Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba Education, thérapeutes et différentes cultures médicales. Du sens de l’interaction praticiens/praticiens dans la construction des savoirs médicaux en approches interculturelles des soins au Cameroun André Wamba1 Université de Genève Introduction Dans la plupart des sociétés africaines l’avènement du pluralisme médical a posé un réel problème de santé publique du fait de la tension qui résulte de la coexistence de différents modèles interprétatifs de la maladie. Dans une recherche précédente (Wamba, 2003), nous avons remarqué que non seulement cette situation de tension mettait en confrontation les registres interprétatifs et les recours thérapeutiques possibles, mais qu’elle avait aussi une influence sur le comportement de recherche de soins des patients et sur la conduite des praticiens. A présent, nous tentons d’interroger l’impact de cette tension sur le devenir de la qualité de la relation thérapeutique entre thérapeutes de différentes traditions médicales au Cameroun. De quelle manière les différents registres interprétatifs de la maladie peuvent-ils être articulés, sans les occulter, pour construire les nouveaux contours d’un savoir médical qui tienne compte de la diversité des représentations de la maladie ? Quelles réactions la rencontre entre ces registres peut-elle engendrer chez les professionnels de la santé ? Comment préparer ces derniers à travailler avec d’autres modèles d’explication de la maladie qui ne rentrent pas dans leur cadre de référence initial ? Ce questionnement est d’autant plus prégnant qu’il est impossible d’isoler, en l’état actuel de l’évolution de la pratique en Afrique, les faits médicaux (maladie, santé) proprement dits des faits sociaux. En effet tout discours sur la maladie et la santé est en fin de compte un discours sur les mœurs et sur l’ordre social, tout discours sur la maladie est à situer au cœur de l’histoire sociale. C’est particulièrement vrai au Cameroun, où l’approche des faits de maladie et de santé engendre un conflit entre les divers modèles de représentation de la maladie et les divers recours thérapeutiques possibles. L’examen des interactions entre les thérapeutes de différentes cultures médicales montre une confrontation entre les connaissances et les pratiques occidentales, donc biomédicales, et les savoirs tacites, mystiques et religieux (connaissances locales). Nous formulons l’hypothèse que la tension qui caractérise l’interaction entre ces modèles explicatifs est la même que celle qui se révèle dans la confrontation des espaces symboliques que l'on observe dans le cas du rapport entre les populations migrantes et les populations des sociétés d’accueil. Cette situation, bien que n’impliquant en rien des migrants (tout au plus des savoirs ayant migré), mettant en interaction différents univers de sens et de significations, mérite aussi d’être qualifiée d’interculturelle. C’est peut-être là l’un des points essentiels de la recherche en cours, car elle tente de proposer une définition plus élargie des pratiques interculturelles, en ne les limitant plus seulement au seul cadre de l’interaction entre les migrants et les institutions d’accueil. Cet article est donc la synthèse entre les résultats d’une étude préliminaire et un projet de recherche en cours. Ce dernier prolonge nos réflexions amorcées dans l’étude précédente et porte particulièrement sur le devenir des modèles explicatifs auxquels adhèrent les thérapeutes d’une même culture médicale lorsqu’ils sont confrontés à l’Autre univers de sens et de signification de la maladie. La confrontation entre les registres religieux, biomédical et traditionnel pose le problème de la nature du langage que parlerait la maladie ou la souffrance dans un contexte où tradition, religion, surnaturel et modernité se côtoient. Mais tout autant que la préoccupation de production des savoirs médicaux attentifs au vécu évolutif des représentations de la maladie et des thérapies dans les sociétés, c’est aussi à la question de quel discours médical pour quelles configurations sociales que nous tenterons de répondre dans la recherche en cours. 1 [email protected] ARIC Bulletin No 41 / 2005 43 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba 1. Définition et présentation du problème En Afrique comme en Europe et par extension dans le reste du monde, les pratiques à visée thérapeutique foisonnent dans le domaine de la santé. Cette multiplication des regards thérapeutiques s’est accompagnée de nouvelles conceptions de la maladie qui témoignent des interférences entre différents modèles de pratiques médicales. Ces derniers véhiculent des manières de penser la maladie, de la prendre en charge en fonction d’un certain univers référentiel de connaissances, de croyances ou de représentations communément partagées par les membres d’une communauté : moderne, traditionnelle ou religieuse. De Rosny (1997) souligne que dans les sociétés en développement où le quotidien est à michemin entre les valeurs coutumières traditionnelles et modernes, où le surnaturel et la vie des individus se côtoient, on remarque que c’est dans la religion et la tradition que les populations viennent chercher très souvent les explications pour leurs problèmes de santé. La religion et la tradition constituent ainsi pour elles des modèles explicatifs des malheurs et ils y ont recours dans l’espoir qu’une solution miracle, qu’un mystère va s’opérer pour les sortir du désarroi. Ce sont ces univers de significations institutionnalisés ou non et appliqués à la maladie que nous nommons ici « culture médicale ». Dans le cadre restreint de cet article, nous considérons comme culture médicale les domaines de pratiques tradithérapeutique, religieuse et biomédicale dont les porteurs de significations sont respectivement les tradithérapeutes, les thérapeutes religieux (prêtres et prophètes guérisseurs) et les biomédecins ou infirmiers. 1.1 Les tradithérapeutes Ils sont les acteurs de la médecine traditionnelle. Pour l’O.M.S (1976), le thérapeute traditionnel est une personne qui est reconnue par la collectivité dans laquelle elle vit comme compétente pour dispenser des soins de santé, grâce à l’emploi des substances végétales, animales et minérales et d’autres méthodes basées sur le fondement socioculturel et religieux aussi bien que sur les connaissances, comportements et croyances liés au bien être physique, mental ainsi qu’à l’étiologie des maladies et invalidités prévalent dans la collectivité (p. 4). En Afrique, plus de la moitié de la population recourt à eux pour des problèmes de santé. Dans une étude consacrée au rôle des tradithérapeutes au Cambodge, Bertrand (1997) remarque qu’ils participent au dispositif de santé au sens large. Ils apportent des réponses, non seulement aux troubles physiques et psychiques, mais aussi aux problèmes plus pragmatiques tels que la planification familiale des naissances, la prédiction de l’avènement de certaines maladies épidémiques. Leurs approches étio- thérapeutiques de la maladie participent de la représentation magico-religieuse. Ils partagent de ce fait en partie avec les thérapeutes religieux la foi comme fondement de la guérison. 1.2. Les thérapeutes religieux Les thérapeutes religieux sont ceux qui prétendent guérir par la parole de Dieu et en son nom. Ils sont de deux types : les prêtres et les prophètes guérisseurs. Chez les premiers, la guérison n’est pas immédiate, elle est placée sous le signe de l’espoir. Alors que chez les seconds, elle est une fin en soi. Confrontés aux populations dont la quête de guérison conjugue à la fois le surnaturel, les éléments de croyances et ceux de la médecine, les prêtres se sont vus assigner un but thérapeutique. Ce repositionnement des prêtres s’est accompagné de la naissance de nouvelles pratiques à visée thérapeutique sous de nouveaux noms tels que les églises indépendantes et les groupes de prières charismatiques. Selon Barret (1968), une église indépendante est n’importe quel mouvement religieux organisé, avec un nom distinct et des ARIC Bulletin No 41 / 2005 44 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba membres qui réclament le nom de chrétiens et reconnaissent Jésus-Christ comme Seigneur, soit que ce mouvement se soit séparé d’une église missionnaire ou d’une église africaine déjà indépendante, soit qu’il ait été fondé en dehors de ces Églises comme un nouveau type d’identité religieuse (p. 35). Quant aux groupes de prières charismatiques, ils sont issus du mouvement catholique de Pentecôte né en 1957 à l’Université de Duquesne aux Etats-Unis (De Rosny, 1992). La distinction n’est pas toujours tranchée entre les fondements de ces deux mouvements religieux séparatistes. Mais la particularité des prophètes guérisseurs est qu’ils sont nés de la symbiose qui s’est opérée progressivement entre le christianisme auquel ils continuent en partie à se référer et la religion coutumière ancestrale sur laquelle leur système est calqué. On dénombre au Cameroun plus de deux cent groupes séparatistes dont le premier, reconnu sous le nom d’Ephata, a été lancé par le Père Hebga (Hebga, 1982). 1.3. Les biomédecins et infirmiers Ils sont formés dans les écoles de médecine et participent de la conception biomédicale de la maladie. Ils sont garants de tout le système de santé. Ce sont des professionnels officiels de la santé par opposition aux tradithérapeutes et thérapeutes religieux qui occupent la place de praticiens non officiels. Pour des anthropologues comme Helman (1994) ou Good (1998) ils sont porteurs d’une culture médicale à part entière, la culture biomédicale qui valorise non seulement les aspects biologiques, mais aussi la rationalité scientifique. L’appareil médical au Cameroun se résume en ces deux catégories de praticiens : les praticiens officiels dont le savoir résulte de la recherche dans les écoles de médecine et les praticiens non officiels dont les savoirs sont locaux. 2. Le savoir médical sur la maladie et les thérapies à la croisée des univers de significations Dans le contexte camerounais, il semble que la coexistence entre ces divers univers de significations a eu pour conséquence la résurgence des conceptions spécifiques et syncrétiques de la maladie dont toute formation de praticien de la santé devrait tenir compte. Il semble que la rencontre de ces univers de significations de la maladie tende à ouvrir un espace d’explication de la souffrance sensible aux différences dans les modes d’expression de la maladie. C’est cet espace prolongeant la sphère de la diversité des soins que nous convenons d’appeler ici «espace de pratiques d’inter-cultures médicales ». Dans un précédent travail consacré à l’étude des motivations qui fondent la recherche des connaissances complémentaires chez les thérapeutes camerounais (Wamba, 2003), nous avons observé que l’effet du syncrétisme médical avait des conséquences sur la conduite des praticiens et sur le comportement de recherche de soins des patients. Au niveau des patients, on a remarqué non seulement une diversité des choix de thérapeutes, mais aussi que les logiques des choix thérapeutiques étaient le résultat de la combinaison de plusieurs univers de signification sous lesquels ils exprimaient leur souffrance. Certains privilégiaient les thérapeutes qui prétendaient combiner dans leur méthode de guérison un aspect de la tradition et un aspect de la religion (prophètes guérisseurs). D’autres, qui se référaient aux croyances coutumières ancestrales et aux plantes médicinales, préféraient se rendre chez les tradithérapeutes. D’autres encore préféraient consulter dans les hôpitaux des missionnaires à cause des composantes biomédicale et religieuse de la thérapie (prêtres missionnaires exerçant comme infirmiers ou médecins). L’hôpital n’était sollicité qu’en dernier lieu et surtout lorsqu’il y avait une exigence des analyses biologiques. Se représentant la souffrance à la fois sous les modèles traditionnel, religieux et moderne, les patients, mêmes ARIC Bulletin No 41 / 2005 45 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba intellectuels, avaient toujours tendance à assimiler les connaissances du thérapeute (biomédecin ou tradithérapeute) à la fois à un pouvoir et à un savoir. Dans leur recherche de soins ou encore dans leur « cheminement thérapeutique » (Massé, 1997), ils se comportaient comme s’ils s’attendaient à ce que le thérapeute à qui ils s’adressent soit un sujet qui « sait » et « peut ». Le passage des patients d’un registre d’interprétation de la maladie à l’autre confrontait les thérapeutes à de nouveaux univers de sens, faits d’éléments emprunts à plusieurs niveaux de significations. Cette attitude des patients privilégiant dans leur recherche de soins les modèles explicatifs attentifs aux différents modes d’expression de la maladie, a eu pour effets chez certains thérapeutes une prise de conscience considérable des limites de leur savoir et le besoin de recherche de connaissances médicales complémentaires. Dans l’ensemble, nous avons noté chez les biomédecins l’idée de rester opérationnel en s’adaptant aux mutations sociales caractérisées de plus en plus par le métissage médico-socioculturel. La même attitude s’est observée chez les tradithérapeutes qui pensent que la connaissance des notions élémentaires en biomédecine leur permettrait de stopper le parcours des patients qui migrent des campagnes vers les villes. La même idée anime aussi les prêtres qui, grâce à la théologie de l’inculturation, essayent de conjuguer les techniques thérapeutiques et celles de la religion. L’inculturation étant entendue ici comme l’adaptation de la religion chrétienne à la religion traditionnelle de sorte que celle-ci puisse exprimer sa foi avec les éléments propres à sa culture de référence, cette expérience pouvant les transformer et les recréer, donnant ainsi lieu à une nouvelle pratique (Martey 1995). 3. L’énoncé du discours médical et celui de la souffrance comme espace d’intercultures Si le besoin de formation complémentaire des praticiens que nous avons observé lors de la recherche que nous venons de présenter est une réponse aux attitudes des patients, la prise en compte du récit des thérapeutes sur leurs propres pratiques mériterait une exploration profonde. Nous pensons ainsi à travers la reprise du discours sur la souffrance dans le discours médical avoir accès d’une autre manière à la position du patient qui est l’énonciateur premier du discours sur la maladie (Clavreul, 1978). Considérant qu’il existe quantité de recherches sur les représentations directes du patient sur sa maladie et les pratiques thérapeutiques, nous focaliserons notre attention sur le discours du praticien, doublement perçu ici comme énoncé de l’expérience maladive du patient et comme discours de l’énoncé de sa propre perception et de celle qu’il a de son acte en guise de réponses à la plainte posée. Nous délaissons les schémas habituels qui consistent à se focaliser sur la maladie et faisons jouer au praticien un rôle de miroir en ce sens qu’il est à la fois le lieu et l’espace symbolique où les plaintes sont adressées, d’où partent les prescriptions médicales, médicamenteuses et rituelles. Il est dans cette situation aussi son propre miroir puisqu’il devra réfléchir à sa propre posture d’énonciateur de discours prescriptif de conduite et de sens en essayant de voir les éventuels décalages ou concordances avec les attentes des patients. L’interaction entre ces différents niveaux de significations dont sont porteurs les praticiens ne pourrait constituer un espace d’inter- culture médical que si elle aboutit à la création d’un espace d’élargissement des conceptions et des pratiques dans les divers domaines de la pratique médicale. Il devient donc intéressant d’explorer comment chaque praticien se positionne et travaille avec les éléments de cet espace élargi de la pratique médicale. Parce que cet espace est sensible à la différence existant entre les systèmes sémiologiques, nosologiques et étiologiques que se donnent les différentes cultures médicales face aux problèmes de santé, il est le lieu où se jouent les compétences interculturelles en approches de soins. ARIC Bulletin No 41 / 2005 46 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba 4. Des mécanismes de mise en mot des acquis interculturels L’analyse du cheminement thérapeutique montre que la combinaison de différents registres d’interprétation de la maladie n’est pas vécu dans la succession des recours thérapeutiques par le patient comme une errance thérapeutique, mais comme l'enchaînement de circonstances et d'explications complémentaires. Ils vivent en réalité dans l’alternance thérapeutique une certaine continuité, là où les thérapeutes voient la contradiction. Dans cette attitude du patient favorable au syncrétisme thérapeutique, le risque d’incompréhensions et de malentendus est comme le souligne Pairault (1991) très grand, car dans la plupart des cas, le message médical que lui livre le thérapeute vient à l’opposé de ce qu’il cherche, attend et désire. Des mesures visant la diminution des risques de malentendus entre les attentes des patients et ce que disent et font les praticiens pourraient amener ces derniers à devenir plus sensibles et à reconnaître des modèles de représentations de la maladie qui ne rentrent pas dans leur pratique habituelle. Dans le cas de la malaria au Sénégal, les travaux de Mwenesi, Harpham et Snow (1995) et de Feyisetan, Asa et Ebigbola (1997) soulignent l’importance des facteurs de perceptions et des connaissances des patients sur la maladie dans l’amélioration de la communication patients/thérapeutes et donc de l’adhésion thérapeutique. Le « health model belief » de Becker, Rosentock et Strecher (1988) s’inscrit dans cette problématique, en ce sens qu’il insiste sur le repérage des modèles de représentations sous lesquelles les patients expriment leur douleur. Il s’agit là, certes, d’une tâche importante à poursuivre, mais ce serait une erreur de croire que la seule reconnaissance des champs de représentation de la maladie peut suffire pour développer les ressources de formation des thérapeutes en approches interculturelles des soins. La connaissance des différentes modalités d'expression d’une même maladie en fonction des cultures ne peut avoir d’effet performatif et donc formatif sur les compétences des praticiens que si elle s’accompagne d’un entraînement aux techniques de décryptage et de déchiffrage du langage de la douleur. Cette situation amène à se poser la question de savoir comment le praticien travaillant dans un contexte de pluralisme thérapeutique et donc de syncrétisme médico-culturel doit s’y prendre pour que ses gestes, paroles, actes et remèdes aient sens pour le patient quelles que soient l’appartenance ou l’origine socioculturelle de celui-ci. Dans la plainte : « docteur, mon enfant a la maladie qui ronge les os et le sang», la mère camerounaise entend exprimer autre chose que celle à laquelle s’attendrait le biomédecin peu habitué au langage local de la douleur. Si cette plainte exprime pour le thérapeute une douleur rhumatismale, articulaire ou encore une anémie, elle est pour cette mère la manifestation de l’atteinte de son enfant par une maladie génétique : la drépanocytose dont les représentations qui lui sont socialement associées renvoient à la maladie de l’adultère. Connaître que l’atteinte des os ou du sang pourrait aussi exprimer une attaque de la santé de l’enfant par la drépanocytose (maladie génétique, héréditaire, touchant les globules rouges du sang, dans laquelle un enfant ne peut être malade que si ses deux parents sont transmetteurs) n’est cependant pas suffisant. C'est un prélude à l’accès au champ sémantique du message de la plainte corporelle dans ce que la mère entend signifier au praticien. De l’étape de la détection du modèle conceptuel de la maladie auquel adhère le patient à l’adoption d’une prescription des recommandations ou conseils médicaux, se trouve une étape intermédiaire : celle de la transformation des informations ou connaissances sur la maladie en des schèmes d’explications signifiantes pour le patient, c’est-à-dire des significations qui ont ou font sens chez le patient en fonction de son histoire et de la trame de sa vie interrelationnelle. Derrière l’opération de travail de négociation d’un sens à la maladie, d’adoption d’un comportement thérapeutique ou d’une solution médicale adaptés au sens que donne le patient à son mal, de la recherche de la manière dont ce dernier interprète et utilise l’acte médical, se ARIC Bulletin No 41 / 2005 47 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba dégagent les acquis ou les compétences interculturels. Pour revenir au cas de la maladie drépanocytaire, tout au moins d’après les informations dont nous disposons, ces acquis interculturels ne peuvent être transformés en ressources thérapeutiques que si le praticien à qui la plainte est adressée peut comprendre qu’à travers cette douleur corporelle de l’enfant, la mère camerounaise peut vouloir exprimer son sentiment de culpabilité d’avoir mis au monde un mauvais enfant, un enfant socialement contesté. L’atteinte de la santé de l’enfant traduit ici la réprobation de l’acte adultérin de la mère dont la drépanocytose n’en est qu’une des manifestations. Donc en fonction des contextes et selon les cas, le décryptage ou le décodage du message que communique le patient dans sa plainte peut donner accès à une consultation thérapeutique interculturelle tout en ouvrant en même temps le chemin de la guérison sans qu’il n'y ait nécessairement une intervention médicalisée. On pourrait aussi dire que dans la relation thérapeutique, une meilleure communication patient/thérapeute prédispose le patient à une meilleure adhésion thérapeutique. Apter, Reisine, Affleck, Barrows et ZuWallack (1998) font remarquer qu'une mauvaise communication médecin/patient a été corrélée avec une faible adhérence aux recommandations médicales. Si le degré de concordance entre ce que dit le thérapeute et les attentes spécifiques du patient par rapport à ses croyances et représentations sur la maladie peut garantir les conditions de réussite thérapeutique, on pourrait aussi s’attendre à ce que le patient manifeste son sentiment d’être compris et écouté par une meilleure adhésion thérapeutique. L’explication des différences d’attitudes des patients face à la maladie, aux thérapeutes et au traitement qui leur est prescrit ( Benoist, 2002 ; Fainzang, 2001) montre que la réussite des stratégies de contrôle de la maladie dépend moins de l’efficacité des prescriptions médicales (médicaments, remèdes traditionnels…) que de la manière dont cellesci sont prescrites et du sens que donnent les patients à l’acte médical. S’il est démontré que les patients ne sont pas moins observants du fait d’un rapport au praticien propre à leur culture (Desclaux, 2001 ; Farmer et al., 2001), la manière dont le praticien travaille ses prescriptions médicales pour les insérer dans le vécu maladif des patients, partagés entre plusieurs systèmes de représentations de la maladie, mérite aussi de profonds questionnements. Auquel cas, deux variables majeures semblent être à la base des échecs thérapeutiques dans la relation thérapeute/patient : les attentes spécifiques du patient par rapport au sens qu’il donne à sa maladie et le comportement du thérapeute qui est un déterminant essentiel dans l’adhésion thérapeutique. Le problème de fond étant ici de savoir laquelle de ces variables ou attitudes peut conduire finalement à l’élaboration des ressources thérapeutiques adéquates dans la formation des thérapeutes. La plupart des travaux ont étudié les questions liées à l’efficacité thérapeutique sous l’angle de l’amélioration de la relation thérapeute/patient en mettant un accent particulier sur l’éducation du patient à la participation effective au processus de choix de sa thérapie (Arnet, Schoenenberger, Spiegel & Haefeli 1999). Si l’apparition des limites dans l’efficacité de traitements est moins imputable à l’efficacité des prescriptions médicales qu’à l’usage qu’on en fait, ne serait-il pas nécessaire d’orienter les réflexions vers la manière dont les praticiens situent leur intervention à l’intérieur de la pluralité des approches thérapeutiques mobilisées par le patient ? Considérons maintenant que l'apport d'informations spécifiques taillées sur les croyances et représentations des patients sur la maladie pourrait conduire à une meilleure prise en charge thérapeutique. On ne s'y arrête pas pour autant, car le praticien peu soucieux de la complexité sémantique du langage de la douleur serait tenté de vouloir prendre à la lettre ce qui n’est très souvent que métaphore pour les patients qui disent leur maladie plus qu’ils ne la nomment. Olivier de Sardan (1994) souligne qu’en matière de maladie, toute nomination est non seulement un acte de langage performatif, qui fait exister ce qu’il nomme, c’est aussi un ARIC Bulletin No 41 / 2005 48 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba diagnostic (et donc potentiellement un schéma de traitement). Le malade, face à un spécialiste, ne se sent pas la compétence de la nomination. C’est bien en raison de ce contenu spéculatif de toute nomination, que face à ces experts en nomination que sont les spécialistes thérapeutiques de tous ordres, les patients se limitent au langage des maux (p. 190). Il s'agit là d'une perspective de compétence qui place le thérapeute au carrefour d'un processus de négociation et d'élucidation du sens que donne le patient à son mal à travers différents niveaux de significations socioculturel, biologique, économique, des causes et des symptômes. De sorte que les ressources de formation ne réduisent pas le rôle du praticien seulement à un prescripteur de médicaments ou de remèdes, mais qu'elles font de lui un analyste qui a appris à comprendre que le sens et les représentations de la maladie, la forme, la couleur du médicament et les modalités d'absorption des remèdes sont aussi importants que le prix que le patient débourse pour la consultation. Cette conception des compétences questionne aussi bien la manière dont le thérapeute perçoit ses actes que celle dont le patient se les représente. Si ce sont les usages des recommandations et prescriptions thérapeutiques et la manière dont elles sont présentées aux patients qui font sens dans l’efficacité d’un traitement, il importe alors de recentrer la réflexion sur la manière dont les thérapeutes insèrent l’acte thérapeutique dans le vécu maladif des patients vivant dans un contexte de syncrétisme médico-culturel. Dans ce cas, il se pose la question de savoir comment définir le rôle et la nature des ressources dont le thérapeute en approches interculturelles des soins a besoin pour se situer à un niveau de compréhension approprié de ce que veut et demande justement le patient lorsqu'il décide de rentrer en relation thérapeutique avec lui. 5. Du processus de formalisation des acquis interculturels en approches de soins La recherche en cours porte sur l’étude des processus de formalisation des acquis interculturels en matière de soins. Nous les observerons au cours de séances de discussion organisées entre praticiens de différentes cultures médicales. Plus précisément, nous entendons saisir par une démarche compréhensive la manière dont les acquis interculturels construits au cours d’interactions praticiens/praticiens peuvent être réappropriés à la fois à des fins thérapeutiques et de formation. Deux aspects ici retiendront notre attention : 1) comment les thérapeutes transforment ces acquis interculturels en ressources thérapeutiques et les réintègrent dans leur pratique de soins d’une part, et 2) comment ces mêmes acquis peuvent servir de ressources de formation pour les futurs thérapeutes d’autre part. Les travaux de cette perspective, moins abordés dans la formation des praticiens de la santé font appel à la relation thérapeute/thérapeute, car les ressources thérapeutiques à construire prennent leurs sources dans les expériences particulières des thérapeutes de différentes cultures médicales. La formalisation des savoirs interculturels que nous envisageons à l’issue des séances de discussion avec les thérapeutes de tous ordres (tradithérapeutes, prêtres, biomédecins et prophètes guérisseurs) ne suppose en aucun cas de donner au guérisseur par exemple les compétences du biomédecin, mais de familiariser chacun d’eux à la pratique de l’un et de l’autre, de les prédisposer à la participation, à l’élaboration collective et collégiale des outils thérapeutiques pertinents. Entendue sous cet angle, l’interaction praticiens/praticiens, par la recherche de la collaboration qu’elle permet, apparaît comme le moyen le plus adéquat d’impliquer chacun des thérapeutes concernés dans la construction des connaissances et techniques médicales applicables tant au niveau théorique que pratique. Dans le cas de la formation des formateurs-chercheurs, Perrenoud (1992) souligne que l’expérience interactive ARIC Bulletin No 41 / 2005 49 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba des acteurs offre un point d’entrée dans un terrain commun. Terrain qui regroupe praticiens et chercheurs, et où les savoirs locaux sur la maladie et ceux des recherches biomédicales se rejoignent pour produire quelque chose de nouveau. C’est par elle que le pas vers la recherche de la collaboration peut être véritablement franchi. Dans cette perspective, la recherche de la collaboration suppose l’analyse des contributions des différents partenaires médicaux à une démarche d’investigation d’un objet commun : la maladie et les procédés thérapeutiques. Selon Rouiller (2001), elle «réunit donc à la fois les activités de production de savoirs et celle de développement et de perfectionnement professionnels des praticiens» (p. 23). L’idée ici est de pouvoir non seulement faciliter le passage de la vision monothérapeutique à la pluralité des conceptions de la maladie, mais aussi d’aider à créer et à co-produire des connaissances médicales qu’aucun des secteurs de la médecine n’aurait pu élaborer de façon isolée et indépendante. L’expérience d’une telle formation s’inscrit dans un processus à travers lequel chacun des secteurs médicaux (médecine traditionnelle, médecine religieuse et biomédecine) perçoit un aspect du problème qui les unit, explore de façon constructive les différences et cherche des réponses qui dépassent le simple cadre de leur vision habituelle et restreinte. Il s’agit donc de clarifier l’importance de la prise en compte des limites, des zones frontières de connaissances entre plusieurs champs de la pratique médicale dans la structuration d’un savoir nouveau et original qui dépasse le seul cadre des contributions individuelles et isolées des différentes médecines. Dans cette perspective, les zones frontières, lieux de rencontre et d’entrecroisement des différences méthodologiques d’approches de la maladie constituent dès lors des zones de contact qui ouvrent une passerelle d’entrée au processus d’intercomplémentarité et de coproduction de compétences thérapeutiques. Puisqu’elles se situent à l’intersection des champs de connaissances spécifiques à chaque secteur de la médecine, les compétences médicales co-élaborées dans une démarche d’investigation collective, deviennent une sorte de pont qui rend possible le passage d’un domaine à l’autre. Si les systèmes médicaux sont des construits sociaux, on s’attendrait à ce que l’organisation des politiques de santé soit calquée sur celle des systèmes sociaux, ce qui n’est pas le cas. Ce hiatus entre politiques de santé et systèmes médicaux se pose comme un handicap à l’effort de rapprochement des différents modèles de savoirs. Le problème de fond reste de savoir comment procéder de telle sorte que les frontières postulées servent plutôt de passerelles permettant l’échange entre savoir local (en termes d’étiologies culturelles) sur la maladie et celui des recherches en sciences biomédicales. Les études en santé communautaire avaient amené Khattab (1992) à insister sur l’intégration des considérations socioculturelles qui tournent autour de la santé et de la maladie dans la conception des interventions aussi bien curatives que préventives. L’idée étant que le rapprochement des modèles culturels différents dans le système de santé pourrait créer des méta-représentations, ou encore des méta-modèles culturels selon la terminologie de Harkness, Super et Tijen (2000), qui peuvent aider à jeter la lumière sur les significations que les pratiques et les croyances particulières ont pour les populations de différentes cultures. A ce sujet, l’interaction entre les praticiens pourrait-elle offrir un moyen privilégié favorisant cet échange entre les savoirs locaux sur la maladie et ceux des recherches en sciences biomédicales? Auquel cas, comment adapter et concilier les savoirs locaux sur la maladie et ceux des recherches biomédicales ? Comment procéder de telle sorte que l’interaction entre les praticiens puisse recréer et retransformer ces domaines de connaissances tout en donnant lieu à une source de renouvellement des techniques thérapeutiques et des savoirs médicaux? Comment chacun des participants impliqués dans des séances de discussions organisées pourrait-il se réapproprier les savoirs médicaux co-construits ? Comment ces derniers pourraient-ils être réutilisés tant dans la prise en charge des patients par les thérapeutes que dans la formation des futurs thérapeutes? ARIC Bulletin No 41 / 2005 50 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba Ce questionnement nous amènera à traiter d’abord des conceptions fondamentales auxquelles adhèrent les différents procédés de transmission de savoirs tant dans la biomédecine que dans les médecines enracinées dans la tradition et la religion. Ensuite, il permettra d’envisager dans une perspective interactionniste (Allal, 2001) l’analyse de la manière dont ces différents modèles de savoirs peuvent être combinés ou conciliés dans un but de formation des thérapeutes plus adaptée au contexte concerné. Il s’agira donc des questions méthodologiques liées à la méthode d’articulation des axes moderne, traditionnel et religieux dans la formation des futurs thérapeutes (cette préoccupation rejoint celle de la psychologie interculturelle Dasen, 1992). Enfin, il offrira le cadre théorique qui sous-tend les aspects méthodologiques qui seront utilisés dans le processus d’analyse de la dynamique de co-construction de savoir. L’interaction entre les praticiens de la santé qui fait l’objet de cette recherche découle d’une double problématique qui interpelle à la fois le besoin de combiner et de concilier différentes approches théoriques et méthodologiques, tant dans l’application des techniques thérapeutiques co-élaborées dans les hôpitaux et les maisons de soins que dans la formation. Notre approche est constructiviste et socioconstructiviste. Constructiviste puisque le processus d’élaboration conjointe des connaissances fait intervenir plusieurs acteurs autour d’un objet commun (Glasersfeld, 1994, Le Moigne, 1997). Ici, les connaissances antérieures face à la complexité des nouveaux problèmes deviennent inopérantes et créent un déséquilibre cognitif, c’est-à-dire un besoin de réorganisation du savoir et des procédures déjà existantes pour la recherche de nouvelles solutions. Socioconstructiviste (Jonnaert & van der Borght 1999, Cobb, 2000, Lafortune & Deaudelin, 2001) en ce sens qu’elle est sensible au contexte; à savoir qu’elle tient compte des différents aspects dans une situation : sensible aux différents modes d’expression de la maladie. Dans les deux cas, l’interaction entre les divers partenaires médicaux vise la co-construction de nouvelles connaissances et le développement d’habilités interprofessionnelles. Il y a construction de significations et intériorisation des nouveaux apprentissages par le biais de l'action et de la réflexion. Nous regarderons aussi l'analyse de principes de l'apprentissage par problèmes réflexif (APP réflexif) puisqu’il s'inscrit à l'intérieur de la perspective socioconstructiviste de l'apprentissage. Utilisée dans cette perspective, l'APP réflexif (Guilbert & Ouellet, 1997a, 1997b) élargit la vision des ressources utilisées pour coconstruire les connaissances, lesquelles dépendent aussi bien des acteurs en présence que des domaines considérés. 6. Contexte de la recherche La recherche en cours se fait dans le contexte camerounais où les programmes de développement de soins de santé primaire et de santé communautaire sont presque en déphasage avec les aspirations profondes des populations. Déphasage parce que les politiques de santé tentent d’instaurer un nouvel ordre socio-sanitaire sans jamais chercher à savoir si cela cadre avec les structures socio-économiques, culturelles, religieuses, sociales et le mode de fonctionnement cognitif des populations concernées. Déphasage aussi parce que les politiques de soins de santé fonctionnent moins comme des relais sociaux que comme une justification du nouvel ordre socio-sanitaire. En conséquence, la position sociale des soignants se trouve menacée par le fait que les connaissances et savoirs dont ils disposent sont inadéquats à la demande sanitaire des patients, écartelés entre plusieurs univers de significations de la maladie. Il y a donc un double malaise du côté des praticiens du fait que les mutations socio-sanitaires dues à la pluralité des médecines ne s’accompagnent pas toujours d’une volonté des politiques de santé à adapter la formation des professionnels de la santé aux besoins des patients. C’est au regard du syncrétisme qui accompagne la pluralité des médecines que nous avons cherché à voir le rôle que pourraient jouer les savoirs médicaux interculturés dans l’élaboration des stratégies plus fines pouvant situer le praticien au cœur de la problématique plurielle des plaintes du patient. ARIC Bulletin No 41 / 2005 51 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba La recherche que nous avons présentée plus haut dans la compréhension des besoins de formation complémentaire exprimés par les thérapeutes camerounais (Wamba, 2003), dont certains des participants interviendront probablement dans le cadre de cette étude, nous a permis de baliser un certain nombre de repères. Le travail portera sur la discussion des diagnostics cliniques de certaines maladies couramment traitées par les praticiens. Ces cas de maladies appelés vignettes cliniques (Abdullah, Punufimana, Seuseu & Shawyer, 1990) seront inventoriés à l’issue des premiers entretiens individuels que nous allons mener avec les praticiens. Elles auront pour but le repérage des diverses représentations, des pratiques et attitudes liées à ces maladies dans une optique d’affiner les stratégies d’information et d’éducation par une réelle prise de conscience des enjeux sociaux et médicaux dans l’accès aux soins. Pour la présentation des vignettes cliniques, nous avons choisi comme porte d’entrée les catégories nosologiques biomédicales suivies de la manière dont elles sont localement nommées et perçues. L’étude des différentes facettes sous lesquelles elles apparaissent s’avère nécessaire pour établir les correspondances d’usage entre la compréhension biomédicale et l’interprétation locale. Outre les entretiens individualisés, nous allons utiliser les focus groups qui rentrent dans l'ensemble des méthodes d'évaluation dites RAP (Rapid Assessment Procedures). La méthode d'analyse des vignettes cliniques par des praticiens consiste à interroger les participants sur leurs expériences sur un cas de maladie (Desclaux, 1992). L’idée des focus groups est d’engager un débat autour de ces vignettes qui débouche sur la verbalisation de l’expérience des participants et des approches thérapeutiques qu’ils utilisent lorsqu’ils sont confrontés à ces types de problèmes. Ce qui nous permettra de voir comment ils distinguent la maladie signifiée telle qu’elle est perçue et interprétée par le patient (illness), la maladie biomédicale telle qu’elle correspond à la réalité biologique (disease) des significations sociales de la maladie telle qu’elle correspond à la maladie socialisée (sickness) (Kleinman, 1980 ; Zempléni, 1985). 7. Conclusion Dans l’état actuel de l’évolution de cette recherche, nous ne pouvons pas malheureusement donner un mot de fin en guise de conclusion. Nous sommes encore en train de mener les investigations et comptons sur les éléments de terrain pour pouvoir émettre un point de vue. En suivant le fil tracé, on se rend bien compte que notre attention ne se portera pas sur les représentations de la maladie en soi. Elle se déplacera vers le travail de transformation de l’énoncé du discours de la souffrance en des ressources thérapeutiques et de formation. On s’attend alors à voir si la confrontation de l’énoncé du discours médical sur la maladie et celui du discours de la souffrance des patients repris par les praticiens conduit à un renouvellement de la problématique des acquis et compétences interculturels en matière de soins. ARIC Bulletin No 41 / 2005 52 Education, thérapeutes et différentes cultures médicales A. Wamba Références bibliographiques Abdullah, S., Punufimana, A., Seuseu, N. & Shawyer R. (1990). Use of clinical vignettes in rapid ethnographic assessment: A folk taxonomy of diarrhea in northeast Thailand. Brisbane: University of Queensland. Allal, L. (2001). Situated cognition and learning : from conceptual frameworks to classroom investigations. Revue suisse des sciences de l'éducation, 3, 407-422. Arnet, I., Schoenenberger, R., Spiegel, R. & Haefeli, W. (1999). Überzeugung als Fundament der Compliance und Techniken zur Compliance-Optimierung. Schweizer Medizin Wochenschrift, 129, 1477–1486. 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