Fabrication simple et efficace d`une couronne avec un système

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rapport de cas _ fabrication d’une couronne
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Fabrication simple et
efficace d’une couronne avec
un système CFAO de pointe
Auteur_ Dr Brian Buehler, États-Unis
_Les technologies de Conception Assistée par
Ordinateur (CAO) et de Fabrication Assistée par Ordinateur (FAO), soit la CFAO, contribuent grandement à
la dentisterie restauratrice et fournissent aux cliniciens des options de traitement de pointe pour diverses
indications, dont les inlays, onlays, prothèses partielles
fixes et prothèses complètes, facettes minces et couronnes.1, 2 Ces systèmes permettent également l’utilisation de plusieurs matériaux de restauration, dont les
métaux, les céramo-métaux, les composites et toutcéramique, pour répondre au mieux aux besoins du
cas et du patient.1, 2 En outre, les systèmes CFAO sont
disponibles tant au fauteuil que pour les applications
en laboratoire, de sorte que les dentistes ont maintenant la possibilité de créer des restaurations très
esthétiques et résistantes au cabinet.1, 2
Contrairement aux précédentes générations de
systèmes pour cabinets qui présentaient des défis cliniques, la technologie et les matériaux d’aujourd’hui
sont rentables et efficaces. Les systèmes du passé
manquaient de logiciels de pointe pour le contrôle de
la trajectoire de l’outil avec précision et la conception
d’une restauration, et la technologie de balayage inadéquate a rendu difficile la détection des marges
délicates créées pendant la préparation de la dent.1,3
Le manque de matériaux de pointe a également contribué à un certain nombre de difficultés cliniques
rencontrées avec les premières techniques CFAO, et les
dentistes avaient du mal à bien ajuster leurs restaurations CFAO. Pour répondre aux défis cliniques rencontrés avec les premiers systèmes CFAO, les fabricants
ont développé des systèmes qui offrent de nombreux
avantages, notamment un plus grand rapport coûtefficacité, la simplicité et l’efficacité.1, 4
Fig. 1
fraisage est désormais séparée de la capture d’image
et de la conception du matériel, permettant aux professionnels dentaires de simultanément concevoir
une restauration lors du fraisage d’une autre.5, 6 Avec
des vitesses sensiblement plus élevées et une plus
grande mémoire, le logiciel de conception CEREC 3-D
permet aux utilisateurs de visualiser les conceptions
des dents comme ils le feraient lors de l’évaluation
traditionnelle de modèles en plâtre.5, 6
Le système CEREC actuel comprend une lumière
par diode électroluminescente (LED), une caméra
(CEREC Bluecam, Sirona) pour une plus grande précision et des images de qualité supérieure par rapport
Fig. 1_Le patient se présente
après un traitement endodontique,
une semaine plus tôt.
Fig. 2_Des matériaux provisoires
restent sur la dent 25. De plus, un
état carieux et des taches de tabac
sont notés sur les dents adjacentes.
Figs. 3 & 4_La 25 après préparation.
_Le système CEREC
Parmi cette nouvelle génération de CFAO, il y a le
CEREC (Sirona), qui a été développé pour rassurer de
nombreux professionnels dentaires qui avaient rencontré des difficultés avec la mise en place des logiciels
et appareils CFAO conventionnels.5, 6 La chambre de
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
CAD/CAM
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d’affichage simple et la connectivité réseau, et la
conception de la chambre de fraisage permet le serrage des blocs facilement et sans outils.5–7
_Considérations matérielles
Fig. 5
Fig. 6
Pour répondre aux préoccupations matérielles de
la CFAO, les fabricants ont développé de nouveaux matériaux céramiques qui présentent une résistance et
une esthétique améliorées.5 Ces céramiques nouvelles
supportent un traitement CFAO sans écaillage ou fracture et peuvent voir modifier le contour complet lors
du fraisage pour améliorer la forme et la fonction.5 Les
dentistes peuvent choisir entre collage ou scellement
conventionnel, ce qui garantit que les exigences de cas
soient satisfaites. L’amélioration des ciments et systèmes adhésifs a également permis aux dentistes de
fournir un lien fort entre la restauration et le substrat
de dent sous-jacent.1,4
_IPS e.max
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 5_La préparation de la dent 25,
la denture environnante et les tissus
mous sont pulvérisés avec une
poudre de numérisation CFAO avant
la numérisation.
Fig. 6_Couronne IPS e.max au
disilicate de lithium après fraisage
dans le CEREC MC XL.
Fig. 7 & 8_La couronne en disilicate
de lithium est essayée dans la
bouche du patient pour confirmer les
formes, les contours et l’harmonie
anatomique avant la cuisson.
Fig. 9_Des taches de tabac sont
placées sur la couronne pour imiter
les dents environnantes,
et la couronne est cristallisée.
Fig. 10_Le composite de scellement
est placé sur les surfaces internes
de la couronne.
aux précédents systèmes de caméras infrarouges, et
l’ajout récent du CEREC Connect (Sirona) permet une
empreinte et la transmission d’informations acquises
par Internet aux laboratoires dentaires.5,6 Les laboratoires peuvent alors fabriquer des restaurations en
utilisant le système CEREC inLab (Sirona).5,6
Le système CEREC MC XL (Sirona) est un système
CFAO puissant et précis de fraisage à faible bruit au
fauteuil qui offre la simplicité et l’efficacité pour le
traitement de restaurations unitaires en six minutes et
de restaurations de quadrant en trois à quatre minutes
en un seul rendez-vous.5–7
Le CEREC MC XL démontre une précision et une
justesse dans une plage de ± 25 µ, et la résolution de
fraisage de 7,5 µ crée des restaurations avec une
amélioration des formes et des surfaces plus lisses.5–7
Les caractéristiques additionnelles comprennent le
téléchargement de logiciels automatiques, un guide
Composé de 70 % en volume de cristaux aciculaires
dans une matrice vitreuse, le verre céramique en disilicate de lithium (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) offre
de nombreuses améliorations par rapport aux générations précédentes de matériaux céramiques.8 Disponible dans un format « pressée » (IPS e.max Press) ou
pour les traitements CAO (IPS e.max CAD), le matériau
démontre des valeurs de résistance entre 360 (Press)
et 400 MPa (CAD).8
_Présentation de cas
Un patient de 53 ans s’est présenté après un traitement endodontique de la dent 25 (Fig. 1) et n’était pas
satisfait de l’apparence de la dent. En plus de caries
sur les dents adjacentes, des taches de tabac étaient
aussi présentes car le patient était un fumeur (Fig. 2).
Bien que le patient ait demandé que le traitement se
limite à la dent 25, après un contrôle de routine de la
tête, du cou et de la bouche, le patient a été informé
de plusieurs nécessités de soins et averti qu’un plan de
traitement complet devrait être commencé dès que
possible.
Plan de traitement
Fig. 10
Fig. 9
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CAD/CAM
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Le patient a apporté au cabinet le rapport endodontique de son autre clinicien, avisant qu’un bon
pronostic était attendu de son traitement endodontique. Bien que le rapport ne détaillait pas la
nécessité éventuelle d’un allongement de la couronne ou d’une procédure de gingivectomie, cela a
été un sujet de préoccupation de diagnostic dans ce
cas. Toutefois, l’empiètement de l’espace biologique
ne semblait pas être un problème lors du nettoyage
et du sondage.
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Pour répondre aux préoccupations
esthétiques du patient avec la dent 25,
on préparera par CFAO une couronne
vitrocéramique en disilicate de lithium
de haute translucidité et haute résistance. Fraisé aussi finement que 300 µm
axialement, le disilicate de lithium donnera un effet de lentille de contact sur le
bord gingival de la dent 25.
La couronne sera alors collée en place
avec un adhésif qui démontre une radio-opacité élevée pour s’assurer que
des excès de ciment n’auront pas été par
inadvertance laissés dessous, plus précisément au niveau de la limite distale
profonde dans ce cas. L’agent de collage
assura aussi que le scellement soit prévisible. Une fois terminée, la dent semblera naturelle
et indiscernable dans la dentition environnante.
Protocole clinique
Après un examen approfondi et une prophylaxie,
la dent 25 a été préparée pour la restauration avec
une couronne en disilicate de lithium (IPS e.max CAD)
fabriquée avec un système CFAO (CEREC MC XL) et les
matériaux temporaires ont été enlevés. Un embout
buccal (Isolite, Systèmes Isolite) a été placé intraoralement pour assurer un isolement total (Figs. 3 & 4).
Avant la numérisation, la préparation de la dent 25,
les dents environnantes et les tissus mous ont été pulvérisés avec une poudre pour CFAO (Fig. 5). La forme
anatomique des dents et des tissus mous ont ensuite
été capturées à l’aide d’une unité de numérisation à
LED (CEREC Bluecam). Après la numérisation, le Logiciel 3-D (CEREC 3D) a été utilisé pour la conception, les
contours de la couronne et les relations occlusales
souhaitées. Un bloc préfabriqué de disilicate de lithium
de haute translucidité (IPS e.max CAD) a été ensuite usiné au fauteuil
(CEREC MC XL) en une
couronne pour la dent
25 (Fig. 6). Le disilicate
de lithium a été le
matériau choisi dans
ce cas parce qu’il démontre une haute résistance et présente
des propriétés optiques naturelles.
La couronne a été
jugée dans la bouche
du patient sur la préparation de la dent 25
pour évaluer l’ajuste-
Fig. 11
Fig. 12
ment, le contour et l’harmonie anatomique (Figs. 7 &
8). Dès la confirmation d’un bon ajustement et de la
fonction, la couronne a été enlevée, nettoyée et séchée.
Les taches ont ensuite été placées sur la surface de la
couronne pour imiter les taches de tabac sur les dents
environnantes. Toutefois, il a été décidé que les taches
du collet imitant l’état carieux de la dentition naturelle
ne seraient pas placées. Après coloration, la couronne
en disilicate de lithium a été cristallisée et prête pour le
collage immédiat (Fig. 9). L’embout buccal spécialisé
(Isolite) a été repositionné dans la bouche pour isoler
la dent pendant le scellement.
Le composite de scellement à durcissement dual
(Multilink Automix, Ivoclar Vivadent) a été utilisé
pour sceller la couronne. Indiqué pour une utilisation
avec des restaurations en métal, en tout-céramique,
céramo-métalliques et en composite, ce scellement
composite offre une forte prise sur toutes les surfaces
et est disponible en nuances transparentes, jaunes
ou opaques, pour assurer l’esthétique appropriée. De
plus, le ciment n’a pas besoin d’être protégé contre la
lumière ambiante durant le mélange et le placement.
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 13
Fig. 11_La couronne est placée
sur la préparation de la dent 25.
Fig. 12_Initialement, les excès
de ciment sont retirés de la zone
cervicale et des zones interdentaires
avec une micro-brosse.
Fig. 13_Une pression est appliquée
avec un instrument pour s’assurer
que la couronne demeure en bonne
position après l’enlèvement initial
du ciment excédentaire.
Fig. 14_En appliquant une pression
sur la couronne, le ciment en excès
est éliminé des espaces
interdentaires avec du fil dentaire.
Fig. 15_La couronne est polymérisée
sur les faces buccales, linguales
et distales avec la lumière LED
bluephase.
Fig. 16_Le fil dentaire est utilisé
pour enlever tout le ciment restant
des espaces interdentaires.
Fig. 17_Le résultat final.
Fig. 16
Fig. 17
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posite de collage dual, a démontré une
forme, une fonction et une résistance
excellentes (Figs. 17–20). De plus, une
radiographie postopératoire a confirmé
que tous les excès de ciment avaient été
enlevés et une excellente adaptation
marginale interne réalisée (Fig. 21).
Fig. 18
Le patient était très satisfait de l’esthétique de la couronne, qui semblait
naturelle et indiscernable dans la dentition environnante. En outre, le patient
a été heureux qu’il n’ait pas eu à revenir pour un autre rendez-vous car le
système CFAO au fauteuil a permis à
la restauration d’être numérisée, conçue, usinée et posée en un seul rendezvous.
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
_Conclusion
Fig. 18–20_Le résultat final
démontre une forme et une fonction
excellentes et une esthétique réaliste.
Fig. 21_La dernière radiographie
confirme qu’une bonne adaptation
marginale et interne a été atteinte,
avec suppression complète des
excès de ciment.
Avant l’application, les liquides d’apprêt (Multilink
A/B) ont été mélangés dans un rapport de 1:1. Une micro-brosse a été utilisée pour appliquer et légèrement
frotter le mélange d’apprêt sur les préparations de l’émail
et de la dentine pendant 15 secondes. Le bonding a été
placé sur l’émail et la dentine pendant 30 secondes,
après quoi l’air a été utilisé pour évaporer les solvants de
l’apprêt. Parce que l’apprêt est autopolymérisable, la
photopolymérisation était inutile.
Le composite de collage (Multilink Automix) a été
extrudé à partir de la pointe du mélangeur et placé
directement à l’intérieur des surfaces de la couronne en
disilicate de lithium (Fig. 10). Le composite de collage a
été placé soigneusement pour s’assurer que toutes les
surfaces internes soient entièrement couvertes. La couronne en disilicate de lithium a alors été placée sur la
dent 25 et une légère pression a été appliquée (Fig. 11).
Une micro-brosse a été utilisée initialement pour
enlever les excès de ciment des espaces interdentaires
et des zones cervicales de la couronne (Fig. 12). Une
pression supplémentaire a été appliquée avec des
pinces dentaires pour s’assurer que la couronne reste
en position appropriée lors du premier nettoyage
(Fig. 13).Tout en continuant d’exercer une pression sur
la couronne, l’excès de ciment dans les espaces
interproximaux de la couronne et des dents environnantes a été enlevé avec du fil dentaire (Fig. 14).
Après cela, la couronne a été polymérisée avec une
lumière LED (bluephase G2, Ivoclar Vivadent) sur la
muqueuse buccale, mésiale, linguale et distale (Fig. 15).
Les espaces interproximaux ont ensuite été passés au
fil dentaire pour s’assurer que tous les excès de ciment
aient été enlevés (Fig. 16).
A l’issue du traitement, la couronne vitrocéramique
CFAO en disilicate de lithium, cimentée avec le com-
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J’utilise le système CFAO CEREC presque exclusivement dans ma pratique parce que les patients en
apprécient la qualité, l’immédiateté et le fait de ne pas
avoir à revenir pour un rendez-vous supplémentaire.
Les restaurations usinées avec le CEREC montrent la
forme et l’ajustage nécessaire pour la restauration,
même dans les cas les plus difficiles. Les patients profitent également de l’esthétique et de la résistance
élevée du vitrocéramique en disilicate de lithium IPS
e.max qui a été fraisé avec le CEREC._
Note de la rédaction : une liste complète des références est
disponible chez l’éditeur.
_l’auteur
CAD/CAM
Le Dr Brian Buehler pratique
l’art dentaire depuis plus de
20 ans. Il a reçu son DDS de
l’Université de la Southern
California School of Dentistry,
à Los Angeles, et son BA en
économie de l’Université de
Californie, Los Angeles. Buehler
a travaillé en tant que bêta-testeur à la fois pour Sirona
et E4D. Il travaille toujours en tant que conseiller auprès
de Sirona pour le développement et le placement.
Dr Brian Buehler
Laguna Beach Dental Group
31796 South Coast Hwy.
Laguna Beach, CA 92651
États-Unis
www.lagunabeachdental.com