19/01/07 12:49 Page 15 réadaptation cets10-15a19 Greffes cardiaques et activités physiques extrêmes Les activités physiques peuvent aider à la réadaptation cardiovasculaire du greffé cardiaque et à sa réinsertion. Des activités extrêmes peuvent même être envisagées à terme et cette pratique participe à la promotion du don d’organes. Dr Jean-Claude Verdier (Institut Cœur Effort Santé, Paris) C e titre “extrêmiste” souligne les progrès réalisés dans la connaissance des adaptations de l’ensemble “cœur greffé-organisme receveur” à la pratique sportive. Cela ne doit pas faire oublier que le greffé cardiaque a été un sujet atteint d’une cardiopathie irréversible, ayant bénéficié d’une transplantation grâce au don d’organe. Avant d’envisager des activités “extrêmes”, il doit donc commencer par une réadaptation cardiovasculaire adaptée et programmée par l’équipe médico- chirurgicale chargée de son suivi. Une fois l’autonomie obtenue, il peut s’adonner à bon nombre d’activités physiques, participant ainsi à la prévention des complications liées au traitement anti-rejet. C’est alors que certains se révèlent de grands sportifs et repoussent les limites du “possible”, permettant l’essor d’associations de greffés sportifs et la pérennité de manifestations telles que les Jeux Européens des greffés et dialysés, sans oublier les Jeux Mondiaux… d’hiver et d’été ! Ces démarches participent à la promotion du don d’organes mais ne doivent pas, sous peine d’échec, faire oublier les règles à respecter. réadaptation bien conduite chez l’insuffisant cardiaque prévient le déconditionnement extrême et l’amyotrophie qui l’accompagne, facteurs essentiels tant sur le plan du pronostic vital que sur les capacités de récupération après la transplantation. Il s’agit d’activités permettant le renforcement musculaire segmentaire, avec mobilisation active des différents groupes musculaires et ce de façon séquentielle. Ces techniques permettent des gains significatifs des capacités d’endurance et de résistance et aident au maintien de l’autonomie. Cette prise en charge physique est un moment privilégié pour instruire le patient sur la qualité de vie après la greffe et les contraintes qui y sont liées, y compris la nécessité d’un entretien physique régulier. La conviction de l’ensemble de l’équipe médico-chirurgicale est indispensable à la réussite de cette phase. > Période posttransplantation précoce Post-opératoire immédiat > Période prétransplantation Il est maintenant reconnu qu’une Les activités physiques proposées au cours de cette phase ont 2 objectifs : ● la restitution de l’autonomie dans les gestes quotidiens : relance mus- 15 culaire par mobilisation active des membres supérieurs et inférieurs, marche, montée et descente d’escaliers... ● la lutte contre les conséquences de l’intervention, par la kinésithérapie respiratoire et les assouplissements. Les premières semaines Lors des 6 à 12 premières semaines (1, 2), le programme de réadaptation respecte d’éventuels épisodes de rejet et d’infections. L’enseignement des nouvelles règles d’hygiène du sportif doit être fait pendant cette période (traitement des plaies, hygiène corporelle stricte), comme celui concernant l’observance du traitement médicamenteux et du suivi médical. L’entraînement est basé sur des séances quotidiennes d’une durée moyenne de 60 minutes. Elles commencent, selon les règles classiques, par un échauffement suivi d’un exercice sur ergomètre (bicyclette, tapis roulant, simulateur de marche…) d’une durée de 15 à 30 minutes, visant à développer les capacités cardiorespiratoires. L’intensité de l’exercice est guidée par la tolérance ou par le résultat d’un 1 er bilan fonctionnel. Après récupération active, cet effort est complété par un travail de renfor- Cardio&Sport • n°10 réadaptation cets10-15a19 19/01/07 12:49 Page 16 cement musculaire varié, entrecoupé de phases d’étirements, visant à relancer le système ostéo-articulaire. Ce programme, géré par des médecins et kinésithérapeutes, se déroule en service de réadaptation (clinique ou centre hospitalier). A la fin de cette 1re étape, le transplanté doit être convaincu de l’intérêt de l’exercice physique. > Période posttransplantation tardive Elle concerne les 3 à 6 premiers mois post-transplantation (3). Pour aboutir à l’autonomie du patient, il est souhaitable de passer au plus vite à une réadaptation en hôpital de jour (ou en externe). La confiance alors acquise permettra la poursuite d’activités physiques personnelles. Cette phase répond aux règles de toute réadaptation cardiovasculaire. Bilan initial Précédé de l’étude complète du dossier et guidé par les résultats de la réadaptation précoce, ce bilan va évaluer les capacités du patient afin de définir la charge de travail optimale appliquée lors des 1res séances. ● Evaluation cardiorespiratoire L’épreuve d’effort (au mieux avec analyse des échanges gazeux), objective les particularités du cœur greffé. Cinétique de la fréquence cardiaque Chez le greffé du cœur (ou cœur-poumons), l’absence d’innervation conduit le cœur greffé à battre au repos de façon spontanée à des fréquences (FC) d’environ 100 à 120 btts/min. L’élévation de la FC à l’effort se fait par l’intermédiaire des catécholamines (CT), libérées par les médullosurrénales. Le temps nécessaire à la libération des CT, à leur transport jusqu’au cœur par voie sanguine, à leur action sur le myocarde explique “l’inertie” observée lors du début de l’effort par rapport au sujet non greffé (NG). Cardio&Sport • n°10 Les FC les plus élevées sont atteintes non pas au maximum de l’effort, mais lors des premières minutes (1 à 3) de récupération, du fait d’un taux élevé persistant de CT circulantes. Ceci souligne l’intérêt d’une phase de récupération active. Le retour à la FC de repos se fait lentement, en 10 à 20 minutes. Ces particularités doivent être expliquées au greffé et à son entourage sportif. Profil tensionnel d’effort Soumis de façon permanente et définitive à un traitement immunosuppresseur, la plupart des greffés développent une hypertension artérielle. Le traitement fait appel : ● aux inhibiteurs calciques ; ● aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ● aux vasodilatateurs artériels, seuls ou associés. Le profil tensionnel d’effort permet de détecter une éventuelle majoration à l’effort. Si tel est le cas, il faut déterminer pour quelle intensité elle se majore, afin d’adapter les charges de travail. ● Evaluation locomotrice Un examen clinique complet recherche les déficits musculaires et les mauvaises postures afin de programmer des séances de rééducation adaptée. Un testing de la force des principaux groupes musculaires (biceps, quadriceps) peut être fait. Les résultats de ces tests de résistance serviront de base au programme de renforcement musculaire. Il est fréquent que les efforts brefs (de durée inférieure à 30 secondes), même intenses, n’entraînent pas d’élévation de la FC. Programme de remise en condition physique Afin de faciliter l’autonomie, 2 types de séances sont souhaitables. Les 16 unes dans le service de réadaptation avec la participation des médecins et éducateurs physiques, les autres individuelles, hors présence médicale. La durée du programme dépend de l’évolution des capacités physiques du patient et des éventuels incidents médicaux (rejets, infections) à respecter. ● Séances organisées Ces séances, bi ou tri-hebdomadaires, d’une durée moyenne de 60 minutes, s’attachent à favoriser l’adaptation des différents organes mis en jeu au cours de l’effort : ● bien sûr, adaptation cardiovasculaire aux activités de type endurance avec effort programmé sur ergomètre spécifique (bicyclette, tapis roulant, simulateur de marche) ; ● mais aussi adaptations respiratoire, musculaire et articulaire, avec renforcement musculaire et gymnastique personnalisée, sous le contrôle d’un éducateur physique. ● Séances individuelles Elles se déroulent dans un cadre choisi par le patient (domicile, stade, piscine, salle de gymnastique) et poursuivent les mêmes objectifs : - adaptation cardiorespiratoire par la pratique de la bicyclette, la natation, la course à pied ; - adaptation fonctionnelle par la gymnastique et les postures variées. La fréquence, la durée et l’intensité des exercices sont fixées par l’équipe médicale. Des tests d’auto-évaluation, enseignés à chaque patient, lui permettent de contrôler ses efforts et d’acquérir une meilleure connaissance de lui-même. Bilan final Suivant le même protocole que le bilan initial, il permet de quantifier les progrès réalisés sur le plan cardiovasculaire (épreuve d’effort) et sur le plan locomoteur (testing musculaire ou dynamomètre isocinétique). 19/01/07 12:49 Page 17 > La vie sportive à distance de la greffe Dans tous les cas, certaines règles sont à respecter (Tab. 1). Activités conseillées ● Les sports d’endurance Ils sont toujours conseillés, que ce soit la course à pied, le cyclisme et/ou la natation. Effectuées après un échauffement musculaire et cardiaque (par augmentation progressive de la vitesse), les activités durent entre 20 et 60 minutes selon l’état d’entraînement et de forme du sujet. Une période de récupération active (“déroulé”) d’une durée minimale de 5 minutes est nécessaire, suivie d’une récupération passive. ● La gymnastique Enseignée lors des phases précédentes, elle permet de garder une bonne souplesse et de prévenir les rétractions tendineuses. Elle ne présente pas de particularités ni de danger. ● Caractéristiques des séances La durée des séances, comme pour tout sportif, est fonction de la tolérance, liée à l’entraînement. Pour être bénéfique, une séance doit durer au minimum 30 minutes, échauffement compris. L’intensité de l’effort lors des séances d’endurance est définie par le bilan individuel médico-physiologique. La fréquence des séances est adaptée en fonction des activités professionnelles et familiales du sujet, ceci afin d’éviter l’abandon du programme sportif. Un minimum de 3 séances par semaine, d’une durée de 30 minutes chacune, est indispensable. Les résultats obtenus Les effets bénéfiques sur le plan thérapeutique sont multiples : ● amélioration de la compliance au traitement médical ; Tableau 1 - Règles à respecter par un gréffé dans sa vie sportive. Echauffement soigneux avec étirements musculaires Hydratation correcte avant, pendant et après le sport ● Respect de la fatigue +++ ● Eviter la pratique sportive en solitaire ● Arrêt (ou diminution) des activités en cas de rejet ou d’infection ● Hygiène corporelle stricte : linge propre, douche après le sport ● Consultation médicale au moindre doute (vertiges, palpitations, douleur thoracique, essoufflement anormal, tendinites, lombalgies...) ● ● ● meilleur respect des règles diététiques avec meilleur équilibre staturopondéral ; ● chiffres tensionnels et cholestérolémie moins élevés (4). En terme de bien-être physique et psychologique, le résultat est net. On constate une diminution du nombre des consultations motivées par des signes fonctionnels divers : ● faiblesse musculaire, ● crampes, ● lombalgies, ● asthénie... Le taux de reprise des activités professionnelles est aussi plus élevé. En terme de capacités physiques, le greffé retrouve des capacités fonctionnelles compatibles avec la reprise de l’ensemble des activités usuelles et peut même développer de réelles aptitudes sportives. En terme d’adaptation cardiovasculaire à l’exercice, les résultats sont significatifs. Ainsi, l’activité physique régulière de type endurance modifie la FC tant au repos qu’à l’effort. On note également une adaptation plus rapide de la FC aux différentes situations, montrant que le cœur greffé devient plus sensible aux CT circulantes libérées à l’effort. Ceci est confirmé par l’élévation plus nette de la FC lors des activités de type résistance, même brèves (5 à 30 secondes), et/ou séquentielles. La FC maximale 17 atteinte à l’effort chez le greffé entraîné varie entre 165 et 190 bpm. > Les activités souhaitées par les greffés Elles peuvent être celles précédemment décrites. Mais souvent, le greffé désire s’intégrer dans une équipe (volley-ball, football…) ou participer à des activités comportant la confrontation avec un autre (ping-pong, tennis...), voire se prouver à lui-même qu’il peut “tout” faire… Ces pratiques sportives sont autorisées à 2 conditions : 1. qu’il n’existe pas de contre-indication médicale après bilan annuel adapté ; 2. que ces activités n’interviennent qu’en supplément du programme minimum obligatoire (3 séances d’endurance par semaine, d’une durée de 30 minutes). Ces précautions permettent d’éviter tout accident musculotendineux ou incident lié à une inadaptation cardiovasculaire à l’effort. > Les activités extrêmes des greffés Les jeux des greffés Initialisés en 1990 à Paris, les Jeux Européens des greffés réunissent chaque année plus de 300 greffés Cardio&Sport • n°10 réadaptation cets10-15a19 19/01/07 12:49 Page 18 réadaptation cets10-15a19 Figure 1 - Jeux Européens des Greffes, édition 2003. venant de toute l’Europe (Fig. 1). Ils comprennent, outre l’athlétisme, des sports de raquette. C’est ainsi que l’on peut voir des sujets sous corticothérapie au long cours faire du saut en hauteur… ou lancer le poids ! Les FC recueillies sont souvent très supramaximales pour l’âge du receveur… et sinusales ! Les études menées à ces occasions et l’absence de problème cardiovasculaire constatée ont conduit à élargir les autorisations et à passer aux Jeux Mondiaux des greffés et dialysés sous l’égide de la World Transplantation Games. Sous l’impulsion de greffés venant des montagnes, des Jeux Mondiaux d’hiver se sont développés… et le 1er Congrès scientifique sur “Activités Physiques et Greffes” a eu lieu à Tignes en 1994. foie ou du rein (Fig. 2) ! Plus rares sont ceux qui s’attaquent aux 100 km de Millau, au Marathon des sables… ou à la diagonale du fou ! Dans toutes ces “aventures”, réalisées en accord avec l’équipe médicochirurgicale chargée du suivi et de cardiologues et médecins du sport, il n’a pas été noté d’incident cardiovasculaire. La limite à la répétition de tels exploits est d’ordre locomoteur, le traitement immunosuppresseur modifiant les capacités de régénérescence des surfaces articulaires. Une gestion rigoureuse de la saison est donc indispensable… comme chez tout sportif de haut niveau. La célèbre “Course du Cœur”, lancée pour la promotion du don d’organes, est le point d’orgue de la saison sportive de nombreux greffés : 700 km de course à pied en 4 jours et 3 nuits, avec relais à volonté pour rallier… Paris à la Plagne (de 1991 à 2004) ou à Courchevel (2005-2006). Cette “Classique” impose une sélection rigoureuse des candidats coureurs, avec une vitesse minimale “au train” de 10 km/h. Les dossiers sont à déposer, à Transforme, association de greffés et dialysés faisant la promotion des activités physiques et sportives. L’endurance extrême Le cyclisme Bon nombre de greffés foie, rein et cœur sont inscrits dans des Vélo clubs… sans que les autres membres soient au courant. Le cyclisme est intéressant car “porté” : il évite ainsi une trop grande sollicitation des surfaces articulaires (sous réserve d’éviter les gros braquets). Moins connue est la participation de sujets dialysés aux sorties, voire aux compétitions, et ce en accord avec le service de néphrologie chargé de la dialyse. ● ● La course à pied Il n’est plus rare de rencontrer, sur les marathons, des greffés du cœur, du Figure 2 - Les greffés du cœur ne sont plus rares à participer aux marathons. Cardio&Sport • n°10 ● La natation Longtemps évitée par crainte des infections à germes opportunistes, 18 elle est autorisée après la période post-transplantation tardive. Le greffé doit, comme tout nageur, avoir une hygiène très stricte et choisir le lieu et l’horaire de ses ébats. La natation fait partie des disciplines des jeux mondiaux des greffés. ● Le triathlon Conclusion logique de cette énumération, quelques “fous” de l’endurance pratiquent le triathlon. Les sports de raquette Une anecdote : aux Jeux Européens de 1990, un greffé du cœur âgé de 22 ans refuse de participer aux activités pour “vieux”, mais provoque le cardiologue chargé de la surveillance pour un match de badminton… dans le hangar ! Les résultats : le cardiologue est battu et les données holter révèlent des FC supra-maximales et sinusales… C’est ainsi que des greffés du cœur participent à des compétition de très haut niveau en badminton, squash et tennis. La haute montagne A l’arrivée de la Course du Cœur 2003, 2 greffés originaires des Alpes interrogent : « et le Mont Blanc, on peut se le refaire comme avant la greffe ? ». Ainsi fut réalisée une 1re mondiale : 6 greffés sur le toit de l’Europe... répétée chaque année depuis ! En 2006, un greffé cœur est monté à 6 000 mètres… en Bolivie (5) ! Les limites Ces exploits ne doivent pas faire oublier au sportif et au praticien que toute greffe peut occasionner des rejets et que le traitement immunosuppresseur favorise les infections (6). Ces complications, souvent marquées par une altération nette de l’état général, conduisent à réduire, voire à interrompre, les activités physiques le temps du traitement. Après guérison, une période de plusieurs 19/01/07 12:49 Page 19 semaines est nécessaire à la restauration des capacités physiques. Malgré un entraînement bien conduit, les performances des greffés cardiaques restent inférieures (de l’ordre de 30 %) à celles des non greffés de même niveau d’entraînement, pour de multiples raisons. En effet, le cœur greffé présente un volume d’éjection maximum limité par une baisse de ses capacités de relaxation diastolique et une moindre contractilité systolique (6). Cela aboutit, même dans les rares cas de réinnervation sympathique partielle (7), à un débit cardiaque maximum limité. Les vaisseaux périphériques ont une moindre capacité de dilatation du fait de l’existence de modifications liées à l’insuffisance cardiaque pré-greffe et aux traitements immunosuppresseurs (8). Les muscles présentent des altérations structurales et ultrastructurales limitant leur pouvoir oxydatif, avec des altérations de mêmes origines (9-12). Le cœur greffé est surtout le siège d’un rejet chronique conduisant à la maladie athéromateuse du greffon, tant redoutée à terme par tous les praticiens chargés du suivi des transplantés. Elle impose un suivi rigoureux afin de savoir adapter les activités physiques avant une éventuelle complication dramatique. La connaissance de ces limites et de leur chronologie dans l’évolution de la maladie (13) aide à une meilleure prescription des activités… en sachant respecter la liberté du choix de vie. > En conclusion Les activités physiques, harmonieusement programmées, aident le greffé dans sa démarche de réinsertion. Elles préviennent de nombreuses complications liées à la sédentarité et au traitement anti-rejet obligatoire et définitif. Les activités doivent être débutées tôt après la transplantation, en accord avec l’équipe médicochirurgicale. Cette 1re étape s’accomplit sous contrôle médical. Une fois sorti de cette période initiale, le greffé doit entreprendre sa remise en condition physique, après un bilan fonctionnel complet et avec l’aide des équipes spécialisées en réadaptation. Au-delà de 6 mois, le greffé, outre les activités physiques de base (endurance, gymnastique), peut pratiquer des sports plus ludiques (football, tennis, ping-pong...), en respectant les principes qui lui auront été enseignés, voire participer aux Jeux des greffés. Des activités “extrêmes” peuvent être entreprises, au mieux après avis de praticiens spécialisés. Ces activités, fortement médiatisées, participent à l’information du public et à la promotion du don d’organes. Tout ceci doit se faire dans un climat de confiance mutuelle entre le sportif greffé et l’équipe soignante qui le suit, afin d’adapter régulièrement l’entraînement et de détecter d’éventuelles complications. ❚ Pour en savoir plus : www.trans-forme.org www.lacourseducœur.com MOTS CLÉS Greffé cardiaque, transplantation, autonomie, entraînement, endurance, performances Pour en savoir plus 1. Haykowsky M, Eves N, Figgures L et al. Effect of exercise training on VO 2peak and left ventricular systolic function in recent cardiac transplant recipients. Am J Cardiol 2005 ; 95 : 1002-4. 2. Kavanagh T, Mertens DJ, Shephard RJ et al. Long-term cardiorespiratory results of exercise training following cardiac transplantation. Am J Cardiol 2003 ; 91 : 190-4. 3. Squires RW, Leung TC, Cyr NS et al. Partial normalization of the heart rate response to exercise after cardiac transplantation: frequency and relationship to exercise capacity. Mayo Clin Proc 2002 ; 77 : 1295-300. 4. 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