Centre Mutualiste Michel Philibert Vision des capacités de la personne par l’entourage proche Date : / / Nom de la personne décrite : …………………………………. Nom du répondant et lien avec la personne: ………………………………….…………………. Au-delà du GIR, les situations de nos futurs résidents sont diverses et variées. Nous souhaitons savoir comment vous percevez les capacités restantes de la personne, basé sur vos observations de ces derniers jours ou semaines. Entourez la réponse qui vous paraît adaptée Déplacement Est-ce que la personne marche ? OUI - NON Est-ce qu'elle se lève seule de son lit et/ou de son fauteuil ? OUI - NON Est-ce qu'elle déplace seule son fauteuil roulant ? OUI - NON Est-ce qu'on lui met une ceinture au fauteuil ? OUI - NON Si elle marche, marche-t-elle seule ? OUI - NON Utilise-t-elle une canne ou un déambulateur ? OUI - NON Est-elle désorientée ? OUI - NON Est-ce qu'elle retrouve son chemin à l'extérieur ? OUI - NON Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa maison ? OUI - NON Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa chambre ? OUI - NON Cherche-t-elle à quitter son lieu de résidence ? OUI - NON Cognitif La personne reconnaît-elle ses proches ? OUI - NON Est-ce qu'elle s'intéresse encore aux informations ? OUI - NON Est-ce qu'elle les commente ? OUI - NON A-t-elle des troubles de la mémoire ? OUI - NON Sur les événements proches et/ ou anciens ? Toilette Est-ce que quelqu'un vient lui faire la toilette ? OUI - NON Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON Pour la toilette du haut ? OUI - NON Pour la toilette du bas ? OUI - NON Seulement pour prendre la douche ? OUI - NON Lors de la toilette, décrierez vous la personne comme : Coopérante Passive Opposante Centre Mutualiste Michel Philibert 17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. 04 76 25 57 50 - Fax 04 76 24 14 89 • [email protected] • www.mutualiteisere.org • Mutuelle LIII – N° SIREN : 775 595 846 Centre Mutualiste Michel Philibert Habillage Est-ce que quelqu'un vient pour l’habiller ? OUI - NON Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON Est-ce qu'elle change ses vêtements spontanément ? OUI - NON Alimentation Est-ce que la personne mange seule ? OUI - NON Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON Pour couper la viande et/ou peler les fruits ? OUI - NON Pour porter les aliments à la bouche ? OUI - NON Est-ce qu'elle a fait des fausses routes ces dernières semaines ? OUI - NON Sa nourriture est en texture : Normale, Hachée ou Mixée Est-ce qu’elle a un appareil dentaire ? OUI - NON Est-il encore adapté ? OUI - NON Continence Est-ce que la personne va seule aux WC ? OUI - NON Est-ce qu'on lui met des protections ? OUI - NON Jour et/ou nuit ? Vie sociale et communication Est-ce que la personne s’exprime par la parole ? OUI - NON Est-ce qu'elle arrive à téléphoner ? OUI - NON Est-ce qu'elle voit du monde ? OUI - NON Est-ce qu’elle arrive à appeler avec une sonnette/appel malade/téléalarme ? OUI - NON Est-ce qu’elle porte des lunettes ? OUI - NON Est-ce qu’elle a un appareil auditif ? OUI - NON S’en sert-elle quotidiennement ? OUI - NON Décrivez nous ces activités au cours d’une journée : ……………….………………………….……………………………….…………………………………… ……………….………………………….……………………………….…………………………………… ……………….………………………….……………………………….…………………………………… ……………….………………………….……………………………….…………………………………… ……………….………………………….……………………………….…………………………………… Centre Mutualiste Michel Philibert 17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. 04 76 25 57 50 - Fax 04 76 24 14 89 • [email protected] • www.mutualiteisere.org • Mutuelle LIII – N° SIREN : 775 595 846