Cardiologie S. Buffler : Mises à jour en IC, HTA, FA. P. Kuhn : Quelle anticoagulation en 2016 dans la FA ? Soirée FMC Haguenau 21/01/2016 Invitation téléphonique du Dr Sébastien BUFFLER Dr Sébastien BUFFLER Service Cardiologie CH Haguenau (Cliquez sur l’image) Si vous ne pouvez entendre le message sonore, il vous faut télécharger « VLC Média Player » PC MAC CH Haguenau HTA Cardiologie HTA C E I bloq Insuffisance cardiaque Anticoagulation uan ts NT Pro BNP Fibrillation auriculaire 96 6 Z LC ion la t ril Fib iale a tr Bêt a MAPA AV K FMC janvier 2016 P. Kuhn S Buffler Insuffisance cardiaque Epidémiologie Définition et types d’IC Traitement médicamenteux Insuffisance cardiaque 39 % adressés par le médecin traitant 25 % réhospitalisations dans le mois qui suit… Insuffisance cardiaque: définition classique Incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes, d’abord à l’effort puis au repos Définition HAS L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique où les patients présentent les caractéristiques suivantes (ESC, 2008) : des symptômes (dyspnée, fatigue) et des signes caractéristiques de l’IC (tachycardie, polypnée, râles crépitants pulmonaires, épanchement pleural, turgescence jugulaire, oedèmes périphériques, hépatomégalie) Et une preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du coeur au repos (cardiomégalie, 3e bruit cardiaque, souffle cardiaque, anomalie à l’échocardiogramme, élévation du dosage des peptides natriurétiques). Insuffisance cardiaque : HAS 1) Une fraction d’éjection (FE < 40 - 50 %) affirme l’IC systolique (ICS ou ICFEa) 2) En cas de FE > 40 - 50 %, on évoque l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Des critères précis de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique doivent être présents pour affirmer le diagnostic 3) Prévalence identique, mortalité identique Insuffisance cardiaque FE altérée / Traitement IEC Bêtabloquants Antagonistes récepteurs aldostérone Diurétiques Autres Administrateur Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) effet vasodilatateur par inhibition du système rénine angiotensine en inhibant la transformation de l'angiotensine 1 en angiotensine 2 , inhibition de la sécrétion d'aldostérone responsable de la rétention hydrosodée. une limitation du remodelage ventriculaire gauche en post infarctus (limitation de la dilatation VG) améliorent la FEVG , les symptômes , diminuent les hospitalisations et augmentent la survie titration, dose maximale tolérée, surveillance biologique +++ Cette classe thérapeutique est actuellement recommandée à tous les stades de l'insuffisance cardiaque et quelle que soit son étiologie : Classe I, A Bêtabloquants - bloquent l’action des catécholamines sur les récepteurs béta - diminuent la FC et la TA - recommandés chez tous les patients avec FE< 40 % - améliorent la fonction VG, la qualité de vie, réduisent les ré- hospitalisations et augmentent la survie classe I, A - titration, dose maximale tolérée Faites la synthèse des actions qui vous ont été assignées Antagonistes des récepteurs à l’aldostérone (spironolactone,éplérénone) - bloquent l’aldostérone et l’angiotensine - action diurétique avec rétention de K - antihypertenseur - potentialisent l’action des IEC sur le SRAA - diminuent la fibrose myocardique - réduction de la mortalité globale de l’ordre de 30%, réduction des hospitalisations - recommandés FEVG < 35 %, classe II à IV, Classe I, A - post IDM et IVG, classe I, B Diurétiques proximaux - recommandés chez patients avec signes congestifs - améliorent les symptômes et signes de congestion - dose minimale efficace, 2 prises - Furosémide > thiazidiques - Classe I, B ARA2 - bloquent SRA, baisse TA, dim vasoconstriction, dim rétention et aldostérone - mauvaise tolérance IEC - diminuent morbi-mortalité < IEC - Candésartan et Valsartan Insuffisance cardiaque S : traitement LCZ696 : FEVG<35%, II à IV (BNP majoré) Ivrabradine Nitrés Digitaliques Traitement non pharmacologique - resynchronisation biventriculaire - assistance externe Insuffisance cardiaque à FE préservée - Empirique - Bêtabloquants-IEC CONCLUSION -2 types d’IC : même gravité -Traitement codifié ICS -Poursuite titration à domicile -Suivi clinique et biologique (poids sec, NT pBNP) -Cœur et rein, il faut choisir Fibrillation auriculaire -Epidémiolgie -Physiopathologie -Traitement antiarythmique Epidémiologie: FA: 1-2% de la population mondiale en augmentation 10 % après 80 ans Coût de la FA: > 1% du budget de santé aux US Morbidité et mortalité considérables Risque AVC X 5 (130 000 AVC/an en France) Altération qualité de vie : Syncope, dyspnée, insuf cardiaque, hospitalisations Surmortalité X 2 Circuits de Micro-réentrée atriale FA : mécanismes Sueda T, Ann Thorac Surg 1997;63:1070-5 Foyers des veines Pulmonaires Haïssaguerre M, N Engl J Med 1998;339:659-66 Innervation cardiaque Schauerte P, Circulation 2000;102:227480 FA : mécanismes Ligament de Marshall Hwang C, Circulation 2000;101:1503-5 Rotor Mandapati R, Circulation 2000;101:194-99 FA : traitement 2 questions: - traitement antithrombotique ? - traitement anti arythmique FA : traitement antithrombotique Score CHADS Vasc (max 9) Anticoagulation pour tous ou presque HAS-BLED : facteurs de risque cliniques de saignement L’HTA s > à 160 mmHg I Rénale : dialyse chronique ou transplantation rénale ou Créatinine plasmatique ≥ à 200 μmol/L. Dysfonction hépatique : hépathopathie chronique (cirrhose) ou biologique (bilirubine > à 2 fois la normale associée à ASAT/ALAT > à 3 fois la normale). Saignement = antécédent de saignement ou une prédisposition (anémie). Médicaments : antiplaquettaires, AINS. Le score HAS--‐BLED doit être utilisé pour l’évaluation du risque hémorragique. Un score > 3 indique un «haut risque» nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l'initiation du traitement anti-thrombotique FA: traitement anti arythmique 2 choix: - « Respecter » la FA = contrôle de la fréquence - Réduire la FA = contrôle du rythme Rythme sinusal >> FA ?? Hémodynamique : contraction auriculaire contribue pour 25 % au remplissage diastolique En pratique : match nul, 50 /50 (Etudes Affirm et Race ) Effets secondaires des anti arythmiques (bradycardies, pauses post réduction, cordarone, torsades de pointes …) FA Comment choisir ? Contrôle du rythme ++: patients jeunes et insuffisance cardiaque CI aux anti arythmiques Symptômes (circonstances de découverte) activité physique Traitement ralentisseur contrôle de la fréquence : 60-80-110 ? bêta bloquants (dim mortalité) calcium bloqueurs bradycardisants digoxine FA: Traitement anti arythmique contrôle du rythme: classe I (flécaïne Ic) sotalex cordarone Traitement de la FA: Ablation, les bonnes indications FA paroxystique symptomatique FA et cardiomyopathie rythmique FA avec altération FEVG, patient jeune sous cordarone FA persistante très symptomatique CONCLUSION - anticoagulation +++ - ralentir : patients âgés, peu symptomatiques bêtabloquants ++, FC - réduire : jeunes, symptômes, insuffisance cardiaque - traitement du terrain (HTA, Ins cardiaque) HTA En France environ 14 millions d’hypertendus L’HTA essentielle représente 90% des hypertendus Le nombre d’hypertendus traités est estimé lui à environ 12 millions de personnes L’HTA est un facteur de risque : - d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et hémorragique, - d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque, - d’insuffisance rénale chronique , -de déclin cognitif et de décès. Première cause mortalité dans le monde HTA Reco multiples : HAS ? Société Française d’HTA? JNC 8 ? Thérapeutiques multiples: ARA2, alpha et bêtabloquants, diurétiques, centraux, IEC, I calcique, associations Comment s’y retrouver ? HTA -initiation du traitement: importance capitale, quand ? comment ? -quel traitement médicamenteux et pour quel patient en 2016 HTA en 5 étapes AVANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT 1) Confirmer le diagnostic, avec mesures tensionnelles en dehors du cabinet médical. 2) Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques. 3) Réaliser un bilan initial. 4) Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA. On traite pourquoi ? Le traitement antihypertenseur réduit les complications cardiovasculaires +++ LE TRAITEMENT 5) Quel traitement en 1ère intention ? 1) HTA: diagnostic et seuils Au cabinet médical ? : 140/90, (150 après 80 ans) MAPA : 130/80 (135/85 diurne, 120/70 nocturne) Automesures : 135/85 MAPA Automesures -entre lever et petit déjeuner -entre dîner et coucher -qq mn intervalle -position assise (bras relevé) Intérêt au cabinet médical 2) HTA : règles hygiéno-diététiques -Réduction consommation excessive de sel (5-6 g vs 10-12 g) -Réduction consommation excessive alcool -Réduction apports caloriques et perte de poids -Privilégier fruits et légumes -Pratique activité physique régulière -Arrêt tabac 3) HTA: bilan initial (SFHTA 2013) A) examen clinique B) interrogatoire +++ : facteurs favorisants C) biologie: iono sang, créat, glycémie, bilan lipidique et protéinurie (microalbuminurie chez diabétique) D) ECG Echocardiographie: Non recommandée de façon systématique Indiquée : - retentissement chez patient symptomatiques (douleur thoracique, dyspnée d'effort …) - retentissement associée avec cardiopathie connue ou suspectée - anomalie de l’ECG (troubles de la repolarisation, BBG, HVG) - HTA non équilibrée En pratique : tous une échographie initiale … HTA : facteurs aggravants ou favorisants •Ains •Alcool •Vasoconstricteurs •Corticoïdes •Oestrogènes •SAOS •Ciclosporine, EPO, glycerizine 4) HTA La consultation d’annonce •informer sur les risques liés à l’HTA •expliquer les bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur •fixer les objectifs du traitement •établir un plan de soin à court et à long terme 5) HTA: les traitements médicamenteux 4 classes en première intention (ESH - ESC 2013) Diurétiques thiazidiques Bêtabloquants Inhibiteurs calciques Bloqueurs SRA (IEC, ARA 2) Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux monothérapie ou une association fixe à doses faibles Changer de monotherapie dose de monotherapie (Effets indésirables ou absence réponse PA) (réponse PA insuffisante) Bithérapie (réponse PA insuffisante) PA S < 10 % de la PAS initiale trithérapie (réponse tensionnelle insuffisante) HTA: les traitements médicamenteux en pratique -Bithérapie : -IEC ou ARA 2 / diurétiques ou inhibteurs calciques Inhibteurs calciques / diurétiques HTA: les traitements médicamenteux en pratique -ARA2-IEC: meilleure persistance > (BB-Diurétiques) -Trithérapie = diurétique thiazidique -Bêta bloquant : moins bon ? Traitement individualisé IEC , ARA2 : DNID / néphropathie / microalbuminurie / S métabolique / HVG I calcique (DHP), D Thiazidique : HTA S, sujet âgé IEC / BB : Insuffisance Cardiaque, CM Ischémique, ACFA BB : Anévrisme Tous : AVC HTA résistante - La stratégie thérapeutique recommandée est la quadrithérapie incluant la spironolactone (12,5 à 25mg/j). - En cas de contre-indication ou de non réponse à la spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alphabloquant, ou un antihypertenseur central - Bilan HTA secondaire HTA: nouveautés -Donneurs NO (vasodilatateur) -Enzymes régulant le tonus vasomoteur: Inhibiteurs mixtes EC Endotheline de l’endotheline et EPN (néprilysine) Inhibiteurs ECE et ECA I Inhibiteurs ECE, ECA I, EPN Inhibiteurs ECA II et néprilysine (LCZ696) -Inhibiteurs synthèse aldostérone CONCLUSION - MAPA, Automesures - Initiation +++, démarche - 4 classes thérapeutiques en première intention Merci de votre attention Des questions ? Mortalité 10 % 2022/2245 S gastrointest 25% 751/591 efficacité 19% hém majeurs 1541/1800 hém intracérébral 50 % 204/424 NACORA (ass maladie) 72000 HAS FDA 135 000 chute sous AOD : moins hem cerebrales QUELLE ANTICOAGULATION ORALE en 2016 dans la FA ? AVK et AOD sont-ils vraiment concurrents ? FMC de Haguenau - 21/1/2016- Dr Pierre KUHN - BISCHWILLER Epidemiologie de la FA • Prévalence: 800.000 patients en France • Incidence en augmentation constante liée à l’augmentation de l’espérance de vie Plus de 5% des patients>75 ans sont en ACFA FEINBERG WM, BLACKSHEAR JL, LAUPACIS A et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med, 1995 ; 155 : 469-73 Indication des AC oraux dans la FA • Risque embolique identique pour la FA paroxystique ou chronique • Basée sur le rapport B/R individuel du patient • Les études ont utilisés le CHADS alors que les recos sont basées sur le CHA2DS2-VASC mais: n=599 Âge moy=75 ans CHADS CHA2DS2-VASc Faible risque Risque inter Risque élevé SCORE =0 SCORE =1 SCORE>=2 5% 1% 22% 4.2% 73% 94.8% Xiang W. analyse rétrospective 2013 LE SCORE CHADS SOUS-ESTIME LE RISQUE TE LES PATIENTS DES ETUDES AOD/AVK SONT TOUS A HAUT RISQUE. NON-INDICATIONS DES ACO • FA non-valvulaire à risque TE faible: - CHADS ou CHAD2VASC = 0 - discussion au cas par cas si score = 1 (évaluation du risque hémorragique +++) ACFA et prothèses valvulaires (PV) • Dans les études, AOD/AVK, sont exclus les patients ayant une sténose mitrale + « ceux nécessitant une ACO pour une autre raison que la FA » • Sont donc exclues toutes les PV mécaniques • RCP: PV=contre-indication pour PRADAXA non-recommandé pour les autres AOD • Quid des bioprothèses ?? Recommandations ESC 2012 vs HAS 2013 Plus de patients en ACFA sous anticoagulants http://amjmed.org/national-trends-in-ambulatory-oralanticoagulant-use/ FRANCE USA • Effet des nouveaux scores de risque ? • Sentiment de diminution du risque hémorragique sous AOD ? • Facilité d’utilisation des AOD ? Classes thérapeutiques • AVK: en France: PREVISCAN (fluindione) SINTROM (acénocoumarol) COUMADINE (warfarine) • AOD: - anti-IIA: PRADAXA (dabigatran) - anti-Xa: XARELTO (rivaroxaban) ELIQUIS (apixaban) edoxaban (en attente de commercialiation) AVK ou AOD ? • 4 études de NON-INFERIORITE vs WARFARINE: - RE-LY (PRADAXA) 2x110 et 2x150 mg/j - ROCKET-AF (XARELTO): 20mg/j - ARISTOTLE (ELIQUIS): 2x5 mg/j - ENGAGE AF (edoxaban): 30 et 60mg/j • Critère primaire d’efficacité= AVC+embolies systémique • Critère primaire de sécurité: hémorragies majeures (en gén définition ISTH) Définition ISTH hémorragie majeure Analyse des résultats des études • Comparateur identique = WARFARINE • Critères d’efficacité et de sécurité semblables • Design identique: randomisés en double aveugle (sauf PRADAXA en ouvert) • Mais populations non strictement identiques (par ex score CHADS plus élevé pour XARELTO) • DONC: comparaison statistique non valable entre les AOD en l’absence de « face à face » • MAIS des tendances peuvent être dégagées. outil d’interprétation : le NNT (Number Needed to Treat) Etude ARISTOTLE apixaban vs wfn Apx 2x5mg/j ou 2x2.5mg/j si au moins 2 critères: > 80 ans; <60kgs; creat>133µmol/l (ie cl Cockroft # 45 ml/mn) NNT =300/an NNT =434/an… ARISTOTLE (apixaban) NNT =212/an… ARISTOTLE (apixaban) Cockroft !!! ! ROCKET-AF (rivaroxaban) NNT = 333 ROCKET –AF (rivaroxaban) RE-LY (dabigatran) NNT =172/an NNT =384/an RE-LY (dabigatran) NNT =227/an… A.O.D JESC 13-15/01/2016 – Registre de DRESDE présenté par le Dr Jan BEYER-WESTENDORF JESC PARIS janvier 2016 Réaction des modérateurs… NTT= 833 NTT= 323 Critère primaire d'efficacité SOLVD (enalapril IC) 4S (simva prev II) RALES (spironolactone IC) CIBIS II (bisoprolol IC) HOPE (ramipril prév I haut risque) COPERNICUS (carvedilol IC) HPS (simva prév I haut risque) JUPITER (rosuvastatine+CRP HS prev I haut risque) 1991 1994 1999 1999 2000 2001 2002 vs placebo vs placebo vs placebo vs placebo vs placebo vs placebo 2008 vs placebo ONTARGET (telmisartan prev I haut risque 2008 RELY dabigatran 2x150 mg (FANV) RELY dabigatran 2x110 mg (FANV) ROCKET AF (rivaroxaban FANV) ARISTOTLE (apixaban FANV) ENGAGE AF ( edoxaban FANV) 60mg ENGAGE AF (edoxaban) 30 mg 2009 2009 2011 2011 2013 2013 mortalité totale mortalité totale mortalité totale mortalité totale IdM+AVC+ DC c-v mortalité totale mortalité totale NNT/an 27 103 26 14 103 14 277 Critère primaire de sécurité NNT/an first 85 major cardiovascular event, defined as nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina, an arterial revascularization procedure, or confirmed death from cardiovascular causes. IdM+AVC+ DC c-v 250 vs ramipril death from cardiovascular Aucune diff causes, myocardial infarction, stroke, or hospitalization for heart failure vs warfarine AVC ou embolie systémique 172 Hémorragie majeure vs warfarine AVC ou embolie systémique 625* Hémorragie majeure vs warfarine AVC ou embolie systémique 333 Hémorragie significative vs warfarine AVC ou embolie systémique 303 Hémorragie majeure vs warfarine AVC ou embolie systémique 435 Hémorragie majeure vs warfarine AVC ou embolie systémique pas de diff Hémorragie majeure * non-significatif 400* 154 250* 104 147 55 Hem cérébrale 227 196 500 212 217 169 Que faire en pratique ? • Anticoagulation a priori « à vie » , tant que le rapport B/R reste favorable (à réévaluer périodiquement) • Education du patient dans tous les cas +++ • Choisir une classe thérapeutique et une molécule au sein de cette classe en fonction du profil du patient et de ses co-morbidités AVK • Incontournables dans les FA valvulaires et les prothèses valvulaires mécaniques • Permet une surveillance de l’observance • Antidote simple et efficace • Ne fait pas moins bien que les AOD ou AOD ? • INR instables +++ • Haut risque d’hémorragie cérébrale ? • Intolérance vraie aux AVK • absence de surveillance biologique contraignante • Rapidité d’efficacité à l’instauration du traitement • Ne fait pas moins bien que les AVK AVK ou AOD ? + AVK AOD -1ère intention (HAS) - effets secondaires connus - cibles thérapeutiques bien définies - moins de saignements dig. (vs dabi et rivaroxaban) -½ vie longue et antidote -monoprise -1ère intention ESC - pas de surveillance hémostase - rapidité d’action - pas d’interactions alimentaires - - plus d’hémorragies cérébrales (numériquement faibles) -Surveillance INR - nécessite une éducation du patient +++ (interactions alimentaires) -2ème intention HAS - pas de test d’hémostase fiable pour l’instant-> surveillance observance ? - antidote ? (à voir) - cout - plus de saignements CONCLUSIONS I • LES AOD ONT PROUVE LEUR NONINFERIORITE/AVK MAIS NE SONT PAS CLAIREMENT SUPERIEURS • LA 1ère INTENTION DES AVK SEMBLE LOGIQUE (BENEFICE NUMERIQUEMENT FAIBLE DES AOD ET COUT+++) • NECESSITE D’UN EFFORT D’EDUCATION DES PATIENTS QUELQUE SOIT LE CHOIX DE L’AC ++++ + • LA MONOPRISE SEMBLE AMELIORER CONCLUSIONS II • NE PAS PRESCRIRE D’AOD SI CL COCKROFT< 30 • PREFERER UN AOD SI RISQUE D’HEMORRAGIE CEREBALE SEMBLE ELEVE • PREFERER UN AVK SI ATCD DE SAIGNEMENT DIGESTIF • UN AVK EST PLUS FACILE A SURVEILLER CHEZ UN PATIENT MAL-OBSERVANT (% définitif AC ?) • ANALYSER OBJECTIVEMENT LES CAUSES D’INSTABILITE DE L’INR AVANT DE PASSER A UN AOD