Cas cliniques syncopes

Cas cliniques
syncopes
Cas clinique 1
01/08/2007 Mr D 70 ans
Syncopes depuis 7 mois (Déc 2006):
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En position allongée, PC de 20 secs,
Retour rapide à état de conscience,
Relâchement musculaire début malaise,
Puis contraction tonique du corps.
1 épisode syncopal avec chute salle de bain.
Cas clinique 1
16/02/07: Neurologue en ville: Doute
sur une épilepsie devant PC brèves,
hypertonie et amnésie au décours
associé à un premier bilan cardio
vasculaire fait aux urgences normal.
Programmation d’un scanner cérébral.
19/02/07: Cardiologue en ville: pas de
FDRcv, examen clinique normal ainsi que
l’ECG, MSC négatif.
Bilan prévu: Holter ECG 24h et doppler
Vx cou.
Cas clinique 1
Bilan négatif (Holter ECG, Doppler et
scanner cérébral).
Persistance des symptômes:
Patient m’est adressé directement par
le médecin traitant pour discuter du
dossier et envisager la pose d’un holter
implantable.
Cas clinique 1
Examen: RAS, ECG avec juste PR 210 msec;
Nouveau bilan avec Holter ECG, ETT et EEP.
Holter implantable en cas de normalité des
examens.
Holter ECG 24 h: 4 pauses diurnes et
nocturnes de 1.4 sec asymptomatiques;
EEP 24/08/07 négative.
Cas clinique 1
Finalement implantation Holter Reveal
Medtronic le 24/08/07:
Cas clinique 1
Consultation semi urgente le 03/09/07
pour interroger l’appareil en raison de
récidives syncopales:
Cas clinique 1
Consultation semi urgente le 03/09/07
pour interroger l’appareil en raison de
récidives syncopales:
– 6 épisodes (5 automatiques 1 activé par le
patient);
– Pauses sinusales entre 3 sec et 20 sec
diurnes et nocturnes.
Cas clinique 1
Dysfonction sinusale symptomatique;
Diagnostique confirmé 9 mois après le
premier épisode et 1 mois après ma
consultation;
Diagnostique confirmé par le Holter
implantable.
Cas clinique 1
Dysfonction sinusale symptomatique;
Troubles rythmiques supra
ventriculaires organisés sur les
fonctions « Holter » de l’appareil.
Traitement médicamenteux (BB, AAP et
IPP) dans un premier temps car pauci
symptomatique et épisodes rares et
brefs.
Traitement radical par ablation selon
l’évolution.
Cas clinique 1
Causes cardiaques de syncope: 26%
Vasculaires (15-20%), Neuro (15-20%),
Autres (1%) et sans étiologie: 40%.
ECG considéré comme contribuant au
diagnostic dans environ 10% des cas.
Le Holter ECG améliore le diagnostic
d’environ 10% des cas.
Cas clinique 1
EEP peu contributive en 1ère intention,
Examen contributif pour les troubles
conductifs et rythmiques ventriculaires mais
faible pour faible rôle pour DS et Maladie
oreillette (Plutôt Holter ECG)
Facteurs prédictifs EEP négative (Krol):
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Pas de coronaropathie,
FEVG > 40%,
ECG + Holter ECG normaux,
Absence de blessure et caractère prolongé.
Cas clinique 1
Holter implantable:
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Incision 1 – 2 cm face antérieure thorax,
Enregistrement monopiste 18 – 36 mois,
Enregistrements automatiques ou déclenchés par
le patient (nécessite sa coopération),
Interrogation par télémétrie,
Diagnostic des troubles rythmiques chez 25%
des patients symptomatiques.
Indication: Syncopes itératives, graves,
inexpliquées avec EEP normale.
Cas clinique 1
Holter implantable:
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3 implantés en 2007;
2 ont amené au diagnostic de trouble conductif,
Et abouti à l’implantation d’un PM.
L’un DS, l’autre BAV 2;
Cas clinique 2
Mme L 67 ans Palpitations aux urgences;
Le 29/10/2007;
HTA, DNID.
Patiente initialement sous BB.
Ci-joint le tracé.
Cas clinique 2
Réduction après Vérapamil sur 15 min puis
Amiodarone 15 min MNF.
Echec MSC.
Mise Sotalol associé à son préterax et ADO.
Mise AVK.
Consultation cardiologique en externe et TSH.
Cas clinique 2
Consultation du 28/10/07:
– Asymptomatique,
– ECG: RAS,
– Holter ECG ci-joint,
Cas clinique 2
Consultation du 28/10/07:
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Asymptomatique,
ECG: RAS,
Holter ECG: RAS,
Consultation cardiologique dans 3 mois.
Cas clinique 2
Consultation du 15/02/2008,
Asymptomatique excepté, 1 épisode de 2
min type palpitations fin 2007.
Holter ECG de Mars 2008: RAS
Arrêt AVK et mise AAP, poursuite AA
identique.
Cas clinique 2
Finalement le 19/03/2008, épisode
étiqueté de « malaise » à 3 reprises
avec palpitations, douleur thoracique,
dyspnée puis perte de connaissance non
traumatique, sans chute (durée totale
de chaque épisode 10 min).
Bilan cardiologique avec hospitalisation.
Cas clinique 2
Examen clinique Dont glycémies
capillaires au doigt, ECG, surveillance
télémétrique, recherche d’hypo TA
orthostatique, Tilt Test, ETT.
Décision d’implanter un Holter
implantable type Reveal Medtronic.
Poursuite du traitement AA à dose
moindre, ainsi que l’ADO.
Constatation de la persistance des AVK.
Cas clinique 2
Contrôle du Holter à 3 mois chez une
patient asymptomatique: RAS.
Réalisation d’un Thallium démaquillé
compte tenu des facteurs de risque et
des prodromes lors de ces 3 PC: RAS.
Contrôle du 04/08/08: RAS.
Contrôle du 03/11/2008, avec
déclenchement par la patiente quelques
mois auparavant pour malaise
lipothymique et palpitations initiales.
Cas clinique 2
Réalisation EEP le 18/11/2008
Arrêt Sotalol 3 jours avant;
AVK efficaces avec INR 3.12;
Ci-joint les tracés:
Cas clinique 2
Macro réentrée intra atriale droite para
sinusale.
Ablation en T 7: Echec;
Poursuite du traitement par Sotalol et
AVK;
Nouvelle procédure avec système de
cartographie.