Carnet de stage théorique 2016 2017

DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE
TECHNIQUES ULTRASONIQUES
EN ANESTHESIE ET REANIMATION
Module cardio-vasculaire
Bordeaux – Limoges - Toulouse
Mémento
Année universitaire 2016 – 2017
ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE
1 - Quelques conseils :
Avant de débuter tout examen, ne pas négliger l’interrogatoire, l’examen clinique
(ausculter le patient +++), l’ECG, la radio.
Installer le patient confortablement, ligne ECG indispensable.
Vérifier les réglages de l’appareil, choisir la(les) sonde(s) adaptée(s au patient.
Examen : être systématique et méthodique.
Les 4 incidences de base : parasternale gauche, apicale, sous-costale,
suprasternale.
Echocardiographie 2D puis TM (guidée par le 2D)
Doppler couleur, pulsé, continu
Ne pas négliger la sonde Pedoff (en particulier si RAo, prothèse
valvulaire Ao)
16 - Coronaropathie : segmentation VG
Antéroseptal
médian
Antéroseptal
basal
Inférolatéral
médian
Inférolatéral
basal
Renseignements fournis par une échocardiographie
•
•
•
•
•
Anatomie des différentes cavités et des gros vaisseaux
Dimensions de ces différentes structures
Anatomie et fonctionnement des valves natives ou prothétiques
Fonction ventriculaire gauche et droite
Conséquences mécaniques ou hémodynamiques de certaines pathologies comme l’ischémie
myocardique, l’insuffisance cardiaque, l’HTA et les interactions cardio-pulmonaires
Anatomie
Recherche de CIA, CIV, cardiopathies congénitale, ectasie ventriculaire ou aortique
Dimensions des différentes structures
•
•
•
•
•
•
•
•
Diamètres systoliques (Ds) et diastolique (Dd) du VG. Un diamètre diastolique du VG > 55 mm
traduit une dilatation du VG
Le rapport Ds-Dd / Ds = fraction de raccourcissement du VG. Une fraction de
raccourcissement inférieure à 28 % est pathologique
Epaisseur des parois du VG. Epaisseur systolique et diastolique de la paroi postérieure du VG
et du septum inter-ventriculaire
Les valeurs normales des épaisseurs diastoliques des parois septale et postérieure sont < 11 mm
A partir des rapports des dimensions diastolique et systolique :
o
Hypokinésie quand valeur systolique < 130 % de valeur diastolique
o
Akinésie quand ces 2 dimensions sont égales
o
Dyskinésie quand épaisseur systolique < à épaisseur diastolique. La dyskinésie
s’accompagne d’un mouvement paradoxal de la paroi concernée.
Diamètre de l’OG > 50 mm : pathologique dans l’incidence PS transverse
Diamètre de l’aorte : dimensions de l’orifice valvulaire, de la racine de l’aorte et l’écartement
des sigmoïdes en systole.
Dimensions du VD : Dd > 25 mm est pathologique. Dd VD : Dd VG < 1 N2
Cerqueira, Circulation 2002
•
Doppler pulsé :
o Flux isthmique aortique
Mesure de la vitesse télédiastolique (VTD) et systolique (VS)
Fonction ventriculaire gauche
•
VTD
VS
ITVD
ITVS
Débit aortique (Qc)
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o
VTD > 0,2 m/s
VTD
o
VS
•
> 0,25
ITVD
o
ITVS
o
•
> 0,5
•
Qc > 10 l/mn
Doppler continu :
o PTH
o Masuyama = temps de demi-décroissance en vitesse
o Vitesse de la pente (VP)
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o
o
o
•
PTH < 350 ms
Masuyama < 600 ms
VP > 3 m/s2
Doppler couleur :
o Diamètre (D) IAo à son origine en TM couleur obtenu
en coupe parasternale gauche grand axe
o Diamètre (C) de la chambre de chasse VG
o
Rapport
D
C
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o
D > 12 mm
o
Rapport
D
C
> 0,4
•
Elle s’apprécie de façon qualitative et quantitative.
Une fraction de raccourcissement du VG en diamètre, en l’absence de septum paradoxal, de
troubles de la cinétique segmentaire et de BBG :
o
Inférieure à 28 % est pathologique
o
Inférieure à 20 % traduit une IVG sévère
o
Fraction de raccourcissement en surface (coupe B) (STD VG – ST VG/STD VG) > 50% est
pathologique. Inférieure à 30% traduit une IVG sévère.
o
Fraction d’éjection (FE) par méthode de Simpson : mesure en 4C (coupe E) de la surface
et du grand axe du VG en systole et en diastole = volume TD VG, volume TS VG, VES =
volume TD VG-volume TS VG-volume TS VG, FE = [volume TD VG-volume TS VG]/volume
TD VG
o
Cette méthode est utilisable en cas de BBG, septum paradoxal, troubles de la cinétique
segmentaire
Cinétique des parois du VG
o
Appréciation qualitative globale en 2D
o
Appréciation de la cinétique segmentaire. Les parois du VG sont divisées en plusieurs
segments dont on apprécie la contractilité. En cas d’anomalie, on parle d’hypokinésie,
d’akinésie ou de dyskinésie segmentaire. Il s’agit le plu souvent d’atteintes ischémiques.
Analyse des flux Doppler : morphologie et vitesses maximales donnant une évaluation
qualitative de la fonction VG (anomalies de morphologie du débit transmitral évocatrices de
trouble de la relaxation ventriculaire, pic systolique aortique retardé et de faible vitesse dans
les atteintes systoliques).
Mesure du débit sous-aortique (DSSA) par la mesure du diamètre de la chambre de chasse du
VG (coupe A) (technique de Simpson) en télésystolie (TS) et de l’intégrale temps vitesse (ITV)
sous-aortique par doppler pulsé (coupe D). DSSA = VES x FC = πD2/4 x ITVAO x FCSSA. Dssa =
VES x FC.
Fonction ventriculaire droite
Appréciée sur plusieurs paramètres
•
Diamètre du ventricule droit en diastole
•
Vitesse maximale de la fuite tricuspidienne permet de calculer la PAP systolique [(Vmax2 x 4) +
POD] ≈ PAPs
•
Vitesse maximale de la fuite pulmonaire permet d’évaluer la PAP diastolique et moyenne.
•
Morphologie du flux systolique pulmonaire modifiée en cas d’HTAP
•
Débit pulmonaire : Q = Sp x ITV x FC
S = Orifice pulmonaire para-sternal petit axe
Etude des valves et des flux
•
•
•
•
Rétrécissement aortique (RAo)
En 2D et TM
o
Morphologie de l’appareil valvulaire (calcifications, dilatation de l’anneau, végétations
endocarditique,…)
o
Cinétique des valves
En Doppler (pulsé et continu) :
o
Vitesse des flux transvalvulaires et dans les gros vaisseaux
Morphologie des flux et des vitesses maximales :
o
Sténose valvulaire et/ou régurgitation que l’on peut quantifier (intérêt du Doppler
couleur)
o
Renseignements indirects sur la fonction ventriculaire gauche (et accessoirement droite)
Enfin, évaluation d’une valve prothétique
•
Aorte :
o
Gradient moyen
o
ITV
o
Surface (par équation de continuité)
o
Surface par planimétrie
o
Indice de perméabilité
o
Diamètre aorte ascendante
•
VG
o
o
o
Evaluation dynamique
Dans certaines situations, quand le diagnostic d’altération de la fonction VG est incertain ou quand le
patient est proposé pour une chirurgie longue, à risque hémorragique ou en cas de clampage des gros
vaisseaux, on peut demander une échographie de stress à la Dobutamine et au remplissage, pour
apprécier les capacités d’adaptation myocardique.
TM
Doppler couleur
Doppler pulsé
Doppler continu
Doppler tissulaire
(DTI)
Tracés ou vues systématiques
Parasternale grand axe : cavités cardiaques +
aorte ascendante
Parasternale petit axe : ventricules, mitrale,
racine de l’aorte, continuum (OD, VD, valve
pulmonaire)
Apicale 4 cavités – 2 cavités (Simpson)
Sous-costale : 4 cavités, VCI, aorte abdominale
Ventricules
Valve mitrale
Aorte-oreillette gauche
Jets de régurgitation
Jets de shunt
Mitral
Aortique
Tricuspide : PAPS
Pulmonaire
Mitral
Aortique
Tricuspide si régurgitation
Pulmonaire si régurgitation
Anneau mitral (fonction systolique VG et fonction
diastolique)
Anneau tricuspide (fonction systolique VD)
HVG
Fonction systolique
Fonction diastolique
•
Pressions droites
•
ETO : planimétrie ±
En cas de sténose serrée :
2 - Documents souhaités pour accompagner le compte-rendu :
2D
:
o
o
o
o
Selon la pathologie
Ouverture diminuée ou non visible
HVG
Gradient moyen > 50 mmHg (en cas de fonction systolique VG conservée)
SAO < 0,75 cm2
Insuffisance Aortique (IAo)
•
Valve tricuspide
Valve pulmonaire
Veine sus-hépatique
Crosse aortique
Veines pulmonaires
Tricuspide
Pulmonaire
•
•
Quantification :
o
Cartographie
o
Débimétrie
o
Diamètre jet origine (couleur)
o
T1/2 (continu)
o
Débit aortique (pulsé)
o
PISA
o
Vélocité télédiastolique isthme Ao
Retentissement sur VG :
o
Diamètre TD – DTS
o
Fonction systolique : FE
o
Pressions droites
ETO ±
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o
VG dilaté (IAo chronique)
•
Doppler pulsé :
o
Flux mitral : ITVM
o
Flux aortique : ITVAO
3 - Logiques évaluatives en échocardiographie :
1 m/s
Une échocardiographie pré-opératoire doit toujours comporter un examen standard (2D+TM) et un
examen Doppler.
En cas d’IM sévère :
o
o
Accélération du flux mitral
Rapport
ITVM
Les incidences et les coupes en transthoracique
2 m/s
> 1,3
Incidence para-sternale : 3 coupes
ITVAO
•
Grand axe (A), petit axe (B), petit axe haute (C)
Doppler continu :
o
Caractéristiques du flux IM en intensité et en durée
o
IP et IT en doppler continu
Incidence para-sternale grand axe
•
Diamètre sous aortique valvulaire
o
2D - Freeze – Mesure – Dimension
o
DS Ao (Curseur validé information)
•
Calcul automatique fraction éjection (Méthode de Teicholtz)
o
2D – Mesure – Dimension - Etude VG
o
TM sous aortique & sous mitrale
•
Volume télédiastolique (4 points)
o
1 point : Septum Inter Ventriculaire
o
2 points : Diamètre Ventricule Gauche
o
1 point : Paroi inférieure Ventricule Gauche (le plus extrême)
•
Volume télésystolique (4 points) : Idem
Enregistrement : les calculs sont automatiques
En cas d’IM sévère :
o
o
•
Flux IM intense et holosystolique
HTAP (tardif)
Doppler couleur :
o
Extension
o
Surface de l’IM
o
Surface de l’OG
En cas d’IM sévère :
o
o
Extension au toit de l’OG
Surface importante (> 8 cm2)
o
Rapport
Surface IM
Incidence para-sternale petit axe
Echographie transoesophagienne (ETO)
o
Précise sévérité, mécanisme
o
Flux veineux pulmonaire en doppler pulsé
o
IM en doppler couleur :
Surface Vena Contracta (V.C.)
Surface IM
Diamètre D de l’IM à son origine
En cas d’IM sévère :
o
o
o
Inversion du flux systolique
Surface VC importante
Diamètre D > 5,5 mm
A
> 40 %
Surface OG
•
Grand axe
B
V
V
Petit axe
Mitrale
C
+ HT
Petit axe rotation 90° haute
+ inclinaison 20 à 30°
Même examen sur le VG qu’en grand axe parasternal
•
Flux tricuspidien et gradient ODVD : Doppler pulsé – ITV – Mesure - Calcul –Pression artère
pulmonaire – Gradient pression (ODVD) + 5 à 10 mmHg
Incidence apicale : 4 coupes
o
Analyse morphologique :
Les coupes 4 (D), ou 5 cavités (E), 3 cavités et 2 cavités (F)
Quatre Cavités apicales
•
Flux mitral
D
o
Doppler pulsé
Calcul amplitude = flux mitral (ondes E et A)
•
Doppler tissulaire (doppler pulsé à l’anneau)
o
2D
Alt
ITV (bas écran)
doppler pulsé
anneau mitral
freeze
mesure
fonction diastolique (à l’anneau)
•
Débit cardiaque
o
2D
doppler pulsé
fenêtre dans chambre aortique - flux aortique (ITV) – Freeze
TRACE = contour ligne de flux à partir de ligne de base
arrêt du curseur puis
recherche d’un cycle cardiaque fréquence 1
Mesure sous-aortique (en parasternal)
•
Fraction d’éjection (Simpson) : calcul automatique
o
2D
VG aligné
Freeze
image télédiastolique
mesure volume
biplan
volume
VG
Contour télédiastolique
Image télésystolique
Contour télésystolique
Recherche veine pulmonaire ?
E
F
Flux mitral : Ondes E et A, E/A, ITVM
TRIV :
. 4 cavités : A1 P1
. 2 cavités : C1 C2 P1A2P3
. 3 cavités + Ao : A2 P2
Type
Mécanisme
Lésions responsables
I
Mouvement
valvulaire
normal
Dilatation anneau
perforation
II
Prolapsus
valvulaire avec
Capotage
(Mouvement
excessif)
III
Mouvement
valvulaire
limité
(Mouvement
restrictif)
Flux aorte : Vmax, ITV Ao
Flux tricuspide : ondes E et
A, E/A, ITVT, IF
II/III Prolapsus GV
Restriction PV
En cas d’IM sévère :
o
VG et OG dilatés (IM chronique)
Cavités droites dilatées (tardif)
Rupture de cordage(s)
Élongation de cordage(s)
Rupture papillaire
Rhumatismale :
Épaississement
Fusion commissurale
Ischémique :
Rétraction papillaire
Dyskinésie paroi VG
15 - Compte-rendu orienté en fonction des pathologies :
Incidence sous-costale : 2 coupes
La coupe 4 cavités (G) et la coupe transverse (H)
(dégage l’artère pulmonaire)
Rétrécissement M itral (RM)
•
o
•
•
•
•
•
•
•
Mitrale :
o
Gradient maximal, moyen
o
Aire par planimétrie, par méthode HATLE :
S = 220/PHT, par équation de continuité
o
Morphologie : index de Wilkins
ITV sous Ao x S sous Ao
Sm =
ITV mitrale
OG diamètres (antéro-post-longitudinal-transversal)
Surface
Pressions droites
ETO : thrombus auricule, IM
Résultats en cas de sténose serrée :
o
Taille OG dilatée
o
Cavités droites dilatées
o
Surface mitrale en coupe petit axe < 1 cm2
o
Gradient moyen en doppler continu élevé
o
RM en doppler continu (mesure du PHT) > 220 ms
o
Surface mitrale sur PHT < 1 cm2
o
Flux IT et IP en doppler continu : HTAP
o
ETO : bilan préthérapeutique
Epanchement péricardique
Collapsibité veine cave (VCS – VCI)
TM
Variation diamètre
Mesure dimension : - VC Insp
- VC Exp
G
4 cavités – OD/VCI : diamètre VCI
Coupe sagittale des 2 oreillettes
Petit axe chambre chasse VD
Aorte abdominale - Diamètre Ao
VCI
Insuffisance Mitrale (IM)
•
ETT – quantification :
o
Cartographie
o
Débitmétrie : ITVm, ITVm/ITVAo, Vol. régur,FR, SOR, volume régurgitant
Volume régurgitant - SOR
70
50
o
x
=
SO
PISA : Vol. rég. Instantané – SOR
Débit mitral anneau :
Ф : 4,3 cm S : 14,5 cm² ITV :
15 cm ⇒ SV : 218 cm3 ou ml
Débit aortique anneau :
Ф: 2,3 cm S : 4,15 cm² ITV : 17 cm
⇒ SV : 71 cm3 ou ml
Volume régurgitant : 147 ml
Fraction régurgitation : 67 %
SOR : 147 = 1 cm²
149
H
Incidence sus-sternale : 1 coupe
Montre la crosse aortique et l’artère pulmonaire
Aorte abdominale
4 - Les calculs et informations :
14 – PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
Equation Doppler : ∆F = 2VF cos θ
Formules de Bernouilli simplifiée : ∆P = 4V²
Equation de continuité : S1 V1 = S2 V2
Flux 1 = flux 2
A1
Flux 2 : volume régurgitant instantané
Flux 1 : A1 V1 = 2πR² x V1
R
2
A =
VR instantané
V max
Application au calcul d’un débit
A
Flux Doppler – Valeurs normales adulte :
Vmax (m/s)
ITV (cm)
Mitrale
0,90
15 ± 3
Aorte
1,35
22 ± 3
Tricuspide
0,5
10 ± 4
Pulmonaire
0,75
18 ± 4
7 - Techniques de mesure des pressions artérielles pulmonaires :
Flux d’insuffisance pulmonaire (IP) :
(Doppler continu)
Flux antérograde pulmonaire : T accélération
•
R = 1,05 cm
Va = 40 cm/s
SOR
→
⇒
Vmax
S = 2πR2 = 6.9
Flux : 277 ml/s
Vmax IM = 500 cm/s
Flux
PAPD = 4 VTD² + 10
PAPM = 4 VPD² + 10
PAPS = 3 PAPM – 2 PAPD
x
=
•
PAPs = 4V2 + 10 mmHg
A2 = SOR
Application à l’IM :
Flux instantané
ITVm/ITVAo = 0,7
TRIV = 70 ms
Flux d’insuffisance tricuspide (IT) :
(Doppler continu)
V
277
SOR =
=
Vmax
500
0,55 cm2
=
2πR2V1
V max
9 - Echo – Etude TM - Valeurs normales chez l’adulte :
Mesures : techniques de bord d’attaque au bord d’attaque
VD : 9-26 mm
SIV : 6-11 mm
VG : 37-56 mm
PP : 6-11 mm
% RD : 30-40 %
EF : 80-150 mm/s
DE : 20-30 mm
ES : ≈ 4 mm
10 - Mesure de la masse VG :
Convention ASE (technique de bord d’attaque à bord d’attaque)
MVG (g) = 0,8 [1.04 (DTD + S + PP)3] DTD3 + 0,6
Khouri SJ, J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 290-7
Ao : 23-31 mm
OG : 28-42 mm
Ao/OG : 1,1
11 - Mesure des volumes ventriculaires :
Formule de Teicholtz (TM) :
v=
7
2,4 + D
13 - Fonction diastolique VG chez l’adulte (Doppler transmitral selon
Appleton) :
D3
Méthode de Simpson biplan :
Surface – longueur
Garcia MJ, JACC 1998 ; 32 : 865-75
Rossvoll, Eur Heart J 1992 ; 13 : 121A
4 cm
12 - Mesure des débits :
Débit aortique :
Q = SAo x ITVAo x Fc
Mesure S : orifice aortique en incidence parasternale coupe grand axe
S = π D2/4
ITVAo : en Doppler pulsé ou apicale 5 cavités au ras des valves
Brun P, JACC 1992 ; 20 : 420-32
Débit pulmonaire :
Q = Sp x ITVp x Fc
Mesure S : orifice pulmonaire en incidence parasternale petit axe
S = π D²/4
ITVp : en Doppler pulsé en parasternale petit axe au ras des valves
Débit mitral :
Formule simplifiée de Lewis :
Q = SM x ITVM x Fc
Mesure S orifice mitral en incidence 4 cavités S = π D²/4
ITVM : en Doppler pulsé au niveau de l’anneau mitral
Abergel E, Arch Mal Cœur 2005 ; 98: 325-30