Dossier de demande de subvention

REPUBLIQUE FRANCAISE
DEPARTEMENT DE MAYOTTE
Affaire suivie par : GUE Sitirati
La Direction Générale Adjointe chargée de la
Solidarité et du Développement Social DGA-SDS
Direction de l’Aide Sociale Générale
Service Subventions aux Associations
Tel : 0269 64 32 63 - Fax : 0269 64 32 84
Dossier de
Demande de Subvention
Nom de l’organisme :
Statut juridique :
But de l’association :
Adresse :
Tel :
E-mail :
Personne à joindre :
. Tél. :
Expert-comptable :
Commissaire aux comptes :
Années
2012
2013
2014
2015
Montants
Subventions perçues au cours des exercices précédents
Date :
Signature du Président (e)
1-1. Identification de votre association
Nom de votre association:
Sigle de votre association:
Adresse de son siège social:
Code postal:
Commune:
Tel:
E-mail:
Adresse de correspondance, si différente:
Code postal:
Commune:
Union, Fédération ou réseau auquel est affiliée votre association.
Identification du responsable de l’association et de la personne chargée du dossier
Identification du responsable légal (le président ou autres personne désignée par le statut)
Nom:
Prénom:
Fonction:
Courriel :
Identification de la personne chargée du dossier de subvention au sein de l'association
Nom:
Prénom:
Courriel:
Identité des partenaires
(public ou privé):
Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer:
1-2. Présentation de votre association
Pour un renouvellement, n’inscrire que les informations nouvelles ou nécessitantes une mise à jour
a- Renseignements administratifs et juridiques
Déclaration en préfecture : le
à
Objet de votre association :
Votre association dispose t-elle d’un agrément administratif ?

 OUI dans ce cas vous précisez le(s)quel(s):
 NON
Type d’agrément:
attribué par:
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique?
 OUI
 NON
Date de la publication de la création au Journal Officiel :
en date du:
1-3. Les organes décisionnels
a)
Membres
Le conseil d'administration (pour les grandes associations)
Nom et prénom
Fonction
Téléphone
1-4.
Renseignements concernant les ressources humaines
a) Informations sur les adhérents
Année
Nombres des adhérents
Cotisation
Montant total
N
N-1
N-2
N-3
b) Le bureau
Qualité
Président (e)
Vice-président (e)
Secrétaire
Secrétaire adjoint
(e)
Trésorier
Trésorier adjoint (e)
Nom et prénom
Fonction
Téléphone
1-5. Moyens humains de l’association
a) Le personnel
Date
d'embauche
Nom et prénom
Diplôme ou
Type de
niveau
contrat
d’étude
fonction
Salaire
mensuel
téléphone
2. Fonctionnement de votre association
Pour un renouvellement, n’inscrire que les informations nouvelles ou nécessitantes une mise à jour
a-Renseignements concernant le fonctionnement de votre association
b- Description du projet associatif et des activités habituelles de l’association:
c- Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez
indiquer:
3. Budget prévisionnel de l’association
CHARGES
60- ACHAT
Achat d’études et de prestations de
services
Achat non stocké de matières et
fournitures
Fournitures non stock ables
MONTANTS
EN EUROS
PRODUITS
70-Ventes des produits finis, prestations
des services
Ventes de marchandises
Prestation de services
Produits des activités annexes
Fournitures d’entretien et de petit
équipement
Fournitures
administratives
Autres fournitures
74-Subventions d'exploitation
61-Services extérieurs
ETAT (à détailler):
Sous-traitance générale
-
Location mobilière et immobilière
Entretien et réparation
Région(s):
Assurances
-
Documentation
-
Divers
Département(s):
62-Autres services extérieurs
- D.S.D.S Conseil Départemental
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements missions et
réceptions
Frais postaux et de
communication
Service bancaire
Organismes sociaux (à détailler):
Divers
Fonds européens
-
63-Impôts et taxes
CNASEA (emploi aidé)
Impôts et taxes sur rémunérations
-
Autres impôts et taxes
64-Charges de personnel
Autres recettes (préciser)
Rémunération du personnel
-
Charges sociales
-
Autres charges de personnel
75-Autres produits de gestion courante
65-Autres charges de gestion courante
Dont cotisations
66- Charges financières
76-Produits financiers
67- Charges exceptionnelles
77-Produits exceptionnels
68- Dotation aux amortissements
78- Reprise sur amortissement et prévisions
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES
TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELLES
86-Emploi des contributions volontaires
en nature
87-Contribution volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
Prestations en nature
Personnes bénévoles
Dons en nature
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
MONTANTS
EN EUROS
4-1-1 Le projet à financer
Dénomination:
Objectif:
Public visé :
Durée :
Descriptif succinct du projet
1) Les partenaires du projet à financer :
Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2-1 Budget prévisionnel de l’action
CHARGES
I. Charges directes affectées à
l’association
MONTANTS
PRODUITS
EN EUROS
I. Ressources directes affectées à
l’action
70-Ventes des produits finis, prestations
des services, marchandises
60- Achat
Prestations de services
Achat matières et fournitures
74- Subventions d'exploitation
Autres fournitures
État: (précisez)
61-Services extérieurs
-
Location
-
Entretien et réparation
-
Assurances
Région(s):
Documentation
-
62-Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et honoraires
- D.S.D.S Conseil Départemental
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63-Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunérations
-
Autres impôts et taxes
-
64-Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération du personnel
CNASEA (emplois aidé)
Charges sociales
Autres aides, dons ou subventions affectées
Autres charges de personnel
-
65-Autres charges de gestion courante
75- Autres produits de gestion courante
66-Charges financières
67-Charges exceptionnelles
76- Produits financiers
68- Dotation aux amortissements
78- Reprise sur amortissement et prévisions
II. Charges indirectes affectées à
l’action
Charges fixe de fonctionnement
II. Ressources indirectes affectées à
l'action
Frais financiers
Autres
Total des charges
Total des produits
86-Emploi des contributions
volontaires en nature
87-Contribution volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
Personnel bénévole
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
TOTAL
MONTANTS
EN EUROS
4-1-2 Le projet à financer
Dénomination:
Objectif :
Public visé
Durée :
Descriptif succinct du projet
1) Les partenaires du projet à financer :
Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2.2 Budget prévisionnel de l’action
CHARGES
MONTANTS EN
EUROS
PRODUITS
I. Charges directes affectées à
l’association
I. Ressources directes affectées à l’action
60- Achat
70-Ventes des produits finis, prestations des
services, marchandises
Prestations de services
Achat matières et fournitures
74 - Subventions d'exploitation
Autres fournitures
État: (précisez)
61-Services extérieurs
-
Location
Entretien et réparation
-
Assurances
Région(s):
Documentation
-
62-Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et honoraires
- D.S.D.S Conseil Départemental
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63-Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunérations
-
Autres impôts et taxes
-
64-Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération du personnel
CNASEA (emplois aidé)
Charges sociales
Autres aides, dons ou subventions affectées
Autres charges de personnel
-
65-Autres charges de gestion courante
75– Autres produits de gestion courante
66-Charges financières
67-Charges exceptionnelles
76– Produits financiers
68- Dotation aux amortissements
78- Reprise sur amortissement et prévisions
II. Charges indirectes affectées à
l’action
II. Ressources indirectes affectées
à l'action
Charges fixe de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
86-Emploi des contributions volontaires en
nature
Total des produits
87-Contribution volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
Personnel bénévole
Prestations en nature
TOTAL
Dons en nature
TOTAL
MONTANTS EN
EUROS
4-1-3 Le projet à financer
Dénomination:
Objectif
:
Public visé :
Durée :
Descriptif succinct du projet
1) Les partenaires du projet à financer :
Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2.3 Budget prévisionnel de l’action
MONTANTS
EN EUROS
CHARGES
I. Charges directes affectées
à l’association
60- Achat
Prestations de services
PRODUITS
I. Ressources directes affectées à
l’action
70-Ventes des produits finis, prestations
des services, marchandises
Achat matières et fournitures
74– Subventions d'exploitation
Autres fournitures
État: (précisez)
61-Services extérieurs
-
Location
-
Entretien et réparation
-
Assurances
Région(s):
Documentation
-
62-Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et honoraires
- D.S.D.S Conseil Départemental
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63-Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunérations
-
Autres impôts et taxes
-
64-Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération du personnel
Charges sociales
CNASEA (emplois aidé)
Autres charges de personnel
-
65-Autres charges de gestion courante
75- Autres produits de gestion courante
Autres aides, dons ou subventions affectées
66-Charges financières
67-Charges exceptionnelles
76- Produits financiers
68- Dotation aux amortissements
II. Charges indirectes affectées à l’action
78- Reprise sur amortissement et
prévisions
II. Ressources indirectes affectées
Charges fixe de fonctionnement
à l'action
Frais financiers
Autres
Total des charges
Total des produits
86-Emploi des contributions volontaires en nature
87-Contribution volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite des biens et
prestations
Personnel bénévole
Prestations en nature
TOTAL
Dons en nature
TOTAL
MONTANTS EN
EUROS
5-1. Attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement)
et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal
de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e),
légal(e) de l’association,
(Nom et prénom) représentant(e)
-
certifie que l’association est régulièrement déclarée ;
-
certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
-
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi
que l’approbation du budget par les instances statutaires ;
-
demande une subvention de :
-
précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou
postal de l’association :
€
Nom du titulaire du compte :
Banque ou centre financier :
Domiciliation :
Code Banque /
Établissement
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB / RIP
IBAN :
Fait, le ............................................ à .........................................................................................
Signature
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce
auprès du service ou de l’Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
2.
Pièces à joindre à votre dossier
a) Pour une première demande
⇒ Demande écrite par le président de l’association
⇒ Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire
⇒ Budget prévisionnel 2016 (document type ci joint)
⇒ Photocopie de l’insertion au journal officiel
⇒ Récépissé de la préfecture
⇒ Numéro Siret (déclaration INSEE)
⇒ R.I.B
⇒ Liste des salaires (pour les associations employant du personnel)
⇒ Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l’honneur indiquant que
l’association n’emploie pas de salarié(s)
⇒ Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel)
Votre demande de subvention est inférieur à 23 000.00 €, Vous n’avez pas à fournir d’autres
documents, il vous suffit de remplir le dossier et nous l’envoyer.
Au de la de 23 000.00 €, vous devez fournir les justificatifs suivants:
⇒ Le dernier compte annuel approuvé
⇒ Le dernier rapport d'activité approuvé
Dans tous les cas, si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, vous devez
joindre le pouvoir de ce dernier au signataire.
b) Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé
⇒ Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire seulement s’ils ont été modifiés depuis
le dépôt d’une demande initiale
⇒ Procès-verbal de la dernière assemblée générale
⇒ Une «note de bilan » signée du président de l’association présentant le bilan de l’action
ou du programme d’actions pour l’année n-1;
⇒ L’attestation jointe en annexe 1; complétée et signée par le président de l’association;
⇒ L’intégralité des copies de factures acquittées correspondantes aux actions prévues par l’arrêté
ou la convention n-1; chaque copie de facture doit porter la mention «'atteste que la présente
copie de facture est conforme à l'original» avec la signature du président de l'association
⇒ Comptes de l'exercice précédents (bilans et comptes de résultat de l’année n-1)
⇒ Le dernier compte annuel approuvé
⇒ Dernier rapport d’activité
⇒ Comptes de l’exercice précédent (bilan et compte de résultat) certifiés par l'expert-comptable
ou le commissaire au compte si vos subventions dépassent 150 000.00 €
⇒ Projet associatif et pédagogique
⇒ Budget prévisionnel 2016 (document type ci joint)
⇒ Dossier de demande de subvention dûment rempli
⇒ Photocopie de l’insertion au journal officiel
⇒ Récépissé de la préfecture
⇒ Numéro Siret (déclaration INSEE)
⇒ R.I.B
⇒ Demande écrite par le ou la président(e) de l’association
⇒ Convention ou arrêté existant
⇒ Liste des salaires (pour les associations employant du personnel)
⇒ Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l’honneur indiquant que
l’association n’emploie de salarié(s)
⇒ Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel)
Attestation relative à la réalisation d’une convention
avec le Conseil Départemental
5-3
(à remplir par le bénéficiaire de la subvention au moment de la présentation du bilan de la convention)
Je soussigné (Nom et Prénom) :………………………………………………………………………………............
Responsable de (Nom de structure) :……………………………………………………………………........
Certifie que (cocher une case) :
Les actions prévus dans la convention signée avec le Conseil Départemental de Mayotte le
(date de la convention) …………………………………….………………, ont été mises en œuvre
conformément à la convention d’attribution, et dans les délais prévus par convention.
Les actions prévus dans la convention signée avec le Conseil Départemental de Mayotte le
(date de la convention)
, n’ont pas été mises en œuvre
conformément à la convention d’attribution.
Seules les actions suivantes ont pu être mises en œuvre dans les délais prévus par la convention
(Faire la liste des actions réalisées ci-dessous) :
Fait le :
Signature
6. Model de classement type à suivre
1. Demande écrite par le ou la président(e) de l’association
2. Fiche de demande de subvention dûment remplie
3. Projet pédagogique + Budget prévisionnel de l’année en cours
4. Dernier rapport d'activité
5. L'attestation jointe en annexe 1; complétée et signée par le président de l'association;
6. L'intégralité des copies de factures acquittées correspondantes aux actions prévues par
convention n-1; chaque copie de facture doit porter la mention « j’atteste que la présente
copie de facture est conforme à l’original » avec la signature du président(e) de l’association
7. Une « note de bilan » signée du président(e) de l'association présentant le bilan de l’action
ou du programme d’actions;
8. Comptes de l'exercice précédent (bilan et compte de résultat)
9. Le dernier compte annuel approuvé
10. Convention ou arrêté existant
11. Liste des salaires (pour les associations employant du personnel)
12. Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l’honneur indiquant que
l’association n’emploie pas de salarié(s)
13. Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel)
14. Procès-verbal de la dernière assemblée générale
15. Un statut déposé ou approuvé, en un seul exemplaire seulement s'ils ont été modifiés depuis
le dépôt d’une demande initiale
16. Photocopie de l’insertion au journal officiel
17. Numéro INSEE
18. R.I.B
Les dossiers sont à déposer en trois exemplaires
REPUBLIQUE FRANCAISE
DEPARTEMENT DE MAYOTTE
La Direction Générale Adjointe chargée de la
Solidarité et du Développement Social
DGA-SDS
La Direction Générale Adjoint chargée de la Solidarité et
du Développement Social (DGA-SDS)
Demande de subvention
Direction de l’Aide Sociale Générale
Service Subvention aux associations
Téléphone : 0269 64 32 63
Fax : 0269 64 32 84
Email : [email protected]
Service Subventions aux Associations
Ouvert de 7h00 à 15h45 du lundi au jeudi
Le vendredi de 7h00 à 11h30
Bâtiment Issouf Hedja, Cavani Mamoudzou, 97 600 Mamoudzou