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Traitement conservateur des infections à
S. aureus liées aux cathéters veineux centraux
de longue durée (CVCLD) en pédiatrie
Fanny Alby-Laurent, Cécile Lambe, Agnès Ferroni, Nadège Salvi,
David Lebeaux, Bénédicte Neven, Florence Moulin, Xavier Nassif,
Olivier Lortholary, Martin Chalumeau, Julie Toubiana
Hôpital Necker – Enfants malades
Université Paris Descartes
8 octobre 2016
Cet intervenant :
n’a pas déclaré ses liens d’intérêt
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
Infections liées aux CVCLD
 Plusieurs types de CVCLD
• Tunnellisé, manchonné (type Broviac®/Hickman®)
• Chambre implantable
 Essentiels en pédiatrie : nutrition, chimios., dialyse…
 Complication n°1 : infection (colonisation endoluminale)
 Incidence chez l’enfant : 0,2 – 11 par 1000 j KT
• Dépend du cathéter, de la pathologie
• En gastroentérologie (C. Lambe) : 1,7/1000 jours KT
Adler A, J Hosp Infect 2006 ; Abi Nader E, Am J Clin Nutr 2016
Infection à S. aureus liée au CVCLD
 10 à 25% des infections liées au CVCLD
Ferroni A, J Hosp Infect. 2004 ; Fagan RP, Infect Control Hosp Epidemiol 2013
 50% d’échec de traitement si CVC conservé (adulte)
Fernandez-Hidalgo N, J Antimicrob Chemother 2006; El Zakhem A, Ann Med 2014
 Risque de complications locales & générales
• KT longue durée ++
• 37% chez l’enfant : récurrence, localisations secondaires,
thrombose, endocardite, décès
• Plus fréquent si cathéter retiré >3j ou conservé (44% vs. 22%)
;
Fowler VG, Clin Infect Dis 2005; Carrillo-Marquez MA, Pediatr Infect Dis J 2010
Problématique
Infections à S. aureus liées au CVCLD en pédiatrie
 Traitement conservateur fréquent en pédiatrie
• Difficultés voie d’abord
• Attitude « conservatrice » des voies d’abord (NP prolongée++)
• Risques AG, iatrogénie, nouvelle infection sur nouveau cathéter
Peut-on conserver le cathéter central en cas de
bactériémie à S. aureus liée au cathéter ?
 Recommandations (Cf. E. Launay)?
Recommandations internationales
Infections à S. aureus liées au cathéter (CRBSI)
Retrait ou changement de KT indispensable
SFAR 2002
IDSA 2009
IDSA 2009
ESPID 2013
COMAI
Necker 2012
Population
Adultes
Adultes
Enfants
Enfants
Enfants
Retrait KT
d’emblée
Oui ++
Oui ++
Oui ++
Oui ++
Oui ++
Traitement
conservateur si
problème
majeur de voie
d’abord
Oui
Non
mentionné
Oui
Non
mentionné
Oui
Traitement
conservateur
ATB syst +
verrous
14j
ATB IV
+verrous
ATB IV
+verrous
Ou
ATB IVC sur KT
Traitement conservateur
et infection à S. aureus liée au CVCLD
 Chez l’adulte
Park KH,
Ann hematol 2010
Population
Kim SH,
Infect Control Hosp Epidemiol 2003
Neutropénique
Hémato-oncologie
Nb infections
56
32
KT conservé
68%
75%
Verrou utilisé
Non
Non
Echec
40%
50%
SARM, signes locaux
-
FDR échec
 Pas d’étude en pédiatrie
Objectifs
 Description et prise en charge des infections à
S. aureus liés aux CVC LD
 Taux d’échec du traitement conservateur dans
les infections à S.aureus liées aux CVC LD chez
l’enfant et facteurs prédictifs d’échec
Patients et méthodes
 Etude rétrospective, monocentrique
 Participants :
• Patients de l’hôpital Necker – Enfants malades entre 2010 et 2014
• Age < 18 ans
• Infection à S. aureus liées au CVCLD probable ou prouvée
 Identification des participants :
• Hémocultures à S. aureus à partir du logiciel de bactériologie
 Récupération rétrospective des données
Définitions (1)
Infection bacteriémique liée/associée au CVCLD
Signes
cliniques
HCs sur
cathéter
HCs
Culture CVC
périphériques
Prouvée
« Liée au cathéter »
(CRBSI selon IDSA)
SG*
+ pas autre
source
d’infection
+
+
Différentielles
≥ 2h
-
Prouvée après retrait
du KTC
(CRBSI selon IDSA)
SG*
+ pas autre
source
d’infection
-
+
+
≥ 103 CFU/ml
Probable
« associée au KTC»
(CLABSI selon CDC)
SG*
+ pas autre
source
d’infection
+/-
+/-
-
Mermel LA, Clin Infect Dis 2009 (IDSA), CDC criteria, 2015
* SG : fièvre ou hypothermie, instabilité hémodynamique, apnée ou bradycardie (critères CDC)
Définitions (2) : Traitement
 Non conservateur : retrait du cathéter < 72 premières heures
 Conservateur
• Cathéter en place pendant la durée du traitement
• Retrait du cathéter après 72h
Park KH, Ann Hematol 2010
 Echec du traitement conservateur
• Persistance d’hémocultures positives
• Apparition ou aggravation d’une complication infectieuse
• Locale : abcès ou tunnellite
• Systémique : thrombose, endocardite, foyer(s) secondaire(s), sepsis
• Rechute : infection par le même S. aureus dans les 4 semaines
Mermel LA, Clin Infect Dis 2009
Analyses
 Description de la population et modalités de prise en charge
 Caractéristiques des infections
 Prédicteurs potentiels d’échec du traitement conservateur
• Données cliniques, biologiques et microbiologiques
• Modalités de prise en charge
 Analyses univariées
Résultats
1055 hémocultures positives à S. aureus
soit 322 épisodes infectieux à S.aureus
181 infections non liées au CVC
141 infections possiblement liées au cathéter chez < 18 ans
7 contaminations*
3 infections avec
données manquantes
84 infections liées
à un CVC de courte durée
47 infections liées au CVC LD chez 39 patients
Prouvées = 19
Probables = 28
* Absence de signe clinique et biologique d’infection, non traitée
47 infections chez 39 patients
Caractéristiques des patients
n=39
Sexe ratio H/F
15/24
Age médian, ans
1, 4 [0,1-16,9]
Terrain
Pathologie digestive
24 (62%)
Immunodépression
14 (36%)
Pathologie neurologique
6 (15%)
Pathologie cutanée chronique
6 (15%)
Insuffisance rénale
2 (5%)
n=47
Caractéristiques au diagnostic
CVCLD
Manchonné (Broviac ®)
 Pour
Infections
nosocomiales
: 13 (72%)
nutrition parentérale
prolongée
 Traitement
Infectionlong
surcours
CVC
34 (72%)
32 (68%)
9 (19%)
Durée
médiane
d’utilisation du
cathéter, :34
jours(72.3%)19,5 [0-548]
• Tunellisé
+manchonné
(Broviac®)
Verrous préventifs de Taurolidine
1 (2%)
 Indications de la pose du CVC :
Signes associés
• Nutrition parentérale prolongée : 32 (68%)
Signes locaux (érythème, induration, orifice purulent)
14 (28%)
 Sepsis
Durée
d’utilisation du cathéter au moment8de
sévère
(17%)
l’infection (médiane, range): 19,5 jours (0-548)
3 (6%)
Thrombophlébite
Données
biologiques
 Verrous
préventifs
CRP (mg/L)
de Taurolidine: 1 patient
62 [6-245]
Polymicrobien
9 (19%)
SARM
6 (13%)
Modalités de prise en charge
47 infections
Traitement non
conservateur
= 11 (23%)
Plus de PAC
Echec = 1* (9%)
*Localisation secondaire osseuse
Traitement
conservateur
= 36 (77%)
Modalités de prise en charge traitement conservateur
Tra itement conserva teur
Antibiothéra pie initia le #
Vancomycine
en continu sur le CVC infecté (5mg/ml)
Cloxacilline
Daptomycine
Bithérapie avec rifampicine ou aminosides
Anti BGN
Appropriée
Verrous a ntibiotiques
Kit répa ra tion CVC
Antibiothéra pie à H72
Cloxacilline
Vancomycine
Daptomycine
Anti BGN
Tra itement
Durée totale IV (jours)
* 1 patient traité par Vancomycine + Daptomycine
Infections
n=36
32 (89%)
26 (81%)
1 (3%)
4 (11%)*
14 (39%)
11 (31%)
34 (94%)**
4 (11%)
4 (11%)
21 (58%)
12 (33%)
1 (3%)
5 (14%)
15 (10-45)***
Taux d’échec du traitement conservateur
47 infections
Traitement non
conservateur
= 11 (23%)
-Plus de PAC
-Plus de traitement long cours
Traitement
conservateur
= 36 (77%)
Echec = 1* (9%)
Echec = 11 (31%)
*Localisation secondaire osseuse
Les échecs du traitement conservateur
Echecs de traitement conservateur
Persistance d’hémocultures positives
n=11
5 (14%)
Complications
Tunnellite
1 (3%)
Thrombophlébite*
2 (6%)
Endocardite
1 (3%)
Rechute dans les 30 jours
Décès attribuable à l’infection
* 14 échodopplers systématiques réalisées
3 (8%)
0
Facteurs prédictifs d’échec du ttt conservateur ?
Echec
n = 11
Succès
n = 25
P
1,3 [0,3-6,9]
1,6 [0,2-16,9]
0,81
Sexe masculin
4 (36%)
9 (36%)
0,98
Immunosuppression
4 (36%)
7 (28%)
0,62
28 [2-548]
15 [0-468]
0,26
Présence de signes locaux
3 (27%)
7(28%)
0,96
Sepsis sévère
4 (36%)
2 (8%)
0,04
62 [7-165]
73 [6-245]
0,77
Polymicrobien
5 (45%)
3 (12%)
0,03
SARM
2 (18%)
4 (16%)
0,87
Ca ra ctéristiques généra les
Age médian, ans
Durée médiane d’utilisation du CVC
Au moment du dia gnostic
CRP (mg/l)
Facteurs prédictifs d’échec du ttt conservateur ?
Approprié
Echec
n = 11
10 (100)*
Succès
n = 25
24 (96)
0,11
Orbénine
0 (0)
1 (4)
0,51
Vancomycine
8 (73)
24 (96)
0,04
Daptomycine monothérapie
3 (27)
0 (0)
0,01
+ Rifampicine ou aminosides
4 (36)
10 (40)
0,84
Verrous
2 (18)
2 (8)
0,38
Kit KT
2 (18)
2 (8)
0,38
2 (33)**
13 (72)**
0,09
1 (9)
1 (4)
0,54
Traitement initia l
Taux sérique vancomycine adapté
Relais antibiotique oral
*1donnée manquante ; **5 données manquantes
P
Discussion
 Première étude pédiatrique
 Ecart entre les recommandations internationales et les pratiques
• 77% de traitements conservateurs
• Peu de verrous ….. Mais vancomycine IVC sur KT
• 69% taux de succès
 Facteurs prédictifs d’échec
• Sepsis sévère initial
• Infection polymicrobienne
• Antibiothérapie initiale (Daptomycine, vs. vancomycine en continu)
 Résultats différents des 2 études adultes
• SARM; signes locaux
 Limite : retrospective, monocentrique
• Pratiques locales ≠ ailleurs
Etude multicentrique…
• Manque de puissance
Conclusion
Quand peut – on conserver le cathéter en cas d’infection
à S. aureus liée au CVCLD?
Proposition
 Le retrait reste la règle en cas d’infection à S. aureus
 Discussion d’un traitement conservateur si difficultés
importantes de voie d’abord
• Retrait d’emblée si:
• Sepsis, tunnellite, thrombose, endocardite, foyer secondaire
• Infection polymicrobienne
• Vancomycine en continu sur le CVC infecté
• Verrous ATB si possible (>8h en place)
• Surveillance « armée » des complications et hémocultures
Définitions (3)
Traitement
 Réparation du CVC : « Glued » procedure
Lungren IS PIDJ 2012)
 Verrou antibiotique : vancomycine ou aminosides >8h
 Verrou préventif de taurolidine : (C. Lambe)
 Traitement approprié :
• S. aureus sensible à au moins 1 antibiotique mis en place
à la dose recommandée
 Concentrations sériques efficaces de vancomycine :
• > 15 mg/L avant 72h de traitement
Liu et al. Clin Infect Dis 2011