automobile club namur
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PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION ENREGISTRE LE FUEL STATION N° ENTREE DOIT FUEL GUTTS BANQUE 20 GROUPE ESPECE CLASSE SOLDE NUMERO FORMULAIRE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL CONCURRENT PILOTE COPILOTE .. / .. / …. .. / .. / …. ………. ……….. NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ……… NATIONALITE ADRESSE . . . PASSEORT N° ADRESSE CORRESPONDANCE TEL PROFESSIONNEL TEL PIVE FAX GSM . . . . . . …… ..……. ……….. . ... / …… ... / …… ... / …… .... / …… . ... / …… ... / …… ... / …… .... / …… . ... / ……. ... / …… ... / …… .... / …… … … … … / … / …. … / … / …. EMAIL CONCURRENT EMAIL PILOTE EMAIL CO PILOTE LICENCE N° ASN PERMIS DE CONDUIRE DELIVRE CLUB VOITURE MARQUE IMMATRICULATION MODELE CC ANNEE DE FABRIQUATION CLASSE GROUPE CHASSIS N° MOTEUR N°° N° HOMOLOGATION PAYS D’ENREGISTREMENT FUEL SUPPLIER „GUTTS“ COULEUR PREDOMINANTE PASSEPORT TECHN N° FUEL STATION TOTAL OUI NON OUI NON ENGAGEMENT PUBLICITE PROPOSEE PAR LES ORGANISATEURS ACCEPTEE OUI NON RACB / BRC : CHAMPIONNAT DE BELGIQUE 2015 RACB / BHC : CHAMPIONNAT HISTORIC 2015 COUPE JUNIOR 2015 x COUPE / FORD FIESTA SPORT TROPHY 2015 COUPE / PEUGEOT 208 R2 RALLY CUP 2015 COUPE CITROEN 2015 COUPE RENAULT 2015 INFORMATION SUR LES PILOTES PRIORIATAIRES PRIORITE NON Pilote de priorité Pilote de priorité Par le passé Par le passé Au niveau national Vainqueur d’un championnat national OUI ANNEE FIA / A FIA / B FIA / A FIA / B DROITS D’ENGAGEMENT Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc … DROITS D’ENGAGEMENT ZONE 1 PUBLICITE Avec la publicité proposée par l‘organisateur 1200 € Sans la publicité proposée par l’organisateur 1600 € CLOTURE ZONE 2 ZONE 3 COUPES 1100 € 1600 € 1100 € 1600 € 1000 € 1600 € 23/04/2015 DECLARATION DECHARGE DE RESPONSABILITE Par le fait de son engagement, le concurrent et ou le conducteur exonère le RACB , le RACB Sport , les Organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, qu’elle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation à l’épreuve, qu’elles soient ou non conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou revendications conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute des dits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés. RECONNAISSANCE ET ACCORD Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenus sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve. SIGNATURES VISA ASN CONCURRENT PILOTE CO-PILOTE Date – datum : / / 2015 PALMARES Nom pilote Nom co-pilote RESULTATS DU PREMIER PILOTE INTERNATIONAL ANNEE EPREUVE VOITURE GR CL GEN CLASSES A L’ARRIVEE VOITURE GR CL GEN CLASSES A L’ARRIVEE VOITURE GR CL GEN CLASSES A L’ARRIVEE NATIONAL ANNEE EPREUVE AUTRES - OTHER ANNEE EPREUVE (1 X) (1 X) PHOTO PHOTO PREMIER PILOTE CO-PILOTE A RENVOYER AUTOMOBILE CLUB NAMUR AVENUE JEAN MATERNE -150/02 / B-5100 JAMBES – NAMUR FAX : ++32(0) 81.31.21.32 Email : [email protected]
