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Apport du scanner multidétecteur
et de l’IRM dans l’exploration de
l’insuffisance mitrale
AL Colta,
Colta C Renard,
Renard MA Auquier
Auquier, A Rémond
Service de Radiologie Sud
CHU Amiens - France
INRODUCTION
„
„
„
„
L’insuffisance mitrale est la deuxième valvulopathie la plus
fréquente chez l’adulte.
Son risque principal est la dysfonction ventriculaire gauche à long
terme.
L’échographie
L échographie cardiaque est ll’examen
examen clé pour le diagnostic
positif et l’orientation thérapeutique.
IRM et le scanner, déjà largement utilisés en pathologie
cardiovasculaire, permettent de compléter l’étude morphologique
et fonctionnelle de l’appareil valvulaire et de déterminer le plus
souvent le mécanisme et le diagnostic étiologique de l’insuffisance
mitrale.
ANATOMIE
„
Valve mitrale :
Valve cardiaque qui sépare le ventricule gauche de
l’atrium gauche.
„ 4 constituants :
„
Anneau mitral.
„ Voile mitral.
„ Cordages tendineux.
„ Muscles papillaires ou piliers.
„
ANATOMIE
D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter)
ANATOMIE
„
Anneau mitral :
Délimite l’orifice atrioatrio-ventriculaire gauche.
„ Reçoit l’insertion :
„
„
Du voile mitral :
„
„
„
„
Partie antérieure : grande valve.
Partie postérieure : petite valve.
Des muscles auriculaires et ventriculaires gauches.
Anneau flexible :
Surface annulaire : 4 à 6 cm².
„ Contraction annulaire : rapport des surfaces diastolique et
systolique.
„
ANATOMIE
„
Voile mitral :
Base amarrée à l’anneau fibromusculaire
fibromusculaire..
„ Bord libre divisé par une commissure antérieure et
une commissure postérieure délimitant :
„
„
Une valve antérieure (grande valve) :
„
„
„
Très mobile.
Sépare la chambre de chasse de la chambre de remplissage du
ventricule gauche.
Une valve postérieure (petite valve) :
„
Sert de butée à la grande valve pour assurer la coaptation.
ANATOMIE
D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter)
ANATOMIE
D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter)
ANATOMIE
„
Cordages tendineux :
Naissent de la portion apicale des muscles papillaires.
„ Selon leur site d’insertion, on distingue :
„
Les cordages commissuraux.
commissuraux
„ Les cordages de la valve antérieure.
„ Les cordages de la valve postérieure.
„
„
2 groupes de muscles papillaires (piliers) :
Antéro-latéral ou antérieur.
Antéro„ Postéro
Postéro--latéral ou postérieur.
„
ANATOMIE
D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter)
INSUFFISANCE MITRALE
„
Définition :
„
„
Perte d’étanchéité de la valve mitrale entrainant le
reflux de sang du ventricule gauche vers l’oreillette
ggauche pendant
p
la systole.
y
Volume de régurgitation dépend de :
Gradient systolique atrioatrio-ventriculaire gauche.
„ Orifice de régurgitation.
„ Chronologie et durée de la régurgitation :
„
Holosystolique : fuite importante.
„ Proto
Proto-- ou télétélé-mésosystolique : fuite modérée.
„
INSUFFISANCE MITRALE
„
Retentissement :
„
Insuffisance mitrale chronique :
Surcharge volumétrique du ventricule gauche qui est dilaté
yp
q .
et hyperkinétique.
hyperkinétique
„ Dilatation de l’oreillette gauche.
„
„
Insuffisance mitrale aiguë :
Dilatation cavitaire n’a pas eu le temps de se constituer.
„ Hyperkinésie ventriculaire gauche uniquement.
„
„
HTAP post
post--capillaire dans les IM évoluées.
INSUFFISANCE MITRALE
„
Tableau clinique :
„
Insuffisance mitrale chronique :
Longtemps bien tolérée.
„ Asthénie, dyspnée d
d’effort,
effort, œdème pulmonaire.
„
„
Insuffisance mitrale aiguë :
Symptomatologie bruyante d’apparition brutale.
„ Douleur thoracique, œdème pulmonaire voire choc.
„
„
Auscultation cardiaque :
Souffle systolique apexien.
apexien.
„ Holosystolique dans les régurgitations importantes.
„
INSUFFISANCE MITRALE
„
Echo--doppler cardiaque :
Echo
Examen de référence, indispensable au diagnostic et
pour la prise en charge thérapeutique.
„ Diagnostic positif :
„
„
Jet de régurgitation en doppler.
Morphologie de l’appareil valvulaire.
„ Mécanisme de la régurgitation.
„ Diagnostic étiologique.
„ Retentissement.
„
INSUFFISANCE MITRALE
Mécanismes :
„
„
Classification de Carpentier :
T
Type
M
Mouvements
valvulaires
l l i
Lé i
Lésions
anatomiques
i
I
Normaux
Dilatation de l’anneau
Perforation valvulaire
II
Exagérés
Rupture ou élongation de cordage
Rupture ou élongation de pilier
III
Restreints
IM ischémique
Atteinte rhumatismale
INSUFFISANCE MITRALE
„
Étiologies :
„
Dégénérative :
„
Maladie de Barlow :
„
„
„
„
Dégénérescence fibroélastique :
„
„
„
Dégénérescence
g
myxoïde
y
de la valve.
Feuillets et cordages épaissis.
Ballonisation de la valve.
Feuillets et cordages amincis.
Cordages plus souvent rompus qu’allongés.
Maladie de Marfan :
„
Aspect proche de la maladie de Barlow.
INSUFFISANCE MITRALE
„
Étiologies :
„
Pathologie rhumatismale :
Atteinte inflammatoire donnant une fibrose de l’ensemble
pp
valvulaire.
de l’appareil
„ Rétraction et calcification des feuillets.
„ Fusion des cordages et commissurale.
„ Sténose valvulaire souvent associée.
„
„
Endocardite infectieuse :
Abcès valvulaire annulaire.
„ Végétation mobile ou adhérente.
„ Prolapsus valvulaire par rupture de cordages.
„
INSUFFISANCE MITRALE
„
Étiologies :
„
Maladie calcifiante de l’anneau :
„
„
Traumatisme :
„
„
Rupture de cordages le plus souvent.
Cardiopathies dilatées :
„
„
Processus dégénératif restrictif.
Dilatation de l’anneau mitral.
Cardiopathies ischémiques :
Phase aiguë : rupture de pilier.
„ Phase chronique : restriction et remodelage du VG.
„
SCANNER
„
Intérêt :
„
Excellente analyse morphologique :
Remaniements et épaississement valvulaires.
„ Quantification et extension des calcifications.
„
„
„
Analyse coronaire pour le bilan pré
pré--opératoire.
opératoire.
Limites :
Irradiation.
„ Nécessité d’une acquisition hélicoïdale continue pour
l’étude fonctionnelle et volumétrique.
„
SCANNER
„
Technique d’acquisition :
Synchronisation cardiaque (onde R).
„ Acquisition hélicoïdale continue à pitch constant :
„
„
„
Reconstructions rétrospectives (0 à 90 % RR).
RR)
Acquisition séquentielle :
„
Une seule phase reconstruite (mésodiastole
(mésodiastole).
).
Déplacement
Déplacement
SCANNER
„
Evaluation morphologique :
„
Aspect des valves :
Remaniements.
„ Épaississement : > 2mm en diastole.
„ Tumeur.
„
„
Évaluation de l’orifice de régurgitation :
Distance entre les bords libres des 2 feuillets.
„ Planimétrie de l’orifice régurgitant :
„ Zone de coaptation dans le plan petit axe VG.
„ Mesure en mésodiastole (20 à 30 % RR).
„
SCANNER
„
Plan 4 cavités :
Grande valve
Petite valve
SCANNER
„
Plan 2 cavités (grand axe VG) :
Grande valve
Petite valve
SCANNER
„
Plan 3 cavités :
V l aortique
Valve
i
Grande valve
Petite valve
SCANNER
„
Plan petit axe VG :
Grande valve
Petite valve
Systole
Diastole
SCANNER
„
Evaluation morphologique :
„
Anneau mitral :
Taille / surface.
„ Calcifications.
„
Calcifications
4 cavités
Gd axe VG
Petit axe VG
SCANNER
„
Evaluation morphologique :
„
Appareil soussous-valvulaire :
Rétraction, élongation.
„ Nécrose de paroi et de pilier.
„ Végétation.
„
„
Retentissement :
Oreillette gauche : taille ou surface.
„ Ventricule gauche : taille, volumes.
„
„
Analyse coronaire :
„
Recherche de lésions significatives.
SCANNER
„
Appareil sous valvulaire :
Pilier postérieur
Pilier antérieur
Grande valve
Grande valve
Cordage
Cordage
Petite valve
SCANNER
„
Appareil sous valvulaire :
Grande valve
Pilier antérieur
Cordage
Pilier postérieur
Pilier postérieur
SCANNER
„
Evaluation volumétrique :
Uniquement en cas d’IM isolée.
„ Mesure des volumes d’éjection systolique (VES) du
ventricule droit (VD) et du ventricule gauche (VG) :
„
Segmentation automatique ou manuelle des deux
ventricules en télésystole (TS) et en télédiastole (TD).
„ VESVD=VTDVD
VESVD=VTDVD--VTSVD.
„ VESVG=VTDVG
VESVG=VTDVG--VTSVG.
„
Volume régurgité : VR=VESVGVR=VESVG-VESVD.
„ Fraction de régurgitation : FR=VR/VESVG.
„
SCANNER
„
Evaluation volumétrique :
VG
VD
SCANNER
„
Evaluation volumétrique :
„
Sévérité de l’IM en fonction de la fraction de
régurgitation.
GRADE
FRACTION DE REGURGITATION
I
< 20 %
II
20 % - 30 %
III
30 % - 44 %
IV
> 44 %
SCANNER
„
Evaluation fonctionnelle :
„
Mobilité valvulaire :
Normale.
„ Restreinte.
„ Prolapsus.
„
„
Fonction ventriculaire gauche :
Cinétique globale et segmentaire.
„ Fraction d’éjection.
„
SCANNER
„
Evaluation fonctionnelle :
„
Ballonisation mitrale :
Protrusion du corps d’une ou des deux
valvules en systole
y
dans l’OG > 2mm.
„ Aspect de valvule en « parachute ».
„ Bord libre reste dans le ventricule gauche.
„
„
Prolapsus mitral :
Bord libre d’une ou deux valvules dépasse
le plan de l’anneau en systole (> 2mm).
„ Point de coaptation des valvules dans
l’oreillette gauche.
„
SCANNER
„
Ballonisation mitrale:
Grande valve
Grande valve
IRM
„
Intérêt :
„
Analyse du jet de régurgitation :
„
„
Direction et quantification.
Étude du ventricule gauche :
Évaluation volumétrique et fonctionnelle.
„ Étude du myocarde : IM ischémique.
„
„
Limites :
„
Disponibilité.
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Plans d’étude :
„
Plan 2 cavités (grand axe VG).
OU
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Plans d’étude :
„
Plan 4 cavités (grand axe VG).
OU
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Plans d’étude :
„
Plan petit axe (axe court VG).
OU
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Plans d’étude :
„
Plan 3 cavités.
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences SSFP :
„ Séquences fonctionnelles « sang blanc ».
„ Intérêt :
Étude de la contraction myocardique.
„ Étude de la mobilité des valves.
„
„ Reconstruction
de 20 à 30 phases du cycle
cardiaque.
„ Un plan de coupe / apnée.
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences SSFP :
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences SSFP :
„ Post
Post--traitement :
Semi-automatique sur logiciel spécifique.
Semispécifique
„ Coupes petit axe contiguës de la base à l’apex.
„ Contourage endocardique et épicardique
épicardique..
„ Calcul automatique : FE, VTD, VTS, Masse cardiaque.
„
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences SSFP :
„ Post
Post--traitement :
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences de perfusion précoce et tardive :
„ Principes :
Injection dd’un
un bolus de chélates de Gadolinium.
Gadolinium
„ Perfusion de premier passage = washwash-in.
„ Étude du rehaussement tardif.
„
„ Intérêt
„
:
Recherche de séquelle de nécrose myocardique ou de
pilier (IM ischémique).
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences de perfusion précoce et tardive :
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences de contraste de phase :
2 séries d’images = phase / amplitude.
„ Information de la phase du vecteur d
d’aimantation.
aimantation.
„ Phase obtenue dans un voxel directement proportionnelle
à sa vitesse.
„ Imagerie « quantitative » :
„ Mesure des débits vasculaires.
„ Nécessité d’une mesure précise de l’aire de section
„ Fiable et reproductible.
„ Post
Post--traitement semisemi-automatique sur console déportée.
„
IRM
„
Technique d’acquisition :
„
Séquences de contraste de phase :
A
E
Ciné PC : flux transmitral avec aspect de trouble de la relaxation (rapport E/A<1)
IRM
„
Evaluation morphologique :
„
Anneau mitral :
„
Taille / surface.
IRM
„
Evaluation morphologique :
„
Aspect des valves :
Remaniements.
„ Épaississement :
„ > 2mm en diastole.
„ Tumeur.
„
Épaississement
SSFP Petit axe VG
IRM
„
Evaluation morphologique :
„
Appareil soussous-valvulaire :
Rétraction, élongation.
„ Ischémie de pilier (hypoperfusion
(hypoperfusion).
).
„ Végétation.
„
„
Retentissement :
Oreillette gauche : taille ou surface.
„ Ventricule gauche : taille, volumes.
„
„
Analyse du myocarde :
„
Séquelle de nécrose : prise de contraste tardive.
IRM
„
Evaluation fonctionnelle :
„
Mobilité valvulaire :
Normale.
„ Restreinte.
„ Prolapsus ou ballonisation
ballonisation..
„
„
Fonction ventriculaire gauche :
Cinétique globale et segmentaire.
„ Fraction d’éjection.
„
IRM
„
Étude du flux transvalvulaire :
Séquences de cinéciné-IRM (SSFP).
„ Jet de régurgitation :
„
Vide de signal (flow void
void)).
void).
)
„ Présent si IM grade II au moins.
„ Central ou excentré.
„
IRM
„
Étude du flux transvalvulaire :
Séquence de contraste de phase.
„ Sévérité de l’IM en fonction de la fraction de
régurgitation trans
trans--valvulaire mitrale.
mitrale
„
GRADE
FRACTION DE REGURGITATION
I
< 20 %
II
20 % - 30 %
III
30 % - 44 %
IV
> 44 %
CAS CLINIQUES
Cas clinique 1
Patient de 38 ans, asymptomatique
Découverte d’un souffle systolique
Cas clinique 1
Patient de 38 ans, asymptomatique
Découverte d’un souffle systolique
Cas clinique 1
„
„
„
Insuffisance mitrale grade III :
„ VR = 60 ml.
„ FR = 40 %.
Maladie de Barlow :
„ Petite valve épaissie.
„ Anneau mitral élargi.
„ Prolapsus de la PVM.
Compliquée de ruptures de
cordages :
„ Bord libre de la PVM en
arrière du plan de
l’anneau.
Cas clinique 1
„
„
„
Insuffisance mitrale grade III :
„ VR = 60 ml.
„ FR = 40 %.
Maladie de Barlow :
„ Petite valve épaissie.
„ Anneau mitral élargi.
„ Prolapsus de la PVM.
Compliquée de ruptures de
cordages :
„ Bord libre de la PVM en
arrière du plan de
l’anneau.
Cas clinique 1
„
„
„
Insuffisance mitrale grade III :
„ VR = 60 ml.
„ FR = 40 %.
Maladie de Barlow :
„ Petite valve épaissie.
„ Anneau mitral élargi.
„ Prolapsus de la PVM.
Compliquée de ruptures de
cordages :
„ Bord libre de la PVM en
arrière du plan de
l’anneau.
Cas clinique 2
Patient de 53 ans, dialysé chronique
Hyperthermie persistante
Souffle systolique non connu
précédemment
Cas clinique 2
„
„
Insuffisance mitrale d’origine
infectieuse :
„ Endocardite infectieuse à
staphylocoque aureus sur
cathéter de dialyse.
„ Végétation appendue à la
petite valve mitrale.
Maladie calcifiante de l’anneau
mitral..
mitral
Cas clinique 2
„
„
Insuffisance mitrale d’origine
infectieuse :
„ Endocardite infectieuse à
staphylocoque aureus sur
cathéter de dialyse.
„ Végétation appendue à la
petite valve mitrale.
Maladie calcifiante de l’anneau
mitral..
mitral
Cas clinique 3
Patiente de 43 ans, héroïnomane
Cardiopathie dilatée IM restrictive
de grade III à ETT
Coronarographie normale
Cas clinique 3
„
Insuffisance mitrale d’origine
ischémique :
„ Séquelle de nécrose
transmurale dans le territoire
de l’artère circonflexe.
„ Prise de contraste tardive du
pilier postérieur en rapport
avec une séquelle de nécrose.
Cas clinique 3
„
Insuffisance mitrale d’origine
ischémique :
„ Séquelle de nécrose
transmurale dans le territoire
de l’artère circonflexe.
„ Prise de contraste tardive du
pilier postérieur en rapport
avec une séquelle de nécrose.
Cas clinique 4
Diastole
Systole
Patient de 30 ans
Maladie d’Ebstein
IRM de contrôle
Cas clinique 4
Diastole
Systole
Patient de 30 ans
Maladie d’Ebstein
IRM de contrôle
Cas clinique 4
„
Maladie mitrale sur cardiopathie
congénitale :
„ Association d’une insuffisance et
d’un rétrécissement mitral.
„ Valve mitrale épaissie et
remaniée.
remaniée
„ Fuite tricuspide sévère associée
à une dilatation des cavités
droites.
Cas clinique 4
„
Maladie mitrale sur cardiopathie
congénitale :
„ Association d’une insuffisance et
d’un rétrécissement mitral.
„ Valve mitrale épaissie et
remaniée.
remaniée
„ Fuite tricuspide sévère associée
à une dilatation des cavités
droites.
Cas clinique 4
„
Maladie mitrale sur cardiopathie
congénitale :
„ Association d’une insuffisance et
d’un rétrécissement mitral.
„ Valve mitrale épaissie et
remaniée.
remaniée
„ Fuite tricuspide sévère associée
à une dilatation des cavités
droites.
Cas clinique 5
Patient de 62 ans
Dyspnée stade III
CMD hypokinétique
d’origine non ischémique
Cas clinique 5
„
Insuffisance mitrale fonctionnelle :
„ Cardiopathie dilatée.
„ Dilatation de l’anneau mitral.
„ Flux de régurgitation de grade
II, protoproto-mésosytolique
mésosytolique..
„ Défaut de coaptation des deux
feuillets mitraux en systole.
Cas clinique 5
„
Insuffisance mitrale fonctionnelle :
„ Cardiopathie dilatée.
„ Dilatation de l’anneau mitral.
„ Flux de régurgitation de grade
II, protoproto-mésosytolique
mésosytolique..
„ Défaut de coaptation des deux
feuillets mitraux en systole.
Cas clinique 5
„
Insuffisance mitrale fonctionnelle :
„ Cardiopathie dilatée.
„ Dilatation de l’anneau mitral.
„ Flux de régurgitation de grade
II, protoproto-mésosytolique
mésosytolique..
„ Défaut de coaptation des deux
feuillets mitraux en systole.
CONCLUSION
„
„
Le scanner multidétecteur et l’IRM font
désormais partie de l’arsenal diagnostique
complémentaire de l’échographie cardiaque
dans le bilan pré
pré--thérapeutique des
insuffisances mitrales sévères.
Ils permettent l’analyse morphologique et
fonctionnelle de l’appareil valvulaire mitral
mais aussi de déterminer le mécanisme et le
diagnostic étiologique de la fuite valvulaire.
BIBLIOGRAPHIE
„
„
„
„
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