Glaucome Aigu - epu
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GLAUCOME AIGU DOCTEUR MARYLINE AVINEE 2011 Introduction C’est la plus grande urgence médicale en ophtalmologie Plus rare que le glaucome chronique à angle ouvert chez les Caucasiens Le MG est généralement le premier consulté Risque de bilatéralisation, risque de récidive => TRAITEMENT PREVENTIF ++ Physiopathologie Rappel anatomique Physiopathologie Etroitesse de l’angle irido-cornéen Hypermétropie (œil trop court) Cristallin de grosse taille ( avec l’âge) Mydriase : circonstance déclenchante Augmentation de volume de l’iris en mydriase => Blocage pupillaire => hypertonie oculaire importante brutale (50 à 70 mmHg) Physiopathologie Angle Irido cornéen Bloc Pupillaire Sujets prédisposés Femme âgée ATCD familiaux de GFA Asiatiques orientaux +++ (glaucome aigus progressifs insidieux) Caucasiens < Noirs < Asiatiques Grande crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen Douleur oculaire unilatérale effroyable Orbitaire ou hémi-crânienne ou même céphalée diffuse Baisse d’acuité visuelle rapide et profonde Halos colorés autour des lumières Nausées, vomissements très fréquents Bradycardie, sueurs Parfois douleurs abdominales (enfants) Eléments d’orientation Interrogatoire : Hypermétropie (verres de loin comme des loupes) ? Atcd de petites crises spontanément résolutives, surtout à l’obscurité ou le matin au réveil ++ Circonstances déclenchantes Stress Médicament Anesthésie générale obscurité Eléments d’orientation Inspection Œil rouge (cercle périkératique) Semi mydriase aréflexique Cornée trouble, oedémateuse => aspect glauque Chambre antérieure très plate : de profil, l’iris paraît collé derrière la cornée Palpation Oculaire bidigitale et comparative : dur comme une bille de bois, l’autre œil comme une balle de tennis usagée => Adresser à l’ophtalmo en urgence Eléments d’orientation Inspection Œil rouge (cercle périkératique) Semi mydriase aréflexique Cornée trouble, oedémateuse => aspect glauque Chambre antérieure très plate : de profil, l’iris paraît collé derrière la cornée Palpation Oculaire bidigitale et comparative : dur comme une bille de bois, l’autre œil comme une balle de tennis usagée => Adresser à l’ophtalmo en urgence Examen ophtalmologique Lampe à fente : retrouve les signes d’inspection Tonométrie : TO très élevée Gonioscopie : Angle fermé (pas toujours réalisable car douleur ++ et œdème cornéen) FO : Souvent impossible pour les mêmes raisons ŒIL ADELPHE : Souvent anatomiquement prédisposé (CA peu profonde, angle étroit, TO normale) Analyse de la chambre antérieure Profondeur normale Chambre antérieure étroite Examen ophtalmologique Lampe à fente : retrouve les signes d’inspection Tonométrie : TO très élevée Gonioscopie : Angle fermé (pas toujours réalisable car douleur ++ et œdème cornéen) FO : Souvent impossible pour les mêmes raisons ŒIL ADELPHE : Souvent anatomiquement prédisposé (CA peu profonde, angle étroit, TO normale) Gonioscopie un examen de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie réalisé à la lampe à fente à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornéen Examen ophtalmologique Lampe à fente : retrouve les signes d’inspection Tonométrie : TO très élevée Gonioscopie : Angle fermé (pas toujours réalisable car douleur ++ et œdème cornéen) FO : Souvent impossible pour les mêmes raisons ŒIL ADELPHE : Souvent anatomiquement prédisposé (CA peu profonde, angle étroit, TO normale) Conséquences de l’hypertonie Cornée Œdème sans perte cellulaire cornéenne Ou destruction de cellules endothéliales Ou œdème permanent => greffe de cornée Iris Ischémie du sphincter irien par écrasement => semi-mydriase Angle irido-cornéen Synéchies localisées ou étendues Conséquences de l’hypertonie Cristallin : Opacités micronodulaires blanchâtres sous capsulaires par nécrose épithéliale Cataracte Papille HTO => hypoxie => ischémie papillaire => déficit du champ visuel partiel ou total HTO MAJEURE DE PLUSIEURS HEURES => CECITE COMPLETE ET DEFINITIVE Facteurs favorisants/déclenchants Ce sont les facteurs favorisant la mydriase : Stress (décharge de médiateurs adrénergiques) Séjour à l’obscurité (souvent au petit matin) Lire sous un faible éclairage et avec intense concentration Anesthésie générale (drogues parasympaticolytiques, atropine, stress) Facteurs médicamenteux Ce sont les facteurs favorisant la mydriase Se méfier des effets secondaires notés dans le Vidal : troubles de l’accommodation, troubles visuels, effet anticholinergique Parfois simplement signalé dans les CI d’emploi et pas dans les effets secondaires : « Glaucome par fermeture de l’angle, glaucome aigu » Anticholinergiques, adrénergiques, antihistaminiques H1 Facteurs médicamenteux Anticholinergiques, adrénergiques, antihistaminiques H1 « plus ou moins évidents » : Vasoconstricteurs : dérinox, déturgylone, rhinamide, dénoral… mais aussi Rhinofluimucil… Atrovent, Bronchodual, combivent… diarsed, librax, mais aussi Viscéralgine, vogalène… Artane, parkinane, lepticur, modopar, sinemet Scopoderm, nautamine Théralène, polaramine, primalan, atarax… mais aussi toplexil.. Facteurs médicamenteux Migwell, sanmigran Colchimax Rythmodan, Isorythm, Cipralan. Gutron, effortil, praxinor Tegretol, ritaline Noctran Ditropan Tricycliques, phénothiazines et apparentés : Défanyl, laroxyl, anafranil, ludiomil, surmontil, deroxat, prozac, melleril, largactil, nozinan, tercian Collyres 30% des causes déclenchantes Collyres de prescription spécialisée :atropine, homatropine, mydriaticum, tropicamide, skiacol, néosynéphrine. Collyres en vente libre contenant un vasoconstricteur : collyre bleu Laiter, antalyre, dacryne, dacryoboraline, sedacollyre, boroclarine, stilla Autres Facteurs Météo ?? Surtout le refroidissement brutal Yoga ?? Neuropathie autonome diabétique Voyage en avion Plantes : datura, belladone Formes cliniques GFA bilateral Surtout après une AG Se méfier de l’œil douloureux au réveil de l’AG Cause bénigne : ulcère de cornée par mauvaise occlusion palpébrale Cause gravissime : GFA GFA subaigu Vagues céphalées +/- brouillard visuel, souvent diagnostic rétrospectif Diagnostic différentiel Il n’y en a pas. « Tout œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle est un glaucome aigu jusqu’à preuve du contraire et doit être envoyé à l’ophtalmo en urgence ». Néanmoins, il existe des glaucomes aigus non liés à une fermeture de l’angle : GFA secondaires GFA secondaires Glaucome néovasculaire : Complication extrême des rétinopathies ischémiques proliférantes, de pronostic désastreux Diabète Occlusion veine centrale de la rétine Occlusion artère centrale de la rétine, sténose carotidienne Prolifération vasculaire anormale, venant boucher l’angle irido-cornéen GFA secondaires Uvéite hypertensive Kystes iriens Tumeurs intra-oculaires Traumatismes oculaires Post chirurgie ophtalmologique (décollement rétine) Glaucome malin Autres diagnostics différentiels Autres causes d’oeil rouge, douloureux avec baisse d’acuité visuelle : Kératite aigüe ou ulcère de cornée : BAV variable, fonction du siège des lésions, douleur variable, parfois seulement sensation de grains de sable, photophobie, blépharospasme Uvéite antérieure aigüe (Iridocyclite) : Moins douloureuse, parfois traînante, récidivante, flou visuel, constatation d’un cercle rouge périkératique, myosis Traitement Urgence extrême Traitée dans les 6 heures, guérison sans séquelle ou presque… Parfois atrophie de l’iris (semimydriase), accentuation d’une cataracte, synéchies irido-cornéennes, évolution vers une hypertonie chronique. Au-delà risque de cécité définitive ou de perte importante de champ visuel Traitement curatif 1) Arrêt du médicament déclenchant 2) Lever le blocage pupillaire, diminuer la tension oculaire : Diamox PO ou IV + potassium Collyre bétabloquant Mannitol à 20% 3) Obtenir un myosis pour libérer l’angle IC Pilocarpine dans les 2 yeux, quand tension oculaire normalisée 4) Iridotomie laser ou chirurgicale IRIDOTOMIE Traitement préventif +++ Iridotomie laser systématique sur l’œil adelphe Iridotomie systématique si dépistage de chambre antérieure étroite : fréquent, le cristallin se déformant avec l’âge FIN
