuréthane Type de cathéter – Longueur : 50 à 60 cm – Diamètre : entre 2 et 7 French – Cathéter avec valve à l’extrémité distale (type Groshong), sans clamp avec extrémité distale ouverte, avec clamp – Simple ou double lumière – Possibilité de haute pression (Turbo-ject®, Power plus®, Maxflo®) Valve à pression positive Corps (valox) Membrane (silicone) Conduit centrale (ABS) Type de valve Bidirectionnelle Connexion Luer Lock femelle Volume Mort 0,04 ml Débit 165 ml/min Durée maximale de mise en place 7 jours Nombre d’activations 600 activations Compatibilité Cytotoxiques, sang, lipides Double Cliquer Mêmes conditions que pour un cathéter veineux central (SF2H 2011) ◦ Précautions barrières maximales : ◦ Préparation cutanée du patient asepsie type chirurgicale x Préparation de la zone de ponction de l’épaule au coude : détersion, rinçage, séchage, antisepsie avec antiseptique alcoolique x Champ stérile large ◦ Friction chirurgicale des mains de l’opérateur ◦ Tenue chirurgicale de l’opérateur x cagoule, masque chirurgical, casaque chirurgicale stérile, gants chirurgicaux stériles ◦ Friction des mains de l’aide opérateur ◦ Tenue propre pour l’aide opérateur x coiffe, masque chirurgical Sous anesthésie locale Implantation du DM, mise en place valves et rinçage du cathéter Pas de branchement des lignes de perfusion En radiologie interventionnelle ( ex: CHU, St Chamond) ` Sous écho ` Rapide: environ 20 à 30 minutes ` Pour la majorité des Picc : cathéter coupé à la bonne longueur à la pose ` Succès technique ` ` Avantages : ◦ Pas de produit de contraste iodé ◦ Visualisation de l’artère humérale PICC : technique de pose (2) Cathétérisme antégrade par guide jusqu’en veine cave supérieure – extrémité du guide au dessus oreillette droite Incision au point d’entrée et mise en place d’un dilatateur pelable Mise en place du PICC au travers du dilatateur Contrôle fluoroscopique* du positionnement Mise en place de la valve Rinçage du dispositif (clamp maintenu ouvert) Technique (Vidal, J Radiol, 2008) – 100 % de succès – temps moyen de 23 min * fluoroscopie: modalité de radiologie qui consiste à acquérir en instantané des images dynamiques de l'intérieur des structures. ` Le radiologue note la longueur du cathéter sur la carte du patient et le service le note sur la fiche de surveillance prot pose piccline radio.pdf maintenance et surveillance du Picc-line ` ` ` ` ` ` Ces recommandations sont complémentaires des recommandations sur les cathéters veineux centraux Retirer s'il n'est plus utilisé Commander le matériel d’entretien spécifique (valves, seringues luer-lock …) avant la pose Ì Attention la valve n’est pas un bouchon mais un dispositif maintenant une pression dans le cathéter et permettant les injections et prélèvements Pour les injections, comme pour tout cathéter veineux central, toujours utiliser une seringue d’au moins 10ml Pour tout patient sortant de l’établissement avec un Picc-line, il faut s’assurer que la structure d’accueil ou prestataire santé compétent prenant en charge le patient à domicile connaisse ce type de matériel et est en mesure de se procurer le matériel d’entretien. ` ` ` NE JAMAIS CLAMPER LE CATHETER MUNI D’UNE VALVE SAUF LORS DU CHANGEMENT DE CELLE-CI ! le clampage ne doit être effectué que très momentanément au moment du changement de valves NE JAMAIS PIQUER AVEC UNE AIGUILLE DANS la valve NE PAS OBTURER LA VALVE AVEC UN BOUCHON ` ` ` ` ` ` ` Points spécifiques pour les gestes sur la valve : Mettre un masque chirurgical pour le soignant et le patient puis des gants à UU stériles désinfecter la valve avant et après toute utilisation avec des compresses stériles imprégnées d’un antiseptique alcoolique type A4 ou A8 en attendant le temps de contact nécessaire : une minute. Réaliser un rinçage pulsé avant et après chaque geste, en 3 poussées, avec 10 ml de sérum physiologique stérile Bien tenir la valve lors du dévissage de la seringue luer-lock afin d’éviter de dévisser également la valve du cathéter (risque d’embolie gazeuse). Rincer au minimum une fois par semaine, si le PICC LINE ou l’un des voies n’est pas utilisé quotidiennement Changement de la valve une fois par semaine ` ` ` ` ` ` ` ` ` Injection directe par la valve : Matériel stérile Hygiène des mains, gants stériles et masque Désinfection +++ valve Rinçage pulsé Injection suivant prescription médicale Rinçage pulsé, Désinfection obligatoire de la valve Hygiène des mains ` ` ` ` ` ` ` ` Branchement d’une perfusion continue : Matériel stérile : spécifique et ligne de perfusion Hygiène des mains, gants stériles et masque Préparation ligne de perfusion et purge Désinfection +++ valve Rinçage pulsé branchement sur la valve de la ligne de perfusion : manipulation avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique Hygiène des mains ` Fréquence : ◦ À 24h (après la pose) ◦ Si décollé / souillé ◦ Systématiquement tous les 7 jours avec le changement de valve ` Matériel : ◦ Set à pansement et « conditions stériles » ◦ Pansement transparent (pas sur le cathéter) ◦ Protection et filet de maintien des valves ` Fréquence : ◦ À 24h (après la pose) ◦ Si décollé / souillé ◦ Systématiquement tous les 7 jours avec le changement de valve ` Matériel : ◦ Set à pansement et « conditions stériles » ◦ Pansement transparent (pas sur le cathéter) ◦ Protection et filet de maintien des valves ` Préparation du matériel notamment spécifique et conditions stériles : masques/gants/hygiène des mains et champ ` ` ` Ablation des compresses autour valve(s) et du pansement cathéter Hygiène des mains Antisepsie 4 temps du cathéter ◦ 4é temps ATS alcoolique à l’aide set à pansement ` ` Pose compresse : au ras du site d’insertion Pansement transparent sur site d’insertion ` Préparation du matériel notamment spécifique et conditions stériles : masques/gants/hygiène des mains et champ, ….. Ablation des compresses souillées autour de la valve(s) Ablation du pansement du site d’insertion du cathéter ` ` ` ` Hygiène des mains Antisepsie 4 temps du cathéter ◦ 4é temps ATS alcoolique à l’aide set à pansement Pose compresse : au ras du site d’insertion Pansement transparent ◦ sur site d’insertion/ ◦ « Large » Hygiène des mains + gants stériles Pose d’un champ fendu -Antisepsie des valves existantes avec un Antiseptique alcoolique - Clamper les « clamps » à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique - Purge de ou des nouvelles valves - Enlever les anciennes valves à l’aide de compresses - Puis insérer les nouvelles [ valves + seringues ] - Déclamper avec les compresses - Purger le cathéter en pulsé ++++ -Protéger les valves avec des compresses -Puis mettre le filet de protection ( si utilisation des voies en discontinu) - ` À chaque perfusion :Î perfuseur ◦ si produit sanguin, lipides et si incompatibilité produits ` ` Tous les jours : Î perfuseur Tous les 4 jours : Î ligne de perfusion ◦ = ex tubulure, rampe, prolongateur, prolongateur avec robinet 3 voies ` Tous les 7 jours : Î + valve(s) ◦ au moment de la réfection du pansement A) sur la valve ` Adapter un adaptateur Vacutainer luer lock sur la valve. ◦ Prélever 2 tubes de purge, puis réaliser le prélèvement ` ` ` Réaliser un rinçage pulsé avec 10 à 20 mL de sérum physiologique stérile en 3 poussées : important +++ Ì Dévissage de la valve afin d’éviter embolie gazeuse Ì Désinfecter obligatoirement la valve avant et après injections B) En cas de perfusion sur le cathéter ` Selon avis médical : ◦ arrêter la perfusion pour éviter de perturber le bilan sanguin : x ex si médicament anticoagulant ` Brancher un système vacutainer standard sur un prolongateur à robinet pour prélèvements sur cathéter (sans aiguille) : ◦ prélever 2 tubes de purge, ◦ puis réaliser le prélèvement sanguin. ` Surveillance générale : -Signaler au médecin : ●si la perfusion met plus de temps à passer, ● si l’injection est difficile ou impossible. ● si fièvre (+/- frissons), et vérifier le point de ponction (cf. surveillance locale) ` ` Toujours utiliser des seringues de volume minimal de 10 ml car en cas d’hyperpression risque de rupture et de migration du cathéter. En cas de complication infectieuse, informer l’unité d’hygiène ` Du point de ponction cutané : ◦ chaque jour : x si pansement transparent décollé : refaire le pansement ◦ ou lors de la réfection du pansement : ` ` x vérifier le point de ponction En cas d’inflammation (rougeur, chaleur, douleur, œdème) autour du cathéter ou de non retour veineux, si l’injection est impossible, le signaler au médecin qui décidera : • de la conduite à tenir • d’hémocultures éventuelles • de l'ablation éventuelle du KT • de l'envoi du KT en bactériologie Si suspicion de thrombose (notamment gonflement de la main ou bras du côté du cathéter), prévenir le médecin. ` IDE, Médecin, radiologue Merci de votre attention
