DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE ARS DE NORMANDIE 2016-2017-2018 ATTENTION : NOUS VOUS DEMANDONS DE NE PAS MODIFIER LE CADRE INITIAL DE CE DOCUMENT. IDENTIFICATION DE LA DEMANDE : Cette demande doit être conforme au document d'orientation régionale (document téléchargeable sur la plateforme) PORTEUR DE LA DEMANDE: Intitulé Territoire d’intervention: 1 I. PROMOTEUR DU PROJET Etablissement ou organisme demandeur Dénomination : N° Siret : Adresse du siège : Forme juridique : Site internet : Identification du responsable légal : Nom – prénom : Qualité: Identification de la personne chargée du projet : Nom – prénom : Qualité : Tél. : Mail : Télécopie 2 II. DESCRIPTION DU CENTRE Les missions : Population cible : a) Adresse du CLAT : b) Personnels (nom, prénom, équivalent temps plein, qualification, expérience) : Qualité Nom, prénom Présence (ETP) Expérience et formations spécifiques1 Besoins en formation spécifiques Médecin (s) Précisez si généraliste, si spécialiste Infirmier (s) Assistante(s) sociale(s) Secrétaire (s) Personnel d’accueil Autres (préciser) Condition de délivrance des vaccins et médicaments : 3 c) Locaux et matériel : c.1) Description des locaux (joindre un plan ou un schéma) : c.2) Description des conditions d’accès (à l’extérieur et à l’intérieur) : c.3) Matériel (liste et description) : c.4) Moyens mobilisés en cas d'urgence : d) Conditions de fonctionnement : d.1) Horaires d’ouverture : * Horaires des consultations : - Sur rendez-vous : - Sans rendez-vous : * Permanence téléphonique : * En dehors de cette permanence, existe-t-il un message sur le répondeur ? 4 d.2) Déroulement du parcours de la personne : * Préciser le rôle de chacun des professionnels du CLAT ? * Organisation prévue pour les enquêtes autour des cas : * Organisation prévue pour la réalisation des examens biologiques et la réalisation des radiographies pulmonaires. En cas d’appareil de radiologie propre au CLAT, y-a-t’il une personne chargée de la radioprotection ? : * Délai de rendu des résultats : * Organisation de séances d'information dans le cadre de l'enquête autour des cas : * Prise en charge du soin ; préciser le déroulement des consultations, ce qui relève du CLAT / ce qui relève de la pneumologie : 5 * Quel système d'information, logiciel utilisez-vous ? e) Actions d’information et de prévention (individuelles et collectives), dépistage systématique envers qui et comment : f) Conventions de partenariat prévues : Existe-t-il des coopérations prévues entre CLAT, ce partenariat est-il formalisé par une convention ? 6 III. BUDGET PREVISIONNEL DU CENTRE – 2016-2017-2018 Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ? Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée2 ? Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération : 7 III. Budget prévisionnel 2016 de l'action intitulé de l'action III.2 (double-cliquer pour remplir le tableau excel) Montant 10 CHARGES PRODUITS CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60. Achat 0 70. Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74. Subventions d'exploitation 11 Prestations de services Achat matières et fournitures Autres fournitures 61. Services extérieurs Locations Entretien et réparations Assurances Documentation Divers 62. Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63. Impôts et taxes Impôts et taxes sur les rémunérations Autres impôts et taxes Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 0 ARS Région(s) Département(s) 0 Intercommunalité(s): EPCI 12 Commune(s) Organismes sociaux (détailler) 0 Fonds européens 0 64. Charges de personnel L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés) Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges dee personnel Autres établisssements publics Aides privées 65. Autres charges de gestion courante 75.Autres produits de gestion courante 66. Charges financières 76. Produits financiers 78. Reprises sur amortissements et provisions 67. Charges exceptionnelles 68. Dotation aux amortissements CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Montant 0 TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86. Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL La subvention de 0 13 87.Contributions volontaires en nature 0 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature 0 TOTAL € représente % du total des produits: 10 Ne pas indiquer les centimes d'euros 8 III. Budget prévisionnel 2017 de l'action intitulé de l'action III.2 (double-cliquer pour remplir le tableau excel) Montant 10 CHARGES PRODUITS CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60. Achat 0 70. Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74. Subventions d'exploitation 11 Prestations de services Achat matières et fournitures Autres fournitures 61. Services extérieurs Locations Entretien et réparations Assurances Documentation Divers 62. Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63. Impôts et taxes Impôts et taxes sur les rémunérations Autres impôts et taxes Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 0 ARS Région(s) Département(s) 0 Intercommunalité(s): EPCI 12 Commune(s) Organismes sociaux (détailler) 0 Fonds européens 0 64. Charges de personnel L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés) Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges dee personnel Autres établisssements publics Aides privées 65. Autres charges de gestion courante 75.Autres produits de gestion courante 66. Charges financières 76. Produits financiers 78. Reprises sur amortissements et provisions 67. Charges exceptionnelles 68. Dotation aux amortissements CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Montant 0 TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86. Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL La subvention de 0 13 87.Contributions volontaires en nature 0 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature 0 TOTAL € représente % du total des produits: 10 Ne pas indiquer les centimes d'euros 9 III. Budget prévisionnel 2018 de l'action intitulé de l'action III.2 (double-cliquer pour remplir le tableau excel) Montant 10 CHARGES PRODUITS CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60. Achat 0 70. Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74. Subventions d'exploitation 11 Prestations de services Achat matières et fournitures Autres fournitures 61. Services extérieurs Locations Entretien et réparations Assurances Documentation Divers 62. Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63. Impôts et taxes Impôts et taxes sur les rémunérations Autres impôts et taxes Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 0 ARS Région(s) Département(s) 0 Intercommunalité(s): EPCI 12 Commune(s) Organismes sociaux (détailler) 0 Fonds européens 0 64. Charges de personnel L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés) Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges dee personnel Autres établisssements publics Aides privées 65. Autres charges de gestion courante 75.Autres produits de gestion courante 66. Charges financières 76. Produits financiers 78. Reprises sur amortissements et provisions 67. Charges exceptionnelles 68. Dotation aux amortissements CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Montant 0 TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86. Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL La subvention de 0 13 87.Contributions volontaires en nature 0 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature 0 TOTAL € représente % du total des produits: 10 Ne pas indiquer les centimes d'euros 10 IV. ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de la structure, - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ; - Demande une subvention de : à l’Agence Régionale de Santé - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au Compte suivant : Nom du titulaire du compte : Libellé banque guichet: Code IBAN : Code BIC : Fait le __________________________ à ______________________________________________ Signature obligatoire Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 11 V . C o m p te r e n d u fin an c ie r d e l’ac tio n : tab le au d e s y n th è s e V .1 2016 NOM DE LA STRUCTURE / Intitulé de l'action: (double-cliquer pour remplir le tableau excel) CHARGES (1) Prévision Réalisation Charges directes affectées à l’action 60 – Achat 0 % 0 Prestations de services PRODUITS (1) Prévision Réalisation Ressources directes affectées à l’action 70 – Ventes de marchandises, produits finis, prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation (2) Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 0 61 - Services extérieurs 0 0 Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Divers 0 0 Intercommunalité(s) : EPCI (3) Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres 0 0 Impôts et taxes sur rémunération 0 Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires 63 - Impôts et taxes 0 ARS Locations 62 - Autres services extérieurs % Organismes sociaux ( à détailler): - Autres impôts et taxes 0 64- Charges de personnel 0 Fonds européens Rémunération des personnels, CNASEA (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel) - 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 76 - Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 7 8 – Reports ressources non utilisées d’opérations antérieures 68- Dotation aux amortissements Charges indirectes affectées à l’action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 0 0 Total des produits 0 0 86- Emplois des contributions volontaires en nature 0 0 87 - Contributions volontaires en nature 0 0 Secours en nature (Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole) TOTAL Dons en nature 0 La subvention de 0 TOTAL € 0 représente #VALEUR! 0 du total des produits (montant attribué/total des produits) 12 V COMPTE RENDU FINANCIER : Données chiffrées V. 2 Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l’action et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée3: Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l’opération subventionnée : Je soussigné(e), (nom et prénom), représentant(e) légal(e) de la structure Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le à Signature obligatoire. V COMPTE RENDU FINANCIER : Bilan qualitatif de l’action réalisée V. 3 Le rapport annuel d’activité et de performance, tel que défini par l’arrêté du 1er décembre 2010, doit être adressé à l'ARS au cours du 1er trimestre de l'année suivante. 3 Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. 18 13