ÉVALUATION DE L’IMPACT DE LA TÉLÉRADIOLOGIE SUR LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES A MARTINON, Y BERTHEZÈNE, V THOMSON, A BEN CHEIKH, N GIROUIN, V MOUGENOT, N BOUBLAY, MA LE POGAM, B TOULOUZE,C BURON, C GANNE, C JOURNÉ Lyon, France CONTEXTE DE L'ÉTUDE • Il est prévu une aggravation de la baisse de la densité médicale dans les prochaines années – 35% de radiologues en moins en 2020 – Le secteur public est le plus touché avec 29% de postes de radiologues budgétés temps pleins non pourvus, et 41,5% de postes budgétés à temps partiel • Inégalité de répartition des médecins: – les jeunes radiologues sont peu attirés par les milieux ruraux pour leur installation • Il existe une augmentation permanente de la demande en imagerie, et en particulier dans le domaine de l’urgence – Augmentation de 17% de la demande de scanners en urgence aux USA entre 2004 et 2007 La garde téléradiologique peut-elle constituer une alternative fiable en soutien d’une équipe médicale locale en effectif insuffisant ? CONTEXTE DE L'ÉTUDE La téléradiologie d’urgence dans le monde • Etats Unis : – Elle est utilisée dans le domaine de l’urgence depuis 1995, et dans plus de 67% des structures en 2004, – Principalement au sein du territoire malgré quelques tentatives initiales en outsourcing (Inde, Israël) • Europe : – Il existe des initiatives dans plusieurs pays (Royaume Uni, Espagne, Belgique, Pays Bas …), de moindre ampleur qu’aux Etats-Unis – En France, il n’existe que quelques années de recul sur des expériences public-public ou public-privé CADRE MÉDICO-LÉGAL • Plusieurs guides sur l’organisation de la téléradiologie ont été édités : – Par le conseil professionnel de la radiologie Française (G4) – Le rapport « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins » Simon & Acker • Ces références ont été assises par un décret: – Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine CADRE MÉDICO-LÉGAL Les documents édités insistent sur le fait que les médecins doivent être à l’origine des initiatives de téléradiologie : « la téléradiologie est un acte médical strictement encadré par les règles de déontologie. Organisée par les médecins radiologues, la téléradiologie ne se justifie que dans l’intérêt du patient : elle ne doit en aucun cas soustraire le patient à l’examen clinique réalisé par le médecin de proximité et ne doit pas remplacer sans raison valable un examen pris en charge et réalisé sur place par un radiologue local. » « Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie » élaboré par le Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et par le Conseil national de l’Ordre des médecins. BUT DE L’ÉTUDE Cette étude vise à évaluer l’impact de la mise en place d’une garde téléradiologique sur la prise en charge des patients aux urgences en comparant deux modes d’organisation : – Garde téléradiologique – Astreinte radiologique à domicile TYPE D’ÉTUDE • Il s’agit d’une étude de type « suivi de cohorte » comparant deux modes de prise en charge: – Avec téléradiologie – Sans téléradiologie • Cette étude est de type: – – – – – Observationnelle prospective multicentrique (2 centres) contrôlée ouverte (le patient et les professionnels de santé savent à quel groupe appartient le patient) CRITÈRES D’INCLUSION Patient se présentant – Aux urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse (Lyon) ou de l’hôpital Saint Joseph- Saint Luc (Lyon) – les week-end et jours fériés en journée – pour les pathologies suivantes : • • • • Accident vasculaire cérébral (AVC) Traumatisme crânien avec perte de connaissance Embolie pulmonaire Douleur abdominale nécessitant une prise en charge chirurgicale – Ayant bénéficié d’un TDM. Organisation Centres hospitaliers GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE ASTREINTE CONVENTIONNELLE SAU de l’Hôpital Saint Luc Saint Joseph SMA de l’Hôpital de la Croix Rousse 36 000 entrées /an 20 000 entrées /an Ouverture 24h/24 Fermeture à 19h UHCD de 10 lit / UHP de 12 lits UHCD de 12 lits 26 médecins séniors / 8 internes 15 médecins séniors / 5 internes Lyon, centre ville Réanimation sur place Pas de SMUR Garde téléradiologique dans un centre d’interprétation dédié (IMADIS, Lyon) Astreinte radiologique à domicile (Service de Radiologie de l’Hôpital de la Croix Rousse) ASTREINTE RADIOLOGIQUE À DOMICILE Service d’Accueil des Urgences CLINICIEN Demande téléphonique RADIOLOGUE 1 1 Compte rendu 4 3 Service de radiologie MANIPULATEUR 2 GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE Service d’Accueil des Urgences CLINICIEN Demande formalisée 1 Centre d’interprétation téléradiologique 5 Compte rendu 3 Service de radiologie MANIPULATEUR 2 Protocole 4 Images 4 Images Data Center ORGANISATION DE LA GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE • Centre d’interprétation : – Le téléradiologue est de garde sur place dans un centre dédié. – Le centre d’interprétation est équipé • de consoles d’interprétation dédiées (double écran, MPR, MIP, 3D) • d’un RIS spécifique • de connexions internet très haut débit (fibre optique) • Communication avec le clinicien: – Demande écrite formalisée sur portail web sécurisé – Comptes-rendus dactylographiés disponibles sur portail web • Communication avec le manipulateur: – Protocoles validés par le téléradiologue disponible sur portail web • A tout moment, des échanges téléphoniques peuvent compléter ces formulaires. • Traçabilité horaire de toutes les étapes du workflow CRITÈRES DE JUGEMENT • Le critère principal est le délai moyen entre : – l’heure d’arrivée du patient aux urgences – l’heure de mise à disposition du compte-rendu radiologique aux urgences • Les critères secondaires sont : – Le délai de prescription de l’examen radiologique – Le délai de réalisation de l’examen radiologique CRITÈRES DE JUGEMENT chronologie Astreinte conventionnelle Garde téléradiologique Arrivée du patient aux urgences Appel du radiologue d’astreinte Arrivée du radiologue Réalisation de l’examen Compterendu disponible aux urgences Arrivée du patient aux urgences Rédaction de la demande d’examen Prescription du protocole de scanner Réalisation de l’examen Compterendu disponible rendu aux urgences Correspondance des délais moyens GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE ASTREINTE CONVENTIONNELLE accueil aux urgences / retour du compte rendu accueil aux urgences / retour du compte rendu accueil aux urgences / demande d’examen téléradiologique accueil aux urgences / appel du radiologue demande d’examen / attribution du protocole appel / arrivée du radiologue demande d’examen / réalisation de l’examen appel du radiologue / réalisation du l’examen demande d’examen / retour du compte rendu appel du radiologue / retour du compte rendu POPULATION DE L’ÉTUDE Sexe Garde Téléradiologique Astreinte conventionnelle féminin 126 120 masculin 128 104 254 224 N Âge moyen Garde téléradiologique Astreinte conventionnelle Âge moyen p 56 ans 67 ans 61 ans <0.001 INDICATIONS D’EXAMEN 90 80 80 70 Nombre d’examens 70 60 50 45 Astreinte conventionnelle 40 Garde téléradiologique 22 20 0 4 9 1 1 1 0 1 0 2 3 3 3 8 41 40 30 31 30 10 44 5 2 6 5 7 41 LOCALISATION ANATOMIQUE DES EXAMENS RÉALISÉS 160 Nombre d’examens 140 Astreinte conventionnelle Garde Téléradiologique 143 129 120 100 80 73 80 60 40 20 0 44 25 9 1 0 3 RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES Délai moyen écoulé entre Garde téléradiologique Astreinte conventionnelle p L’accueil aux urgences et le retour du compte rendu 334 min (5 h 34) 275 min (4h35) 0.01 L’accueil aux urgences et l’appel du radiologue 270 min (4h30) 202 min (3h22) 0.005 L’appel et L’arrivée du radiologue 4 min 38 min <0.001 L’appel et l’heure de réalisation du TDM 36 min 72 min (1h12) <0.001 L’appel et le retour du compte rendu 61 min 95 min (1h35) <0.001 DISCUSSION Cette étude permet de confirmer, malgré un délai incompressible lié au transfert des images, l’absence d’allongement du délai de prise en charge radiologique. DISCUSSION • Délai appel - arrivée du radiologue (astreinte à domicile): – Il comprend le déplacement depuis le domicile de l’astreinte avec d’importants écarts: • L ’éloignement variable du domicile • La présence sur site du radiologue d’astreinte à certains moments • Délai prescription de la demande- prescription du protocole (garde téléradiologique) : – Le transfert de la demande au téléradiologue de garde est immédiat – La demande formalisée permet l’obtention des informations clés d’emblée – La présence permanente du téléradiologue de garde sur le centre dédié renforce nettement sa réactivité DISCUSSION Délai appel (ou prescription de la demande) / réalisation du scanner : – Ce délai plus élevé dans le cas de l'astreinte à domicile peut être expliqué par le temps nécessaire au radiologue pour se déplacer sur le site de l‘Hôpital de la Croix Rousse – Le délai entre l’arrivée du radiologue/prescription du protocole et la réalisation du scanner est sensiblement identique pour les 2 organisations, et semble principalement lié: • Au temps de transfert du patient dans le service d’imagerie • À la disponibilité des équipes sur place: – Manipulateurs – Médecins urgentistes – Brancardiers DISCUSSION Délai appel / mise à disposition du compte rendu : – La différence liée au déplacement du radiologue persiste. – Le délai entre réalisation et retour du compte rendu n’est que légèrement plus élevé en téléradiologie (2 minutes de différence sur la moyenne) : • Malgré le temps de transfert des images en téléradiologie (environ 5 minutes pour un scanner cérébral) • Sachant que le délai correspondant à l’acte d’interprétation par le radiologue est identique quel que soit le mode d’astreinte • Ce délai est un peu amélioré en téléradiologie par le compte rendu électronique disponible dès validation électronique (contre un compte rendu manuscrit en astreinte) – Ces différences apparaissent négligeables par rapport à la durée totale de la prise en charge depuis l’accueil aux urgences – Un accès plus rapide aux images est il alors vraiment indispensable ? – Solution actuelle : fibre optique – Intérêt d’un streaming sur console constructeur ? DISCUSSION Délai global accueil aux urgences / retour du compte rendu: – Il est plus élevé en garde téléradiologique : • Du fait d’une organisation différente des 2 services d’urgence. Le délai « accueil aux urgences / demande d’examen » matérialise cette différence liée à l’organisation des services d’urgence • En dépit d’un délai « demande d’examen / retour du compte rendu » meilleur en téléradiologie . – L’impact de la prise en charge téléradiologique sur la prise en charge est donc limité une fois remis en perspective avec l’ensemble de la prise en charge du patient. DISCUSSION • L’organisation en garde téléradiologique reste cohérente et pratique pour le clinicien : – Les examens sont demandés à toute heure en fonction des observations de l’urgentiste, non limités sur site par la présence ou non du radiologue. – Le « timing » de réalisation des examens est fonction de la disponibilité des urgentistes et du manipulateur, et non limité par la présence ou non du radiologue sur site. • L’urgentiste et le manipulateur gagnent en autonomie. – Cette organisation est bien acceptée par les cliniciens . • La standardisation des processus d’échange, bien que non limitée à la téléradiologie, y est indispensable et présente de nombreux atouts : – – – – Analyse rapide des demandes Information fournie plus complète Traçabilité des demandes Amélioration des pratiques professionnelles LIMITES ET PERSPECTIVES • Seuls des résultats préliminaires ont malheureusement put être présentés ce jour, et des données recueillies restent à traiter : – – – – Analyse médico-économique Analyse de l’irradiation des patients Analyse de la satisfaction des acteurs du système de soins Analyse des accidents d’injection de produit de contraste • Cette étude ne permet pas d’évaluer l’impact de la garde téléradiologique : – sur la prise en charge des patients la nuit. – sur l’impact de la réorganisation nécessaire au sein des services d’urgence (consommation de temps médecin liée à la surveillance des actes…) LIMITES ET PERSPECTIVES • L’astreinte à domicile de l’hôpital de la Croix Rousse réalise 37% d’échographies, non prises en compte dans cette étude: – comment les évaluer ? – quelles échographies restent réellement pertinentes en urgence ? (scanner abdomino-pelvien reconnu par l’HAS chez l’adulte comme examen de première intention dans la crise de colique néphrétique) • Comment optimiser au mieux les ressources médicales ? • Quel nombre maximal de centres hospitaliers un téléradiologue peut-il gérer en simultané? CONCLUSION • La prise en charge téléradiologique doit s’intégrer dans une réflexion médicale globale. • Elle reste un acte entièrement médicalisé qui n’altère pas les délais de prise en charge du patient. • Elle apparaît efficace sur le plan médical. • Elle peut favoriser l’amélioration de certaines pratiques professionnelles grâce notamment aux demandes formalisées. Références • Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie. Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) , Conseil national de l’Ordre des médecins • Garde téléradiologique interrégionale : 16 mois d’expérience. V. Thomson et al. • La démographie médicale à l’horizon 2030 : De nouvelles projections nationales et régionales. Ketty ATTAL-TOUBERT et Mélanie VANDERSCHELDEN, Etudes et résultats N° 679 février 2009 • La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Pierre Simon et Dominique Acker. CGES – Rapport Mission thématique n° 7/PS/DA - Novembre 2008 – Rapport • Teleradiology. Part I. History and Clinical Applications1.James H. Thrall. Radiology 2007; 243:613– 617 • The State of Teleradiology in 2003 and Changes Since 1999. Todd L. Ebbert, Cristian Meghea, Santiago Iturbe, Howard P. Forman, Mythreyi Bhargavan, Jonathan H. Sunshine. AJR 2007; 188:W103–W112 • Téléradiologie : champ d’action et recommandations. JF Chateil , JP Masson , V Hazebroucq et B Silberman . J Radiol 2006;87:1643-50 • Twenty-four-hour radiology coverage in private practice . Jeanine A. McNeill. Emergency Radiology (1999) 6: 265±266 • High-Volume Teleradiology Service: Focus on Radiologist Satisfaction. Elizabeth Krupinski, Kevin McNeill, Kai Haber, and Theron Ovitt Journal of Digital Imaging, Vol 16, No 2 (June), 2003: pp 203-209 • Referring Physicians’ Attitudes Toward International Interpretation of Teleradiology Images. Neil Lester, Tyler Durazzo, Alan Kaye, Marilyn AhlHoward P. Forman. AJR 2007; 188:W1–W8 • What do we really know about the cost-effectiveness of telemedicine?.Stefan Hakansson and Carin Gavelin J Telemed Telecare 2000;6:133-136 • Teleradiology--blessing or curse? 4 years routine in the North Hessia teleradiology data network. Bodemeyer J, Mariss G, Gursky S. Radiologe. 2002 Feb;42(2):71-81 • Is teleradiology service in primary health care cost-effective? Johansen I, Breivik E. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 Oct 7;124(19):2490-2. • Use of teleradiology in the evaluation and management of head-injured patients. Results of a pilot study of a link .Poca MA, Sahuquillo J, Domenech P, Pedraza S, Maideu J, Vila X, Arikan F, Sánchez E, Garnacho A. 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