Hôpital de Mende Avenue du 8 ai 1945 48000 Mende Tel : 04.66.49.61.91 Mail : [email protected] Présenté par : ………………………………………………….. Qualité :………………………………………………………….. Coordonnées:………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. COMMISSION SOCIALE D’AIDE AUX MALADES Demande d’aide individuelle sur les fonds du Comité Départemental de la Ligue contre le Cancer. Nos aides sont accordées en urgence pour soulager les malades et leurs familles habitant exclusivement le département de Lozère, touché par le Cancer, lors de difficultés financières et lorsque toutes les aides légales possibles sont épuisées ou inaccessibles. Toute demande doit être accompagnée d’un certificat médical ou d’un autre justificatif mentionnant clairement la nature de la pathologie et son actualité. Ce document sera détruit après le passage en commission sociale. L’aide aux malades de la Ligue c’est aussi l’accueil des malades et de leurs proches, des brochures d’information et une écoute téléphonique 7 jours sur 7. Contacter Corinne au 04.66.49.61.91 ou 06.60.17.47.65. Motif de la demande □ Aide-ménagère. □ Aide financière. □ Achat perruque, soutien-gorge… □ Frais d’obsèques. □ Aide administrative. □ Visite à domicile. □ Soutien psychologique, écoute cancer. □ Autre. (Préciser) 1 Renseignements concernant le patient Nom du bénéficiaire :…………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………… Situation familiale : ……………………………………………………… Situation professionnelle : ……………………………….. Date de naissance : ……………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : …………………………………………………………………............................................................................................ Composition du foyer Nom – Prénom Lien de parenté avec le demandeur Régime Sécurité Sociale : Date de naissance Situation professionnelle ou scolaire □ Général □ RSI □ MSA □ Autre (préciser)……………………………………………………… Mutuelle : 2 SITUATION ACTUELLE RESSOURCES MENSUELLES REVENUS DEMANDEUR CHARGES MENSUELLES PERSONNE DU FOYER Salaire Revenus non-salariés Allocation chômage Retraite Indemnités journalières Prévoyance RMI/RSA Allocation adulte Handicapé Prestations familiales Allocation logement APL APA/PCH Pension d’invalidité Pension alimentaire Autres ressources Logement Accession / Loyer (allocation non déduite) Chauffage / électricité / eau Autres Assurances Habitation Véhicule Mutuelle autres Impôts Impôts locaux Redevance TV Impôts sur le revenu autres Divers Scolarité / cantine Transport scolaire Pension alimentaire Loisirs Frais de gardes (aides non déduites) Téléphonie Autres charges Total Total Montant total Montant mensuel Crédits Nature et créancier Dettes Nature et créancier Total général mensuel (charge + crédit + dettes) : Quotient familial :( Ressources – charges) / Nombres de personnes au foyer Démarches en cours, autres organismes sollicités (montant obtenu) : 3 EXPOSE DE LA SITUATION Montant de l’aide sollicitée (ou nombre d’heures) : Cette aide est à verser : □ A l’intéressé(e) □ Au prestataire Date et signature NB : La loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux éléments saisis pour ce dossier. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles concernant l’usager. 4