Guides des examens et des procédures

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Radioprotection des patients :
Guides des examens et des procédures
Niveaux de référence diagnostiques
Patrice ROCH
Unité d’Expertise en radioprotection Médicale
Système de management
de la qualité IRSN certifié
Module national d'enseignement de radioprotection du DES de Radiologie
Paris– 13 janvier 2016
Les Guides
La réglementation (articles R. 1333-55 à
R. 1333-74 du CSP) prévoit la
publication de guides permettant la mise en application des principes généraux
de radioprotection (justification, optimisation, limitation) :
• Guides de prescription (justification des actes),
• Guides de procédures (optimisation des pratiques),
Ils sont :
 Établis par les professionnels,
 Mis à jour régulièrement pour tenir compte de l’évolution des
techniques et des pratiques,
 Non opposables.
Leur diffusion et leur utilisation doivent permettre une homogénéisation des
pratiques et une meilleure information des personnels.
Les Guides
A ce jour, les guides suivants sont disponibles:
Imagerie
médicale
Médecine
nucléaire
Radiothérapie
Radiologie
dentaire
Documents
Guide des
procédures
Guide des
indications
Guide des
indications et
des
procédures
Référentiels de
bonnes
pratiques
Guide des
indications et
des procédures
Initialisation/
parution
09/1999
2001
06/2001
2005 màj 2013
09/1999
2002
04/2004
2007
01/2004
2006
Composition
du comité de
pilotage
OPRI, sociétés
savantes et
professionnelles
OPRIDGSNR
ANAES, sociétés
savantes et
professionnelles
GT interne à la
SFMN et à la
SFPM
HAS, ASN, INCa,
IRSN, AFSSAPS,
SFRO,SFPM,
AFPPE
DGSNR, ANAES,
IRSN, sociétés
savantes et
professionnelles
Disponibilité
www.sfrnet.org
www.sfrnet.org
www.sfmn.org
www.sfro.org
www.fsdl.fr
Spécialité
Radiologie
médicale
Application du principe de justification
Le guide du bon usage des examens d’imagerie
Le guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale
http://gbu.radiologie.fr/
Article R.1333-70 du CSP : « En liaison avec les professionnels […] le ministre chargé de la santé établit et
diffuse un guide de prescription des actes et examens courants exposant à des rayonnements ionisants.
 référentiel de bonnes pratiques à l'usage des médecins qui sont amenés à demander
ou à réaliser des examens d'imagerie médicale ;
 mise à jour périodique en fonction de l'évolution des techniques et des pratiques ;
 fait l’objet d’une diffusion auprès des prescripteurs et réalisateurs d’actes ;
 première publication en 2005, mis à jour en janvier 2013.
Les objectifs du guide
Informations fournies par le guide en fonction de l’indication :

niveau de preuve apporté par l’examen

niveau d’exposition aux rayonnements ionisants
identifier si la prescription envisagée est adaptée et nécessaire
réduire l’exposition des patients par la suppression des examens d’imagerie
non justifiés,
réduire l’exposition des patients par l’utilisation préférentielle de techniques
non irradiantes (méthodes ultrasonores, IRM) si elles apportent des résultats
équivalents,
améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des
examens d’imagerie,
MAIS, les praticiens restent les premiers responsables de la justification des
actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.
Comment se présente ce guide ?
Exemple : Adénopathies cervicales sans cancer primitif connu - bilan
Grade A : Preuve
scientifique établie
Grade B : Présomption
scientifique
Grade C : Faible
niveau de preuve
AE : Accord d'experts
Application du principe d’optimisation
Guide des Procédures Radiologiques
Guide des procédures en radiologie
Article R.1333-71 du CSP : « des guides de procédures de réalisation des actes […] contiennent notamment
les niveaux de référence diagnostiques »
Contient :
les procédures écrites des examens radiologiques les plus courants (127 protocoles) en
radiologie classique, scanographie, radiologie interventionnelle et radio-pédiatrie,
les précautions particulières qu'implique la connaissance ou la possibilité d'une grossesse,
les niveaux de référence diagnostiques des examens les plus courants,
des recommandations pour réduire les doses d'irradiation.
Guide des procédures en radiologie
Contenu d’une procédure : exemple en radiologie conventionnelle
Requis diagnostiques
 Visualisation des organes et critères de réussite de l’incidence
Description de la procédure et paramètres techniques
 Position du patient
 Description de la procédure (nombre d’incidences, centrage, collimation)
 Paramètres techniques (kV ; DFF ; mAs ; filtration…)
Optimisation des doses délivrées
 Grandeurs dosimétriques (De en mGy ; PDS en Gy.cm²/mGy.cm²/µGy.m²… pour chaque
exposition et/ou pour l’examen complet)
 Niveaux de référence diagnostiques (NRD) lorsqu’ils existent
Influence de la technique sur la dose délivrée
 Paramètres d’acquisition : filtration additionnelle kV, distance foyer-film, mAs, ouverture du
diaphragme…
 Détecteurs : film, ERLM, capteur-plan
Autres guides
Guide pratique d'imagerie diagnostique à l'usage des médecins radiologues
 Actualisation des informations par rapport au guide des procédures
Guide Pratique de Radiologie Interventionnelle :
Spécifique à la pratique de la RI
Application du principe d’optimisation
Niveaux de référence diagnostiques
Niveaux de référence diagnostiques
Généralités
▌
Objectif : fournir aux professionnels des repères pour situer leur pratique
et optimiser les doses délivrées aux patients
▌
NRD : valeurs guide/de référence d’un indicateur dosimétrique pour les
examens d’imagerie médicale les plus courants
▌
Concerne la radiologie, la scanographie et la médecine nucléaire
▌
Indicateurs dosimétriques ≠ dose et spécifique à chaque domaine
(De/PDS en RC, IDSV/PDL en TDM, Aadministrée en MN)
▌
Liste des examens et valeurs de NRD fixées par arrêté (depuis 2004)
▌
Professionnels : relèvent et évaluent leurs données dosimétriques
optimisation des pratiques
▌
IRSN : réceptionne les données collectées/analyse au niveau
national/formule des recommandations
mettre à jour les NRD
Recueil et analyse des données
 Qui recueille ?
▌ Rôle
des professionnels
 Les responsables des services de radiologie et de médecine nucléaire :
 Évaluent les doses délivrées aux patients
 Comparent les résultats (moyennes) aux NRD en vigueur
 Prennent les dispositions nécessaires en cas de dépassement des NRD
 Enfin, transmettent les résultats des évaluations à l’IRSN
 Quel est le rôle de l’IRSN ?
▌ Recueil
et analyse des données
 Article 4 de l’arrêté du 24 octobre 2011 :
« L’IRSN est chargé de recueillir et d’analyser les données nécessaires à la mise à jour
périodique des niveaux de référence diagnostiques. L’IRSN reçoit, à cet effet et selon les
modalités qu’il a définies, de la part de l’exploitant ou du titulaire de l’autorisation, les
résultats des évaluations dosimétriques effectuées. »
Recueil et analyse des données
 Bilans des données françaises depuis 2004
▌ Présentation
et objectifs :
 Un bilan est publié tous les 2 ans : avis auprès de l’ASN et de la DGS et rapport
public
 Les rapports périodiques présentent le bilan de l’analyse des données recueillies par
l’IRSN au travers de :
 L’évaluation de la mise en œuvre de la démarche NRD en France
 L’évolution des valeurs numériques des NRD (75ème centiles, moyennes)
 L’évaluation de l’adéquation des NRD fixés par la réglementation avec les pratiques
cliniques (types d’examens, spécialités médicales, technologies mises en œuvre…)
 Recommandations visant à faire évoluer la réglementation
▌ Historique
:
 4 bilans parus depuis 2004, le dernier portant sur les données de 2011 et 2012 (rapport PRP-
HOM 2014-9)
http://www.irsn.fr/FR/expertise/rapports_expertise/
État des lieux des NRD : bilan 2011-2012
▌ Implication
des professionnels
 en 2010 plus de 70 % des services de radiologie ne transmettent pas de données (i.e.
n’évaluent pas les doses qu’ils délivrent ?)
Résultats : radiologie
 Distribution des examens comparable à la
fréquence nationale
 Pédiatrie absente des données
 Distributions, statistiques et évolution :
 Tendance à la baisse
 Majorité des données collectées en
termes de PDS
Résultats : scanographie
 Distribution des examens comparable à la
fréquence nationale
 Pédiatrie absente des données
 Distributions, statistiques et évolution :
 Tendance à la baisse
 Cas particulier du rachis lombaire :
NRD en inadéquation avec les
pratiques cliniques
Résultats
 Disparité des pratiques
▌ Radiographie
du thorax de face
X 60
Max 141
Résultats
 Influence du détecteur
▌ Radiographie
du thorax de face
24,6
13,4

Distribution des différentes technologies mises en œuvre (nombre, doses)

Influence sur la dose délivrée (idem pour le bassin de face et la mammographie)
Résultats
 Exemple (simple) de possibilité d’optimisation
▌ Paramètres
de réalisation d’une radiographie du thorax de face
Dose : + 35 %
Proportion des établissements
Recommandation SFR (guide des procédures)
Dose : + 50 %
État des lieux des NRD : bilan
 Radiologie conventionnelle
▌ Constats
après 10 ans de recueil et d’analyse des données NRD
 Manque de participation des établissements
 Pour la plupart des examens, la mise en œuvre de l’optimisation ne semble pas
être démontrée par l’évolution des résultats (trop faible participation, ceux qui
participent sont a priori les plus sensibilisés)
 Très grande disparité des pratiques
 Manque de données en pédiatrie
 Attention particulière à porter au type de détecteur utilisé
 Possibilité de mettre à jour certaines valeurs numériques de PDS
 Les examens complets ne sont pas pris en compte
Perspectives et recommandations
▌
Renforcer l’engagement des services ;
▌
Assouplir le dispositif de révision des aspects techniques de la réglementation afin de le rendre plus
réactif à l’évolution des pratiques et des technologies ;
▌
Réviser les modalités de recueil des données et la méthodologie de définition des NRD en pédiatrie ;
▌
Les NRD actuels doivent être révisés :
 liste des examens (ajout ou retrait), valeurs numériques (diminution ou augmentation),
 extension à la radiologie interventionnelle…
▌
GT du GPMED en cours pour définir les actions visant à :
 Améliorer l’implication des professionnels
 Améliorer l’adéquation des NRD avec les pratiques
▌
Plus d’infos :
 nrd.irsn.fr,
 rapport PRP-HOM 2014-9.
Conclusions
Les guides et les NRD sont des outils permettant aux praticiens de :
 prendre en compte la radioprotection du patient :
 lors du choix de l’examen,
 lors de sa mise en œuvre,
 communiquer avec les patients qui sont de plus en plus demandeurs et (mal) informés
sur les risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants,
Ces outils doivent suivre l’évolution des pratiques et de la technologie :
 Rôle prépondérant des professionnels et en particulier des radiologues
Merci pour votre attention
Pour toute question vous pouvez contacter l’Unité d’Expertise en
radioprotection médicale (UEM) :
01.58.35.92.86
[email protected]
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