Interprétation radiologique [Mode de compatibilité]
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INTERPRETATION de la RADIOGRAPHIE THORACIQUE de l’ ENFANT D.E.S. de Pédiatrie Docteur Denis CAMPAGNE Vendredi 6 mars 2009 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT REGLE FONDAMENTALE : Une radiographie thoracique ne peut et ne doit être interprétée que si elle est interprétable ! Nécessité d’envisager : • les critères de réussite • et auparavant, les modalités de réalisation du cliché thoracique de face en inspiration 2 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CLICHE THORACIQUE DE FACE EN INSPIRATION • Incidence basique, essentielle, la plus fréquemment réalisée. • Incidence particulièrement difficile à réussir à l’âge pédiatrique en raison de la coopération insuffisante des patients, du moins avant 55-6 ans. Causes multiples d’imperfection 3 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CLICHE THORACIQUE DE FACE EN INSPIRATION MODALITES DE REALISATION (comparativement aux modalités techniques utilisées chez l’adulte) 1. Positionnement de l’enfant : dos--plaque dos incidence antéroantéro-postérieure 2. Rayonnement X utilisé : basse tension 4 5 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CLICHE THORACIQUE DE FACE EN INSPIRATION 1. CONSEQUENCES DU POSITIONNEMENT DOSDOS-PLAQUE Projection haute des clavicules Horizontalisation des côtes Fausse surélévation de la pointe du cœur (hyperlordose) Agrandissement des structures antérieures, et notamment de la silhouette médiastinale, cardiocardio-thymique, et des arcs costaux antérieurs 6 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CLICHE THORACIQUE DE FACE EN INSPIRATION 2. CONSEQUENCES DE LA BASSE TENSION Augmentation des contrastes Visualisation accrue des structures osseuses (arcs costaux postérieurs) Moindre différenciation des structures médiastinales 7 NOURRISSON Incidence antéro-postérieure Basse tension ADULTE Incidence postéro-antérieure Haute tension 8 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CLICHE THORACIQUE DE FACE EN INSPIRATION CRITERES DE REUSSITE 1. Positionnement de l’enfant : FACE 2. Temps respiratoire : INSPIRATION 3. EXPOSITION CORRECTE du cliché 9 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CRITERES DE REUSSITE 1. Positionnement de l’enfant : FACE Critères de ‘‘bon cliché’’ : • Etalement symétrique des clavicules • Symétrie des extrémités antérieures des arcs costaux Si le cliché n’est pas de face stricte : • Pseudo-déplacement du médiastin • Fausse asymétrie de transparence des champs pulmonaires 10 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CRITERES DE REUSSITE 2. Temps respiratoire : INSPIRATION Critères de ‘‘bon cliché’’ : • Projection, au-dessus des coupoles diaphragmatiques, d’au moins 6 arcs costaux antérieurs • Projection des coupoles diaphragmatiques dans le 9ème ou, mieux, dans le 10ème espace intercostal postérieur En cas de défaut d’inspiration : • Pseudo-élargissement du médiastin • Fausses opacités péri-hilaires et sous-hilaires, avec aspect de stase vasculaire 11 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT CRITERES DE REUSSITE 3. EXPOSITION CORRECTE Critère de ‘‘bon cliché’’ : • Visualisation de l’arborisation artérielle pulmonaire rétro-cardiaque Si ce critère n’est pas respecté : • En cas de sur-exposition (cliché trop ‘‘noir’’) : étude insuffisante de l’ensemble du parenchyme pulmonaire • En cas de sous-exposition (cliché trop ‘‘blanc’’) : risque de méconnaissance d’une pathologie, médiastinale ou pulmonaire, de projection rétro-cardiaque 12 INTERPRETATION DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 1. LES BASES D’INTERPRETATION 2. LE THYMUS 3. LES AUTRES STRUCTURES A NE PAS NEGLIGER 4. LES INCIDENCES COMPLEMENTAIRES RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 1. BASES D’ INTERPRETATION 1. Différentes densités Aérique, hydrique, calcique, graisseuse (+ métallique) 2. Loi du silhouettage Deux structures de même densité ne conservent leurs contours que si elles sont séparées par une structure de densité différente. 3. Le cœur est un repère constamment antérieur 14 Garçon de 2 ans fièvre, pâleur, petit tirage sus-sternal 15 Nourrisson de 14 mois Fièvre + polypnée 16 Fillette de 5 ans toux évoluant depuis 3 semaines avec fébricules intermittentes Un mois après fibroscopie (pneumocoque), antibiothérapie et AINS 17 Garçon de 2 ans 10 mois toux fébrile traînante 18 Garçon de 3 ans ½ toux fébrile depuis 48 heures Pouvez-vous décrire… l'incidence de profil ? 19 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT Effacement ± étendu d’un bord cardiaque Ξ position antérieure de l’opacité Atteinte du lobe moyen, à droite Atteinte de la lingula, à gauche Conservation du silhouettage du bord cardiaque Ξ position postérieure de l’opacité Atteinte du lobe inférieur (droit ou gauche) 20 Nourrisson de 2 ans ½ diminution du murmure vésiculaire à gauche, sans fièvre Tumeur médiastinale postérieure -> NEUROBLASTOME 21 Adolescent de 14 ans dyspnée fébrile, altération de l’état général Lymphome non hodgkinien + surinfection opportuniste 22 INTERPRETATION DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 1. LES BASES D’INTERPRETATION 2. LE THYMUS 3. LES AUTRES STRUCTURES A NE PAS NEGLIGER 4. LES INCIDENCES COMPLEMENTAIRES RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 2. LE THYMUS C’est une structure anatomique normale située dans le médiastin antérieur et supérieur habituellement visualisée sur le cliché thoracique à l’âge pédiatrique mais de taille et de morphologie variables 24 25 26 27 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT THYMUS SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE : • • • • Signe de la voile Signe de la vague Signe du recouvrement hilaire Absence de toute compression des structures adjacentes « La méconnaissance du signe de la voile et du signe de la vague ont mené nombre de radiologues au naufrage » FELSON EN CAS DE DOUTE : • Cliché thoracique de face en expiration • Amplificateur de brillance (scopie) • ECHOGRAPHIE 28 29 Nourrisson de 8 mois fièvre isolée 30 INTERPRETATION DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 1. LES BASES D’INTERPRETATION 2. LE THYMUS 3. LES AUTRES STRUCTURES A NE PAS NEGLIGER 4. LES INCIDENCES COMPLEMENTAIRES Cicatrice axillaire ATCD d’atrésie de l’œsophage opérée en période néonatale 32 ATCD d’ostéosarcome huméral droit 33 Crise d’asthme 34 Fièvre isolée Dysplasie ou dysostose cléïdo-crânienne 35 INTERPRETATION DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT 1. LES BASES D’INTERPRETATION 2. LE THYMUS 3. LES AUTRES STRUCTURES A NE PAS NEGLIGER 4. LES INCIDENCES COMPLEMENTAIRES RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT PROFIL (profil gauche) • Localisation d’une anomalie visualisée ou suspectée sur la face • Appréciation d’une distension thoracique • Recherche d’anomalies hilaires (face en HT) FACE EN EXPIRATION • Recherche d’un trouble ventilatoire avec trapping expiratoire : INHALATION DE CORPS ETRANGER +++ ASYMETRIE DE TRANSPARENCE SUR L’INCIDENCE DE FACE • Mise en évidence de la déformation de structures molles (THYMUS) CLICHES POSITIONNELS • Profil en décubitus dorsal, rayon horizontal • Face en décubitus latéral, rayon horizontal 37 Garçon de 19 mois fièvre, crépitants au sommet droit 38 5 ans ½, fièvre isolée 39 Syndrome de pénétration 40 Syndrome de pénétration 41 Fillette de 7 ans Toux fébrile et vomissements avec, au 4ème jour d'évolution, douleur thoracique aiguë Abolition MV gauche, polypnée 76/mn, SaO2 ≅ 93% POSITION ASSISE 42 43 Pleuropneumopathie à Mycoplasma pneumoniae 44 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT ECHOGRAPHIE THORACIQUE • Médiastin : thymus • Plèvre : épanchement liquidien • Parenchyme : opacité pulmonaire accessible (contact avec paroi) SCANNER THORACIQUE Irradiation, sédation Acquisition hélicoïdale rapide, fenêtrages médiastinal et parenchymateux, reconstructions • Pleuro Pleuro--pneumopathies complexes, traînantes ou récidivantes • Malformations : malformation kystique adénomatoïde du poumon, kyste bronchogénique, séquestration pulmonaire • DDB, mucoviscidose… I.R.M. THORACIQUE Aucune irradiation, sédation voire anesthésie générale Multiples plans d’acquisition, visualisation spontanée des structures vasculaires • Pathologies médiastinales 45 RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE L’ENFANT Merci de votre attention ! Enseignement aux D.E.S. de Pédiatrie 6 mars 2009 46
