Prévention du risque infectieux. Le point de de vue d`un médecin
publicité
Prévention du risque infectieux. Le point de de vue d’un médecin directeur d’établissement de santé Clinique des Cèdres / Laboratoire Médi Bio Dr Guillaume RICHALET Infectiologue, bactériologiste Orthorisq Paris 16 novembre 2012 Le point de vue d’un médecin directeur d’établissement • La directeur doit être acteur dans la prévention des infections associées aux soins • Information du patient : le risque 0 n’existe pas. – Jouer la transparence de l’ES : Indicateurs HAS, ICALIN. – Informer le patient sur son propre risque • Outils de management : – Fédérer les praticiens à l’ensemble du personnel soignant autour de la maitrise de ce risque. – Jouer la transparence pour donner confiance aussi au personnel soignant. Une Politique qualité reconnue • Certifiée HAS, ISO, COFRAC – 2006 : Ouverture du nouvel établissement – 1998-2012 : Certification Iso 9001: 2008 – 2012 : Certification HAS V3 sans réserve et sans reco. • Score tableau de bord Infections Nosocomiales : ICALIN – 2008:A(99/100) 2009:A(97) 2010:A(99) 2011:A(99) 2012:A(95) Maitrise du risque infectieux • Anticipation du risque – Recommandations, Innovations , Information. • Gestion du risque – Ne jamais sous estimer un début d’infection. – On gère d’autant mieux l’infection que le risque avait été identifié en amont. – Collaboration directe rapide avec un service de maladie infectieuse – Protocole d’antibiothérapie de 1ère intention – RMM pluriannuelles orthopédie infectieux Démarche proactive du risque infectieux • Basée sur la gestion des risques au sein de l’Etablissement de Santé. • Les ES ont une responsabilité accrue dans les IAS : – Le conseil d’état a reconnu dans un arrêt rendu le 10 octobre 2011, « la présomption de faute des professionnels et des ES du fait d’une infection nosocomiale d’origine endogène et pas seulement à leur origine exogène. » – Responsabilité irréfragable : en droit français, cela interdit au défendeur de démontrer qu’il n’est pas responsable. Ex: pour tout patient porteur de SA s’il contracte une IAS à SA l’ES sera tenu comme responsable! Conclusion: Il ne s’agit plus de démontrer que l’origine de l’infection est endogène pour ne pas être condamné mais d’éviter l’infection. C’est l’anticipation du risque infectieux à partir d’un point de départ identifié. Extraction des infections à SASM et SARM et du dépistage sur 22 mois (mars 2008-dec 2009) Date / Heure dépistage Résultats Culture Nez Gorge Aine SARM 11/02/2009 Fracture péri prothétique hanche gauche30/11/2009 PTG 25/11/2009 Thyroidectomie 25/01/2009 Fracture col fémoral 27/08/2009 cure d'éventration 16/03/2009 Pelvectomie + 18/03/2009 Thoracoscopie 22/10/2009 LARYNGECTOMIE + 08/06/2009 PAC + 04/11/2009 Cystectomie bricker + 02/08/2009 PTH + 04/08/2008 Changement cotyle + 07/10/2008 Ostéosynthèse cheville + + + + - + - + - 30/09/2009 23/01/2009 20/10/2008 19/06/2008 15/02/2008 02/06/2008 Césarienne accouchement accouchement accouchement accouchement accouchement + + + + + - - + + 17/09/2008 Césarienne - - + Inf. endogènes 70% ? Résultats PCR Type d'intervention initiale 26/08/2009 accouchement 18/06/2009 accouchement 12/06/2009 accouchement BB né le 22/10 Accouchement 09/03/2008 PELVECTOMIE + bricker 11/05/2008 Fracture col fémoral 05/09/2009 Fracture col fémoral 31/12/2009 accouchement 01/07/09 - 16h20 Cystoprostatectomie 09/09/2008 DPC 29/07/2009 1ère ITV PTH 11/08/2008 OVT 13/08/2008 accouchement 26/10/2009 accouchement Inf. exogènes 30% + - + aucun prélèvement fait aucun prélèvement fait - SASM Infection Site de l'infection Prélèvement infection SARM SASM + infection urinaire 25/02/2009 + phlyctène talon 07/12/2009 + Cicatrice 27/12/2009 + œil infecté 29/01/2009 abcés + cuisse après acc anticoag 1ère 21/12/2009 INTV + urine bricker et orifice de Lame 25/03/2009 infection + orifice + interieur drain thoracique 31/03/2009 + Orifice trachéotomie 07/11/2009 + PAC 11/06/2009 + Liquide de lame 11/11/2009 + infection sur PTH 28/08/2009 + infection/PTH 22/05/2009 + Cicatrice ablation matériel cheville06/12/2009 + - pas de résultats sur+ordi? pustule oreille/ infection retrouvées 05/10/2009 sur PV le 12/10/09 absence PCR SA episiotomie 31/01/2009 + pustule aine 25/10/2008 + placenta 19/06/2008 absence PCR SA liq. Gastrique BB 15/02/2008 Liquide gastrique nouveau-né 03/06/2008 - 34 infections + + Pustule lèvre gauche + + + + + + + + + + + + + + + + + + 22/09/2008 + - + urine+sécrétions vaginales 28/08/2009 + ŒIL DU BEBE 19/06/2009 absence PCR SA ŒIL DU BEBE 18/06/2009 absence PCR SA pustule aine du BB 26/10/2009 absence PCR SA urine Bricker 23/03/2008 absence PCR SA infection sur prothèse 14/06/2008 absence PCR PTHSA droite : cicatrice hanche+fragment osseux 22/10/2009 absence PCR SA placenta 31/12/2009 Liquide de lame 11/07/2009 liquide de lame+drain 20/09/2008 Ecoulement Cicatrice 24/08/2009 Pus genou+ fragment osseux 11/05/2009 Abcés des 2 seins 24/09/2008 infection urinaire 30/10/2009 + - + + + + + + + + + + + + + Maitrise du risque infectieux Projet Labo/Clinique commun • Pouvoir dépister encore plus précocement et plus rapidement Staphylocoque doré et Streptocoque B • Pouvoir dépister 24heures /24, tous les patients entrant dans la clinique, que ce soit en hospitalisation programmée ou par le biais du service d’urgence. • Pouvoir décoloniser les patients porteurs, à leur admission, avant le geste opératoire ou l’accouchement, pour réduire leur risque d’infection péri opératoire Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale • Eradication du portage avec Mupi : 83.4% à 36h (vs 27.4% avec placebo) Perl et coll., N Engl J Med 2002 Robot GeneXpert Infinity 80 Une 1ère Européenne Laboratoire de biologie médicale Medi Bio et Clinique des Cèdres Echirolles Entrées hospitalisations complètes / Urgences Bilan hygiène : nez, gorge, aine PCR + Culture Culture: 48 à 72h PCR GeneXpert 72 min NEG POS Pas de Contre Indication à la chirurgie Information du patient : remise dépliant « patient porteur » SAMR+ Protocole patient porteur SAMR 1) Identification patient : bracelet jaune 2) Isolement 3) Précaution complémentaire contact 4) Décolonisation 5) Contrôle à j6 : si – levé isolement si + Nlle décolonisation: Fucidine 5 j SAMS+ Protocole patient porteur SAMS 1) Identification : bracelet vert 2) Décolonisation : +Mupirocine nasale 5j +/- bains de bouche 5j Recommandations sortie du patient porteur Info dépliant : mesures d’hygiènes à domicile 1) Douche antiseptique 7 jours 2) Draps de bains et lits lavés à 70°C/ 3 jours 3) SHA pluriquotidien +Chlorexidine 5j Observance du protocole de dépistage/décontamination en externe 1 mois avant l’hospitalisation versus à l’admission • Parmi les dépistages externes négatifs, soit 280 sur 396 dépistages – 64/280=23% sont devenus positifs (PCR) à l’admission. • Parmi les dépistages externes positifs, soit 115 sur 396 dépistages, – 64 soit 64/115=57% sont restés positifs à l’admission malgré une décolonisation. • Technique PCR plus sensible? Variation du portage dans le temps? • Observance? Inefficacité décolonisation? le point de vue du médecin directeur d’établissement de soins: Conseils aux chirurgiens orthopédistes 1)Si le dépistage du Staphylococcus Aureus est envisagé : • QUAND : A l’ADMISSION • COMMENT : Par PCR 2)Ne jamais sous estimer un début d’infection! 3)Formaliser des conventions interservices (Orthopédie-infectieux) pour la prise en charge rapide et précoce des patients infectés! Eviter la perte de chance! Merci ! Evolutions à attendre - Diminution du coût de la Biologie Moléculaire par son expansion. - Approche nationale: évolution de la NABM par PCR. - Evolutions des recommandations des sociétés savantes - Evolution des primes d’assurances - Reconnaissance du travail de prévention des risques dans les ES - Aspect médico légal pour l’établissement et le praticien: ne pas se satisfaire d’un rejet de faute sur l’autre. - Validation d’études médico économiques de la prévention du risque infectieux - Y a t’il un seuil de risque infectieux acceptable? Volonté de mise en place d’une démarche proactive dans la prise en charge du risque infectieux : – Impact des SAMR/SAMS sur le nombre d’Infections Associées aux Soins – Réflexion autour des facteurs de risque d’infection « Patient »: Dénutrition, Diabète non équilibré, Ethylisme chronique, Tabagisme, Insuffisance veineuse, Etat dentaire, Portage SA
