Reprise de prothese totale de hanche 1

Fiche information du Dr Denis Mathieu
Clinique Saint-Antoine
TOGA 20200 BASTIA
REPRISE DE PROTHESE TOTALE DE HANCHE
L'INDICATION DE CHANGEMENT DE PROTHESE DE HANCHE se pose en général
devant l'apparition de complications mécaniques tardives que sont le descellement et l'usure
du cotyle prothétique. Malheureusement, il est souvent préférable d’effectuer l’intervention
rapidement, dés que les premiers arguments en faveur d’une dégradation de la prothèse sont
dépistables. « Plus on attend, plus les dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile. »
Si la reprise de PTH est effectuée tôt, il est possible de se retrouver dans la même situation
qu’une simple PTH, avec une récupération et une rééducation aussi rapide et un résultat très
favorable. Attendre les douleurs est souvent bien trop tard, car les douleurs arrivent tard
lorsque les dégâts sont évolués. La chirurgie de reprise de prothèse totale de hanche n’est pas
une intervention de confort que l’on peut différer grâce à des médicaments mais une
intervention obligatoire qu’il ne faut pas différer.
Le changement d’une Prothèse Totale de Hanche (PTH) est une intervention complexe, bien
plus difficile que la mise en place de la première prothèse. L’intervention est plus longue. Des
découvertes per opératoires peuvent imposer des changements de stratégie. Il faut trouver des
appuis osseux stables, parfois à distance de l’articulation. Il faut parfois effectuer des greffes
osseuses, qui doivent ensuite s’intégrer dans l’os naturel.
Les suites sont plus longues, plus lentes.
Les résultats peuvent être moins satisfaisants que ceux de la première prothèse, notamment si
les dégâts sont sévères, avec une intervention effectuée trop tard.
Les complications per opératoires et post opératoires sont plus fréquentes. En bref, changer
une prothèse de hanche n’est pas une simple intervention.
L’intervention doit être planifiée, en effectuant des radiographies parfaites du bassin et de la
hanche, debout, des radiographies du fémur en entier de face et de profil, souvent un scanner
pour apprécier des destructions osseuses en arrière de la pièce acétabulaire, parfois un
arthroscanner si l’on veut avoir plus de détails intra-articulaires. Il faut prévoir du matériel
adapté, différent d’une prothèse de hanche de première intention.
Enfin, l’intervention doit être préparée, comme le sont toutes les interventions de prothèses.
Il faut :
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d’abord convenir d’une date opératoire, pivot de toute l’organisation préparatoire
préparer justement cette intervention,
o en faisant vérifier les dents, pour éliminer d’éventuels foyers infectieux
silencieux dentaires
o En consultant un cardiologue pour un bilan cardiaque et vasculaire
périphérique
o En effectuant des examens biologiques simples au laboratoire (sang, urines…)
o Eventuellement en consultant d’autres spécialistes selon les autres pathologies
dont le patient souffre
o En voyant les anesthésistes pour la visite pré anesthésique, obligatoire,
quelques semaines avant l’intervention

Éventuellement en revoyant le chirurgien pour répondre à d’éventuelles interrogations.
Il ne faut être hospitalisé que lorsque toutes les interrogations ont été levées et que le
principe de l’intervention est confirmé en toute confiance et toute sérénité.
STRATEGIE OPERATOIRE
Dans les cas simples,
il faut enlever l’ancienne prothèse en totalité ou uniquement l’élément défaillant. Puis la pose
de la nouvelle prothèse se fait selon les mêmes principes que la première pose.
Dans les cas compliqués :
Les différents temps opératoires:
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L'ablation de la prothèse et du ciment s’il y en a.
Le bilan exact des destructions osseuses
La réparation des destructions osseuses
la mise en place d'une nouvelle prothèse.
L’ablation de la pièce cotyloïdienne
est habituellement sans difficulté majeure, sauf s’il y a du ciment qui déborde la face
interne de l’aile iliaque, dans le bassin, et alors parfois adhérent aux vaisseaux
iliaques, imposant parfois une dissection première des vaisseaux, pour supprimer
l’adhésion du ciment aux vaisseaux, permettant ainsi de ne pas léser ces vaisseaux.

Quant à la tige fémorale,
o soit elle est cimentée, son extraction est le plus souvent, simple. Par contre
ensuite, il faut enlever le ciment. Cela est le plus souvent difficile, avec des
risque importants de fracture et de fausse route corticale, avec le passage des
instruments puis de la nouvelle prothèse en dehors de l’os. Pour éviter ces
fausses routes, il est régulièrement effectuer des volets fémoraux.
o Soit elle n’est pas cimentée. Son ablation est alors difficile car il faut dégager
toutes les attaches os/ prothèses sur toute la hauteur de la prothèse pour
pouvoir l’enlever. Là aussi, un volet fémoral est le plus souvent la seule
solution.

La réparation osseuse acétabulaire
(cotyloïdienne) n’est nécessaire qu’en cas de destruction osseuse. L'utilisation de
greffe osseuse d’origine humaine, provenant de banque d'os, est souvent nécessaire
pour combler un trou et reconstruire une cavité acétabulaire circulaire et continente.
S’il y a un manque osseux structurel sur lequel le nouvel implant devrait être appuyé,
il faut alors prélever de l’os directement du patient opéré. La crête iliaque sert alors de
zone donneuse. Le nouvel implant cotyloïdien. Ces réparations osseuses sont associées
à la mise en place d’anneau de soutien métallique qui vise à stabiliser les greffes et à
renforcer le cotyle osseux. Ces anneaux osseux sont vissés dans l’aile iliaque et parfois
les branches pubiennes. Un insert de glissement est alors impacté ou cimenté dans
l’anneau métallique pour la partie femelle du couple de frottement prothétique.

La réparation osseuse fémorale
est associée à la mise en place de la nouvelle tige fémorale, surtout si un volet fémoral
est effectué. L’os cortical soulevé est appliqué en fin d’intervention
sur la nouvelle tige fémorale et
maintenu fermement appliqué sur la tige fémorale au moyen de cerclages métalliques.
Afin de retrouver une fixation osseuse de qualité, il est souvent nécessaire d'utiliser
des tiges fémorales allongées, qui ponte la zone fragile, et s'ancre dans un os sain.
L'utilisation de prothèses fémorales sans ciment est de plus en plus fréquente. Si la
tige fémorale est cimentée, il faut que le canal médullaire soit étanche. Parfois, si la
structure osseuse est faible, le canal médullaire est comblé d’os de greffe en petit
fragment ou par des portions entières d’os de greffe.
Les suites opératoires
Elles sont en général plus longues que dans une prothèse normale, avec souvent une
INTERDICTION temporaire d’appui de quelques jours à 6 semaines, en fonction de
l’intervention effectuée. Souvent les consignes ne peuvent être données qu’après
l’intervention, une fois que le déroulement de l'intervention est connue.
Les grands principes sont :
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Reprise plus ou moins rapide de l’appui. Mais il est possible de s’asseoir au fauteuil et
même de se déplacer en appuyant uniquement sur le membre inférieur non opéré, avec
des béquilles ou un cadre de marche
Récupération progressive de la mobilité de la hanche
Etirements musculaires prudents, ne tirant pas sur les muscles attachés aux os qui ont
été refixés pendant l’intervention
Pas de musculation. La musculation se récupère par des activités régulières, simples,
prolongées de plus en plus longtemps. Le travail en force favorise plutôt les douleurs,
empêchant d'améliorer sa masse musculaire.
Quand l’appui peut être repris, travail postural et reprise progressive ensuite des
activités en commençant par les plus simples.
L’objectif
est de reprendre progressivement des activités et de récupérer une autonomie la plus
complète possible et mener une vie sociale active.
Mais il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit là d'une intervention complexe, qui, même dans
les mains de chirurgiens confirmés, donne des complications de fréquence supérieure aux
prothèses de première intention. C'est pourquoi il est essentiel de surveiller régulièrement
les hanches opérées, même s'il n'y a aucune douleur et si on se sent parfaitement bien. Plus
les anomalies sont dépistées tôt, plus la chirurgie de reprise est simple et plus les résultats sont
satisfaisants, proche des résultats d'une prothèse de hanche simple.
Combien de temps dure l'intervention ?
L'intervention elle-même dure entre 90 min et 2 heures30 min, ceci dépendant de beaucoup de
paramètres.
En fin d'intervention, le chirurgien met en place 1 ou 2 drains appelés "redons" qui resteront en place
2 à 4 jours et qui permettront de prévenir l'apparition d' un éventuel hématome.
Le patient sera dirigé vers la salle de réveil pour y être surveillé pendant sa phase de réveil. Quand il
sera stabilisé et bien réveillé, il regagnera sa chambre, au bout de 2 heures en général.
Le réveil pouvant être douloureux, des antalgiques sont prescrits. On laisse la perfusion en place 24 à
48 heures pour passer différentes molécules dont les antibiotiques, les antalgiques, ainsi que le sang
qui a été prélevé pendant l'intervention.
Au bout de combien de temps peut-on se lever ?
Le lendemain de l'intervention, le sujet sera mis au fauteuil quelques heures et fera éventuellement
quelques pas. L'appui est autorisé à l'aide d'un déambulateur puis rapidement de deux cannes
anglaises. Le kinésithérapeute sera là pour aider le patient.
Le 3ème ou le 4ème jour, les redons qui servent à drainer la plaie opératoire seront en principe
retirés, ce qui va considérablement faciliter les déplacements, le kinésithérapeute incitant le sujet à
se déplacer seul.
Les béquilles sont nécessaires en moyenne 3 à 4 semaines, l'utilisation d'une canne étant conseillée
par la suite jusqu'à un mois et demi après l'intervention.
Combien de temps dure l'hospitalisation ?
Habituellement, l'hospitalisation débute la veille de l'intervention et dure une semaine environ. Les
fils ou agrafes sont enlevés 14 jours après l'intervention ou rien n’est retiré si des fils résorbables
sont utilisés.
Doit-on aller en centre de rééducation ?
Ceci est très variable , sauf si l'environnement personnel du patient est "difficile". Ainsi, un habitat
difficile (escaliers…) ou l'isolement peuvent rendre préférable un séjour dans un centre. La durée
sera alors déterminée en accord avec le médecin rééducateur dès que l'autonomie nécessaire sera
recouvrée. La durée est donc variable pour chacun, en fonction de ses aptitudes ainsi que de son
habitat, mais oscille en général entre 1 et 2 mois. Dans le cadre de la politique d’économie des
dépenses de santé, la cpam conseille la rééducation ambulatoire.
Un traitement anti-coagulant est-il prescrit ?
Généralement, un traitement anticoagulant est prescrit pendant le mois suivant l'intervention. Il
s’agit d’injections sous-cutanées dans le ventre ou la cuisse,parfois d’anticoagulants oraux en accord
avec le médecin anesthésiste.
Au bout de combien de temps peut-on reprendre une vie normale ?
Après 3 mois, la marche est en général possible sans difficultés et l'on peut reprendre la conduite
automobile. Bien entendu, ce délai est variable en fonction entre autre du type de chirurgie et de la
facilité de récupération de chacun. Il faut surveiller votre poids, une surcharge pondérale étant
néfaste pour la longévité de la prothèse.
La vie avec une prothèse de hanche
Prévention de la luxation .Pendant un mois, dormir sur le dos à plat en maintenant les jambes
écartées par un coussin. Eviter absolument le mouvement combiné d'adduction-flexion- rotation
interne pendant trois mois .
Prévention de l'infection .Avertir vos médecins (traitant, dentiste, gynécologue, urologue, autres)
que vous avez une prothèse totale de hanche. Lors de chaque intervention ou au moindre soupçon
de foyer infectieux votre médecin devra vous donner des antibiotiques pour ne pas risquer une
contamination microbienne de la prothèse par voie sanguine. Cette complication est rare, mais peut
survenir même très longtemps après la mise en place de la prothèse.
Contrôle postopératoire.Vous serez contrôlé par votre chirurgien six semaines après l'intervention.
Puis à 3 mois, 6 mois et chaque année.
COMPLICATIONS
En fréquence les complications sont rares.
La listes des complications que nous présentons n'est pas exhaustive.
LA PHLEBITE
C’est une formation d'un caillot dans une veine peut parfois se produire en dépit d'un traitement
anticoagulant préventif. Cette complication entraîne elle-même un risque de survenue d'une
complication qui peut être grave : l'embolie pulmonaire.
LA LUXATION : ( "Déboitement" )
Le risque global de ce type de complication est de l'ordre de 1 à 5%.
Le risque est plus élevé durant les 6 premières semaines pendant lesquelles l'apprentissage par votre
kinésithérapeute des mouvements potentiellements luxants est d'une grande importance. Il faut
connaitre ses mouvements par consultation du livret remis à la consultation.
Très douloureuse, la luxation nécessite une réduction sous anesthésie générale.
En cas de luxation récidivante une ré-intervention est parfois nécessaire.
Le type de voie d'abord ("cicatrice") réalisée entraîne des risques différents. Parlez-en avec votre
chirurgien.
L'INÉGALITÉ DE LONGUEUR
Le réglage de la longueur est une chose difficile dans une arthroplastie de hanche et reste un objectif
primordial pour le chirurgien et le patient. Il est pourtant difficile d'être certain d'obtenir une égalité
parfaite et la différence, quand elle existe, est en deçà du centimètre.
Au delà de 1,5 cm cela devient un handicap et peut donc être considéré comme une complication.
INFECTIONS
Pendant l'intervention une contamination bactérienne est toujours possible, elle est assez rare (< 6
%).
Lorsqu’une infection survient dans l’année qui suit une intervention, il s’agit d’une infection
nosocomiale, quel que soit le germe. Il faut savoir que l’origine de la contamination est difficile à
déterminer et qu’en général le germe(microbe)responsable se trouve sur la peau du
patient(Staphylocoque+++)ou qu’une autre infection peut contaminer le site opératoire. Il faut donc
éradiquer tout site infectieux. C’est pourquoi l’on réalise une consultation avec un chirurgien
dentiste à la recherche de foyers infectieux dentaires ; un ECBU à la recherche d’une infection
urinaire ; un prélèvement nasal à la recherche de staphylocoques résistants.
Un autre mode de contamination est la contamination par voie hématogène, c'est à dire par voie
sanguine. Au cours par exemple d'une infection dentaire, ORL, digestive cutanée …Une bonne
prévention est donc à effectuer chez toute personne porteuse d'une prothèse.
Une infection peut nécessiter une reprise chirurgicale. Il s'agit d'un événement grave qui peut
compromettre l'avenir de la prothèse et donc de la fonction articulaire. Une infection de ce type peut
aussi avoir des conséquences sur l'état général du patient. Une ou plusieurs interventions peuvent
être nécessaires, dans la plupart des cas une nouvelle prothèse pourra être remise en place.
LES COMPLICATIONS EXCEPTIONNELLES
PARALYSIE NERVEUSES
Elles sont rares et sont le fruits d'une compression d'un nerf.
Elles peuvent intéresser différents nerfs ; nerf crural, sciatique, fémoro- cutané. La paralysie du nerf
sciatique entraine un déficit du relèvement du pied, un déficit d’extension du genou pour le nerf
crural ; des douleurs pour le nerf fémoro-cutané.
L'évolution est souvent longue, le plus souvent réversible.
HÉMATOME
L'hématome après une prothèse de hanche est un phénomène normal. Cela ne devient une
complication que lorsque cet hématome est trop abondant et occasionne une perte sanguine trop
importante et/ou lorsque l'hématome comprime une structure de voisinage comme un nerf et
occasionne alors une paralysie.
Rarement une intervention chirurgicale est nécessaire.
REJET ALLERGIE
En théorie une allergie vraie est possible elle est rarissime.
Le plus souvent cela correspond à une infection.
OSSIFICATIONS
Elles peuvent ponter l’articulation ,et parfois entrainer douleurs et limitation articulaire imposant la
reprise chirugicale,cela est exceptionnel.
BOITERIE DOULEUR
En dehors de toute complication le retour à une fonction de hanche strictement normal n'est pas
garanti. LA HANCHE OUBLIÉE, c'est à dire que le patient doit réfléchir pour savoir le coté opéré
n'intéresse que 50% des cas environ.