Mémoire Master 2
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Mémoire Master 2 LE SUFCO L’Institut de Formation en Communication, Evaluation, Education en santé IFCEES et Université Paul Valéry de Montpellier Master 2 professionnel Domaine : Sciences Humaines et Sociales. Mention : SCIENCES DE L’ÉDUCATION. Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE) Contribution des Sciences de l’Education à la valorisation et à l’amélioration d’un dispositif de formation des experts ‘’plaies et cicatrisations’’ au sein d’un réseau ville hôpital (Réseau Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon) Soutenu par Georges Manchon Sous la direction de Serge Delayance, docteur en médecine, médecin anesthésiste réanimateur et de Franck Gatto, Maître de Conférences en sciences de l’éducation, HDR, Université Montpellier 3 Année Universitaire 2012-2013 2 Remerciements Mes remerciements à Messieurs Serge Delayance et Franck Gatto pour la qualité de leur accompagnement et leur bienveillance, à Madame Sophie Vincent pour sa disponibilité et ses conseils, ainsi qu’à toute l’équipe de l’IFCEES et les personnes du réseau ‘‘plaies et cicatrisations’’ du Languedoc Roussillon ayant participé à cette enquête, sans oublier mes camarades de promotion. Merci à Anne pour son soutien, son aide et sa patience, et à nos enfants Chloé, Pierre et Guilhem. Merci à Rémy qui m’a permis de libérer du temps et Pascale qui m’a incité à suivre ce cursus. « L'essentiel est invisible pour les yeux ». Antoine de Saint Exupéry 3 Sommaire 1. CONTEXTE ................................................................................................................... 7 1.1 Le parcours professionnel ........................................................................................................................ 7 1.2 Le projet de formation en Master 2 ........................................................................................................ 8 1.3 Le projet professionnel ............................................................................................................................ 8 1.4 Le thème .................................................................................................................................................... 9 2. L’UTILITE SOCIALE DE LA RECHERCHE.......................................................... 9 3. ETAT DES LIEUX DE LA RECHERCHE ET PROBLEMATISATION THEORIQUE ........................................................................................................................... 9 3.1 Santé publique et médecine ..................................................................................................................... 9 3.1.1 Les besoins en termes de santé publique ................................................................................................ 9 3.1.2 Sur le plan médical dans le cadre du réseau ......................................................................................... 13 3.1.3 Les soins en médecine dans ce cadre là ............................................................................................... 13 3.1.4 Les soins infirmiers de novice à expert ................................................................................................ 14 3.2 Les bonnes pratiques, les recommandations de la H.A.S ................................................................... 18 3.3 Règlementation concernant les réseaux de soins ................................................................................. 18 3.4 Historique du RVHPCLR ...................................................................................................................... 19 3.5 Cahier des charges du RVHPCLR déposé et accepté par l’A.R.S Languedoc Roussillon ............... 21 3.6 Organigramme/Charte/bilans d’activités dans le temps ..................................................................... 24 3.7 Le concept de la démarche qualité et la normalisation en référence à la règlementation et aux données actuelles de la science ............................................................................................................................ 28 3.8 Le compagnonnage, la formation par alternance, le tutorat .............................................................. 31 3.8.1 Le compagnonnage .............................................................................................................................. 31 3.8.2 La formation par alternance ................................................................................................................. 31 3.8.3 Le tutorat .............................................................................................................................................. 32 3.9 Les modèles de l’évaluation ................................................................................................................... 33 3.9.1 L’évaluation contrôle .......................................................................................................................... 34 3.9.2 La formation instruction ...................................................................................................................... 34 4 3.9.3 L’évaluation questionnement ............................................................................................................... 35 3.9.4 La formation émancipation .................................................................................................................. 35 3.10 Le référentiel qualité de la formation ................................................................................................... 36 3.10.1 Le cahier des charges de la formation ............................................................................................. 36 3.10.2 Le dispositif de tutorat au sein du RVHPCLR ................................................................................. 38 4. LES MATRICES THEORIQUES ............................................................................. 40 4.1 L’évaluation contrôle ............................................................................................................................. 41 4.2 L’évaluation questionnement ................................................................................................................ 42 4.3 La formation instruction ........................................................................................................................ 43 4.4 La formation émancipation ................................................................................................................... 44 5. LA QUESTION DE RECHERCHE .......................................................................... 45 6. LA METHODE DE RECHERCHE .......................................................................... 45 7. LA POPULATION ...................................................................................................... 45 8. L’OUTIL D’ENQUETE THEORISE........................................................................ 46 8.1 Le guide de l’entretien semi-directif ..................................................................................................... 46 9. LE PROTOCOLE DE RECUEIL DE DONNEES................................................... 51 10. LE TRAITEMENT DES DONNEES ........................................................................ 51 10.1 Le traitement informatique des données .............................................................................................. 51 11. RESULTATS QUI REPONDENT A LA QUESTION DE RECHERCHE ........... 52 11.1 Caractéristiques de la population interviewée ..................................................................................... 52 11.2 La durée des entretiens .......................................................................................................................... 53 11.3 Style des entretiens ................................................................................................................................. 53 11.4 Modélisation de doute et d’hésitations.................................................................................................. 54 11.5 Modélisation d’affirmation et de négations dans le corpus ................................................................ 54 11.6 Utilisation des pronoms personnels ...................................................................................................... 56 5 11.7 Les verbes les plus utilisés dans le discours .......................................................................................... 57 11.8 Occurrence des verbes les plus utilisés dans le corpus ........................................................................ 58 11.9 Occurrence des mots les plus utilisés dans le corpus ........................................................................... 58 11.10 Les grands thèmes du corpus ................................................................................................................ 59 11.11 L’univers de référence détaillé observé dans le corpus ....................................................................... 60 11.12 La formation initiale, le parcours professionnel, le D.U ‘’Plaies et Cicatrisations’’ ........................ 60 11.13 La motivation, l’intérêt individuel à participer à un réseau de santé ville-hôpital ........................... 62 11.14 Les valeurs du réseau, les missions, le projet visée institutionnel ...................................................... 66 11.15 Le dispositif de tutorat, la procédure de sélection ............................................................................... 69 11.16 La phase de formation sur le terrain .................................................................................................... 75 11.17 Le type de compétences développées et mécanismes d’acquisition .................................................... 80 11.18 Le post tutorat, l’expertise sur le terrain ............................................................................................. 89 11.19 Synthèse de l’analyse .............................................................................................................................. 93 12. CRITIQUE DU DISPOSITIF DE RECHERCHE ................................................... 96 13. INTERET ET LIMITES DES RESULTATS OBTENUS POUR LA PRATIQUE ET LA PROFESSION CONCERNEE ................................................................................. 96 14. APPORTS DES RESULTATS A LA PRATIQUE ET CONFRONTATION AUX MODELES THEORIQUES .................................................................................................. 97 15. LES PERSPECTIVES DE RECHERCHES A PARTIR DES RESULTATS OBTENUS ............................................................................................................................... 98 16. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................. 99 17. TABLE DES TABLEAUX, GRAPHIQUES, FIGURE, ORGANIGRAMME.... 103 18. ABREVIATIONS ...................................................................................................... 104 19. ANNEXES .................................................................................................................. 106 Annexe n°1 : Interviews infirmières A, B et C ............................................................................................... 106 Annexe n°2 : Charte du réseau......................................................................................................................... 124 6 Annexe n°3 : Programme du Diplôme Universitaire: « PLAIES ET CICATRISATIONS » ..................... 126 Annexe n°4 : Proposition (document de travail) d’un référentiel de compétences de l’infirmier référent ‘’Plaies et Cicatrisations’’ (élaboration personnelle) ..................................................................................... 129 7 1. Contexte 1.1 Le parcours professionnel Un échec au Baccalauréat de l’enseignement du second degré a précipité mon départ du foyer familial vers l’accomplissement des obligations militaires. J’ai dix neuf ans, aucun diplôme, aucune formation, mon avenir professionnel est alors pétri d’incertitudes. Un sentiment d’angoisse quant à l’avenir imprègne ma vie à l’époque. L’incorporation est un véritable choc, une prise de conscience angoissante de ma fragilité sociale majorée par l’absence de projet professionnel. Le hasard d’une rencontre, un sous officier charismatique en fin de carrière, à l’esprit paternel, va me donner confiance en moi. Il m’éclaire sur certaines pistes. Aidé d’un officier responsable du recrutement s’ouvre à moi le champ des possibles. C’est alors que l’espoir renait, la motivation est là, bien ancrée. Après une sélection ardue tant sur le plan des tests psychotechniques que dans les épreuves physiques j’intègre le corps de sous officier dans l’armée de l’air avec la spécialité d’infirmier. Cette époque correspond pour moi à l’entrée dans le monde des adultes autonomes et responsables. J’ai la sensation d’un ‘’sauvetage’’. Issu d’une famille d’ouvriers, d’origine espagnole, je pense m’extirper de ce que l’on nomme la ‘’viscosité sociale ‘’, belle métaphore pour désigner l’immobilité sociale inter générationnelle. Cependant ma formation d’infirmier militaire se déroule dans un cadre où les méthodes me paraissent injustes, allant parfois jusqu’à la privation de sortie, quand, les résultats ne sont pas au rendez-vous. C’est dans cet univers béhavioriste où le mode pédagogique est uniquement transmissif et où l’appropriation des savoirs passe par la répétition, la restitution, les études obligatoires de fin de journée, que mes premiers apprentissages professionnels se construisent. Par la suite mon affectation sur une base aérienne dans l’est de la France révèle que cette formation empreinte de conditionnements répondants et opérants est adaptée à cet environnement social et à la mission confiée. Je perçois cet apprentissage comme une solution unique, une vérité indiscutable. Mon expérience professionnelle se prolonge quelques années plus tard dans le civil au sein de divers services de réanimation où les compétences et le vécu de cette époque militaire sont à ma grande surprise transférables. Je n’ai aucune difficulté d’adaptation ; je retrouve une hiérarchie, de nouvelles règles, de nouveaux codes, des problématiques propres au travail d’équipe ainsi que le nécessaire traitement dogmatique de l’information conforme à ce type de service qualifié de ‘’lourd’’ qui concentre technicité, protocoles, ‘’guide lines’’, conduites à tenir, prescriptions,... L’aventure vers l’exercice en secteur libéral et au sein d’un réseau ville hôpital ‘’plaies et cicatrisations’’ me plonge dans un univers où l’uniforme n’est plus de mise, où le terrain (le domicile) n’est pas neutre, où la communication, la relation à l’autre occupent une place centrale, où la multiplicité des intervenant complexifie la dynamique de soins, où le patient n’est plus en posture d’agent. Ma perception de la maladie s’avère dans ce contexte bien 8 différente par son caractère intime, voire secret, par ses dimensions sociales, temporelles, inaccessibles dans un espace hospitalier où le dossier médical consultable en un seul clic de souris est souvent (particulièrement dans un service de réanimation) la seule représentation que l’on ait d’une personne malade parfois déshumanisée par sa nudité, la dominante technologique et la rationalisation des actes de soins. En 2009 je recherche dans ma participation au réseau ‘’plaies et cicatrisations du Languedoc Roussillon’’ à combler mon isolement professionnel, à créer du lien, échanger, mobiliser de nouvelles compétences, répondre à une mission différente de santé publique. Je m’engage à cette occasion dans la formation et le tutorat des futurs référents ‘’plaies et cicatrisations’’ et élabore un essai de référentialisation (Cf. annexe n°4) des activités infirmières et un dispositif de tutorat. Mes activités d’infirmier s’expriment aujourd’hui dans un ‘’monde phénoménal’’ tissé ‘’d’évènements, actions, interactions rétroactions, déterminations, aléas (...)’’ (Morin, 2005) à l’origine de mon questionnement et de ma recherche permanente de sens donné à mon activité d’infirmier. 1.2 Le projet de formation en Master 2 Mon projet de formation en Master 2 est : de développer et améliorer mes compétences dans les domaines de la communication, de la formation, de l’évaluation pour être plus performant et réflexif au sein de mes activités professionnelles de construire un référentiel de compétences de l’infirmier au sein d’un réseau ville hôpital ‘’ Plaies et Cicatrisations’’ de construire un dispositif de tutorat des infirmiers référents dans le champ des plaies et de la cicatrisation. 1.3 Le projet professionnel Une tentative empirique de référentialisation des activités et des compétences des infirmiers référents ‘’plaies et cicatrisations’’ et d’élaboration d’un dispositif de tutorat a révélé mes lacunes au niveau de la méthodologie. De ce fait ces difficultés dans mon cheminement empirique ont fait émerger le besoin de m’approprier les outils particuliers à ces démarches dans la visée de proposer dans une référentialisation conforme dans sa conception au regard des Sciences de l’Education et répondant à la commande d’origine. 9 Mon projet professionnel a donc du sens dans la visée : de valoriser la construction d’un référentiel de compétences de l’infirmier au sein d’un réseau ville hôpital ‘’ Plaies et Cicatrisations’’ ainsi que dans l’élaboration du dispositif de tutorat au sein d’un réseau ville hôpital d’accompagner des futurs référents ‘’Plaies et Cicatrisations’’ dans une approche réflexive et dans une logique d’instruction émancipation. De valoriser leurs compétences et d’optimiser les effets de la procédure de tutorat de m’approprier les outils, les modèles de l’évaluation, les théories de l’apprentissage, de la communication, du management et de la démarche qualité afin de construire un nouveau projet professionnel de m’approprier la méthodologie scientifique d’obtenir le diplôme à des fins d’ouverture d’un nouveau champ des possibles. 1.4 Le thème La démarche qualité d’un dispositif de tutorat ‘’experts plaies et cicatrisations’’ au sein du RVHPCLR (Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon). 2. L’utilité sociale de la recherche Améliorer la santé des patients sur le plan médical et éducatif Améliorer la qualité du service rendu auprès des équipes Valoriser et questionner les pratiques des tuteurs Valoriser et questionner les pratiques des experts Développer la démarche qualité du tutorat (du dispositif de tutorat infirmier) 3. Etat des lieux de la recherche et problématisation théorique 3.1 Santé publique et médecine 3.1.1 Les besoins en termes de santé publique ’’ Les maladies chroniques constituent actuellement la principale cause de décès et d’invalidité dans le monde, notamment les maladies cardiovasculaires, le cancer, le diabète, l’obésité et les maladies respiratoires chroniques. Selon les estimations, elles concourent à 86 % de la mortalité et à 77 % de la charge de morbidité dans la Région européenne...’’ (OMS, 2012). Le 11 avril 2012 une conférence européenne de l’OMS s’est déroulée à Copenhague 10 (Danemark) pour promouvoir un système de santé centré sur le patient et remettre en cause la vision traditionnelle du modèle de santé bio-médical entre patients et médecins. C’est en 2004 que l’Etat Français renforce les mesures concernant la politique de santé publique par une loi (Loi n° 2004-806 du 9 août 2004). Cette nouvelle règlementation précise la responsabilité de l’Etat dans les objectifs, la conception des plans, les actions et les programmes de santé mis en œuvre, ainsi que dans l'évaluation de sa politique. La détermination de 10 objectifs de santé publique donne l’orientation des axes prioritaires. Nous retiendrons parmi eux : ‐ ‐ ‐ l’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades l’information et l’éducation à la santé de la population et l’organisation de débats publics sur les questions de santé et des risques sanitaires la réduction des inégalités par la promotion de la santé... La promotion à la santé nous renvoie à la charte d’Ottawa (Matari, 2008) qui met l’accent sur la maitrise des individus sur leur propre santé en précisant la dimension sociale au sens large et individuelle de celle-ci. L’éducation à la santé a pris un caractère obligatoire, (Loi de 2004 et loi du 4 mars 2002 Article L.1111-4) elle est un outil majeur dans la réduction de ces inégalités. Il s’agit d’optimiser les potentiels de santé de chacun et de prévenir les maladies chroniques. L’augmentation des pathologies chroniques, cancer, diabète, asthme, maladies cardiovasculaires a fait l’objet en France d’un plan 2007-2011 pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes par ces maladies. Un bon nombre d’entre elles, entrent dans le cadre de programmes de prévention primaire, secondaire voire tertiaire. Le ministère de la santé précise dans ce plan 2007-2011 que 15 millions de personnes sont atteintes plus ou mois sévèrement, soit 20% de la population française. 7,5 millions de ces personnes présentent des atteintes sévères (Ministère de la jeunesse, 2007). S’ajoute à cette problématique le vieillissement constant de la population qui augmentera la probabilité des maladies chroniques. La prévalence de ces pathologies est un véritable défi à relever pour le système de soin. C’est dans cet environnement sanitaire que les réseaux de santé donnent leur pleine mesure, ils représentent aujourd’hui un modèle identifié dans le champ de la politique de santé publique. En 2011 en France, après plus de vingt années d’existence, les réseaux de santé sont au nombre approximatif de 700, financés à hauteur de 167 M€ dans un contexte économique de santé tendu (Ministère de la santé, 2012) . Le législateur précise dans le code de la santé publique - Article L6321-1 : ‘’Les réseaux ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines 11 populations, pathologies ou activités sanitaires(…)’’. Ce pose pour certains d’entre eux les questions de leur pertinence, de leur évolution et de leur pérennité compte tenu : ‐ ‐ ‐ ‐ des bilans contrastés et d’un panorama des réseaux très éclaté de l’activité de certains ne répondant plus aux objectifs initiaux parce qu’ils proposent une expertise hospitalière du fait que certains sont effecteurs de soins d’un manque d’efficience. La circulaire du 2 mars 2007 préconisait de ne’’ financer ou de ne continuer à financer que les réseaux de santé qui apportent une réelle valeur ajoutée aux patients et aux professionnels, démontrée par des évaluations’’. Les services proposés par ces réseaux ont un caractère singulier et non superposable aux autres offres de santé. Ils sont une réponse qualitative à une problématique donnée, là ou les organisations classiques n’ont aucune possibilité d’intervention du fait du cloisonnement entre les diverses spécialités, de la singularité des situations et des évolutions sociétales (coordination du parcours de soins, vieillissement de la population, fin de vie, patients ‘’complexes’’, transferts de charge hôpital/ville, éloignement des centres hospitaliers, déserts médicaux). Il s’agit aussi de démocratiser l’accès à la santé, d’optimiser les chances des requérants dans un contexte économique en souffrance ou l’on observe des '’phénomènes de renoncement aux soins’’ (IRDES, 2011). De ce fait l’approche globale des patients convoque des compétences nouvelles notamment en matière de coordination et de savoirs issus des sciences de l’éducation particulièrement dans le champ de l’éducation à la santé rendue obligatoire par la loi du 4 mars 2002. Les parcours patients tendent à se complexifier devant la diversité des intervenants du secteur sanitaire et social. La loi HPST dite ‘’Loi Bachelot’’ du 21 juillet 2009 apporte une solution en renforçant le rôle central du médecin traitant en le positionnant au cœur du parcours coordonné de soins. Dans le cadre des travaux engagés par les pouvoirs publics (INTRUCTION N° DGOS/PF3/2012/349 du 28 septembre 2012 relative au guide méthodologique « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé »), l’évolution des réseaux de santé devrait s’orienter vers l’appui de la coordination avec pour objectifs la mutualisation des moyens, l’amélioration du parcours de soins, le gain de temps. Les modalités d’accompagnement, d’évolution et un guide méthodologique d’évaluation des réseaux sont élaborés par la Direction Général de l’Offre de Soins. Aujourd’hui en 2013 sont financés les réseaux qui apportent une véritable valeur ajoutée démontrée aux patients et aux professionnels de santé. Le RVHPCLR (Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisation du Languedoc Roussillon) est l’un de ces réseaux monothématique de type référentiel. La problématique présentée n’est pas une priorité de santé publique identifiée dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (politique qui définit 100 objectifs quantifiés à atteindre dans les cinq ans, 49 objectifs concernent des maladies chroniques). Cependant, elle revêt un caractère transversal. 12 Elle est une conséquence directe, une complication d’un processus lié majoritairement à de multiples facteurs, principalement à l’évolution des maladies chroniques et au vieillissement de la population, ce qui rend le projet initial pertinent. C’est dans ce contexte que ce réseau (RVHPCLR) prend tout son sens devant : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ un déficit de prévention et d’éducation l’isolement des équipes de soins sur le terrain l’inégalité de l’offre de soins sur la région Languedoc Roussillon une formation incomplète des soignants le poids des maladies chroniques et le coût social engendré le vieillissement de la population le développement des technologies relatives aux traitements des plaies qui reste la cause majeure des prises en charge empirique l’utilisation inadaptée des dispositifs médicaux (dispositifs médicaux stériles : Il s’agit ici de l’emploi non conforme des pansements ou du non respect des précautions d’emploi dans 64% des cas rencontrés au sein du RVHPCLR sur la période 20082010). Concernant la thématique des plaies chroniques, le coût social de leurs complications est élevé et mal connu faute d’études. La Haute autorité de santé précise dans une conférence de consensus de 2001 à propos de l’escarre chez l’adulte et la personne âgée :’’ D’après les estimations connues pour la France, toutes typologies confondues, l’escarre aurait une prévalence d’environ, 300 000 cas annuels, dont probablement entre 70 000 et 112 000 à domicile. Les suites de l’escarre sont probablement à l’origine de 4 000 à 5 000 décès par an (…) les escarres ont un coût non négligeable pour le système de santé même si les données chiffrées de la littérature n’ont qu’une valeur indicative’’ (ANAES, 2001). L’exemple des lésions du pied diabétique est plus précis : Les lésions des pieds (chez le patient diabétique) sont fréquentes, graves et coûteuses. Leur prévalence est estimée entre 1,5 et 4,5 % chez les patients diabétiques si l'on ne tient compte que des plaies non cicatrisées ; si l'on considère également les patients ayant eu un antécédent de plaie du pied, cette prévalence atteint 12 à 15 %. La prise en charge des lésions des pieds chez le diabétique est très coûteuse. Le coût direct en France est estimé entre 1 000 et 20 000 euros, selon que les lésions soient propres ou infectées, et celui d'une amputation des membres inférieurs à près de 32 000 euros (...) En France, le « pied diabétique » a occasionné 35 900 séjours hospitaliers en 2003, dont 20 300 en secteur chirurgical, soit sur les 5 années précédentes une augmentation annuelle moyenne de 8,8 % toute hospitalisation confondue, et de 17,5 % pour les séjours chirurgicaux (HAS, 2007). La prévalence sur les plaies vasculaires (ulcères veineux, ulcères artériels) n’a pas été évaluée en France (HAS, 2006). 13 La technologie, la recherche et les bases de connaissances scientifiques ont elles aussi connu un essor significatif, ce qui a enrichi et complexifié ce domaine du traitement des plaies pour en faire une véritable discipline. 3.1.2 Sur le plan médical dans le cadre du réseau Le retard de cicatrisation et/ou les complications de certaines situations rendent parfois le parcours de soins lourd et complexe. Les interventions de la coordination médicale sont motivées par des situations compliquées auxquelles les équipes soignantes de terrain ne peuvent faire face seules. 70% des 1371 personnes visitées en 2012 dans le cadre du réseau sur la région Languedoc Roussillon présentait des plaies chroniques. L’activité du réseau s’oriente vers la formation des équipes de ville et l’avis thérapeutique. L’éventail des compétences développées permet ‘’l’harmonisation et non l’uniformisation des bonnes pratiques’’ (Meaume, Dereure, & Téot, 2005). L’utilité sanitaire observée relève d’un service plus élargi où un simple conseil sur l’adaptation d’un traitement local (dispositif médical stérile : pansement) proposé par un infirmier référent, est validé médicalement. 3.1.3 Les soins en médecine dans ce cadre là Le service proposé par un infirmier référent peut nécessiter et/ou côtoyer une haute technicité et des compétences d’experts médicaux dans les situations suivantes : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ greffes de peau dermes artificiels lambeaux cutanés chirurgie de débridement, mises à plat chirurgie reconstructrice chirurgie vasculaire prise en charge des cicatrices séquellaires chirurgie secondaire des brûlures amputation thérapie par pression négative Les structures médicales de ‘’prises en charge’’ sont situées sur les sites hospitaliers et les cliniques de la région Languedoc Roussillon. Celui du C.H.U Lapeyronie à Montpellier, siège de la coordination et de l’U.P.C (Unité Plaies et Cicatrisations) propose une activité de consultation médicale, de chirurgie et d’hospitalisation dans certaines situations compliquées ou en post opératoire. 14 3.1.4 Les soins infirmiers de novice à expert La compétence peut se définir comme une ‘’intelligence pratique des situations’’ (Zarifian, 2001), reconnue socialement (...), la compétence se situe à l’intersection de 3 champs : le parcours de socialisation et la biographie de l’individu l’expérience professionnelle la formation’’ (Wittorski, 1998) Le programme des études d’infirmier précisé dans l’arrêté du 31 juillet 2009 présente le référentiel de compétence du métier d’infirmier en termes de ‘’capacités devant être maitrisées par les professionnels et attestées par l’obtention du Diplôme d’Etat’’. Le référentiel de formation présenté dans cette même loi quant à lui précise,’’ La formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier vise l’acquisition de compétences pour répondre aux besoins de santé des personnes dans le cadre d’une pluri professionnalité (...) L’étudiant est amené à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif (...)’’ (Ministère de la santé, 2012). Cependant la capacité diffère de la compétence en ce sens qu’elle est ‘’une visée de formation générale, commune à plusieurs situations ; une compétence, au contraire, est une visée de formation globale, qui met en jeu plusieurs capacités dans une même situation’’ (Cardinet, 1988). Cette approche par compétence, une posture voulue réflexive et les nouveaux modes d’évaluation (auto-évaluation, auto questionnement, analyse des pratiques) responsabilisent le futur professionnel. Il change de posture et devient au travers de ce programme, acteur de sa formation (accompagné d’un tuteur), auteur de son développement et de son projet professionnel. On assiste à une rupture avec les modèles jusqu’en 2009 utilisés et à un véritable ‘’changement de paradigme ou la pédagogie par objectifs a laissé place à des modèles issus du constructivisme, du socio constructivisme’’ (Gonzalez, 2012). C’est dans ce nouveau contexte, d’approche globale dans la pédagogie, que s’acquièrent les capacités et s’enracinent les compétences des futurs infirmiers. Dans le cadre du réseau plaies et cicatrisation les compétences convoquées relèvent d’une approche des soins très spécialisée dans le champ des pratiques avancées où l’infirmière voulue à la fois clinicienne et praticienne est dans un rôle dit de seconde ligne en aval du médecin traitant. Se pose alors la question du choix institutionnel du dispositif de formation le plus pertinent au regard du projet, du contexte et des attentes de l’organisme de tutelle (Agence Régionale de Santé du Languedoc Roussillon). Le modèle d’acquisition des compétences de Dreyfus est né au début des années 80 (A FiveStage Model of the Mental Activities Involved in Directed Skill Acquisition : littéralement, ‘’un modèle en cinq étapes des activités mentales impliquées dans l’acquisition des compétences développées’’). C’est à l’intention de l’entrainement des pilotes de chasse que ce travail de recherche a été mené. Les deux frères, Hubert (philosophe) et Stuart Dreyfus (mathématicien) établissent en 1981 que, dans l'acquisition et le développement d'une compétence, un étudiant passe par cinq stades successifs : novice, débutant, compétent, performant et expert (Cf. tableau n°1). 15 Ce modèle a la particularité d’être plus pragmatique (donne priorité à l’agir, à la réalisation, à la temporalité) que théorique. C’est un modèle situationnel adaptable entre autres aux professions paramédicales et une approche différente dans notre culture influencée par Descartes et Platon. Ce modèle vient confirmer un changement de paradigme où la science y est modélisée comme phénomène social. De ce fait l’acquisition et le développement des compétences en adéquation avec le modèle de santé complexe viennent compléter les compétences convoquées dans la logique d’un modèle unique de santé bio médical curatif centré sur la pathologie, sur les stratégies de prise en charge où l’infirmier se doit de respecter une posture d’agent prescrit. Patricia Benner (Professor Emérita ‘’Social and Behavioral Sciences’’ San Francisco Californie) lors de travaux de recherche sur la crise infirmière en 1980 aux U.S.A. s’inspire et applique le modèle de Dreyfus à la construction des compétences en soins infirmiers. Ces travaux de recherche permettent, notamment, d’identifier cinq stades et de répondre à la question d’un dynamisme dans le processus d’acquisition des compétences (retour à un stade antérieur devant par exemple l’emploi d’une nouvelle technologie ou d’un changement de service). La conscience perceptive est pour Patricia Benner, l’élément central d’un bon jugement infirmier.’’L’infirmière perçoit la situation comme un tout, utilise comme principe des situations concrètes qu’elle a déjà vécues et va directement au cœur du problème (...)’’ (Benner, 2009). Cependant le nombre de niveaux pertinents entre un état initial et l’expertise est une véritable question d’autant plus que ces compétences s’acquièrent, se maintiennent, se dégradent. 16 De novice à expert d’après le modèle de Dreyfus et Dreyfus 1980 Et d’après l’ouvrage de Patricia Benner (Benner, 2009) (Tableau n°1 : élaboration personnelle) Expert 1. Capacité à modéliser. Performant = Efficace Stades d’acquisition des compétences appliqués aux soins infirmiers (Benner, 2009) Compétent 1. Capacité à modéliser. 2. Perception des situations. 1. Deux ou trois ans d’expérience. Débutant 16 Débutant 1. A fait face à suffisamment de situations réelles. Note les facteurs signifiants qui se reproduisent : ''Aspects de la situation'' N O VTableau 1 De novice à expert I 2. Appréhende la C situation dans son E aspect partiel. Modèle de Dreyfus : Novice Aucune expérience. Aucune compréhension du contexte. Comportements limités. Ne distingue pas les éléments importants. 2. Analyse consciente: Conscientise. Analyse abstraite, Lecture analytique de la situation. Priorise. 3. Manque de rapidité et de souplesse. 4. Capacité dans la gestion de soins multiples et complexes. Modèle de Dreyfus : Débutant Capable de décision. Non intuitif. Identifie les composantes de situations. Création d’options. Formule les principes qui dictent les actions. Combine les règles initiales et les leçons de l’expérience. 3. Anticipe les situations typiques et répond en adaptant. 2. Les expériences concrètes passées guident les perceptions et les actes de l'expert. (Analyse réflexive, récursivité) 3. Compare des situations passées avec des situations présentes, et cela dans leur globalité. Accumulent des groupes de cas modèles. 4. Les experts transmettent des instructions codées = les maximes 4. Apprend par l'expérience. 5. Apprentissage optimisé au travers de l'étude de cas cliniques = méthode inductive. 6. Anticipe la détérioration de l'état du malade = compétence appelée ‘’signal d'alarme précoce’’. 5. Une masse de connaissances non référencées est intégrée à la pratique et au ''savoir-faire'' 6. Compréhension et prise de décisions globales. 7. Evaluation explicite d'options fondées sur des éléments caractéristiques. Temps Modèle de Dreyfus : Compétent Priorise. Vision à long terme. Mémorise les plans de TTT. Règles assimilées. Manque de rapidité et d’adaptabilité. Sensations de maitrise des processus. Modèle de Dreyfus : Performant Décision rapide. Analyse intuitive. Guidé par des maximes. Perçoit la situation dans son ensemble. Compréhension profonde de la situation. Tableau 1: De novice à expert Modèle de Dreyfus : Expert Compréhension intuitive. Va droit au but. Vision holiste. N’a pas besoin de guide, maximes, principes. Utilise sa capacité d’analyse dans des situations où de précédentes expériences son disponibles, ou dans les situations fausses et/ou imprévues. 17 L’espace professionnel est le laboratoire de la construction de la compétence et de son articulation dynamique. Il s’agit d’une approche cognitiviste dans une dynamique sociale entre pairs (modèle socioconstructiviste). Pour Patricia Benner l’acquisition et la maturation des compétences se développent par leur mobilisation et l’échange en situation. Ces acquisitions seraient-elle liées uniquement à l’intégration nécessaire de savoirs savants, à la reproduction de schémas préétablis, de gestes normés, de protocoles et divers guides de bonnes pratiques ? Cette dynamique reviendrait à produire des professionnels agents, imitants, exécutants, compatibles avec un système clos, cybernétique, unique, où ‘’les échanges en matière/énergie sont nuls’’ (Morin, 2005). La priorité serait dans ce cas donnée à la procédure, au comment faire, à la restitution, à la systématisation dans un paradigme mécaniciste. Il est indiqué dans certaines situations dites complexes (dans le cadre d’une relation de soins au domicile d’un patient par exemple) de dépasser le savoir faire (posture d’agent, nécessaire dans de nombreux contextes) pour fonctionner au travers du savoir agir. Est-ce dans l’action que s’acquièrent et se manifesteront les compétences attendues dans le cadre du réseau ‘’plaies et cicatrisations’’ ? Relèvent-elles d’une "mise en œuvre de ressources cognitives diverses (savoirs, savoir-faire, schèmes de pensée, information, normes, valeurs, attitudes) pour prendre une décision, résoudre un problème, conduire une action dans une situation complexe’’ ? (Perrenoud, 1998). Richard Wittorski précise concernant la compétence qu’elle ‘’correspond à la mobilisation, dans l’action, d’un certain nombre de savoirs combinés de façon spécifique en fonction du cadre de perception que se construit l’auteur de la situation’’ (Wittorski, 1997). Peut-on être pour autant qualifié et reconnu expert ? ‘’L’expertise n’est pas un type de mission (...) mais une façon de se considérer d’abord comme le détenteur d’un savoir qui s’inscrit dans un paradigme de la rationalité, de l’objectivité, de la causalité. Alors qu’au contraire, la consultance s’inscrit dans un travail beaucoup plus « clinique », d’écoute de l’autre et de ses problématiques. L’expert dit, le consultant fait dire’’ (Vial, 2006). L'expert est ‘’choisi pour sa compétence, parce que susceptible d'apporter au traitement d'une question un certain capital de connaissances’’ (Ardoino & Berger, 1990). Pour Patricia Benner le chemin vers l’expertise (5 niveaux identifiés) dépend de l’engagement du professionnel infirmier qui doit se donner les moyens de dépasser l’analyse objectivable, formelle, pour se rapprocher de la recherche créatrice en conservant son identité et son pouvoir relationnel. Au sein du ‘’réseau plaies et cicatrisations’’ la dénomination des infirmiers prête à interrogation : Quel(s) rapport(s) ont-ils aux savoirs, dans quelle posture développent-ils leurs compétences ? A quel niveau ? Sont-ils experts, spécialistes, compétents, performants, 18 référents ou des professionnels de santé centrés sur la promotion et la restitution des guides de bonnes pratiques prescrites par la H.A.S ? 3.2 Les bonnes pratiques, les recommandations de la H.A.S Les « recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » (HAS, 2012). Dans le cadre de la thématique ‘’plaies et cicatrisations’’ les recommandations sont élaborées conformément à la méthodologie préconisée par la Haute Autorité de Santé. Les participants à la construction de ces guides, sont issus de diverses professions : médecins, chirurgiens, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, aides-soignants, économistes. Parmi ces professionnels, un groupe relativement restreint d’experts sont reconnus sur le plan national voire international et membres de la société Française et Francophone des ‘’plaies et cicatrisations’’. ‘’L’objectif affiché par l’H.A.S est bien d’informer les professionnels de santé et les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins’’ (HAS, 2012). Les bonnes pratiques dans le champ de la cicatrisation relayées par la H.A.S sont le résultat de consensus formalisés d’experts expérimentés, reconnus et rompus à l’analyse de données scientifiques référencées. 3.3 Règlementation concernant les réseaux de soins En 1991 les premiers textes règlementaires paraissent (Circulaire DH/DGS n°612 du 4 juin 1991 relative à la mise en place des réseaux ville-hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d'infection à VIH.), et avec eux l’organisation du financement de ces structures jusqu’alors qualifiées de réseaux informels. En 1996, le ‘’Plan Juppé’’ et ses prolongements législatifs ont rendu légitime la ‘’création des réseaux de soins’’. Ils ont été créés sur des territoires déterminés pour mobiliser l’ensemble des ressources de santé en adéquation avec les besoins des personnes. Les deux ordonnances ‘’Juppé’’ du 24 avril 1996 donnent un cadre règlementaire aux réseaux de soins (une particularité de l’ordonnance réside dans le fait qu’il n’y a pas de débat parlementaire pour l’adoption du texte). 19 ‘’Deux ordonnances Juppé de 1996 introduisent parallèlement du côté hospitalier et de la médecine de ville, le concept d'une organisation des soins en réseau : ‐ ‐ l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, portant sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée (article L.712-3-2 du code de la santé publique) encourage la constitution des réseaux de santé pour : "...assurer une meilleure organisation du système de santé et améliorer l'orientation du patient". l'ordonnance n° 96-945 du 24 avril 1996, (article L.162-31-1 du code de la sécurité sociale), du côté de l'Assurance Maladie, introduit conjointement les réseaux aux côtés des filières de soins :"...des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale des patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques" (ARS Alpes, 2012). Six ans plus tard, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a prolongé et adapté les ordonnances du ‘’Plan Juppé’’. Elle a ainsi permis de faire évoluer les réseaux de soins vers des réseaux de santé centrés sur le patient et la coordination qui incombe aux acteurs s’occupant de sa prise en charge. Est spécifiée dans cette Loi du 4 mars 2002 la démarche qualité et les modes de financements. Cette Loi du 4 mars 2002 affine les ordonnances ‘’Juppé’’ de 1996 et bouleverse le paysage sanitaire Français par le fait qu’elle positionne le patient/bénéficiaire au centre du système. C’est une approche différente où l’on passe d’un réseau de soins (modèle de santé biomédical) à un réseau de santé (modèle de santé complexe). Cela légitime le rôle des usagers dans la décision et la co-construction de leurs projets de soins, ils changent de posture. Leurs droits sont renforcés, leur responsabilité engagée. En ce qui concerne les réseaux de santé, ils sont considérés depuis le 4 mars 2002 comme des intervenants du système de santé au même titre que les établissements et les professionnels de santé. De ce fait, ils perdent leur caractère expérimental. L’objectif visé par les pouvoirs publics est de ‘’faire évoluer les réseaux de santé vers l’appui et l’amélioration de la coordination des soins’’ (Ministère des affaires sociales et de la santé, 2012). Les réseaux de santé n’ont pas vocation à créer une offre de soins supplémentaire, concurrente, ce qui rejette d’emblée toute possibilité de création de filière de soins. Leur finalité est dans une logique de décloisonnement entre les ressources existantes. Le réseau ville-hôpital ‘’plaies et cicatrisations’’ du Languedoc Roussillon en est un modèle singulier notamment par son histoire. 3.4 Historique du RVHPCLR Dès 1993, la problématique de l’escarre est soulevée par la ‘’Commission Escarre’’ (groupe de travail pluridisciplinaire au CHRU de Montpellier). En 1998, sous l’impulsion de l’enseignement du Diplôme Universitaire (D.U.) ‘’Plaies et Cicatrisation’’ la problématique est élargie à l’ensemble des plaies difficiles à cicatriser. 20 En 1999 un groupe restreint de médecins et d’infirmiers libéraux de la région de Montpellier soutenu par un chirurgien du centre des grands brûlés du C.H.U de la ville ont répondu à quelques sollicitations isolées émanant d’équipes de ville, médecins ou infirmières en difficulté. Il manquait une nouvelle organisation des soins et rapidement par la disponibilité, les réponses, et l’interaction hôpital et ville, ce réseau de soins au départ informel va devenir une plate forme support et une solution à un besoin de formation, à des difficultés techniques et stratégiques dans la prise en charge des plaies. ’’ Un réseau est une réponse à la nécessité de penser autrement les relations entre acteurs de santé dans une logique de délocalisation, de communication, de réciprocité, de négociation et de transparence. C’est un nouveau maillage visant à améliorer la qualité des soins prophylactiques et curatifs par une coopération coordonnées des soignants et une participation des soigné’’ (Meaume, Dereure, & Téot, 2005). C’est au cours du dernier trimestre de l’année 1999 que nait officiellement le Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisation du Languedoc Roussillon (RVHPCLR) constitué sous forme d'une association régie par la loi 1901. L’information, puis la formation (agrément organisme formateur en 2002) constitue un des axes prioritaires soutenu par l’A.R.H. En Novembre 2003, la création du site Internet lr.cicat.org met à disposition une offre de recours plus accessible par les experts. Très vite, les membres infirmiers du Réseau formés (détenteur d’un D.U. Plaies et Cicatrisation) sont sollicités pour des avis. Cette activité de conseil fait l’objet en 2005 d’un financement accordé par l’U.R.C.A.M. sur les fonds du FAQSV (zone Montpellier Sète). Cette date marque la contractualisation du réseau. Les moyens alloués nécessitent en contre partie de prouver la plus-value, le service rendu aux bénéficiaires par des bilans internes annuels incluant la démarche qualité. Durant le second semestre 2007, le périmètre de l’expérimentation s’étend à d’autres villes (Béziers, Perpignan, Narbonne, Alès). Cela permet de tester la reproductibilité du modèle. De 2005 à 2008, le nombre de patients a dépassé largement les prévisions (chiffre qui a triplé en 3 ans), sans qu’une large diffusion du dispositif n’ait été entreprise. Début 2008, le bilan d’activité très positif et une demande croissante des professionnels, encouragent le groupe à poursuivre. En 2010, le réseau saisit l’opportunité d’un appel d’offre à projet pour s’inscrire dans une expérimentation télémédecine qui se révèle une véritable valeur ajoutée. Ce projet est en cohérence avec les politiques de santé publique notamment dans la démocratisation de l’accès aux soins (démographie médicale) et dans une logique économique. De ce fait l’équipe doit s’étoffer et la structure réseau recrute en 2012 et 2013 l’équipe télémédecine et de nouveaux référents ‘’plaies et cicatrisations’’. La formation des nouveaux recrutés devient une priorité. 21 En 2012, la procédure de tutorat est en construction sur le plan de sa conception et de son organisation. C’est à cette occasion qu’une première tentative de référentialisation des compétences de l’infirmier spécialisé en ‘’plaies et cicatrisations’’ en lien avec le tutorat est élaborée. Cette procédure de tutorat est incluse dans le protocole de coopération entre professionnel de santé à la demande de l’organisme de tutelle (ARS Languedoc Roussillon) pour valider notamment le projet en cours ‘’télémédecine CICAT LR’’. Ce projet influera certainement dans la décision d’acceptation du dossier de demande de financement par l’ARS présenté en 2011 par le réseau. En 2013 Le RVHPCLR prend le nom de CICAT LR (CICAT Languedoc Roussillon) pour marquer le virage expérimental vers la télémédecine. Pour des raisons pratiques nous continuerons dans cette étude à garder la dénomination d’origine (RVHPCLR : Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc). 3.5 Cahier des charges du RVHPCLR déposé et accepté par l’A.R.S Languedoc Roussillon L’acceptation du cahier des charges et le financement sont perçus par les acteurs comme un signe de reconnaissance des organismes de tutelles. Le dossier de demande de financement ou cahier des charges permet de préciser le projet ‘’visé’’ (sa pertinence) et le projet programmatique (le construit : Objectifs, activités, calendrier, actions, financements, évaluation, démarche qualité). Ce cahier des charges déposé en 2011 par le ‘’RVHPCLR’’ et accepté par l’ARH/URCAM est un document type qui précise : 1. Le type de projet : Il s’agit du développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux. Dans les objectifs du projet (dossier promoteur de demande de financement URCAM/A.R.S) il est précisé : ‐ ‘’ (...) Le RVHPCLR ne propose pas de réelle prise en charge directe du patient. Il a pour objectif de donner des conseils stratégiques aux soignants dans le but d’améliorer la qualité de la prise en charge au travers de l'action du "tenir conseil" aux équipes soignantes.’’ ‐ ‘’Ainsi la visite du référent met en présence au minimum 3 personnes : 2 professionnels et le patient, et si possible un membre de la famille. Durant la visite des conseils d’éducation à la santé sont donnés dans 66% des cas (concernant la nutrition, l'hygiène, la protection cutanée, la contention, le positionnement, etc. …). Si 22 nécessaire, dans les situations de plaies cancéreuses ou de situations de fin de vie, le conseil s’étend au soutien psychologique de la famille.’’ 2. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ La fiche d’identité du projet et du promoteur : Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon Statut juridique : Association Loi 1901 Date de constitution : 16 mars 2000 Objet : L’association a pour objet la formation, le perfectionnement et la coordination des pratiques de ville et d’hôpital en matière de soins de plaies. Date de parution au JO : 16 avril 2000 Adresse, N° SIRET, téléphone Nom et fonction du responsable juridique Aire géographique (Languedoc Roussillon), population concernée (les soignants prenant en charge des plaies à retard de cicatrisation), typologie des acteurs concernés par le projet (les professionnels de santé, les structures médico-sociales, certains réseaux de santé, soins palliatifs) 3. La pertinence du projet-sa cohérence avec les priorités de santé est argumentée par : ‐ l’insuffisance de formation ‐ l’évolution technologique ‐ le décalage entre les pratiques et les guides cliniques ‐ la prévalence des différentes plaies à retard de cicatrisation est en constante augmentation ‐ le système de formation proposé et assuré par des experts dans le domaine de la cicatrisation. (lieu d’apprentissage : terrain) ‐ le partage de l’information (Dossier patient informatisé) avec les structures hospitalières. (coordination, travail d’équipe). 4. L’activité globale et les objectifs opérationnels Objectif général L’amélioration de la qualité de prise en charge des personnes ayant des plaies à cicatrisation difficile par : ‐ la coordination et l’harmonisation des actions pluri disciplinaire (maillage ville/hôpital) ‐ la formation et le soutien des professionnels ‐ une meilleure accessibilité à toute information ou tout recours technique ‐ la diffusion et la mise en pratique de recommandations cliniques ‐ la diminution des coûts de prise en charge. 23 Les objectifs opérationnels sont : ‐ l’activité de coordination ‐ la formation ‐ la communication et formalisation d’outils (plaquettes, protocoles de travail, référentiels...) ‐ les activités de prévention, d’éducation, de soins de suivi du patient ‐ les activités liées à l’évaluation du réseau ‐ les activités liées à l’informatisation du réseau. 5. Les actions et les moyens 6. Le plan du financement du projet : ‐ Financement FIR : fond d’intervention régional, prévue aux articles L 162-48 à L 162-53 du Code de la Sécurité sociale. Les réseaux de santé sont financés sur les fonds d’intervention régionaux. Les modalités de financements sont précisées dans la circulaire N° SG/2012/145 du 9 mars 2012 relative aux modalités de mise en œuvre du fond d’intervention régional (FIR) créé par l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. L’A.R.S sélectionne les réseaux qu’elles souhaitent soutenir en fonction notamment des priorités de santé publique. Le projet ‘’télémédecine’’ au sein du RVHPCLR a eu un effet de levier sur le financement accordé au réseau en 2011. En 2012 les sources de financement du réseau sont réparties entre : ‐ la dotation FIQCS/FIR ‐ les formations internes au réseau ‐ l’adhésion réseau (cotisations). 7. L’évaluation du projet : S’effectue par le biais du dossier promoteur de demande de financement à l’organisme de tutelle ARS/URCAM au travers : ‐ ‐ d’une évaluation interne annuelle. Démarche qualité d’une évaluation externe au terme de la période de financement. 24 3.6 Organigramme/Charte/bilans d’activités dans le temps Le fonctionnement du réseau se développe dans un contexte de décloisonnement ville hôpital. LE FONCTIONNEMENT RVHPCLR Directeur: (Médecin C.H.U) •Gestion stratégique •Administration FICQS •Téléconsultations •Gestion des dossiers complexes •Organisation Formation externe et interne •Recrutement référents Evaluation et intégration Choix des dossiers pour EPP Infirmière coordination • Coordination clinique •Gestion des appels/mails •Programmation visites •Management équipe •Gestion des paramètres d’activités •Susciter les conventions avec établissements requérants Infirmiers réseau • Missions Tutorats Stagiaires Formations REFERENTS EXPERTS REFERENTS RVHPCLR EQUIPE TELEMEDECINE CHEF DE PROJET IDE PROJET COORDINATION INFIRMIERE VILLE Infirmière coordinatrice régionale COORDINATION MEDICALE Médecin coordination Correspondants hospitaliers: Infirmière coordinatrice C.H.U Montpellier Autres établissements HÔPITAL Médecin coordonateur Organigramme 1: Le fonctionnement du RVHPCLR Il se compose d’infirmiers experts de la ville (23 infirmiers référents ville en 2013) et de l’hôpital qui ont un rôle de référents locaux, et d’un support médical (2 médecins coordinateurs). Ces acteurs du réseau coopèrent en interdisciplinarité avec des professionnels de santé spécifiques : Chirurgiens, médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pharmaciens…La mécanique et les relations s’articulent dans une logique de linéarité. L’organe décisionnel est structuré en ‘’COPIL’’ (comité de pilotage) appelé encore bureau, composé de 2 médecins dont le directeur du réseau, du chef projet télémédecine et de 2 infirmières représentantes du versant ville et hôpital. Le ‘’COPIL’’ à un rôle notamment dans la mise en œuvre de la démarche qualité. Il s’interroge sur les pratiques et l’impact sur l’état de santé des personnes incluses. Il est en lien direct avec l’organisme de tutelle ; l’A.R.S Languedoc Roussillon. En 2013 l’expérience du réseau est au service de la télémédecine. 25 Les professionnels participant à cette mission de santé publique adhèrent à la charte du réseau et s’engagent à la respecter. Cette charte (Cf. annexe n° 2) composée de 9 articles précise notamment le statut associatif ‘’ Loi 1901’’de la structure, sa finalité, les engagements mutuels des diverses parties, les valeurs. Parmi ces articles : Article 2 : Sa finalité est : 1. améliorer la prise en charge des personnes ayant ou risquant d'avoir des plaies à cicatrisation difficile, 2. assurer la meilleure coordination entre les différents intervenants pour une meilleure continuité des soins, 3. développer les mesures de prévention adaptées à la Région Languedoc- Roussillon, 4. assurer la formation et le perfectionnement théorique et pratique de ses membres, 5. développer un maillage favorisant une communication optimum entre les différents intervenants. Article 5 : Les participants s'engagent : 1. à accepter et à signer la charte, 2. à se former et à se perfectionner (formation continue), 3. à confronter le bien-fondé de leurs pratiques et à les remettre en cause en fonction de l'évolution du savoir et des techniques, 4. à participer à l'évaluation du réseau, de la réalisation de ses objectifs et de ses activités. Article 6 : Le réseau s'engage : 1. à organiser des réunions de travail, d'information et de formation sur un thème donné, théorique ou pratique, ou sur des dossiers de prise en charge, 2. à faire circuler des informations régulièrement, d'ordres techniques, administratifs, scientifiques... 3. (...) Les référents seront encouragés à utiliser les guides de bonnes pratiques élaborés à partir des modèles existants, 4. à initier et participer à des recherches cliniques et à des essais thérapeutiques. La charte précise de façon synthétique le cadre déontologique et le fonctionnement du réseau. La loi du 4 mars 2002 stipule‘’ La charte du réseau définit les engagements des personnes physiques et des personnes morales. Les référentiels et les protocoles de prise en charges sont accessibles’’ (HAS, 2006). L’adhésion à cette charte engage le professionnel à respecter les 26 valeurs, la philosophie du réseau. Ce document de référence est nécessaire pour identifier et comprendre la structure, il est indispensable à sa bonne marche et concourt à son succès. Les bilans d’activité : L’activité a triplé de 2005 à 2009 (de 300 à 1019 patients suivis) en termes de suivis de patients sur la région Languedoc Roussillon sans qu’une démarche promotionnelle ait été engagée. Objectifs 2008 2009 2010 2011 2012 Nombres de suivis prévisionnels 650 1000 1300 1300 1300 53.85% 30.00% 0.00% 0.00% 1019 1229 1275 1371 48.11% 20.61% 3.74% 7.52% Augmentation/année antérieure Nombre de suivis réalisés 688 Augmentation/année antérieure Tableau 2: Bilan d'activité 2012 Nous observons après cette montée en charge, une relative stabilisation dans la capacité de réponses. Typologie des lésions rencontrées en 2012 Autre NC Stomie 8% 3% 0% Plaie du pied diabétique 4% Traumatique 10% Post-opératoire 6% Escarre 39% Ulcère 27% Plaie cancéreuse 2% Brûlure 1% Graphique 1: Typologies des lésions (rapport 2012) La répartition du type des lésions est similaire en proportion aux bilans des années précédentes avec une forte prévalence des lésions à caractère chronique (escarre, ulcère, plaie du pied diabétique). 27 Pathologies associées Brûlures 1% Traumatisme 4% Post-chirurgie 5% Cancer 6% Vasculaire 25% Fin de vie 2% Autre 36% Déficit moteur 15% Autre pathologie 25% Diabète 17% Graphique 2: Pathologies associées (rapport 2012) Les pathologies chroniques associées sont elles aussi identiques en proportion par rapport aux bilans des années antérieures du fait notamment de l’âge relativement avancé des patients. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Janv. - Déc. 2008 Janv. - Déc. 2009 Janv. Déc 2010 Janv. Déc 2011 janv.Déc 2012 Nombre de patients inclus par tranche d'âge Graphique 3: Nombre de patients inclus par tranche d'âge Au total en 2012 ont été suivi 1371 patients (dont 1217 inclusions) et les infirmiers experts au nombre de 20 sur la région ont réalisé 3147 visites au chevet de personnes présentant pour une large part un âge supérieur à 70 ans (63 % > 70 ans). 28 Les fins de prise en charge se répartissent comme suit : Fin de prise en charge année 2012 300 250 200 150 100 50 0 Cicatrisation complète Série1 276 Evolution favorable 194 Déménagemen t hors zone 16 Entrée autre structure 68 Décès du patient 183 Perdu de vue 67 Graphique 4: Motifs de fin de suivi L’activité du réseau comporte un volet formation qui se développe en complémentarité à la formation et l’information proposées par les référents aux professionnels de santé lors des visites au lit des patients. D’autre part le réseau est un organisme de formation agréé. En 2012, 223 professionnels de santé médicaux et paramédicaux ont suivi les formations proposées. Les bilans d’activité annuels sont transmis à l’organisme promoteur avec le bilan interne intégrant la démarche qualité. 3.7 Le concept de la démarche qualité et la normalisation en référence à la règlementation et aux données actuelles de la science La révolution industrielle est à l’origine de la démarche qualité. Avec elle apparait le besoin de contrôler la conformité des produits aux différents stades de leur production. En France l’AFNOR (Agence Française de Normalisation) voit le jour en 1926. Cette agence élabore les premiers travaux de normalisation qui ont pour cible la promotion de normes techniques spécifiques pour améliorer la compétitivité de l’industrie Française. La norme internationale ISO (International Standardization Organization) en 1947 regroupe 147 pays afin de coordonner la production internationale de normes techniques. C’est en 1950 que le concept de démarche qualité se développe en se référant aux travaux d’un certain William Edwards Deming, créateur de la célèbre roue. Cette roue fut présentée au Japonais Keidanren, organisation patronale nipponne pour augmenter la qualité, la compétitivité. Deming s’opposait alors, à l’organisation scientifique du travail dans son aspect compartimenté (taylorisme). Dans les années 70 au Japon, aux Etats Unis et en Europe la TQM (Total Quality Management) se développe à la recherche de la perfection et du zéro défaut. Emerge alors une volonté d’excellence dans un esprit compétitif. ’’Cette logique commence à diffuser à cette époque dans les sphères sociales, individuelles et dans les 29 administrations initialement hostiles’’ (Aubert & De Gaulejac, 1991) pour imprégner le secteur de la santé. ‘’Le processus de Qualité totale (...) consiste à contrôler le procès (le process) de fabrication d’un objet par application sur cet objet de normes préétablies’’ (Vial, 1997). Les étapes décrites PDCA (Plan : planifier, Do : faire, Check : analyser, Act : améliorer) devraient s’inscrire aujourd’hui dans un management participatif de la qualité. Amélioration continue Système de management de la qualité. Figure 1: Roue de ''Deming'', démarche qualité L’objectif est l’amélioration continue de la qualité qui se définit selon les normes (AFNORNF EN ISO 9000) comme ‘’l’ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confère l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites’’. Il s’agit d’un système formel avec des procédures écrites, claires, planifiées. Les modèles convoqués dans cette logique sont issus du paradigme positiviste (logique de contrôle, évaluation mesure, évaluation gestion, projet programmatique): ‘’La méthode du chemin clinique vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des 30 patients présentant la même pathologie. Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques’’ (HAS, 2005). Le modèle PDCA fait référence en 2013 dans de nombreux documents et référentiels qualité émis par la Haute Autorité de Santé. Dans le secteur sanitaire l’OMS définit la qualité comme la capacité de ‘’garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques...lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains...’’ (IRDES, 2008). L’OMS introduit comme la plupart des cadres nationaux la notion de ‘’meilleur résultat’’ au meilleur ‘’coût’’ et la notion de ‘’contacts humains’’. Nous sommes dans l’ère de l’efficience à l’échelle du monde. En France, la démarche qualité se décline dans un cadre et une politique de santé publique visant à analyser et améliorer les pratiques en continu, à développer l’efficience des soins et optimiser le service rendu. Elle est une obligation légale instituée par la loi no 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. Des résultats de cette démarche, dépendent les agréments et financements des réseaux de santé. Chaque réseau ‘’ met en place une démarche d'amélioration de la qualité des pratiques, s'appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinés aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l'objectif d'une prise en charge globale de la personne’’,art. D. 766-1-2. Décret du 17 décembre 2002’’. Ces référentiels peuvent se définir comme :’’ l’ensemble des outils et des méthodes qui permettent de conduire dans une discipline donnée, des tâches d’analyse et de synthèse avec les modèles de référence qui les sous-tendent’’ (Nunziati, 1990), ils ‘’représentent pour ses utilisateurs un appareil étalon’’ (Figari, 1994). La H.A.S préconiserait une démarche qualité participative où les objectifs sont définis avec les acteurs en vue de leur appropriation. Dans ‘’les champs de l’évaluation externe’’ des réseaux, il est prévu que les organismes promoteurs évaluent, notamment, sur le plan qualitatif, ‘’ la participation et l’intégration des acteurs professionnels’’ (DHOS, 2007). La Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009 (JO du 22/07/2009) a introduit l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dans l’objectif d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Pour Gatto & al. (2011) une appropriation de la démarche qualité à partir des référentiels établis est indiquée. Au-delà d’une évaluation normative prescrite, il s’agit de s’interroger sur les critères propres à une démarche individualisée, invitant les professionnels de santé à s’auto questionner, à valoriser, à renforcer les pratiques conformes, et à mesurer un éventuel écart accessible à l’auto régulation. Les auteurs nous invitent dans un nouveau paradigme évaluatif dépassant la méthode de ‘’Déming’’ dans sa vision cybernétique de la démarche qualité. 31 3.8 Le compagnonnage, la formation par alternance, le tutorat 3.8.1 Le compagnonnage Le mot compagnon vient du latin ‘’com’’ et ‘’panis’’ : signifie celui avec qui on partage le pain. Historiquement les compagnons sont issus de la classe ouvrière (au Moyen Age : XIème siècle, les bâtisseurs de cathédrales). Il s’agit ‘’d’une élite ouvrière dont les membres initiés formaient des communautés cohérentes au sein des masses de salariés’’ (Cavignac, 1968). Cette élite génère des codes, des valeurs, des rites d’initiation propres à la communauté et au métier. ‘’Le terme « compagnonnage » n'apparaît dans la langue française que vers 1719, pour désigner le temps du stage professionnel qu'un compagnon devait faire chez un maître’’ (Histoire du compagnonnage, 2013). Les compagnons ne sont pas assimilés à des formateurs, les modalités de transmissions des savoirs sont singulières par les méthodes et les procédés utilisés (itinérance éducative, rituels d’initiation, enseignement scolaire, apprentissage, transmission des valeurs qui débordent du champ professionnel). Elles s’opèrent d’une part par la démonstration au contact d’un pair (dimension collective du travail) dans le cadre de situations professionnelles variées ; d’autre part au travers d’une culture forte (l’histoire du compagnonnage, la transmission de rites initiatiques, les légendes, la symbolique). Ce modèle d’acquisition des savoir-faire intègre une dimension communautaire dans les schèmes d’apprentissage (développement d’un sens pratique) et, concourt à la construction d’une identité sociale compagnonnique forte et d’une solidarité générationnelle. Il y a une école dans le compagnonnage où on est allé vers le guidage. Et il y en a une autre où on est dans l’accompagnement. ‘’Les pratiques de compagnonnage ne sont pas uniformes. Elles reflètent l’ambiguïté actuelle du mot « accompagner » qui est compris soit comme « je t’aide et donc je sais ce qui est bon pour toi », soit « je suis là pour que tu deviennes toi-même ». Chez les compagnons il y a les deux’’ (Vial, 2007) ce qui peut induire des confusions dans les modalités pédagogiques (modèles de la formation, modèles de l’évaluation) utilisées et dans la posture adoptée par le formateur, dont certaines correspondent à la pratique du tutorat. 3.8.2 La formation par alternance Historiquement (fin XIXème, début XXème), elle correspond à la modernisation de l’apprentissage pour répondre aux besoins de qualification induits par la révolution industrielle. La Loi du 4 mars 1851, fixe les règles de l’apprentissage et les devoirs du maître d’apprentissage. Le déclin de la formation par alternance (1945-1970) correspond à la suspension des relations de l’école et de l’entreprise et à la création de centres d’apprentissage. La formation est assurée par les centres d’apprentissage, les futurs LEP et (circulaire du 5 mai 1945, futurs lycées d’enseignement professionnel en temps plein école) et par les CFA (circulaire du 16 mai 1961, centres de formation d’apprentis). La crise de l’emploi utilisera ce modèle de l’alternance comme un levier d’insertion professionnelle. 32 Alternance vient du latin ‘’alternus’’ : alternatif, l’un après l’autre. La définition légale de la formation par alternance (Loi n°84-130 du 24 février 1984) précise : ‘’Les formations professionnelles alternées associent, selon une progression méthodique et une pédagogie particulière, des enseignements généraux et technologiques dispensés dans des établissements, organismes ou services de formation publics ou privés ou par des responsables de formation d'entreprise, et des connaissances et des savoir-faire acquis par l'exercice d'une activité sur les lieux de travail’’. La construction de la formation des infirmiers est dans cette dynamique de l’alternance. Le référentiel ‘’critèrié’’ de la formation des infirmiers prévoit 2100 heures de stage sur le terrain (au total ,5100 heures de formation à raison de 35h/semaine). De ce fait, l’étudiant se confronte à une multiplicité de réalités en situation dans une posture voulue réflexive, ce qui permettra de: transférer le savoir faire, les connaissances, par ‘’des conseils, des démonstrations, des explications, l’analyse commentée de la pratique (...) ‘’s’appuyer sur une pédagogie particulière permettant d'utiliser l'expérience acquise en milieu professionnel comme point d'appui et centre d'intérêt pour la formation et le développement du bénéficiaire’’ (Ministère du Travail, 2009) se familiariser avec les valeurs, les traditions, les dimensions sociales, les rites des organisations. Il s’agit d’une sorte de ‘’concept articulatoire’’ (Vial, 1991) entre apprentissage et cognition ‘’ qui a pour projet de construire la professionnalisation dans le va et vient du stagiaire entre le centre et les terrains de stages’’ (Vial, 1996). Vial parle d’éducation professionnelle, la réussite des transferts dépendant de la plasticité de chaque individu. 3.8.3 Le tutorat Le mot tuteur vient du latin ‘’tutor’’ qui signifie : défenseur, protecteur. Le tutorat est une relation dans l’intersubjectivité entre deux personnes dans une situation de formation : un professionnel et une personne en apprentissage d'un métier dans son environnement. Il existe une multiplicité de définitions selon les branches professionnelles, les structures de formation ou les ministères organisant les activités d'éducation et de formation. Ce rôle de tuteur peut se définir au travers du processus d’autorisation, qui nous mène à faire le lien avec son identité de passeur ou d’accompagnateur. ‘’ (...) l'autorisation devient le fait de s'autoriser, c'est-à-dire l'intention, et la capacité conquise, de devenir, soi même, son propre co-auteur, de vouloir se situer explicitement à l'origine de ses actes’’ (Ardoino, 1993). L’autorisation n’excluant pas les deux autres dimensions (celles d’agent et d’acteur), ce processus d’autorisation en lien avec la professionnalisation, est le révélateur de ce qu’il se passe pour accompagner. La posture et l’attitude du tuteur va autoriser l’apprenant à critiquer, explorer, proposer, contre dire,’’ à devenir auteur de soi et ne pas se contenter d’être acteur dans un système’’ (Vial, 1996). Le passeur aide une ‘’personne qui se trouve dans un passage, incluant un enjeu social, professionnel ou existentiel, et portant la menace d’une désadaptation’’ (Paul, 2004). Le 33 passeur travaille dans une dimension spatiale,’’l’image très usitée du « passeur »suppose bien le franchissement d’une ligne d’un « cap » (Ardoino, 2000). L’accompagnateur n’est pas un guide, ‘’l’accompagnateur est une personne ressource, (...) il participe au changement de l’autre : il n’est pas passif, il n’est pas simplement là à côté, il est avec. (...) L’accompagnement fait partie des pratiques évaluatives, en ce sens qu’il ne peut y avoir accompagnement sans un travail sur les valeurs’’ (Vial, 2007). Le changement dans l’accompagnement : ‘’altération, maturation, appropriation ne peuvent être que temporelles’’ (Ardoino, 2000). De ce fait le rôle du tuteur (accompagnateur, passeur) peut s’inscrire dans une pluralité de dimensions : temporelle, spatiale, sociale, professionnelle, existentielle. 3.9 Les modèles de l’évaluation ‘’Nous ne raisonnons que sur des modèles’’ (Paul Valéry 1871-1945). Le modèle est ‘’une construction abstraite pour comprendre le réel’’ (Boudon, 1984). ‘’Dès que nous le voulons clair et net, dénué d'ambiguïté, il ne nous est plus d'aucune utilité. C'est son caractère actif, multidimensionnel, complexe qui lui vaut sa puissance’’ (Le Moigne, 1985). Etymologiquement évaluer signifie apprécier, estimer, fixer, les valeurs de... ‘’Evaluer c’est mettre en relation, de façon explicite ou implicite, un référé avec un référent’’ (Lesne, 1984). Un référé c’est ‘’ce qui est constaté ou appréhendé de façon immédiate, ce qui fait l’objet d’une investigation ou d’une mesure’’, un référent c’est ‘’ce qui joue le rôle de norme, ce qui doit être, ce qui est le modèle, l’objectif poursuivi’’ (Figari, 1994). La confrontation entre référé et référent constitue la base de toutes formes d’évaluation. Elle implique une démarche intellectuelle, non aléatoire, fondée sur un système de référence : un référentiel. Ce référentiel peut se définir comme un ‘’ ensemble articulé et programmé d’aptitudes et de capacités, de compétences, constituant la matière et la progression éventuelle d’un apprentissage, d’une formation (...) construit en vue d’un repérage, à partir d’une analyse de situation’’ (Ardoino, 1994). Il existe ‘’deux logiques dans l’évaluation, le contrôle et le reste’’ (Vial, 1999) répondant en fonction du modèle utilisé, à une vision du monde mécaniciste ou empreinte d’holisme. L’évaluateur s’inscrit très souvent malgré lui, à son insu ‘’dans un modèle de pensée où il s’origine pourtant’’ (Vial, 1999). Nous pouvons nous questionner sur les référentiels utilisés au sein du RVHPCLR à divers niveau : Les compétences des infirmiers ‘’plaies et cicatrisations’’, l’activité et la formation proposée aux référents. 34 3.9.1 L’évaluation contrôle Elle est issue d’une conception du monde positiviste où tout peut être observé, quantifié, mesuré. Le mot clé de ce modèle ‘’ historique’’ (a fait consensus jusqu’aux années 1930) est l’objectivité. Il s’agit de l’évaluation comme mesure basée sur les effets, la métrie, la docimologie. Le modèle de pensée dans ce paradigme positiviste est le déterminisme qui met en avant la causalité et la pensée par objectif. Le ‘’projet d’instruction’’ (Vial, 1996) dans l’utilisation de ce modèle fait appel : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ au rationalisme au mécanicisme à la recherche de lois universelles à l’explication à la reproductibilité L’évaluation permet la mesure d’un écart par rapport à une norme. La priorité est donnée au produit institutionnel. L’évaluation formative dans la gestion des compétences (évaluation gestion des procédures, des moyens = logique de contrôle) et la rationalisation des pratiques découlent de la modélisation cybernétique. L’évaluation mesure ‘’est une opération, elle consiste à situer sur une échelle de mesure, hiérarchiser, trier, décréter la valeur : porter un jugement dit de valeur pour sélectionner’’ (Vial, 2001). Cette logique du contrôle est fixée sur les produits et les procédures, elle va de pair avec un projet d’instruction. L’erreur est une faute, l’apprenant est en posture d’agent. 3.9.2 La formation instruction Centrée sur les acquisitions programmées, son but est de rendre savant. Ce modèle ‘’ est censé garantir un niveau de compétence défini en termes de connaissances, de comportements, de performances ou d’habiletés’’ (Ferry, 2003). Le savoir est objectif, cumulatif, enseigné sur le mode magistral. ‘’Le système didactique est polarisé sur l’enseignant’’ (Gatto, 2005). ‘’Le mode de travail pédagogique est transmissif (...) l’adulte est considéré comme objet de formation’’ (Lesne, 1979). La pratique est une application de la théorie. Le rapport au savoir se focalise sur le contenu avec un programme se déclinant en objectifs, qui est l’élément central à respecter. Le référentiel n’est pas 35 ‘’régulable’’. L’apprenant est passif, écoutant, il apprend par répétition, les savoirs pré existants ne sont, ici, pas pris en compte. 3.9.3 L’évaluation questionnement Ce modèle est ‘’ouvert sur l’imprévu, dans la construction du sens, inachevable’’ (Vial, 1999). Il s’agit de l’évaluation comme problématisation. Issu des théories constructiviste de l’apprentissage, il s’inscrit dans un paradigme phénoménologique. Les modèles de pensée sont le courant ‘’systémique’’ et la ‘’pensée complexe’’ qui privilégie une approche globale, une vision holistique (qui s’oppose à une vision parcellaire issue des sciences exactes). Les mots clés de ce modèle contemporain sont : faire question, se questionner, questionner. La priorité est donnée aux auteurs. Le projet est ‘’une recherche de sens dans une relation intersubjective. Elle est centrée sur le processus de formation, sur la dynamique de changement du sujet’’ (Gatto & al., 2007). Il s’inscrit dans: ‐ ‐ ‐ ‐ le partage des responsabilités le développement des potentialités l’autonomie la compréhension des phénomènes et du sujet ‘’L’auto-questionnement (...) crée la praxis. La praxis est plus qu’une action qui se déroule, c’est un sujet qui s’élabore, ce n'est pas qu’un sujet qui maîtrise, c’est un sujet qui se questionne’’ (Vial, 1997). L’erreur prend du sens, elle n’est pas traitée mais exploitée, auto gérée, elle est considérée comme un surplus de signification et non pas comme un défaut de conformité. Le référentiel peut avoir une lecture différente, il devient un différentiel ou l’ ‘‘on attend que celui qui utilise le document comportant les critères y inscrive sa différence’’ (Vial, 1997). La boucle rétroactive du système cybernétique est ici ouverte sur l'imprévisible créatif de complexité et sur l'éphémère. ‘’ (...) pratiquer une évaluation-questionnement avec l’étudiant, implique l’antagonisme des points de vue, nécessaire au mouvement qui engendre le changement (...)’’ (Gatto & al, 2011). L’apprenant est en posture d’auteur. 3.9.4 La formation émancipation Issu des théories de l’apprentissage socio constructivistes, ce modèle s’inscrit dans un paradigme phénoménologique .Le contrat didactique présente dans la relation formateurformé une approche transversale, intersubjective. Il s’agit de se mettre à l’écoute de l’autre. Dans ce modèle‘’ Former n’est pas enseigner une somme de connaissances, ni même un système de connaissances. C’est plutôt induire des changements de comportements, de méthodes, de représentations, d’attitudes.’’ (Fabre, 1994).’’(...) du point de vue sémantique, 36 former c’est transmettre des connaissances avec le souci de développer la personnalité globale et en articulant théorie et pratique.’’ (Fabre, 1994). L’accompagnement permet l’émancipation de l’apprenant adulte. ‘’Ce ne sont pas les savoirs en eux-mêmes qui sont ou non émancipateurs mais bien la posture avec laquelle on les aborde, la façon dont on se situe par rapport à eux et ce qu’on en fait’’ (Hatchuel, 2005). Dans cette logique l’évaluateur cultive le questionnement. L’apprenant est auteur de sa formation. 3.10 Le référentiel qualité de la formation 3.10.1 Le cahier des charges de la formation 1. Le contexte : L’A.R.S Languedoc Roussillon, en 2013, dans le cadre de la démarche qualité du projet télémédecine ‘’CICAT LR’’ a demandé au promoteur du réseau ‘’plaies et cicatrisations’’, de manière explicite, les modalités mises en œuvre dans la sélection, la formation, l’évaluation et l’intégration des infirmiers référents. 2. Utilité sociale : L’objectif du projet soutenu par l’ARS et l’URCAM souhaite qu’une formation de qualité soit proposée aux infirmiers référents ‘’Plaies et Cicatrisations ‘’ en devenir dans les visées : ‐ ‐ ‐ d’une amélioration de la prise en charge des personnes ayant ou risquant de développer des plaies à cicatrisations difficiles d’assurer le perfectionnement théorique et pratique de ses membres d’une éventuelle participation à l’expérimentation télémédecine. 3. Les valeurs de la formation sont : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ la référenciation scientifique (H.A.S, Conférence de consensus d’experts, Société Française et Francophone des ‘’plaies et Cicatrisations’’) l’engagement l’éthique le respect la sécurité la régulation de conformité le partage l’accompagnement. 37 4. Les textes règlementaires : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ l'ordonnance n° 96-945 du 24 avril 1996, (article L.162-31-1 du code de la sécurité sociale) :"...des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale des patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques". l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, portant sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée (article L.712-3-2 du code de la santé publique) encourage la constitution des réseaux de santé pour : "...assurer une meilleure organisation du système de santé et améliorer l'orientation du patient". le décret du 14 avril 2005 définit en ces termes l’évaluation des pratiques professionnelles : « L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». arrêté du 13 avril 2007 portant sur la prescription des dispositifs médicaux par les infirmières diplômées d’Etat. liste des traitements locaux topiques, et supports de prévention dynamique, non prévus dans l’Arrêté du 13 avril 2007, pouvant être prescrits par l'expert en Plaies et Cicatrisation dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé. arrêté du 31 juillet 2009 (loi HPST).7ème point du référentiel de compétences du nouveau programme de la formation initiale des infirmiers stipule que « ... le professionnel de santé acquiert les outils lui permettant d’analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle... ». arrêté du 31 juillet 2009 Loi HPST article 51 (Protocole de coopération entre professionnels de santé). compétences détaillées des infirmiers diplômé d’Etat : MINISTÈRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES, DE LA FAMILLE, DE LA SOLIDARITÉ ET DE LA VILLE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS BO Santé– Protection sociale – Solidarités no 2009/7 du 15 août 2009, Page 266. décret du 19 octobre 2012, description d'une téléconsultation, procédure de déroulement de la téléconsultation, son organisation. 5. Les outils et les principes pédagogiques : ‐ ‐ ‐ ‐ la formation se déroule sur 2 journées ½ en situation sur le terrain la formation est adaptée au projet, aux ressources et aux contraintes du contexte professionnel des participants dans le cadre du réseau l'expérience professionnelle individuelle est valorisée et questionnée les apports théoriques, pratiques et la présentation des outils sont proposés par le réseau (power point, cas cliniques, protocoles de traitement des plaies, cours théoriques, utilisation de logiciels spécifiques ‘’suivi des plaies’’, support vidéo, instruments spécifiques, utilisation d’un doppler de poche ‘’ acte soumis à validation d’un protocole de coopération entre professionnels de santé, article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009’’, démonstrations de gestes techniques...) 38 ‐ la formation se poursuit au-delà de cette phase de tutorat en immersion. 6. Les objectifs attendus par l’institution et le contenu de la formation : Le référentiel qualité de la formation s’appuie sur un enseignement théorique dispensé dans le cadre du Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisations (dont les responsables sont des médecins experts de la discipline, Cf. annexe n°3), en ce qui concerne le D.U de Montpellier par un mémoire, une présentation orale et un devoir sur table dans une logique d’évaluation contrôle (cas cliniques et QCM). Il n’existe aujourd’hui en 2013 aucun référentiel d’activités et/ou de compétences validé(s) dans cette thématique sur lequel un professionnel de santé pourrait s’identifier, se situer, s’évaluer. Ceci serait probablement lié à la singularité de ce type d’exercice, des missions confiées et de la thématique abordée. La formation s’appuie sur la règlementation, sur le socle des compétences acquises lors de la formation initial des infirmiers, sur le D.U ‘’Plaies et Cicatrisations’’ et sur les savoirs de l’expérience des experts ‘’plaies et cicatrisations’’ dans l’objectif d’être en capacité : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ d’évaluer une situation clinique et d’établir une analyse de la situation dans le champ des compétences de l’expert ‘’plaies et cicatrisations’’ de mettre en œuvre des actions à visée diagnostiques et thérapeutiques dans le champ de compétences ouvert à l'IDE expert plaies et cicatrisations et dans le cadre d’un protocole de coopération d’élaborer (en équipe interdisciplinaire) et de conduire un projet de soins personnalisé en ‘’plaies et cicatrisations’’ en tenant compte des individualités. De savoir se situer dans le parcours de soins des patients d’initier et de mettre en œuvre des soins éducatifs, préventifs et de dépistage dans le champ des plaies et cicatrisations. de savoir communiquer et de conduire une relation dans un contexte d’expertise en plaies et cicatrisations d’organiser et de coordonner les interventions en collaboration avec les équipes de coordination de former les équipes et transmettre les savoirs (connaissances) et savoirs faire de gérer et de participer au lien ville/hôpital et de participer au développement du réseau notamment dans l’optique du développement du projet ‘’télémédecine’’ d’analyser la qualité d’informer, former des professionnels et des personnes en formation. 3.10.2 Le dispositif de tutorat au sein du RVHPCLR Le dispositif est un système. Le plus simple d’entre eux se réduisant à une modélisation cybernétique est centré sur le programme. Proche de la cybernétique, la systémie apporte au système l’ouverture sur le milieu, sur l’environnement avec des échanges où l’on dépasse le champ de la didactique d’une discipline pour se questionner dans une démarche 39 praxéologique. Dans la systémique, les systèmes ne sont plus considérés comme isolés, ils sont inter agissants. Le concepteur du dispositif gère la complexité. Selon Monteil, le recours au paradigme systémique ‘’remet en cause deux préceptes cartésiens : ‐ ‐ la causalité (à laquelle on oppose la finalité) le réductionnisme (auquel la systémique oppose la globalité).’’ (Figari, 1994) Le dispositif est une structure de formation, qui dans le cadre du réseau plaies et cicatrisations a été écrit comme suit : Le tutorat des infirmiers futurs référents plaies et cicatrisations est accessible à des professionnels de santé infirmiers volontaires remplissant les conditions suivantes : ‐ ‐ ‐ D.E infirmier avec trois années d’expérience professionnelle minimum Diplôme d’université ‘’Plaies et Cicatrisations’’ (1 année de formation) Infirmier en exercice libéral Le premier temps de sélection se déroule en 2 phases : La 1ère phase de sélection va permettre par un entretien (un échange) de connaitre le candidat à divers niveaux : ‐ ‐ ‐ ‐ ses valeurs son expérience son projet et ses motivations, sa disponibilité ses compétences acquises précisant les modalités de mise à jour des connaissances et les sources des références utilisées. Ce même entretien qui réunit le médecin coordinateur du réseau plaies et cicatrisations et l’infirmière responsable du tutorat est l’occasion de présenter la structure, son histoire, l’équipe, ses valeurs, les missions de l’infirmier référent. Il va permettre également d’aborder les projets futurs du réseau, de préciser le cadre légal des interventions des référents dans ce cadre, d’aborder les questions éthiques et déontologiques ainsi que les situations prévalentes rencontrées dans le cadre des missions confiées. La 2ème phase de sélection comporte: ‐ ‐ ‐ des tests normatifs (QCM) un test écrit à partir de quatre situations cliniques prévalentes rencontrées au sein du réseau ville hôpital plaies et cicatrisations du Languedoc Roussillon une présentation orale : argumentation sur une situation complexe. L’entrée en période de tutorat est effective au terme de ce premier temps et après la correction du test ; cela permet de ne pas retenir d’emblée le candidat qui présente un écart trop important par rapport au profil et aux compétences attendues (en effet, un écart trop important induirait un tutorat long avec une probabilité de ne pas aboutir). 40 Le second temps sur le terrain : Le tutorat (deux journées et demie au minimum prévues sur le terrain) : ‐ ‐ ‐ permettra d’apprécier l’évolution en situation (du déclenchement de l’expertise, de la visite au chevet du patient à la validation médicale). permettra de développer par une analyse deux situations cliniques complexes rencontrées. de placer le futur référent dans différents contextes de prise en charge et de mieux appréhender le positionnement de l’infirmier référent. La durée de la phase de tutorat à un caractère arbitraire et peut nécessiter des adaptations individuelles. C’est en en situation que la formation va se dérouler, au lit du patient, avec le soutien d’experts infirmiers confirmés et reconnus. Le post tutorat Au terme de ce second temps l’infirmier est promu, référent plaies et cicatrisations, par le médecin responsable du réseau sur proposition de l’équipe responsable du tutorat. L’accompagnement n’est pas pour autant achevé. Un système de régulation (‘’feed back ‘’médical) et le travail en équipe permettent la poursuite des acquisitions (formation en immersion) dans un souci constant de progression et de qualité du service rendu. 4. Les matrices théoriques Les matrices théoriques au regard des modèles de l’évaluation : 41 4.1 L’évaluation contrôle Modèle Critères Indicateurs/indices Principe de non contradiction, certitude, logique positiviste. Paradigme Positiviste Evaluation contrôle Les procédures sont connues. Evaluation centrée sur les savoirs = Critères quantitatifs. (Evaluation sommative. Evaluation formative. Logique du bilan). Statut de l’erreur : L’erreur est une faute. Défaut de conformité centré sur les procédures. Régulation de conformité. Rationalisation des pratiques. -La programmation du contrôle est pré établie, non modifiable. -La relation est verticale avec l’apprenant. -Les critères d’évaluation sont choisis unilatéralement. -La valeur est quantitative. -Le bilan est privilégié. Le développement des capacités est recherché. -L’évaluation s’obtient par des outils objectivables : Mesures, tests, QCM, bilans, épreuves, grilles. -Restitution de stratégies validées, de cas cliniques pré établis. -Il n’y a pas de prise en compte de la subjectivité. -L’évaluateur recherche la conformité (au service du programme). -L’objectif est la mesure des procédures par rapport à la norme attendue. -L’évaluateur mesure la somme des acquisitions. -Erreur = le formateur corrige, sanctionne, note, réajuste. Il traite l’erreur pour qu’elle ne revienne plus. -L’évaluateur reste vigilant, anticipe, vérifie, réajuste. En cas de faute, il stoppe la situation d’apprentissage en cours. -La correction de conformité est décidée par l’évaluateur. Il contrôle. -Le défaut de conformité = sanction. -L’évaluateur juge. (s’appui sur les grilles). -Unilatéralité dans l’évaluation. -Régulation cybernétique. Retour au programme. -Le formateur régularise, utilise en situation la répétition, il compare à la norme, recherche de la conformité. -L’évalué s’appui sur l’utilisation d’arbres décisionnels, sur des stratégies préétablies. -L’évalué restitue des cas cliniques et casmodèles préétablis. -Il respecte les protocoles, guides des bonnes pratiques, guidelines. -Les décisions sont objectivables. -En accord avec le référentiel unique, savoirs savants. -L’apprenant évalué est passif, il exécute le projet programmatique = modalités d’évaluation. -Non prise en compte de la personne, des émotions. -L’apprenant ne prend pas de décision, ne donne pas son avis. Posture : Agent Les émotions ne sont pas prises en compte. -Culpabilisation, frustration. Tableau 3: Matrice de l'évaluation contrôle Auteurs Ardoino (1990) Bonniol (1988-1997) Gatto & al (2011) Hadji (1989) Ravestein (2011) Vial (1997-2012) 42 4.2 L’évaluation questionnement Modèle Critères Indicateurs/indices Evaluation continue des pratiques. Centré sur la dynamique du changement des apprenants. -L’évaluation s’appui sur une démarche réflexive. Prise en compte des savoirs de l’expérience. -L’apprenant est encouragé à faire sa propre analyse de sa pratique. -Le formateur s’adapte au contexte. -Il respecte les praxis de l’apprenant. -Le formateur accompagne, co évalue. - Le formateur prend en compte la subjectivité. -Les valeurs qualitatives reposent sur les aptitudes de l’apprenant. Etude de cas, analyse des pratiques, productions, réflexion sur l’action en cours (situation), interrogations. -Intersubjectivité. -Créativité : Formateurs et formés sont co auteurs, inventent des solutions, adaptent pour développer les potentialités. -L’évaluation fait partie de la formation. -Il existe un apprentissage de l’auto évaluation intégré à la formation. La formation inclus l’auto gestion des erreurs. -L’évaluation n’est pas un contrôle. -L’évaluation continue, permanente se confond avec l’accompagnement. -Le formateur peut réorienter le programme. -Le formateur écoute et s’adapte aux besoins de l’apprenant. -Il s’intéresse aux attitudes et aux motivations. -Les processus sont questionnés: Le formateur et l’apprenant s’interrogent sur la pertinence des critères. -Il existe un dialogue formateur/formé et une négociation : Un échange pour comprendre. -Il y a une mise en perspective de la validité des repères. Une critique constructive des critères. -Co construction des critères d’évaluation. -L’erreur (l’écart est questionné) est discutée et n’est pas sanctionnée. -L’erreur est travaillée, exploitée elle a du sens. -La régulation est interactive, de divergence. -L’apprenant auto-régule. -L’erreur est valorisée. -L’auto- gestion de l’erreur participe à l’autonomisation. - La régulation se fait en petit groupe en fin de séquence. -Les situations génératrices de déstabilisation sont prisent en compte par le formateur. -Prise en considération du vécu, des ressentis comme la frustration, la culpabilisation, les sentiments d’échecs. -L’apprenant donne son ressenti. Modèle de l’évaluation questionnement Paradigme Phénoménologique Sont évalués des processus. Apprenant posture d’auteur. Formateur = consultant, personne ressource. (Evaluation formatrice) L’évaluation a du sens (quête du sens, auto questionnement = sens donné). Accompagnement écoute, questionnement. Statut de l’erreur : L’erreur n’est pas une faute. (= écart) Régulation centré sur les processus. Le statut des émotions est interrogé. Tableau 4: Matrice de l'évaluation questionnement Auteurs Allal (1991) Ardoino (1990) Bonniol (1988-1997) Deccache (1989) Gatto (2005-2011) Hadji (1989) Nunziatti (1990) Ravestein (2011) Vial (1997-2012) Wittorski (1994) 43 Les matrices théoriques au regard des modèles de la formation : 4.3 La formation instruction Modèle Critères Indicateurs/indices Pédagogie traditionnelle, passive. Externe au sujet. Modèle de la formation instruction Paradigme positiviste Béhaviorisme L’apprenant est ‘’agent’’. Le formateur charismatique. Appropriation par répétition et restitution. Conditionnements opérants. Savoirs, acquisitions au centre du dispositif. Instruction. Evaluation contrôle. (Statut de l’erreur). Statut des émotions. -La transmission des savoirs s’opère par instruction. -La pédagogie est passive, traditionnelle, frontale. -Pédagogie par objectifs, guide vers la conformité de l’apprenant. Emploi de ‘’toujours, il faut, on doit, jamais...’’ - Formé = culpabilité, frustration. -Absence d’interaction. -Hiérarchisation des formés. -L’apprenant ne prend pas d’initiative. -L’apprenant n’a pas d’autonomie. -Agent passif, soumis, assujetti dépendant du formateur, il suit le formateur. -Le formateur fait un cours magistral. Il guide. -Il généralise : emploi le on, toujours, jamais, on doit, il faut... -Le formateur planifie. -Le formateur est directif. -Le formateur est considéré comme un supérieur hiérarchique. Relation verticale. -Le formateur ne s’adapte pas à l’apprenant. -Le programme, le parcours de stage sont pré établis et respecté. -Transmission d’un socle de connaissances, de compétences. -L’apprenant restitue et imite. -La pratique repose sur la théorie. -Il est attendu le respect des protocoles. -Rationalisation des actions. - Une logique pré établie à respecter, à suivre. -Stimulus/ réponse. -Le discours et l’enseignement sont dogmatiques. -Il est cherché à développer les capacités, les aptitudes. -Le formateur est fixé sur les produits et les procédures. - Il n’y a pas de prise en compte des savoirs de l’expérience. (savoirs pré existants). -Les savoirs sont cumulatifs, hiérarchisés. - Les références sont : Les guides des bonnes pratiques, protocoles, arbres décisionnels. Cas cliniques. -Respect de la norme. Notation. Correction. -Mesure des connaissances = QCM. Tests. -L’erreur est une faute. -L’erreur est sanctionnée, culpabilisante. -La visée est l’affirmation des connaissances. -Evaluation du produit fini. -L’apprenant a une image dévalorisée de lui-même : culpabilité, frustration. -Non prise en compte des émotions par l’enseignant. Tableau 5: Matrice de la formation instruction Auteurs Ardoino (1993) Gatto (2005-2011) Giordan (1998) Vial (1996-1997) 44 4.4 La formation émancipation Modèle Critères Indicateurs/indices Modèle de la formation émancipation Constructivisme socio constructivisme néo socio constructivisme Paradigme phénoménologique Emancipation. Pédagogie active, par construction. Démarche au centre Problématisation encouragée par le formateur. Fixé sur les processus. Transmission de pratiques à pratiques. Apprenant en posture d’auteur de sa formation. Formateur en posture de co-auteur. Evaluation questionnement. (Statut de l’erreur) -L’apprenant se réalise au travers de la formation. Il est l’élément central. -L’apprenant exprime le désir de savoir. -L’apprenant est autonome. Il s’interroge sur ses connaissances, ses compétences. -Les émotions sont prises en compte. -Pas de programme pré établi. Accompagnement du projet de l’apprenant en lui donnant les moyens de l’accomplir. -Il n’y a pas de généralisation. Emploi du : je, il semble, il se peut... -L’apprenant est artisan de ses acquisitions. -Il participe à l’élaboration de la situation de formation. - L’apprenant oriente le programme en fonction de ses besoins exprimés. Le formateur apporte des solutions. Usage du contre exemple. -Il y a interactions entre formateur et formé. Négociation. -L’apprenant est amené par le formateur à s’interroger, se questionner. -Il y a une prise en considération des savoirs de l’expérience. La théorie est médiatrice de la pratique. -L’apprentissage se développe par confrontation à la situation réelle du terrain, au travers d’interactions sociales. -Par le travail de groupe (socio constructivisme). -L’apprenant apprend à agir en situation (pratique). -Les expériences sont mises en avant. -Les savoirs pré existants, les praxis sont pris en compte. -Le formateur explique plutôt qu’affirme. -Il existe un dialogue, des échanges, des négociations. -La confrontation à l’imprévu est recherchée. -La pédagogie est centrée sur le développement de la personnalité au travers des expériences sociales. -L’activité est mise en scène. -L’apprenant est auteur, il peut décider d’orienter le programme, exprime ses besoins, les axes de travail qu’il souhaite développer, il prend des initiatives. -Le formateur donne un rôle actif à l’apprenant : production, travaux personnels, analyse de pratiques. -Le formateur se positionne comme un consultant. -Il accompagne. (à côté de...). -Horizontalité dans l’échange. De pair à pair. -Le formateur ne sanctionne pas. -Le formateur donne du sens à l’erreur. Elle est exploitée, régulée, travaillée en petit groupe. -Le formateur utilise l’erreur comme outil. -Les questions peuvent rester en suspend. - L’erreur permet de se questionner. -Le formateur valorise l’erreur. Elle a du sens. -Erreur = analyse des pratiques en groupe restreint. -Elle permet de discuter, de négocier de construire. Tableau 6: Matrice de la formation émancipation Auteurs Ardoino (2000) Gatto (2005-2011) Giordan (1998) De Ketele (2001) Piaget (1968-19751977) 45 5. La question de recherche Il est cherché à valoriser et questionner le dispositif de tutorat au sein du RVHPCLR (Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisation du Languedoc Roussillon). 6. La méthode de recherche Une méthode de recherche quasi clinique a été retenue, s’inscrivant dans un paradigme phénoménologique. L’outil de recherche utilisé est l’entretien semi directif. Le guide d’entretien n’a pas été testé au préalable. L’enquête s’est déroulée auprès de trois professionnels de santé dont les critères d’inclusions sont les suivants: ‐ ‐ ‐ ‐ être infirmier Diplômé d’Etat être détenteur d’un diplôme universitaire ‘’Plaies et Cicatrisations’’ avoir bénéficié d’une procédure de formation et d’intégration au sein d’un réseau ville hôpital monothématique ‘’Plaies et Cicatrisations’’ être validé référent ‘’plaies et cicatrisations’’ au sein du RVHPCLR de Montpellier. Aucun critère d’exclusion n’a été retenu. Dans un premier temps j’ai informé par courriel le médecin directeur responsable du réseau de ma formation en cours (formation suivie : Master 2 pro Sciences de l’Education mention REFE) et dans un second temps ma requête visait son autorisation (qui fût accordée et encouragée) à enquêter dans cette structure de soins. Les 3 infirmières interviewées ont également donné leur accord dans un second temps. 7. La population Dix infirmiers référents sur 14 candidats désireux d’intégrer le réseau ‘’plaies et cicatrisations’’ ont validé la procédure de tutorat depuis 2011. Trois infirmiers parmi les dix reçus ont été inclus dans l’étude : ‐ ‐ ‐ ‐ ils présentent tous au minimum trois ans d’expérience professionnelle en tant qu’infirmier en secteur libéral ou hospitalier les 3 infirmiers sont titulaires d’un Diplôme Universitaire ‘’Plaies et Cicatrisations’’ relativement récent < à 4 ans les 3 infirmiers sont opérationnels dans la mission qui leur est confiée au sein du réseau ils ont tous bénéficié de la procédure d’intégration 46 8. L’outil d’enquête théorisé L’enquête dans un paradigme phénoménologique, en convoquant une méthode quasi clinique, a nécessité l’élaboration d’un guide d’entretien (semi directif) à partir de la démarche qualité de la formation. Il a été précisé à la population enquêtée : ‐ ‐ ‐ le thème général : la démarche qualité d’un dispositif de tutorat au sein du RVHPCLR (Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon) la question de recherche dans quel cadre cette étude était menée. Cette enquête est le 3ème niveau de cette étude, qui s’articulera avec 2 niveaux développés dans l’état des lieux. Le 1er niveau : centré sur le dispositif du tutorat dans sa logique institutionnelle, il s’appuie sur l’analyse prescriptive et descriptive du contenu des documents, en lien avec l’histoire du réseau, sa philosophie, la règlementation, l’état actuel de la recherche, le fonctionnement du réseau (charte), ses missions (état des lieux). Le 2ème niveau : centré sur la construction et le fonctionnement du dispositif de tutorat ; il a été présenté et validé par l’Agence Régionale de Santé du Languedoc Roussillon (état des lieux). Le 3ème niveau : c’est l’objet de recherche ; interroger le dispositif de tutorat en utilisant l’entretien semi directif comme outil de recherche auprès des infirmiers experts ‘’plaies et cicatrisations. Après le recueil d’informations situant les 3 infirmières dans leur ancienneté de diplôme, formations diverses et expériences professionnelles il a été abordé les thématiques en lien avec le sujet de recherche. 8.1 Le guide de l’entretien semi-directif Le profil professionnel, les motivations 1. Pourriez-vous me parler de votre parcours professionnel et des motivations qui vous ont amené à faire le choix de devenir infirmier référent au sein d’un réseau ‘’villehôpital’’ ? Modèle de la formation (MF) Modèle de l’évaluation (ME) Modèle de la posture (MP) 47 Cette question devrait me permettre : - de situer l’infirmier dans son histoire professionnelle, d’apprécier sa représentation sociale de l’infirmier et sa posture dans sa pratique quotidienne - d’identifier les motivations dans ce choix de pratique professionnelle et le sens qu’il donne à l’activité au sein d’un réseau ville hôpital. Thèmes ciblés par cette question Questions de relance Les compétences acquises par la formation et l’expérience en qualité d’infirmier. (MF) ‐ L’infirmier dans sa pratique courante. (MP) ‐ ‐ Pouvez-vous m’en dire plus sur votre parcours et votre vécu ? (formation initiale). Sur les différents secteurs où vous avez travaillé ? Comment qualifieriez-vous votre pratique quotidienne ? Exemple: Plutôt technicien, accomplissant des tâches répétitives, respectant des prescriptions, restitutif, ou plutôt autonome, individualisant son approche et démarche de soins, avec la possibilité de créer des outils de travail... travail sur un modèle horizontal, dans équipe multidisciplinaire. Les motivations, l’intérêt individuel à participer à un réseau de santé ville hôpital. ‐ Quels sont les aspects qui vous semblent attractifs dans ce mode d’exercice en réseau de santé ? Exemple : La notion de plaisir, un mode (le sens donné à l’activité et modèle de la différent d’exercice, une nouvelle posture posture) professionnelle, le travail d’équipe, créer du lien, l’utilité sociale, la reconnaissance professionnelle, un sentiment de liberté, d’émancipation, la thématique, une spécialisation, progresser dans ce domaine, l’acquisition de nouvelles compétences, travailler dans une dynamique différente... 48 Le dispositif de tutorat 2. Comment avez-vous intégré le dispositif de formation pour devenir infirmier référent ‘’plaies et cicatrisations’’ au ‘’RVHPCLR’’ ? Modèle de l’évaluation (ME), modèles de la formation (MF). Cette question devrait me permettre d’interroger la phase de sélection. Thèmes ciblés par cette question Les missions, les valeurs, la philosophie, le type et le projet ‘’visé’’ du réseau. Questions de relance ‐ Pourriez-vous me parler de l’accueil, vous a-t-on présenté la structure et le rôle attendu ? ‐ Pouvez-vous préciser dans cette phase le(s) type(s) de contenu(s) qui vous a (ont) été demandé(s) ? sous quelle(s) forme(s) ? La procédure de sélection : Les modalités d’évaluation. Le contenu. (ME) (la forme prise par l’évaluation) Le statut de l’erreur : Le type de réponses apportées. (ME) (MF) La posture formateur/formé au travers de leur relation aux savoirs dans cette phase. (MF) (ME) La validation, le vécu de cette phase de sélection par les infirmiers. (MP) (MF) Exemple : Savoirs théoriques, cas cliniques, traitements locaux, règlementation...QCM, examen oral, travail écrit... ‐ Quelles types de réponses ont été proposées au regard d’éventuelles difficultés ? ‐ Quel discours a eu le formateur quant aux attentes de l’institution sur le plan des connaissances ? ‐ Pouvez-vous me parler de la validation dans cette phase ? De votre vécu ? 3. Parlez-moi de la formation telle que vous l’avez vécue sur le terrain en situation avec le formateur ? Modèle de l’évaluation (ME), modèles de la formation (MF). Cette question devrait me permettre d’interroger la phase de formation sur le terrain dans les aspects de la pédagogie et les modalités de l’évaluation. 49 Thèmes ciblés par cette question Questions de relance Le contenu et les modalités pédagogiques. (MF) ‐ Quelle relation avez-vous eu avec le formateur au travers de la situation d’apprentissage? La posture formateur/formé au travers de leur relation aux savoirs dans cette phase. (MF) (ME) .Le type de compétences développées. ‐ Pouvez-vous me parler d’un éventuel programme ? ‐ Diriez-vous que les compétences attendues étaient nouvelles pour vous ? ‐ Avez-vous eu l’impression lors de cette formation de progresser, et comment ? ‐ Quels (s) type(s) de situations ont généré des difficultés ? ‐ Comment sont traitées ces difficultés? ‐ Pouvez-vous me parlez de la validation, votre ressenti a-t-il été pris dans cette phase en considération ? Les mécanismes d’acquisition des compétences et de développement. (MF) (ME) Les modalités d’évaluation Le statut de l’erreur. (ME) (MF) La validation du tutorat. Le vécu. (MF) (ME) (MP) Post tutorat : l’ ‘’expertise’’ sur le terrain 4. Vous êtes aujourd’hui infirmier référent ‘’plaies et cicatrisations’’, pourriez-vous me parler de l’apport de la formation dans votre pratique de référent auprès des patients et des équipes ? Modèle de la posture (MP), modèles de l’évaluation (ME), modèles de la formation (MF). Cette question devrait me permettre : - de questionner la pertinence entre la commande institutionnelle d’origine (projet visée) et le dispositif de tutorat (projet programmatique) 50 - d’observer les effets de ce dispositif de formation sur les infirmiers dans leur relation aux savoirs et à leur posture professionnelle dans la mission confiée au sein du Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon. Thèmes ciblés par cette question Le post tutorat : L’apport de la formation dans le déroulement d’une visite et dans les compétences observées dans le cadre de la mission confiée. (MF) (MP) Peut-on parler d’expertise ? Question de relance ‐ Pourriez-vous m’éclairer sur l’apport de la formation dans votre démarche auprès d’une équipe qui fait appel au réseau ? ‐ Est-ce que cette formation vous a permis d’être autonome dans vos choix, vos propositions de projet de soins et dans la formation (l’information) des professionnels du terrain ? Arrive-t-il que des propositions nécessitent un réajustement ? Les modalités de validation d’une expertise. (ME) (MP) Le statut de l’erreur. (ME) Le besoin de formation et la mise à jour des connaissances. (MF) ‐ ‐ ‐ Comment progressez-vous aujourd’hui dans ce cadre ? Auriez- vous des remarques à formuler ? L’objectif est, par une méthodologie de recherche scientifique, d’établir : Si ce dispositif favoriserait par les moyens mobilisés, la pédagogie et les situations d’apprentissage, l’autonomie, la créativité, le développement des potentiels des infirmiers référents dans la visée d’activation des processus d’apprentissage, ou, si ce dispositif tendrait vers l’acquisition des connaissances et la restitution des savoirs afin de perfectionner des capacités (effets sur le produit et les procédures). C’est la question de la pertinence entre la commande institutionnelle, le rendu observé, et la conformité en référence aux modèles de l’apprentissage des sciences de l’éducation. 51 9. Le protocole de recueil de données L’autorisation demandée par mail a été accordée et le travail de recherche encouragé par le Directeur du ‘’Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon’’. Les 3 infirmières ont été contactées par téléphone et ont donné leur accord après avoir été informées des modalités de l’enquête (thématique, enregistrement, publication, anonymat). L’information a été transmise sur la durée approximative de l’entretien (entre ½ heure et ¾ d’heure). Ces entretiens se sont déroulés au mois de mai 2013 au domicile des infirmières, pour l’infirmière A et B et dans un lieu public pour l’infirmière C. L’utilisation d’un dictaphone m’a permis d’enregistrer les données. J’ai réalisé trois entretiens semi-directifs d’une durée variant de 27 minutes à 35 minutes, soit en moyenne 31,3 minutes par entretien. (entretien n°1 = 26 minutes et 59 secondes, entretien n°2 = 35 minutes et 22 secondes, entretien n°3 = 30 minutes et 59 secondes). 10. Le traitement des données 10.1 Le traitement informatique des données L’enregistrement des entretiens avec un dictaphone m’a permis à l’aide du logiciel ‘’Sound Organizer®’’ d’importer les fichiers audio enregistrés afin de les écouter, de ralentir la voix ce qui facilite la transcription en utilisant le logiciel ‘’Word® 2007’’. Ce logiciel ‘’Word®’’ par sa fonction ‘’remplacer ‘’ a débarrassé dans un second temps, le texte de mes interventions. La fonction ‘’numéros de lignes’’ m’a permis de numéroter les lignes afin de faciliter le repérage dans le corpus et l’élaboration de tableaux d’indexations notionnelles et thématiques. Le logiciel ‘’Tropes®’’ a été utile pour analyser le texte sur le plan du contexte (univers de référence), de la fréquence des mots employés, des occurrences, du type de verbes, des pronoms utilisés des doutes et hésitations. 52 11.Résultats qui répondent à la question de recherche 11.1 Caractéristiques de la population interviewée Caractéristiques des Infirmières Age Année d’obtention du Diplôme d’Etat d’Infirmière Année d’obtention du Diplôme d’université ‘’Plaies et Cicatrisations’’ Année de validation de la procédure de tutorat Autre(s) diplôme(s) Autres formations Rôle au sein du réseau Infirmière A Infirmière B Infirmière C 37 ans 28 ans 35 ans 1998 2006 2001 2012 2012 2009 2013 2012 2012 BAC Scientifique BAC Sciences Médico sociales BAC Scientifique - Formation éducation à la santé Infirmière référente Infirmière référente Formation de formateur Formation maltraitance Infirmière référente et coordinatrice clinique Tableau 7: Caractéristiques de la population interviewée La moyenne d’âge est de 33 ans, la population interviewée varie de 28 à 35 ans. Les 3 infirmières ont bénéficié d’une formation initiale en IFSI dont les modalités pédagogiques du programme de 1992 relevaient de la formation instruction et de l’évaluation contrôle. L’IDE B précise que son IFSI d’origine dans son projet de formation développait l’autonomie de l’étudiant dans les mécanismes d’acquisition des compétences attendues : « (...) ils m’ont donné toutes les clés pour euh pour pouvoir par moi-même aller chercher et, et, et avancer (...).» Lignes 12 à 13 Notons que l’infirmière C a une expérience de formatrice et l’infirmière B une formation en éducation à la santé. Ces 3 infirmières ont suivi la procédure de tutorat récemment. L’infirmière C a une expérience plus aboutie dans la thématique ‘’plaies et cicatrisations’’ du fait de sa position au sein du réseau et d’une expérience antérieure en tant que référente formatrice en milieu hospitalier. 53 11.2 La durée des entretiens Nombre de mots Nombre de lignes Durée de l’entretien Entretien 1 IDE A 4202 249 26 minutes et 59 secondes Entretien 2 IDE B 3310 193 35 minutes et 22 secondes Entretien 3 IDE B 4300 236 30 minutes et 59 secondes Tableau 8: Durée des entretiens Les entretiens présentent des écarts de 8 minutes et 47 secondes entre l’entretien le plus court et l’entretien le plus long. Ceci serait lié, pour le plus court, à l’expérience très courte au sein du réseau de l’infirmière A (tutorat en 2013, peu de visites sur le terrain et manque de recul). Pour le plus long, les temps de réflexions, d’hésitations et de silences observés (infirmière B) seraient à l’origine d’un corpus caractérisé paradoxalement par le moins de mots utilisés (3310). La moyenne des entretiens est de 31 minutes. 11.3 Style des entretiens Style/Infirmières Infirmière A Infirmière B Infirmière C Argumentatif X X X Narratif Enonciatif Descriptif Tableau 9: Style des entretiens Les 3 infirmières ont un style plutôt argumentatif ; elles cherchent dans leurs discours à comparer, à critiquer, à discuter. 54 Modélisation de doute et d’hésitations 11.4 Modélisation Infirmière A Infirmière B Infirmière C 13 4 4 45 30 59 Doutes Hésitation Tableau 10: Modélisation de doute et d’hésitations Les modélisations de doutes permettent d’exprimer un doute sur quelqu’un ou quelque chose. Notons que l’infirmière A, qui a la plus petite expérience au sein du réseau , est celle qui émet le plus de doutes notamment en ce qui concerne la procédure de tutorat et le ‘’management’’ du réseau dans son aspect organisationnel : ‐ IDE A : « (...) on ne s’est pas beaucoup vu ; deux matinées et encore en l’espace de un mois, deux mois peut-être (...) » et dans les modalités pédagogiques : « peut-être c’est plus expliquer, plus clairement ou à tête reposée, là je comprends mieux ce qui est le plus important (...).» Lignes 184 à 185 Les infirmières B et C centrées sur la formation émettent moins de doutes et formulent des propositions concrètes d’amélioration du dispositif dans son organisation : ‐ IDE B : « (...) peut-être aussi prolonger la formation (...).» Ligne 184 ‐ IDE C : « (...) il aurait peut-être fallu que je passe une journée avec quelqu’un de Montpellier (...).» Lignes 226 à 227 11.5 Modélisation d’affirmation et de négations dans le corpus 30,00% 27% 21,60% 21,40% 16,40% 16,20% 20,00% 10,00% 6,30% Affirmation Négation 0,00% IDE A IDE B IDE C Comparatif de modélisation: Affirmations/Négations dans le corpus Graphique 5: Comparatif affirmations/négations 55 Si les modélisations de négations tendent à dramatiser le discours, les affirmations sont liées à l’implication du narrateur qui affirme généralement quelque chose. Nous pouvons observer l’homogénéité et le relatif équilibre de ces deux modélisations chez l’infirmière B et C. Notons chez les infirmières B et C la relation entre les modélisations de négation et le discours qui tend à une démonstration par une posture de négatricité : ‐ IDE B : « (...) on peut pas faire un protocole sur une visite, ce serait difficile.» Lignes 71 à 72 ‐ IDE C : « (...) avoir un patient en face ou une équipe en face c’est pas toujours euh pareil que d’avoir la photo sur le papier glacé ou sur l’écran (...). » Lignes 104 à 106 L’écart le plus grand dans les affirmations/négations, observé dans le corpus de l’infirmière A peut s’expliquer par les difficultés rencontrées, par son vécu, par la perception du programme dans ses modalités pédagogiques et organisationnelles qui est apparue dans son discours comme un thème récurrent : ‐ IDE A : « (...) avec M. on ne s’est pas vue beaucoup, deux matinées et encore en l’espace d’un mois et demi (...).» Ligne 58 ‐ IDE A : « (...) t’as pas parlé de ça alors qu’il fallait le dire, ça c’est important, voilà c’était ça en gros...» Lignes 105 à 106 ‐ IDE A : « (...) je savais pas ce qu’il fallait prendre, quelles infos importantes, ce qui était pas important, heu...les bonnes questions à poser, quoi ! (...).» Lignes 140 à 141 Les modélisations d’affirmation sont dans les trois entretiens inférieurs aux négations. L’implication des narrateurs abouti fréquemment à des précisions sur leur ressenti, sur leurs expériences, leurs compétences, sur leurs observations, leur vécu, les apports de la formation et les éventuelles propositions d’axes d’améliorations : ‐ IDE A : « (...) Ah ben oui ah ben oui je cherche plus à savoir heu...les antibiotiques, (...) combien de temps ils l’ont pris (...) la fièvre (...).» Lignes 192 à 194 ‐ IDE B : « (...) voilà que chacun est différent donc c’est pour ça que c’est bien, il faut tourner au moins avec 3 tuteurs (...).» Lignes 72 à 73 ‐ IDE C : « Aujourd’hui je pense oui oui que certains protocoles doivent être argumentés (...).» Lignes 104 à 106 56 11.6 Utilisation des pronoms personnels Pronoms personnels Infirmière A Infirmière B Infirmière C Je 53.1% (337) 51.1% (192) 65.3% (388) Tu 11.2% (71) 5.1% (19) 12.5% (74) On 8.7 % (55) 20.7% (77) 6.1% (36) Tableau 11: Utilisation des pronoms personnels L’emploi du ‘’je’’ est supérieur à 50% chez les 3 infirmières ceci peut s’expliquer par le fait que l’enquête interroge la procédure de tutorat au travers de leur propre expérience, de leurs observations, de leur vécu, de leur ressenti. L’infirmière C a une expérience plus aboutie au sein du réseau, où elle assume quasiment seule la coordination infirmière qui est une mission clé, décisionnaire dans la gestion des priorités, dans la planification des visites et dans les relations avec les professionnels de santé requérants, ce qui peut expliquer, ici, l’emploi majoritaire du pronom personnel ‘’je’’. ‐ IDE C : « (...) je me suis pas sentie tutorée vraiment, tellement, parce que 4 patients il aurait peut-être fallu que je passe 1 journée avec quelqu’un de Montpellier aussi tu vois, à postériori hein .euh après ça c’est fait comme ça je suis un peu débrouillarde donc je m’en suis sorti (...).» Lignes 226 à 228 L’emploi du ‘’on’’ reste minoritaire excepté pour l’infirmière B qui dans son activité quotidienne travaille en équipe au sein d’une association de patients dialysés, et semble s’identifier au groupe, à la structure, adhère au projet commun et à des valeurs de partage. L’emploi du ‘’on’’ peut être aussi le révélateur d’une dynamique socio constructiviste dans l’apprentissage, l’infirmière B précise : ‐ IDE B : « (...) on va échanger, on va discuter peut-être de certaines pratiques, c’est ça qui est intéressant aussi c’est parce que on voit d’autres, c’est c’est nos collègues aussi euh donc on va discuter pourquoi ils font comme ça, c’est des échanges entre professionnels (...).» Lignes 120 à 122 57 11.7 Les verbes les plus utilisés dans le discours 100% 27,40% 21,40% 22,80% 36,80% 38,90% 80% 60% 33,63% Déclaratifs 40% 20% Statifs 38,30% 41,50% 37,60% Factifs 0% IDE A IDE B IDE C Les verbes les plus utilisés dans le discours Graphique 6: Les verbes les plus utilisés Les verbes les plus utilisés dans le discours sont les verbes factifs et statifs. Les verbes factifs exprimant des actions nous pouvons émettre l’hypothèse que dans leurs expériences professionnelles et le développement des compétences attendues les 3 infirmières interviewées suivent un modèle plus pragmatique que théorique, elles seraient donc dans le faire, dans l’action, dans l’activité, dans un apprentissage situationnel, dans le concret : ‐ IDE C : « (...) elle m’a dit quand t’as des doutes mets un protocole euh sécure pour pouvoir donner une réponse dans un deuxième temps à l’équipe et tu les préviens que tu as besoin d’en discuter avec le médecin ou euh ou euh une infirmière plu plus plus tu vois plus (...).» Lignes 120 à 122 Les verbes statifs expriment eux, des notions de possession ou des états. La combinaison majoritaire des verbes statifs et factifs est dans la logique narrative du discours. Les verbes déclaratifs expriment un état, une action, une déclaration, un objet, un sentiment ; notons un relatif équilibre chez les IDE A et B et une plus large utilisation de ce type de verbes par l’IDE A qui peut s’expliquer par une expression plus détaillée de son ressenti et des remarques sur la formation et la mission de référent ‘’plaies et Cicatrisations’’ : ‐ IDE A : « (...) c’est sur je vais voir des plaies pas toute la journée mais plus j’en verrai plus je vais savoir ce qu’y faut faire, quand il faut faire, est-ce que c’est une urgence, est-ce que c’est pas une urgence (...).» Lignes 237 à 239 58 11.8 Verbes Occurrence des verbes les plus utilisés dans le corpus Infirmière A Verbes Nombre mots du corpus : 4202 Être Avoir Dire Faire Aller Savoir Voir Falloir Vouloir 141 109 75 62 31 30 21 21 17 Infirmière B Verbes Nombre de mots du corpus : 3310 Être Avoir Faire Falloir Aller Voir Dire Savoir Valider 139 75 51 29 20 16 15 14 10 Infirmière C Nombre de mots du corpus : 4300 Être Avoir Faire Dire Aller Mettre Pouvoir Savoir Passer 168 128 75 51 32 19 14 14 13 Tableau 12: Occurrence des verbes les plus utilisés Ce classement dans le type de verbes utilisés par les 3 IDE, avec une forte fréquence pour l’utilisation des auxiliaires être et avoir, est, dans la logique de l’utilisation usuelle de ces verbes dans la langue française. Notons le verbe ‘’valider’’ utilisé 10 fois par l’infirmière B qui est en lien dans son discours avec l’expression d’une forme de certification dans une logique d’évaluation contrôle. « (...) je pense pas qu’elle a recorrigé mais elle a regardé ce que j’avais marqué euh... .c‘est ce que euh... après on m’a dit, c’est, voilà que C (médecin) avait regardé ce que j’avais noté .Oui, oui après pour moi c’était tout à fait légitime de faire .ça, parce qu’il était hors de question qu’on me valide pas (...).» Lignes 51 à 54 ‐ 11.9 Occurrence des mots les plus utilisés dans le corpus 20 10 IDE A 0 IDE B IDE C Les mots les plus utilisés dans les corpus par les infirmières A, B , C Graphique 7: Les mots les plus utilisés dans les corpus Les mots les plus usités dans les discours développés par les 3 infirmières expriment une description de l’activité centrée essentiellement sur les pathologies (IDE A et IDE C) et les 59 compétences (IDE B) avec une prégnance de la composante médicale observée dans les corpus. Le dispositif de formation serait centré sur la plaie, les cas cliniques, les protocoles et les outils d’évaluation utilisés. Le thème de la compétence n’est pas observable dans ce traitement quantitatif chez l’infirmière C et s’avère une dominante dans le discours de l’infirmière B. Les pathologies sont abordées notamment par l’IDE A et C. L’IDE A emploi des termes axés sur la composante médicale, les cas, la clinique. Ces termes sont en lien notamment avec le dispositif de tutorat et l’évaluation contrôle. L’IDE A ne fait pas référence au formateur. Les substantifs sont dans la logique du thème traité, essentiellement axés, soit sur la compétence, soit sur la pathologie ‘’plaie’’.Les modalités d’évaluation observée au travers des mots les plus utilisés relèverait du modèle de l’évaluation contrôle, quant à la formation, elle semblerait centrée sur la pathologie. 11.10 Les grands thèmes du corpus L’univers de référence précisant le contexte général : 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 IDE A IDE B IDE C Univers de référence précisant le contexte général Graphique 8: Le contexte général Nous notons dans le contexte général de référence une homogénéité entre l’infirmière B et l’infirmière C. L’infirmière A se réfère avec une fréquence plus élevée à la santé, au temps et au ressenti. L’univers de référence précisant le contexte général est dans la logique de l’étude développée. 60 11.11 L’univers de référence détaillé observé dans le corpus L’univers précisant le contexte détaillé : IDE A médecine temps maladie jour lésion réseau lieu de soins 0038 0024 0018 0018 0016 0014 0009 IDE B enseignement relation médecine connaissance gens estimation lésion 0048 0038 0025 0021 0010 0010 0009 IDE C Temps jour médecine enseignement maladie lieu de soins problème 0036 0036 0029 0029 0017 0011 0010 Tableau 13: Le contexte détaillé L’univers de référence détaillé confirme les thématiques de l’étude développée. Cependant le thème en lien avec la formation ne s’inscrit pas dans l’univers de référence détaillé du discours de l’IDE A ; en effet le mot ‘’tutorat’’ apparait 2 fois dans le corpus de l’entretien et le mot formation 1 fois. Toutefois, l’IDE A, a bien développé un discours en lien avec le dispositif de formation que le traitement informatique n’a pas repéré au travers des mots employés. Ces univers de référence sont en lien avec la question de recherche qui interroge le dispositif de tutorat au sein du ‘’RVHPCLR’’. Deux sous thèmes imprévus ont spontanément été développés ; il s’agit de la formation initiale des infirmières, et du vécu en lien avec la notion de temps dans l’organisation du dispositif de formation. Le statut de l’erreur n’a quasiment pas été évoqué dans la phase de formation sur le terrain, en situation. 11.12 La formation initiale, le parcours professionnel, le D.U ‘’Plaies et Cicatrisations’’ L’observation du parcours de ces trois infirmières montre que deux d’entre elles (IDE B et IDE C) ont abordé spontanément dans l’entretien leur formation initiale issue du programme de formation des infirmiers Diplômé d’Etat de 1992. Les étudiants bénéficiaient alors, d’une formation centrée sur un référentiel d’activité. Les modalités d’évaluation respectaient une logique de contrôle (partiels, mise en situation professionnelle, notes de stage). Les 3 infirmières ont bénéficié du même programme de formation initiale, cependant Il existe une 61 disparité entre les valeurs de chaque institut de formation en soins infirmiers et de leur projet pédagogique. L’infirmière B est acteur voire auteur dans son processus d’apprentissage et de développement des compétences : ‐ « (...) ils m’ont donné toutes les clés pour euh... pour pouvoir par moi-même aller chercher et, et, et avancer (...).» Lignes 13 à 14 L’infirmière C est formée sur un modèle plutôt centré sur les acquisitions : ‐ « (...) j’ai trouvé que j’avais eu un enseignement de super bonne qualité au niveau surtout théorique (...).» Lignes 22 à 23 L’infirmière A n’aborde pas la formation initiale en IFSI cependant elle mentionne deux tentatives en faculté de médecine et précise que les modalités pédagogiques dans l’enseignement de la médecine ne lui convenait pas, du fait probablement de la lourdeur d’un programme axé uniquement sur des savoirs savants : ‐ « (...) fac de médecine c’est pas terrible, c’est que du (silence) ‘’marner’’ (...).» Lignes 4 à 5 Les infirmières A et C sont titulaires d’un BAC S (scientifique). L’infirmière B a suivi une filière ‘’SMS’’ sciences médico sociales. Les premières expériences professionnelles des 3 infirmières sont hospitalières. Lors de l’enquête l’IDE A précise qu’elle exerce en secteur libéral, l’IDE B travaille dans une association de dialysés et l’IDE C occupe le poste de la coordination au sein du ‘’RVHPCLR’’ (Réseau Ville Hôpital du Languedoc Roussillon). Les discours des trois infirmières mettent en évidence des compétences orientées vers des notions en lien avec des spécialités médicales (oncologie, réanimation, diabète, gériatrie, dialyse, addictologie...). Toutes les trois sont détentrices d’un Diplôme d’Université ‘’Plaies et Cicatrisations’’. Concernant ce Diplôme d’Université, il existe une disparité dans le contenu pédagogique suivant les universités. Seul le D.U de l’Université de Paris 7 propose des stages pratiques centrés sur la technique (formation suivi par l’IDE C). Rappelons que les modalités pédagogiques du Diplôme d’université de Montpellier (suivi par l’IDE A et l’IDE B Cf. Etat des lieux) respectent une logique de formation instruction et d’évaluation contrôle. 62 11.13 La motivation, l’intérêt individuel à participer à un réseau de santé ville-hôpital IDE A Les liens professionnels L’utilité sociale, l’intérêt professionnel Le besoin d’être référent, reconnu socialement, interactions Observation des pratiques courantes, démarche qualité Posture de l’infirmier (besoin d’émancipation) Frustration Lignes 37à 40 « (...) et du coup ben le libéral, le réseau pourquoi ? Parce qu’en faisant des formations continues par la sécurité sociale, j’ai découvert le réseau, avec d’autres infirmiers qui en faisaient parti et puis parce que on a des plaies à domicile et que voilà des fois comme on disait pendant le D.U chacun fait sa sauce tu sais jamais ce qui faut faire, les résultats on les a jamais, les bilans sang, les échos doppler y a que le médecin qui y a droit nous on est rien du tout , voilà quoi. Bon pour être capable de leur dire, non mais attendez, moi aussi je veux savoir (rires). » Une réponse à l’isolement ‘’pro’’ en libéral Varier l’activité Le socio constructivisme ressenti comme un besoin. Identification à un groupe ? interaction sociale Echanger sur les expériences, les savoirs Lignes 42 à 43 « (...) puis faire autre chose, et puis rencontrer d’autres infirmiers, comment on travaille, qu’est-ce qui faut qu’on sache (...).» Intérêt pour la thématique Diversifier l’activité Perception de l’activité sur un modèle de santé biomédical curatif Lignes 46 à 48 « (...) je pensais essayer de faire autre chose à côté, quoi, donc je dis je vais essayer d’intégrer le réseau et voilà faire des visites à domicile et voir que des plaies (...). » (modèle de santé bio médical curatif) 63 IDE B Le sens donné par rapport à l’activité L’identification d’un besoin de formation Lignes 19 à 23 « Déjà euh je voulais faire le D.U euh plaies et cicatrisations parce-que depuis déjà (...) la sortie de mon... je sentais que c’était. un besoin euh quotidien puisque c’est ce que (...) on est confronté tous les jours à, à des plaies et savoir répondre à la demande et après euh....l’idée du réseau je trouvai que ça me....je trouvais que c’était une aventure .une nouvelle aventure (rires)....» (Modèle de santé bio médical curatif) Diversifier l’activité professionnelle La multiréférentialité Lignes25 à 27 « (...) j’avais envie aussi de, de m’ouvrir à d’autres choses parce-que c’est vrai que c’est très sectorisé, elle est fermée la dialyse et après....Voilà découvrir d’autres structures, d’autres euh une autre façon de voir aussi le métier d’infirmière (...).» Les pratiques avancées, Posture : visites de seconde ligne (acteur), les actes dérogatoires, la démarche clinique Lignes 28 à 33 « (...) c’est vraiment différent, je sais pas comment te dire....Hum.(---) on demande pas (...) on sollicite pas les mêmes compétences, comme on sollicitera pas aussi en libéral les mêmes compétences aussi, la structure t’es infirmière on te demande voilà de, de rentrer dans les cases (posture d’agent).....Et après (rires) tu sors des cases....Qu’on te fait re-rentrer, voilà ....Après le réseau c’est une autre façon de fonctionner, euh ... -.on te demande pas du tout les mêmes compétences (...).» La démarche motivationnelle au travers d’interactions sociales, nécessité de construire le projet Apprenant se questionne Emploi du ‘’je’’ Posture d’auteur Lignes 34 à 38 « (...) au départ j’ai voulu voir comment ça se passait avant de postuler .donc j’avais assisté à la journée des référents .la première journée qui s’était fait sur Montpellier, juste avant j’avais discuté avec des personnes au CPC (congrès plaies et cicatrisations) aussi .puis j’avais réfléchi, posé des questions à des référents euh voilà euh et après j’ai vu (...) demandé à voir des référents en exercice (...).» (socioconstructivisme) 64 IDE C L’intérêt et conception centrés sur la problématique de santé et la mission au sein d’un réseau ville hôpital (patient agent) Centré sur la pathologie Lignes 50 à 56 « Non, mais ce qui m’a attiré non mais c’est de faire que de la plaie parce que moi quand j’ai fait le D.U je me suis dit mais c’est c’est ça, j’ai trouvé que c’était une thématique tellement intéressante et surtout qui était tellement bâtarde, tout le monde s’en foutait et je me suis dit mais c’est pas possible alors que c’est un truc qui est tellement important et qui est surtout tellement transversal que ça soit à la ville ou à l’hôpital, ça touche toutes....les plaies t’en a dans tous les services c’est un des soins les plus pratiqués par l’infirmière (---).»(modèle de santé biomédical curatif) Centré sur la thématique Lignes 57 à 59 « (...) après mon D.U j’ai décidé de m’investir à fond dans cette thématique quoi ben en fait moi j’espérai même pas rentrer au réseau (...).» Centré sur la structure Lignes 62 à 64 « (...) je l’ai dit à mon employeur en leur disant que moi mon intérêt principal c’était le réseau et que c’est là que je voulais m’investir le plus (...).» En premier lieu ce qui apparait majoritairement dans les discours concernant la motivation et l’intérêt individuel, c’est la curiosité pour une forme différente d’activité et l’attractivité pour la thématique ‘’plaies’’ dans un modèle de santé biomédical curatif qui semble être la principale source de motivation au dépend de la dynamique de travail en réseau. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ IDE A : « (...) parce que on a des plaies à domicile et que voilà des fois comme on disait pendant le D.U chacun fait sa sauce tu sais jamais ce qui faut faire (...).» Lignes 38 à 39 IDE A : « (...) faire autre chose (...).» Ligne 42 IDE B : « (...) on est confronté tous les jours à, à des plaies et savoir répondre à la demande (...).» Lignes 21 à 22 IDE B : « (...) j’avais envie aussi de, de m’ouvrir à d’autres choses (...).» Ligne 25 IDE C : « (...) non mais ce qui m’a attiré c’est de faire que de la plaie (...).» Ligne 50 Ce réseau de santé ville hôpital semble être perçu comme un moyen d’accès à la connaissance, à la compétence, à une posture d’acteur voire d’auteur : ‐ IDE B : « (...) comme on sollicitera pas aussi en libéral les mêmes compétences aussi, la structure t’es infirmière on te demande voilà de, de rentrer dans les cases.....Et après (rires) tu sors des cases....Qu’on te fait re-rentrer, voilà ....Après le réseau c’est une autre façon de fonctionner, euh ...on te demande pas du tout les mêmes compétences (...).» Lignes 29 à 33 De ce fait l’infirmière B semble, ici, exprimer la quête d’une diversification dans son activité, d’une posture professionnelle différente. 65 L’infirmière A revendique l’accès au savoir avec une notion de volonté et d’engagement exprimés dans le ‘’je veux savoir ‘’ dans une recherche de reconnaissance sociale. ‐ IDE A : « (...) y a que le médecin qui y a droit, nous on est rien du tout (...) Bon pour être capable de leur dire, non mais attendez, moi aussi je veux savoir (rires).» Lignes 38 à 39. La motivation est donc axée essentiellement sur la pathologie, sur la thématique dans le corpus de l’infirmière A et C avec une notion de statut recherché par l’infirmière A. L’infirmière B nuance en introduisant dans un discours conforme à un modèle de santé bio médical curatif, une dimension en lien avec une utilité sociale. La singularité de la dynamique d’un travail en réseau est perçue comme une aventure, la motivation semble s’enraciner dans la nouveauté : ‐ IDE B : « (...) c’était un besoin euh quotidien puisque c’est ce que (...) on est confronté tous les jours à, à des plaies et savoir répondre à la demande et après euh....l’idée du réseau je trouvais que ça me....je trouvais que c’était une aventure une nouvelle aventure (rires).» Lignes 21 à 23 La quête de nouvelles compétences est source de motivation; sans pour autant préciser dans le discours le type de compétences spécifiques convoquées : ‐ IDE B : « (...) c’est vraiment différent, je sais pas comment te dire....Hum. (---) on demande pas (...) on sollicite pas les mêmes compétences.» Lignes 28 à 29 L’infirmière A et B exprime un besoin d’ouverture, le projet d’origine semble s’orienter vers la diversification et l’enrichissement professionnel : ‐ ‐ IDE A : « (...) faire autre chose (...).» Ligne 42 IDE B : « (...) m’ouvrir à d’autres choses (...).» Ligne 25 L’infirmière C souhaitait dans son projet avoir une approche plus spécifique, centrée sur la pathologie : ‐ IDE C : « (...) faire que de la plaie (...).» Ligne 50 L’intérêt individuel à participer à ce type de réseau trouve un ancrage dans un besoin de s’ouvrir à un mode différent d’exercice pour l’IDE A et l’IDE B. La notion de rencontre avec d’autres professionnelles et l’acquisition de nouvelles compétences en lien avec la pathologie ‘’plaie’’ sont l’expression de la recherche d’une diversification de l’activité dans une posture souhaitée d’acteur reconnu, voire d’auteur. L’intérêt individuel peut aussi rejoindre un intérêt au travers du collectif à des fins socio constructivistes : IDE A : « (...) rencontrer d’autres infirmiers, comment on travaille, qu’est-ce qui faut qu’on sache.» Ligne 42 IDE B : « j’ai vu (...) demandé à voir des référents en exercice (...).» Ligne 38 66 11.14 Les valeurs du réseau, les missions, le projet visée institutionnel IDE A Thèmes Lignes 47 à 48 La mission Indicateurs Centrée sur la pathologie Bribes de phrases « (...) je vais essayer d’intégrer le réseau et voilà faire des visites. à domicile et voir que des plaies quoi (...).» (modèle de santé bio médical curatif) IDE B Thèmes Indicateurs Bribes de phrases Lignes 88 à 89 La mission Centré sur la pathologie « (...) on arrive sur des plaies chroniques qui durent euh depuis voilà depuis euh plusieurs temps (...).» Lignes 95 à 96 La mission Interactions Détenteur et apport du savoir Expert ? « (...) on est là pour justement en soutien, .essayer d’apporter une solution (...).» Ligne 110 Les valeurs, la mission, la posture Le soutien, verticalité dans la proposition de solution et dans la détention du savoir « (...) il faut se positionner par rapport à l’équipe qui est déjà en place, je suis pas là pour leur prendre la place, .on est là pour justement en soutien, .essayer d’apporter une solution (...).» Lignes 112 à 121 La mission Conseils, messages Echanges sur des techniques et des pratiques Transmissions des savoirs techniques, guides de bonnes pratiques, messages qui doivent être appliqués Sentiment de frustration s’il n’y a pas d’adhésion.... L’échange abouti à une remise en question des pratiques proposition unilatérale Validation médicale « (...) faire une évaluation, .répondre à la demande pour laquelle nous sollicite ben les soignants. l’équipe, .(...) on leur donne une réponse à quelque chose après euh c’est une proposition de prise en charge en aucun cas fin j’impose pas .... . Oui voilà, on conseil, on préconise mais après ils sont libres de ... . Oui voilà ! Même si ça plait pas trop quand ils appliquent pas mais bon ! Hum, on a des messages, on transmet des messages (posture d’agent) euh sur des techniques, sur des ....on va échanger, on va discuter peut-être de certaines pratiques, (socio constructivisme ) c’est ça qui est intéressant aussi c’est parce que on voit d’autres, c’est c’est nos collègues aussi euh ... donc on va discuter pourquoi ils font comme ça, c’est des échanges entre professionnels et après on peut proposer et après voilà-on fait un compte rendu de notre visite sur un logiciel qui sera validé par le médecin.» (posture d’agent) 67 IDE C Thèmes Indicateurs Bribes de phrases Lignes 220 à 223 En lien avec le projet télémédecine et la commande de l’A.R.S Languedoc Roussillon : Question de l’ARS : Comment sont formés les référents ? (logique mission/formation) Démarche qualité de la formation des référents Commande et volonté institutionnelle Compétences spécifiques nécessaires « (...) Essentiel pour l’A.R.S .parce que ils veulent des des des gages de garantie à mon avis, et que malgré tout pour nous c’est un gage de qualité, c'est-à-dire qu’à la base quelqu’un qui fait un D.U c’est qu’il a un minimum d’intérêt pour la chose, ça fait pas tout, ça fait pas tout (...).» L’IDE A n’a pas abordé dans l’entretien, le projet institutionnel du réseau répondant aux attentes de l’ARS Languedoc Roussillon. Cependant la mission est définie dans un aspect centré sur la plaie à domicile dans un modèle de santé biomédical curatif. Le verbe ‘’voir’’ implique l’évaluation, une démarche clinique : ‐ IDE A : « (...) je vais essayer d’intégrer le réseau et voilà faire des visites. à domicile et voir que des plaies quoi (...).» Lignes 47 à 48 L’IDE B et C décrivent leur mission dans une conformité par rapport aux attentes institutionnelles telles que précisées dans la charte de fonctionnement du réseau et déclinées en termes d’engagements (Cf. Article 2, 5 et 6 de la charte du Réseau chapitre ‘’Etat des lieux’’). La mission exprimée dans le corpus est centrée sur la pathologie : ‐ IDE B : « (...) on arrive sur des plaies chroniques qui durent (...).» Ligne 88 L’unilatéralité dans les conseils (notons l’absence de participation du patient dans le discours), la transmission des bonnes pratiques et la proposition finale de protocole local sont ici des dominantes. ‐ ‐ IDE B : « (...) on va discuter pourquoi ils font comme ça, c’est des échanges entre professionnels et après on peut proposer (...).» Lignes 119 à 120 IDE B : « (...) on est là pour justement en soutien, .essayer d’apporter une solution (...).» Lignes 95 à 96 L’emploi du ‘’on’’ détermine une notion probable d’identification à la structure réseau, à l’équipe des référents et médecins du réseau, dans une forme observée d’instruction et de remise en question des pratiques identifiées. Le ‘’après on peut proposer’’ sous tend dans une dynamique perçue sur le terrain au premier abord comme socio constructiviste, un guidage éventuel des équipes vers la conformité pré établie (application des protocoles et des bonnes pratiques). 68 La démarche qualité est abordée par l’IDE C, elle est décrite comme une ‘’garantie’’ qui nous renvoie notamment aux attentes institutionnelles. ‐ IDE C : « Essentiel pour l’A.R.S .parce que ils veulent des des des gages de garantie (...) un D.U (...) ça fait pas tout, ça fait pas tout.» Lignes 220 à 223 Le sens du discours laisse paraitre au travers de la mission, une forme de verticalité dans le système (politique de santé, ARS, réseau, équipes de ville). La notion de compétences spécifiques est évoquée. Le Diplôme d’Université semble insuffisant pour remplir la mission, d’où une volonté de l’ARS de s’assurer notamment de la qualité de la formation des futurs référents. La finalité est la transmission conforme des guides de bonnes pratiques et protocoles diffusés par la HAS. La mission de conseil et de transmission des bonnes pratiques respecte un modèle de communication linéaire. Le ‘’on préconise’’ employé par l’IDE B laisse supposer un discours issu d’un paradigme du traitement dogmatique de l’information. Le conseil est à respecter, à suivre. L’infirmier référent, détenteur d’un savoir offre un apport perçu comme indiscutable. ‐ IDE B : « (...) on conseil, on préconise mais après ils sont libres de (...) même si ça plait pas trop quand ils appliquent pas mais bon ! » Lignes 114 à 116 Il est donc attendu au travers du conseil le respect des protocoles et recommandations issues des guides de bonnes pratiques. Il semblerait poindre une notion d’obstacle à l’apprentissage du fait du traitement dogmatique de l’information dans une logique de communication linéaire. Dans sa mission, le référent soumet dans un second temps une évaluation ou démarche clinique à l’équipe médicale du réseau au travers d’un logiciel de partage des données. ‐ IDE B : « (...) on fait un compte rendu de notre visite sur un logiciel qui sera validé par le médecin (...).» Ligne 121 Le produit attendu est ici centré sur la proposition de protocoles issue d’une démarche clinique. L’infirmier référent laisse paraitre un conflit interne dans son positionnement (il conseille mais dans un même temps il recommande) et formule le sentiment de déposséder ses pairs de leur rôle social : ‐ IDE B : « (...) il faut se positionner par rapport à l’équipe qui est déjà en place, je suis pas là pour leur prendre la place, on est là pour justement en soutien, essayer d’apporter une solution (...).» Ligne 110 L’infirmier référent semble en posture d’agent si l’on considère la finalité de la mission. Il rempli une fonction qui peut s’apparenter à un vecteur de savoirs dans une dynamique transmissive. L’infirmier référent peut être perçu comme détenteur de la solution. Cependant nous pouvons nous interroger sur son rapport aux savoirs, à la mission confiée et à la posture réelle adoptée en situation. Se considère-t-il comme un expert ? Est-il perçu comme tel ? Est-il en posture d’agent ou d’auteur ? 69 Dans le projet institutionnel, la thématique de l’éducation à la santé spécifiée en termes de mission dans la charte du réseau n’a pas été évoquée lors des interviews. 11.15 Le dispositif de tutorat, la procédure de sélection Thèmes : Indicateurs : La posture du formateur/formé au travers de leur relation aux savoirs dans cette phase de sélection Relation verticale, Posture d’agent, apprenant passif, ne prend pas de décision emploi du ‘’il faut, passer, argumenter’’ Epreuves écrites théoriques Programme centré sur la pathologie Questions Restitution de cas cliniques, de cas concrets Argumentation = décision objectivable Centrés sur la pathologie et les pansements (questions théoriques) Evaluation s’obtient par des outils : questions, cas cliniques, cas concrets Restitution des acquisitions Réponse attendue = conformité par rapport au programme (escarre, ulcère...) Modalités d’évaluation Les outils Le contenu Notion de temps IDE A IDE B « (...) donc là-bas elle m’a dit qu’il faut que tu fasses un pré-test (...) un petit cas clinique, (...) 1 heure quoi à peu près une heure, y avait heu ...plusieurs cas cliniques, attend combien il y en avait ? je crois qu’il y en avait 2, 2 ou 3, 2 ou 3 cas cliniques voilà.» (évaluation contrôle) Lignes 41 à 49 « (...) il fallait passer l’écrit.....C’était euh des cas concrets avec des questions. Les 2, euh on est face à ce cas, voilà des cas cliniques, qu’estce qu’on fait et argumenter (...).» Lignes 47 à 48 (évaluation contrôle) « (...) telle personne, tel âge, si elle a telle pathologie, les médicaments, heu ...vous arrivez, voilà, vous voyez, il y avait la photo de la plaie, voilà dites qu’est-ce que vous faites qu’estce que vous donnez à l’équipe, voilà, .voilà, c’était un ulcère, un escarre y avait aussi (...).»Lignes 77 à 80 (évaluation contrôle) IDE C « On a passé l’écrit là les 3 cas concrets (...) y’avait une escarre de l’ischion, je crois c’était, y’avait euh un ulcère veineux et y’avait un pied diabétique et après des questions théoriques sur les pansements des trucs comme ça .ouai y’avait les 3 cas concrets qui étaient pas mal (...).» Lignes 77 à 80 70 Modalités : par écrit « (...) si j’avais la plaie devant moi je l’aurai explorée (...). » Ligne 112 Indicateurs : Apprenant agent, planification Evaluation s’obtient par des outils Recherche de conformité IDE A IDE B « (...) ben on a corrigé là, on a fait un diagramme hein, (...) on regardait ce qu’elle attendait de nos réponses et ce que moi de quoi j’avais parlé et ce que j’avais pas parlé, voilà (...).» Lignes 102 à 104 (évaluation contrôle) Thèmes : Notion de temps Thèmes : Le vécu IDE C « (...) le test d’évaluation (...).» Ligne 80 (évaluation contrôle) Indicateurs : IDE B : programmation du contrôle pré établie non modifiable Modalité choisie unilatéralement Posture d’agent IDE A IDE B « (...) 1 heure quoi à peu près une heure (...).» Ligne 53 « En fait j’ai eu une heure, j’ai rempli euh, euh j’avais une heure pour remplir, pour faire mon devoir (...).» Lignes 50 à 51(évaluation contrôle) IDE C Indicateurs : IDE A : Régularisation vécue comme une sanction Frustration, passivité de l‘évalué IDE A IDE B « (...) par contre ce que je n’ai pas aimé c’est qu’on m’a pas donné le « (...) pour moi c’était tout à fait légitime de faire ça, parce qu’il était IDE C « (...) moi j’avais l’expérience (...).» Ligne 87 71 retour des cas que j’avais fait au début (...) on m’a pas donnée le retour tout de suite quoi ! » Lignes 62 à 64 « (...) je vous dirai si c’est bon ou si c’est pas bon quoi ! moi je corrigerai derrière toi ce que t’as oublié (...).» Ligne 151(évaluation contrôle) Thèmes : Le statut de l’erreur hors de question qu’on me valide pas et puis moi aussi ça pour voir si ce que je fais ou ce que je dis est correct, euh .... (...). » (rires).» Lignes 54 à 56 (évaluation contrôle) Indicateurs : Erreur = faute Formateur corrige, vérifie, vigilant, sanctionne Le formateur régularise, il compare à la norme, recherche de la conformité. Unilatéralité dans l’évaluation Culpabilité Régulation cybernétique Si faute ou oubli = retour au programme décidé par l’évaluateur, centré sur les savoirs, les procédures et la démarche clinique IDE A « (...) elle m’a tout relevé, tout dit, elle a pris point par point, ça t’as pas parlé de ça alors qu’il fallait le dire, ça c’est important voilà c’était ça en gros, les diagnostics à éliminer je voyais pas de quoi ...pareil, les photos apparemment vous avez l’habitude de faire des décollements (...) moi j’ai pas compris que c’était des, des décollements (...) » Lignes 104 à 108 (évaluation contrôle) IDE B « (...) c’est E. qui l’a corrigé (Infirmière) et après elle l’a transmis à C. (médecin) Euh je pense pas qu’elle a recorrigé.» Lignes 50 à 51 (évaluation contrôle) IDE C 72 Thèmes : La validation de cette phase de sélection Le vécu Indicateurs : Relation verticale dans la validation Le formateur sanctionne Posture d’agent IDE A IDE B « (...) forcement j’avais fait faut (rires).et voilà, oui, si j’avais la plaie devant moi je l’aurai explorée. » Lignes 112 à 116 IDE C « (...) j’ai pas trouvé ce test dur (...).» Ligne 106 (évaluation contrôle) Indicateurs : Apprenant exécute le projet programmatique Le formateur valide, sanctionne, recherche de conformité Unilatéralité dans l’évaluation, emploi du ‘’je’’ par l’évaluateur Les émotions ne sont pas prises en compte IDE A IDE B « (...) on corrige ensemble les cas cliniques et à la fin de ce (...), à la fin de cet après midi je vous dirai en gros, c’était : je vous dirai si c’est bon ou si c’est pas bon quoi, waouh !!! » Lignes 126 à 129 (évaluation contrôle) « (...) après bien voilà elle m’a dit je te tiens au courant pour faire des doublures (...).» Lignes 54 à 55 « (...) j’ai eu euh une validation de ces cas concrets par C. (médecin) (...) elle a regardé ce que j’avais marqué euh, .c‘est ce que euh après on m’a dit, c’est voilà que C. (médecin) avait regardé ce que j’avais noté (...).» Lignes 49 à 53 (évaluation contrôle) IDE C La phase de sélection telle que décrite met en évidence la position centrale d’un programme fondé sur un socle théorique axé sur la ‘’plaie’’ en lien avec la mission : ‐ ‐ IDE C : « une escarre de l’ischion, je crois c’était, y’avait euh un ulcère veineux et y’avait un pied diabétique et après des questions théoriques (...).» Lignes 78 à 79 IDE A : « (...) telle personne, tel âge, si elle a telle pathologie, les médicaments, heu ...vous arrivez, voilà, vous voyez, il y avait la photo de la plaie, voilà dites qu’est-ce que vous faites qu’est-ce que vous donnez à l’équipe (...).» Lignes 77 à 80 73 Les référents citent comme outils d’évaluation : - les cas cliniques centrés sur la pathologie (Ulcères, escarres, pied diabétique) - le questionnaire (pansements, indications, contre-indications) Cette démarche s’intéresse notamment à l’articulation dans une logique de stratégie de prise en charge, des savoirs théoriques et d’un descriptif d’une pratique en situation (en actes) avec le développement nécessaire d’une argumentation. L’évaluation est vécue semble-t-il par l’IDE B comme une contrainte : ‐ IDE B : « (...) il fallait passer l’écrit.....C’était euh des cas concrets avec des questions. Les deux. Euh on est face à ce cas, voilà des cas cliniques, qu’est-ce qu’on fait et argumenter (...).» Lignes 47 à 48 Et les modalités d’évaluation par écrit ne semblent pas adaptées pour l’IDE A : ‐ IDE A : « (...) si j’avais la plaie devant moi je l’aurai explorée (...).» Ligne 112 Les indicateurs observés montrent en arrière plan une recherche de conformité en référence aux ‘’guide lines’’ et aux protocoles. L’erreur est traitée par un retour au programme et la régularisation de conformité s’opère dans une relation verticale entre formateurs et formés. Notons la participation médicale dans cette phase de sélection, pour peser, et confirmer une validation : ‐ ‐ IDE A : « (...) elle m’a tout relevé, tout dit, elle a pris point par point, ça t’as pas parlé de ça alors qu’il fallait le dire, ça c’est important voilà c’était ça en gros, les diagnostics à éliminer (...).» Lignes 104 à 105 IDE B : « (...) j’ai eu euh une validation de ces cas concrets par C. (médecin) (...).» Ligne 50 Le vécu semble différent en fonction notamment de l’expérience dans la thématique : ‐ ‐ ‐ IDE A : « (...) par contre ce que je n’ai pas aimé c’est qu’on m’a pas donné le retour des cas que j’avais fait au début.» Lignes 62 à 63 IDE B : « (...) pour moi c’était tout à fait légitime de faire ça, parce qu’il était hors de question qu’on me valide pas (...).» Lignes 54 à 55 IDE C : « (...) moi j’avais l’expérience en plaies et cicatrisations donc j’ai, c’était pas, pas comme quelqu’un qui a jamais rien fait à côté c’est peut-être plus délicat (...).» Lignes 84 à 88 Les modalités d’évaluation dans cette phase de sélection relèvent du contrôle des savoirs théoriques et de la capacité à développer la démarche clinique. Du succès de cette phase dépend l’accès à la formation sur le terrain, ce qui peut laisser entrevoir la crainte d’un échec : 74 ‐ IDE A : « je vous dirai si c’est bon ou si c’est pas bon quoi, waouh !!! » Ligne 55 Dans cette logique, la communication relève du paradigme de traitement dogmatique de l’information, dans une relation verticale entre évaluateur et évaluées : ‐ IDE A : « (...) elle m’a tout relevé, tout dit, elle a pris point par point, ça t’as pas parlé de ça alors qu’il fallait le dire, ça c’est important voilà c’était ça en gros, les diagnostics à éliminer (...).» Lignes 104 à 107 . 18 16 16 14 11 12 12 10 8 6 IDE A 4 IDE B 2 IDE C 0 IDE A IDE B IDE C Nombre d'évocations de l'évaluation contrôle dans la phase de sélection Graphique 9: Evocation de l'évaluation contrôle Nous constatons qu’il n’a pas été mentionné dans les discours un éventuel accueil, pourtant prévu dans la procédure écrite et dans la démarche qualité, (afin d’échanger sur les motivations, les missions, les valeurs, les parcours, les expériences). Les Questionnaires à choix multiples n’ont pas été évoqués, ni d’éventuels supports explicitant le parcours de sélection et d’intégration (livret d’accueil). Les trois infirmières candidates à l’entrée en phase de formation sur le terrain sont à ce stade de la sélection en posture d’agent conforme. 75 11.16 La phase de formation sur le terrain Thèmes : Indicateurs : Le contenu et les modalités pédagogiques IDE A : Agent passif, dépendant du formateur Programme pré établi = objectifs centré sur la pathologie Développement de capacités et de procédures IDE B : Emploi du possessif ‘’ma’’ (Auteur de sa formation) IDE B : Emploi du ‘’on’’ : s’identifie au groupe (binôme formateur/formé) Négociation possible, socioconstructivisme Prise d’initiative Adaptation du programme (Notion de temps) IDE B : L’apprenant apprend à agir en situation Formateur donne un rôle actif à l’apprenant IDE C : Centré sur les protocoles et les pansements IDE A « (...) j’ai suivi C. le matin en consultation (...) qui m’expliquait ce qu’elle faisait elle m’a montré le logiciel, donc j’ai pu ouvrir le logiciel, voir les patients les trucs, comment elle les avait rentrés... » « (...) Euh Y’avait un pied diabétique, un ulcère. et, et, et, je sais plus (...) et un escarre, y’en avait 3 (...).» Lignes 72 à 76 (formation instruction) IDE B « (...) avec des tuteurs sur le terrain là ma (...) là pour moi ma formation a commencé (...).» (formation émancipation) Lignes 48 à 49 « (...) après je suis parti et on a organisé à volonté des visites avec les réf.... (...) de tutorat avec plusieurs tuteurs. donc euh voilà j’ai demandé je sais plus combien de jours on a fait .y’en a eu 2 ou 3 journées euh (...).» (formation émancipation) Lignes 53 à 59 « (...) j’ai pas eu l’impression qu’il y avait quelque chose de structuré (...).» Ligne 65 « (...) on m’a proposé de faire en fait (...).» (formation émancipation) Ligne 67 IDE C « (...) les protocoles (...) le nom des pansements (...).» Ligne 167 (formation instruction 76 Thèmes : Indicateurs : La posture du formateur/formé au travers de leur relation au savoir dans cette phase de formation sur le terrain IDE A : Formateur se positionne comme un supérieur hiérarchique Pédagogie frontale, discours dogmatique, hiérarchisation des formés Pédagogie par objectif Formation s’opère par instruction Formateur emploi le ‘’je’’, charismatique, directif Formateur ne s’adapté pas à l’apprenant Guide vers la conformité Rationalisation des actions Restitution Formé = agent = absence d’autonomie IDE B : Prend l’initiative, actif, artisan de ses acquisitions IDE A IDE B « (...) elle a dit non je veux que ce soit, comment, enfin qu’à nous quoi, elle ne veut pas que quelqu’un s’en serve pour euh, apparemment ils ont l’air pas mal ces cours (...).» (formation instruction) Lignes 186 à 188 « (...) elle me dirigeait dans ce qu’elle voulait, dans la démarche que je devais faire quoi (...) » (formation instruction) Lignes 84 à 85 « (...) ça dépend du tuteur d’où l’intérêt justement d’avoir plusieurs personnes euh ...travailler et en tournée parce que en fait tout le monde est différent du coup moi je me suis inspiré de chacun, j’ai un peu pris... » Lignes 56 à 58 IDE C « (...) après tu prends ce que tu dois prendre dans ta formation t’es acteur (...).» Lignes 73à 76 Indicateurs : IDE B : Programme pré établi uniformisation de la formation par objectifs Relation verticale, posture d’agent Formé dans un rôle actif, existence d’une interaction formateur /formé Prise d’initiative Il existe une négociation IDE A IDE B « (...) maintenant qu’il y a un COPIL (Comité de Pilotage) ça aussi c’est bien qui soit décisionnaire et qui décide voilà euh d’avoir un fil conducteur, et que il nous dise voilà il y a telle compétence à avoir, telle chose... pour que tous on soit que nos IDE C 77 formations soient pas inégales (...).» Lignes 183 à 186 (formation instruction) « (...) je choisi les personnes parce que (...) voilà y’a (...) certaines personnes euh parce que c’est pareil c’est au feeling,. ils sont plus pédagogues que d’autres (...).» (formation émancipation) Lignes 142 à 144 Thèmes : Indicateurs : La posture du formateur/formé au travers de leur relation au savoir dans cette phase de formation sur le terrain (suite) IDE A : Passivité Absence d’interaction Absence d’initiative Posture d’agent IDE C : Pédagogie par objectif, absence d’initiative, d’autonomie Formateur directif Apprenant dépend du formateur Centré sur les capacités, le protocole (posture d’agent) IDE C : Formateur apporte une solution, interaction IDE A : Formateur charismatique Perçu comme un modèle. Emploi des verbes être, maîtriser, savoir Centré sur les savoirs savants IDE C L’apprenant n’a pas d’autonomie Le formateur ne s’adapte pas à l’apprenant Proposition d’amélioration IDE A : Relation verticale Dépendant du formateur (supérieur hiérarchique) Absence de négociation, décision unilatérale IDE A « (...) en doublure (...) c’est pas moi qui est fait.» Ligne 135 « (...) les premières fois c’était plus observatrice je regardais comment ça se passait (...).» Lignes 139 à 142 « (...) j’ai observé, après C. (médecin) m’a laissé un peu plus faire c’est moi qui posait les questions aux gens, je IDE B IDE C « (...) j’avais qu’une angoisse c’est de faire des conneries et on m’a dit, mets ton protocole (...).» Lignes 124 à 125 (formation instruction) « (...) elle a ‘’driver’’ les séances (...).» Ligne 154 (formation instruction) « (...) on m’a laissé la 78 recueillais les infos, machin quand c’était une inclusion (...).» Lignes 135 à 137 (Formation instruction) porte ouverte en me disant ; je suis dispo (...).» Ligne 117 (formation émancipation) « (...) j’aimerai bien être au clair comme eux (rires) être, maîtriser les trucs comme ça quoi, bien savoir de quoi on parle quoi ! (...).» Lignes 179 à 180 (Formation instruction) « (...) je crois que en fait c’qui est important quand t’es tutoré c’est de sentir où y’a un moment où ton tuteur il te dit : « Jette-toi à l’eau (...) il va juste confirmer ce que t’as proposé, il va te rassurer dans ce que tu as fait (...).» (formation émancipation) Lignes 121 à 122 La formation sur le terrain montre une volonté de transmission des savoirs issus d’un programme pré établi, qui permet une confrontation des savoirs théoriques à la réalité du terrain. La finalité est l’obtention de l’opérationnalité du futur référent en formation. Le formateur est perçu comme charismatique : ‐ IDE A : « (...) j’aimerai bien être au clair comme eux (rires) être, maîtriser les trucs comme ça quoi, bien savoir de quoi on parle quoi ! (...).» Lignes 179 à 180 L’apport médical, dans un modèle de formation instruction, est dispensé lors de consultations hospitalières, en situation, dans l’objectif d’acquérir une démarche clinique pré établie au travers d’un mode de management directif : ‐ IDE A : « (...) j’ai observé, après C. (médecin) m’a laissé un peu plus faire c’est moi qui posait les questions aux gens, je recueillais les infos, machin quand c’était une inclusion (...).» Lignes 135 à 137 La priorité est donnée au guidage en situation et à la recherche de conformité. Le formateur dirige et supervise. ‐ ‐ ‐ ‐ IDE A : « (...) elle me dirigeait dans ce qu’elle voulait, dans la démarche que je devais faire quoi (...).» Lignes 84 à 85 IDE A : « (...) Euh Y’avait un pied diabétique, un ulcère. et, et, et, je sais plus (...) et un escarre, y’en avait 3 (...).» Lignes 72 à 76 IDE C : « (...) j’avais qu’une angoisse c’est de faire des conneries et on m’a dit, mets ton protocole (...).» Lignes 124 à 125 IDE C « (...) elle a ‘’driver’’ les séances (...).» Ligne 154 Le programme n’est pas structuré dans le temps en terme de progression (ce programme est axé sur la pathologie, les techniques spécifiques comme la photo, l’utilisation d’un logiciel de 79 suivi des plaies et la conduite de certains gestes techniques : détersion, utilisation d’un doppler de poche...) : ‐ IDE B : « (...) j’ai pas eu l’impression qu’il y avait quelque chose de structuré (...).» Ligne 65 L’impression d’un manque de structuration est probablement liée au statut des référents tuteurs qui proposent leurs disponibilités en termes de journées (sous le principe du volontariat) en fonction de leur activité principale. La formation en situation, au domicile des patients, s’opère par instruction au contact d’un pair dans le cadre de situations professionnelles variées. L’apprenant n’est pas auteur de soi, il est agent dans son rapport au savoir, au service du programme et de la mission future. Dans ce contexte l’IDE C réagit, ouvre une piste de réflexion sur une approche formatrice qui semble nécessiter la valorisation de l’apprenant dans une logique différente de formation. 12 10 8 6 4 Notions d'instruction 2 Notions d' émancipation 0 IDE A IDE B IDE C Evocations des notions de formation instruction et formation émancipation Graphique 10: Evocations formation instruction/formation émancipation D’où les évocations de notions relevant de la formation émancipation, d’accompagnement qui sont formulées dans le corpus comme des attentes en terme de pédagogie remettant en question la procédure telle que vécue dans les interactions avec le formateur : ‐ IDE C : « (...) je crois que en fait c’qui est important quand t’es tutoré c’est de sentir où y’a un moment où ton tuteur il te dit : « Jette-toi à l’eau (...) il va juste confirmer ce que t’as proposé, il va te rassurer dans ce que tu as fait (...).» Lignes 121 à 122 Dans une forme d’appropriation de la formation l’IDE B revendique une posture d’acteur qui peut traduire l’expression d’un engagement dans la construction de ses compétences: 80 ‐ IDE B : « (...) ça dépend du tuteur d’où l’intérêt justement d’avoir plusieurs personnes euh ...travailler et en tournée parce que en fait tout le monde est différent du coup moi je me suis inspiré de chacun, j’ai un peu pris...» Lignes 56 à 58 ‐ IDE B : « (...) après tu prends ce que tu dois prendre dans ta formation t’es acteur, (...).» Lignes 73à 76 Notons l’absence d’évocation d’utilisation d’outils pédagogiques en lien avec la formation émancipation tels que l’analyse des pratiques et le portfolio (permettant à l’infirmier de se situer dans sa progression et de s’auto évaluer). 11.17 Le type de compétences développées et mécanismes d’acquisition Le type de compétences développées et le mécanisme de développement et d’acquisition des compétences IDE A Indicateurs Bribes de phrase Posture d’agent, Développement des capacités centrées sur la tâche = Logiciel, photo, bilan, echographie L’apprenant restitue et imite Rationalisation des actions. Formé fixé sur les produits et procédures en actes « (...) j’ai bien compris, il faut bien recueillir les infos, elle m’a montré sur ‘’Infinys’’ (logiciel de partage de données et suivi des plaies) donc j’ai compris que voilà les derniers bilans les échos (...) c’est spécifique à leur plaie, voilà, ce qu’on cherche à trouver, donc voilà, après C. m’a laissé un peu plus faire, prendre les photos (...).» Lignes 142 à 146 (formation instruction) Par répétition Stimulus/réponse Compétence d’analyse en situation « (...) plus j’en verrai plus je vais savoir ce qu’y faut faire, quand il faut faire, est-ce que c’est une urgence, est-ce que c’est pas une urgence.» Lignes 238 à 239 (formation émancipation) Répétition, centré sur les procédures, les produits, « (...) elle m’a dit bon ben tu rentres chez toi elle m’avait donné tout les documents (...) et elle m’a dit tu me refais (...).» Lignes 149 à 151 (formation instruction) Programme Logique pré établie, à respecter, à suivre Centrée sur la tâche « (...) elle m’avait fait une trame : nom, prénom, antécédents, heu tu écris toute l’histoire de la maladie, tout ce qu’on a fait et (et long) tu me fais le résumé en fait, qu’est-ce qui est important et ce qui est pas important (...).» Lignes 154 à 156 (formation instruction) 81 Emploi du je Posture d’auteur Perception du contexte de formation, vécu Compétences d’observation, prise en considération de lieu de vie, des relations familiales, des habitudes de vie Apprenant agit en situation, apprentissage en situation réelle, interaction sociale Activité mise en scène IDE B Socio constructivisme Approche globale Apprenant artisan de sa formation et ses acquisitions emploi du ‘’moi et du je’’ Auteur de sa formation Appropriation des savoirs de l’expérience de l’autre Pas de programme pré – établi Apprentissage au travers d’interactions sociales Compétences techniques Développement « (...) moi je me suis inspiré de chacun, j’ai un peu pris...» Lignes 57 à 58 (formation émancipation) « (...) J’ai pas senti qu’on validait des compétences lors de ces visites (...).» Lignes 65 à 66 « (...) qu’on voit déjà le patient évoluer dans son dans son environnement déjà et le fait qu’il soit dans son environnement on adapte plus de choses on va être au plus près euh quand on va répondre au besoin, que cette personne là je l’aurai vu en structure je me serais pas rendu compte voilà que y’avait la fille qui faisait ça ou telle chose ou euh ou euh sa façon de vivre ou euh.ou le fin voilà tout l’environnement qu’il y a autour (...).» Lignes 89 à 93 « (...) y aller en observation puis après moi, après c’est demander de faire ou euh on m’a proposé de faire en fait on m’a posé des questions parce-que je pense que... (...) pour voir comment je me débrouillais après heu (---).Non, .Oui. J’ai pas senti qu’on validait des compétences lors de ces visites c’était plus je voyais comment tout le monde (...) chacun travaillait bon parce-que chacun à sa personnalité, au final .pour moi , c’est pas... chacun (...) travaille en fonction de sa personnalité c’est un peu ce qui est particulier au réseau aussi, on peut pas faire un protocole sur une visite, (...) se serait difficile.....voilà...donc euh....Moi je (...) fin pour moi c’était plus de l’observation et essayer de comprendre un peu comment chacun construisait ses visites , pour après moi euh sur le terrain euh avec ma personnalité essayer euh de mener une visite....Oui voilà que chacun est différent donc c’est pour ça que c’est bien il faut tourner au moins avec 3 tuteurs .oui .–oui- . Ben après tu prends ce que tu dois prendre dans ta formation t’ es acteur, on ne peut pas.... Oui, oui, oui c’est sur j’ai progressé, ça... (...).» Lignes 66 à 78 (formation émancipation) « (...) ça aide d’avoir vu d’autres référents travailler parce que vu que c’est quelque chose qu’on ne connait pas (...) de voir les autres faire tu prends un peu de chacun et tu fais ton en fonction de ta personnalité (...). » Lignes 100 à 102 (formation émancipation) « (...) j’ai eu la chance d’aller à la CPC (Congrès Plaies et Cicatrisations) ou euh tu vois des trucs comme ça, voilà, .Il faut que tout le monde puisse avoir accès (...).» Lignes 189 à 190 (formation émancipation) « (...)...je me suis attardé à certaines euh, fin à développer certaines choses, j’ai pas .ouai petit à petit je me rectifie puis en fonction de ce que mes médecins me dit, puis en discutant aussi avec d’autres référents euh .ça c’est important aussi de se retrouver je pense avec d’autres référents et de dire tiens voilà moi j’ai fait comme ça, j’ai telle situation tiens tu as vu, y’a eu ça.... .C’est d’échanger (...). T’échanges l’expérience, t’essai d’aller au, à des congrès (...).» Lignes 139 à 145 (formation émancipation + formation instruction) 82 des compétences par confrontation au travers d’expérience sociale Se questionne Emploi du ‘’je’’ Utilisation du verbe ‘’faire’’ ‘’rectifier’’= conformité ‘’échanger’’ IDE C Confrontation à la situation réelle posture d’auteur dans sa formation Continuité de l’apprentissage en post tutorat « (...) le soignant je lui est parlé en soignant et euh etttt le patient il va falloir que j’adapte mon discours je vais pas .lui sortir des noms savants .ou si non je vais lui faire peur .donc il faut pas non plus que euh , . voilà il faut gérer tout ça euh (...).» Lignes 155 à 158 Expression d’un besoin de valorisation Compétences spécifiques « (...) on a juste besoin que le tuteur à un moment il te dise, ça va aller, ce que tu fais ça, ça va être bien (...).» Lignes 126 à 127 (formation émancipation) « (...) quelqu’un qui fait un D.U c’est qu’il a un minimum d’intérêt pour la chose, ça fait pas tout, ça fait pas tout (...).» Ligne 223 Compétence symbolisée par le protocole restitution Compétence nécessaire en communication, coordination, formateur Appareil étalon « (...) on m’a dit mets ton protocole (formation instruction) et voilà je pense que c’est un gage de confiance mais c’est aussi un gage de compétence de savoir où sont ses propres limites (...) les compétences différentes de l’infirmière c’est que il faut vraiment être diplomate, la deuxième ligne c’est obligatoirement de la diplomatie et je pense que ça c’est un truc qui est compliqué à expliquer ou à acquérir (...).» Lignes 129 à 131 Compétence en management, en communication, en coordination en formation Savoirs centrés sur les protocoles « j’ai bien cerné ce côté euh ressentir l’équipe euh, se positionner par rapport à elle, dès fois affirmer ce qu’elle dit déjà où tempérer mais voilà, moi c’est c’est vraiment ça que j’ai senti euh. (---) mais euh moi je me suis sentie voilà je pense plus au niveau relationnel ça m’a apporté quelque chose, mais tu vois au positionnement à la limite euh au niveau du protocole local j’étais non (...) le positionnement, .savoir où je dois m’arrêter, comment je dois appréhender (...) je l’ai beaucoup regardé, je l’ai beaucoup observé (...).» Lignes 146 à 151 (formation émancipation) Centrées sur les compétences de travail en réseau Les pansements « (...) comprendre le fonctionnement aussi, .comment je peux en référer à qui, dans quels délais tout ça oui, le fonctionnement aussi, comment fonctionner, dans le savoir être, plus que dans le....oui, mais moi j’étais moins... la difficulté que j’avais c‘était pas vraiment les protocoles c’était le nom des pansements (...).» Lignes 164 à 168 « (...) j’avais besoin de de m’étalonner de savoir quels étaient les ‘’guidelines’’ et tout ça (...).» Lignes 142 à 143 (formation instruction) 83 « (...) je suis allé au CPC (Congrès Plaies et Cicatrisations), j’ai pris toutes les gammes (pansements) et puis j’ai fait avec quoi (...).» Ligne 170 Compétences développées en situation « (...), je me suis aperçue que d’en faire beaucoup des journées je me suis très vite aguerrie parce que j’en faisais 3 ou 4 par moi, .des journées donc ça allait très très vite aussi je pense pour moi, par rapport à d’autres référents qui vont faire une journée par moi, .forcement, la pratique c’est ce qui fait que tu peux être formé (...).» Lignes 181 à 185 Nous observons une disparité dans les discours des trois infirmières en lien avec le type de compétences développées et les mécanismes d’acquisition. Les indicateurs du discours de l’ IDE A précisent le type de compétences présentées comme des actions finalisées, avec un descriptif vu sous un angle opérationnel. Le programme est pré établi et les modalités de transfert des compétences s’opèrent par imitation et répétition voire conditionnements opérants. L’IDE A évolue ici dans un modèle situationnel où l’enchainement des actions est pré déterminé : ‐ IDE A : « (...) j’ai bien compris, il faut bien recueillir les infos, elle m’a montré sur ‘’Infinys’’ (logiciel de partage de données et suivi des plaies) donc j’ai compris que voilà les derniers bilans, les échos (...).» Lignes 142 à 144 ‐ IDE A : « (...) elle m’a dit bon ben tu rentres chez toi elle m’avait donné tout les documents (...) et elle m’a dit tu me refais (...).» Lignes 149 à 151 ‐ IDE A : « (...) elle m’avait fait une trame : nom, prénom, antécédents, heu tu écris toute l’histoire de la maladie, tout ce qu’on a fait et (‘’et’’ long) tu me fais le résumé en fait, qu’est-ce qui est important et ce qui est pas important (...).» Lignes 154 à 156 Les compétences décrites par l’IDE A ciblent donc essentiellement des procédures et des tâches acquises par répétition. L’IDE B, précise « (...) J’ai pas senti qu’on validait des compétences lors de ces visites (...).» Lignes 65 à 66 Ce qui peut s’expliquer par une perception de la formation centrée sur les procédures, le produit voire la tâche à accomplir. L’IDE B se démarque des deux autres infirmières par une approche différente des compétences, centrées sur le développement des processus. 84 Nombre d’évocations et nature des compétences dans le corpus : En lien avec les capacités et les procédures, centrées sur la tâche IDE A IDE B IDE C Utilisation d'un logiciel informatique. Photo .................................................. Poser des questions ciblées aux gens.. Recueil des infos (anamnèse)............. Traitement spécifiques (Articulations) .................................... Pose bas de contention ....................... Pose Bandes de contention ................ Application des recommandations (HAS) ................................................ Gestion d’une plaie traitée par antibiotique ........................................ Exploration d'une lésion..................... Coordination/organisation réseau....... Demande d'examens spécifiques........ Employer les bons mots (vocabulaire technique)..................... Bien écrit (conformité dans la transmission écrite) ............................ Etablir une proposition de prise en charge conforme................................. Conformité dans le conseil................ Préconisation ..................................... Transmission de messages sur des techniques........................................... Utilisation du logiciel spécial plaies... Législation.......................................... Réalisation de soins de plaies............. Mesure technique IPS........................ Prise en charge de la plaie.................. Immobilisation tendon........................ Anamnèse........................................... Coordination....................................... Protocole local................................... Clinique.............................................. Bilan sang albumine/ CRP.................. Connaitre les guidelines..................... Nom des pansements ......................... 8 7 4 2 En lien avec des processus, savoir agir en situation Savoir leur répondre en situation, savoir agir en situation........................ 2 Savoir analyser une situation, identifier le caractère urgent............... 1 2 1 1 1 3 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 3 3 8 1 1 1 3 Savoir répondre à la demande............ Savoir observer................................... Savoir construire une visite................ Savoir gérer la situation dans sa globalité ............................................. Savoir mobiliser ses connaissances.... Savoir se positionner par rapport à l'équipe ............................................... Savoir échanger sur les pratiques....... Savoir communiquer en situation et adapter le discours en fonction des personnes soignants/soignés............... (individualise) Se former et mettre à jour ses connaissances..................................... Savoir se positionner par rapport à l'équipe................................................ Savoir où sont ses propres limites...... Diplomatie.......................................... Perception de la situation dans sa globalité (savoir individualiser)........ Savoir être en situation....................... Se former............................................ Tableau 14: Evocations de la nature des compétences 1 1 1 3 3 2 3 1 1 5 1 2 1 1 2 85 L’expérience dans un mode situationnel est perçue par l’IDE A et C comme une solution dans le développement des compétences. Deux hypothèses peuvent être émises : Est-il question d’un apprentissage par répétition, par accumulation ou s’agit-il d’une mise en valeur des savoirs de l’expérience ? ‐ ‐ IDE A : « (...) plus j’en verrai plus je vais savoir ce qu’y faut faire, quand il faut faire, est-ce que c’est une urgence, est-ce que c’est pas une urgence.» Lignes 238 à 239 IDE C : « (...), je me suis aperçue que d’en faire beaucoup des journées je me suis très vite aguerrie (...) la pratique c’est ce qui fait que tu peux être formé (...).» Lignes 181 à 185 Apparait en lien avec la compétence, l’identification de la situation d’urgence et la notion de responsabilité. Ce ‘’plus j’en verrai’’ n’est pas sans rappeler une possible progression vers l’expertise si l’on considère : ‐ ‐ ‐ les expériences concrètes passées qui guident les perceptions et les actes de l'expert (analyse réflexive, récursivité) la comparaison des situations passées avec des situations présentes, et cela dans leur globalité l’accumulation des groupes de cas modèles. L’IDE A semble s’appuyer (‘’plus j’en verrai’’ = post tutorat) sur l’expérience dans le cadre de la mission pour se projeter dans le développement de ses compétences. Le savoir analyser et agir en situation est mise en évidence dans l’exemple de l’identification d’une situation d’urgence. L’IDE C aborde prioritairement la question du type de compétence sous l’angle du positionnement, de la posture, de la communication, du management dans un environnement complexe ou le patient est inclus règlementairement dans un parcours de soins coordonnés au sein duquel le médecin traitant coordinateur occupe une position centrale. La multiplicité des intervenants dans les situations compliquées en ‘’plaies et cicatrisations’’ semble faire appel à des compétences de l’ordre de l’agir, du ressenti, de l’habileté voire de l’empathie regroupés sous le terme de ‘’diplomatie ‘’. C’est la mise en acte des compétences. De ce fait l’IDE C souligne : ‐ ‐ IDE C : « (...) ressentir l’équipe euh, se positionner par rapport à elle, dès fois affirmer ce qu’elle dit déjà où tempérer mais voilà, moi c’est c’est vraiment ça que j’ai senti euh. (---) mais euh moi je me suis sentie voilà je pense plus au niveau relationnel ça m’a apporté quelque chose, mais tu vois au positionnement (...).» Lignes 146 à 149 IDE C : « (...) les compétences différentes de l’infirmière c’est que il faut vraiment être diplomate, la deuxième ligne c’est obligatoirement de la diplomatie et je pense que ça c’est un truc qui est compliqué à expliquer ou à acquérir (...).» Lignes 129 à 131 86 ‐ IDE C : « (...) comprendre le fonctionnement aussi, .comment je peux en référer à qui, dans quels délais tout ça oui, le fonctionnement aussi, comment fonctionner, dans le savoir être (...).» Lignes 164 à 166 C’est par l’observation pour l’IDE C (interaction formateur/formé) que se développe en situation ce type de compétence : ‐ IDE C : « (...) le positionnement, savoir où je dois m’arrêter, comment je dois appréhender (...) je l’ai beaucoup regardé, je l’ai beaucoup observé (...).» Lignes 146 à 151 Le dispositif de tutorat n’aborde pas les compétences en communication ; l’identification de ce besoin par l’IDE C serait, semble-t-il, issu d’un mode de transmission des savoirs au sein du réseau qui suit une logique de communication verticale, linéaire, (s’adressant notamment aux professionnels de santé en médecine de ville) et source potentielle de blocages dans une activité de conseil. Ce besoin de formation en lien avec le positionnement peut aussi émerger des situations où de multiples intervenants sont impliqués. Le ‘’savoir être’’ semble en lien avec des notions de représentation sociale de l’infirmier expert en ‘’plaie’’ perçu comme détenteur du savoir. A l’instar de l’IDE A, les acquisitions dans le cadre du tutorat se font par imitation, répétition, étalonnage sur un mode situationnel dans une posture d’agent. L’étalonnage évoque un modèle pré établi (guide lines) permettant une mesure. : ‐ ‐ IDE C : « (...) on m’a dit mets ton protocole (...).» Ligne 129 IDE C : « (...) j’avais besoin de de m’étalonner de savoir quels étaient les ‘’guidelines’’ et tout ça (...).» Lignes 142 à 143 27 IDE C IDE B IDE A 12 8 16 32 3 0% 20% 40% 60% 80% 100% Evocations des compétences en lien avec des capacités et des procédures centrées sur la tâche Evocations des compétences en lien avec des procéssus, savoir agir , savoir faire en situation Graphique 11: Nature des compétences comparatif des évocations/infirmières A, B et C L’IDE B offre une approche différente, descriptive du dispositif de formation. Les évocations relevées divergent de celles exposées par l’IDE A et C, intégrant les notions de compétences qui relèvent de l’agir en situation. De ce fait les mots ‘’protocoles, guide lines, 87 pansements, antécédents ...’’ sont quasi occultés par l’IDE B dans une prise de recul par rapport à la restitution centrée sur les procédures et les tâches. L’approche semble s’intéresser aux processus d’apprentissage dans une dynamique socio constructiviste et dans la prise en compte des individualités tant au niveau des formateurs que des situations de soins. En arrière plan du discours semblent poindre les notions de complexité en situation dans un contexte de soins global : ‐ IDE B : « (...) qu’on voit déjà le patient évoluer dans son dans son environnement déjà et le fait qu’il soit dans son environnement on adapte plus de choses on va être au plus près euh quand on va répondre au besoin, que cette personne là je l’aurai vue en structure je me serais pas rendu compte voilà que y’avait la fille qui faisait ça ou telle chose ou euh ou euh sa façon de vivre ou euh.ou le fin voilà tout l’environnement qu’il y a autour (...).» Lignes 89 à 93 L’approche est individualisée dans une logique d’un modèle de santé complexe. ‐ IDE B : « (...) si y’avait que les connaissances sur la plaie euh y’a d’autres choses qui sont mobilisées (...).» Ligne 102 ‐ IDE B : « (...) je voyais comment tout le monde (...) chacun travaillait bon parce-que chacun à sa personnalité, au final .pour moi, c’est pas... chacun (...) travaille en fonction de sa personnalité c’est un peu ce qui est particulier au réseau aussi, on peut pas faire un protocole sur une visite, (...) se serait difficile (...).» Lignes 66 à 69 Le développement des compétences s’effectue, ici par une confrontation au travers d’expériences sociales. Les schémas d’acquisition sont activés à l’initiative de l’apprenant au contact d’autres référents, ou dans le choix des formateurs. L’apprentissage s’inspire d’une recherche de compréhension, de questionnement vers le développement des processus. ‐ IDE B : « (...) pour moi c’était plus de l’observation et essayer de comprendre un peu comment chacun construisait ses visites, pour après moi euh sur le terrain euh avec ma personnalité essayer euh de mener une visite....Oui voilà que chacun est différent donc c’est pour ça que c’est bien il faut tourner au moins avec 3 tuteurs (...).» Lignes 66 à 69 ‐ IDE B : « (...) je choisi les personnes parce que (...) voilà y’a (...) certaines personnes euh parce que c’est pareil c’est au feeling, ils sont plus pédagogues que d’autres (...).» Lignes 145 à 147 La relation avec le tuteur revêt un caractère non exclusif, il est perçu comme un soutien pédagogique. ‐ IDE B : « (...) c’est important aussi de se retrouver je pense avec d’autres référents et de dire tiens voilà moi j’ai fait comme ça, j’ai telle situation tiens tu as vu, y’a eu 88 ça.... .C’est d’échanger (...) t’échanges l’expérience, t’essai d’aller au, à des congrès (...).» Lignes 139 à 142 L’IDE B s’inscrit dans une démarche résolument socio constructiviste. Dans ce contexte, le dispositif de formation est appréhendé par l’apprenant comme ‘’son’’ espace ouvert où il se questionne, s’élabore. Le référent est en posture d’auteur dans sa formation et poursuit la construction de ses compétences notamment en matière de communication en post tutorat sur un modèle situationnel : ‐ IDE B : « (...) le soignant je lui est parlé en soignant et euh etttt le patient il va falloir que j’adapte mon discours je vais pas lui sortir des noms savants ou si non, je vais lui faire peur donc il faut pas non plus que euh (...).» Lignes 155 à 158 Le référent perçoit et analyse la situation, il choisit ici un mode de communication systémique, gère la dynamique de soin, s’adapte aux interlocuteurs et fait appel aux savoirs de l’expérience pour anticiper une réaction, un ‘’feed back’’ potentiellement créateur d’une situation de blocage. Le référent est artisan du développement de ses compétences. Pour l’IDE C La formation se poursuit en immersion en post tutorat et les compétences sembleraient se construire sur un modèle situationnel en lien avec la pratique : ‐ IDE C : « (...) faire beaucoup des journées je me suis très vite aguerrie parce que j’en faisais 3 ou 4 par moi, des journées donc ça allait très très vite aussi je pense pour moi, par rapport à d’autres référents qui vont faire une journée par moi, .forcement, la pratique c’est ce qui fait que tu peux être formé (...).» Lignes 181 à 185 Comparatif des évocations de compétences en lien avec des capacités et des procédures centrées sur la tâche IDE A IDEB 40% 48% IDEC Comparatif des évocations de compétences en lien avec des procéssus, savoir agir , savoir faire en situation IDE A IDEB IDEC 10% 39% 51% 12% Graphique 12: Comparatif des évocations en lien avec la nature des compétences par rapport au total des évocations (IDE A, B et C) 89 Les compétences observées dans les corpus de l’IDE A et C sont majoritairement centrées sur les tâches et les procédures. Compétences centrées sur : la tâche les processus IDE A 91% 9% IDE B 33% 67% IDE C 69% 31% Tableau 15 : % du type de compétences évoquées Les compétences décrites par l’IDE B relèvent majoritairement des processus. 11.18 Le post tutorat, l’expertise sur le terrain La difficulté de la mission En post tutorat, la difficulté de la mission se dégage du discours, l’autonomie est limitée du fait du regard et du soutien médical proposé par le réseau : ‐ IDE A : « (...) Autonome non parce qu’il faut toujours demander, il faut que le médecin aussi soit au courant (...).» Lignes 216 à 217 ‐ IDE B : « Au début j’étais pas trop à l’aise (rires) j’étais pas trop à l’aise mais je le montre pas (rires) (...) je suis seule là mais je suis pas seule derrière non plus, je sais que j’ai que j’ai eu appelé le médecin euh.... (raclement de gorge) sur les situations qui étaient compliquées euh....Voilà je sais je vais toujours joindre quelqu’un euh dans dans une situation critique.... (...).» Lignes 163 à 165 ‐ IDE C : « (...) moi j’étais euh vraiment fébrile au début (...).» Lignes 18 à 182 La mission semble complexe et le vécu de l’infirmière B et C en situation de visite, laisse paraitre un manque d’assurance. La disponibilité médicale est perçue et utilisée par l’infirmière B comme une solution de recours ; elle ne fait pas appel à un pair mais recherche une validité indiscutable à sa démarche. L’IDE A, emploi le ‘’ il faut’’ pour semble-t-il appuyer son argumentation sur le fonctionnement pré établi, d’une démarche à suivre, dans un système supervisé médicalement. Le ‘’il faut ‘’ peut être aussi perçu comme une entrave dans une recherche d’autonomie, dans la quête d’une posture d’auteur. Le déroulement d’une visite (d’une expertise) est abordé par l’IDE B au travers d’une anamnèse technique réalisée au chevet d’un patient, en présence de professionnels en recherche de savoirs : 90 ‐ IDE B : « (...) il y a tellement de choses, il faut en même temps faire des mesures, il faut regarder, il faut évaluer, il faut répondre parce qu’ils posent des questions, donc ça fait, faut avoir euh .faut être à plusieurs endroits (...).» Lignes 152 à 155 La difficulté peut s’expliquer notamment par la complexité d’une expertise dans son contexte, qui réunit un infirmier référent qualifié d’expert, un soignant voire deux lorsqu’il y a une présence médicale et le patient (en présence ou pas de la famille) : L’infirmier peut avoir des doutes sur ses compétences et des difficultés par rapport au regard de l’autre. ‐ IDE B : « Au début j’étais pas trop à l’aise (...).» Ligne 163 Les représentations sociales et individuelles des acteurs se bousculent en situation : L’intervention de l’infirmier qualifié d’expert ‘’plaies et cicatrisations’’ n’est pas centrée sur le patient. Il est mandaté pour former l’équipe soignante, proposer des conseils et transférer les bonnes pratiques et stratégies validées. Le patient peut voir son statut modifié, il n’est plus le centre d’intérêt qui se déplace ici sur la formation et le conseil destinés aux soignants. La ‘’plaie’’ peut prendre le caractère d’un support pédagogique. L’expert infirmier va proposer un capital de connaissances et remettre en question certaines pratiques reléguant l’équipe soignante à un statut d’apprenant. L’infirmier se questionne sur le terme expert et sa posture lors des visites. Les déterminants de l’expertise ne sont pas exprimés dans le discours. ‐ IDE A : « Est-ce que c’est reconnu ?, on n’est pas reconnu expert encore toute façon, (???) (...) c’est pas parce-qu’on a un DU plaies et cicatrisations que, maintenant, expert (rires), je sais pas (???), des compétences de plus mais... (...).» Lignes 235 à 236 Le médecin traitant peut être amené à remettre en question les savoirs, les stratégies, mobilisées jusqu’alors. La forte symbolique qu’il représente pour ‘’son’’ patient peut ainsi en être altérée, et potentiellement devenir un obstacle. La scène d’expertise, la plupart du temps n’est pas neutre. Il s’agit du domicile du patient ce qui devrait faciliter à fortiori la prise en considération de l’histoire des personnes, des composantes environnementales, socio culturelles, familiales, psychologiques...non explicités dans les discours de l’IDE A et C. D’où probablement la notion de ‘’positionnement’’ abordée de façon récurrente, comme une difficulté. Le palliatif à ce besoin, trouve une réponse dans la transmission des savoirs de l’expérience entre pairs (IDE formateurs/IDE formés) : ‐ IDEC : « (...) ça m’a donné plein de ficelle du terrain (...).» Lignes 109 à 110 L’analyse de la situation et la formation centrées uniquement sur la ‘’plaie’’, semblent alors en situation, prendre un caractère réducteur, isolées du ‘’complexus’’, de ce qui est tissé ensemble, en excluant le contexte global : 91 ‐ Dans un modèle de santé bio médical curatif, IDE C : « (...) certains protocoles doivent être bien argumentés mais je trouve que quand même on est assez à l’écoute aussi de la clinique (...).» Lignes 102 à 103 ‐ Dans un modèle de santé complexe, IDE B : « (...) on peut pas faire un protocole sur une visite, (...) se serait difficile.» Ligne 69 ‐ IDE B : « (...) le fait qu’il soit dans son environnement on adapte plus de choses on va être au plus près euh quand on va répondre au besoin, que cette personne là je l’aurais vue en structure je me serais pas rendu compte (...).» Lignes 89 à 92 Ce qui montre une perception différente de la mission et d’une scène d’expertise en fonction des infirmiers référents. L’expertise et la validation médicale L’expertise conduite par l’infirmier est soumise à validation médicale. L’IDE B est la seule à aborder ce thème : ‐ IDE B « (...) on fait un compte rendu de notre visite sur un logiciel qui sera validé par le médecin (...) .Si c’est pas validé revoir pourquoi en discuter avec le médecin, appeler les équipes en rediscuter euh.... . En général c’est validé sur le fond mais dès fois il y a des petits trucs euh que l’on peut oublier ou euh ....Heu !!! moi il procède le médecin euh sous système euh avec les petits carrés, validé c’est vert, orange c’est , faut aller voir, rouge ... y’a un souci (rires) où comme elle connait (médecin validateur) les susceptibilités de chacun. elle va passer un coup de fil ou elle va demander pourquoi ou poser une question et parce qu’on aura pas noté telle chose ou on aura peut-être mal formulé, j’aime pas ce système, le orange, le rouge ce que ça dénote, je comprend que c‘est pour interpeller, moi j’aimerai du coup qu’elle m’appelle.» Lignes 120 à 131 La validation médicale d’une expertise infirmière est matérialisée par trois couleurs (vert, orange, rouge). Le ‘’carton rouge’’ souligne la non conformité, il doit attirer l’attention. Le vert peut nous renvoyer aux théories de l’apprentissage béhavioriste dans un conditionnement opérant recherché. Dès lors apparait la gestion du vécu des infirmiers par le médecin validateur. IDE B : « (...) elle connait les susceptibilités de chacun ». L’emploi du mot ‘’système’’ évoque un dispositif d’évaluation décrit comme un mécanisme auquel l’infirmier référent ne peut se soustraire. Ce carton rouge est vécu comme une sanction qui semble altérer le statut de l’expert. IDE B : « (...) j’aime pas ce système (...) ce que ça dénote (...) ». L’infirmier est doublement en posture d’agent : D’une part dans sa relation avec le médecin validateur (ce n’est pas l’infirmier expert qui valide, qui organise ; la communication est ici linéaire dans une logique de management directif) : 92 ‐ IDE C : « (...) J. (médecin) quand il y a des journées de visite elle me debreaf tout pour me dire là t’as un doppler à récupérer, là ça (...).» Lignes 173 à 175 D’autre part au travers de sa démarche clinique et des conseils proposés qui doivent être objectivés et conformes : La non-conformité est accessible à la régularisation. ‐ IDE C : « (...) elles avaient quand même pas eu des résultats satisfaisants sur les dernières éval ( visites à domicile) , je propose (...) qu’elles viennent remplir leur dossier (...) on les valide directement et nous ont leurs dit directement pourquoi, qu’est-ce qui nous pose problème si elles mettent ça au lieu de ça , et comme ça elles ça leur permette de vraiment s’étalonner et de pouvoir mieux travailler, c’est une bonne idée, (---).» Lignes 215 à 220 La représentation sociale de l’expert semble être remise en question dans le rapport aux savoirs et dans sa posture au sein de l’organisation. L’IDE C s’exprime en tant que formatrice, l’emploi du verbe ‘’s’étalonner’’ peut signifier l’obtention d’une conformité par rapport aux attentes, à une référence unique, à une norme. Ce terme est usuellement utilisé dans un paramétrage chiffré d’un matériel dans une finalité standardisée. C’est la perception du référentiel comme un ‘’appareil étalon ‘’ (Figari, 1994). Le besoin de formation en post tutorat Ce besoin est perçu différemment, il peut être en lien et assujetti à la mission confiée par l’organisme de tutelle : ‐ IDE C : « (...) Essentiel pour l’A.R.S parce que ils veulent des des des gages de qualité (...).» Ligne 220 Ou exprimer une forte motivation au travers d’une démarche personnelle de perfectionnement : ‐ IDE B : « (...) euh je pense qu’on peut encore demander plus, hum et il faut il faut demander plus (...) prolonger la formation aussi... . Faire de la formation continue.» Lignes 176 à 180 Les compétences se développent sur un socle d’expériences en situation : ‐ IDE B : « (...) je pense que mes dernières visites n’étaient pas comme les premières (...).» Ligne 139 93 11.19 Synthèse de l’analyse L’interrogation du dispositif de tutorat des infirmiers au sein du Réseau Plaies et Cicatrisations du Languedoc doit prendre en considération : ‐ ‐ ‐ ‐ le contexte (mission confiée par l’A.R.S et démarche qualité), les acteurs, leurs relations, le dispositif de formation en tant que système (de la commande institutionnelle aux effets recherchés du dispositif de formation). Le dispositif dans sa réalisation est pensé dans une logique de transmission des savoirs au service de la mission confiée par l’Agence Régionale de Santé du Languedoc Roussillon axée sur : ‐ ‐ ‐ ‐ la coordination et l’harmonisation des actions pluridisciplinaires la formation et le soutien des professionnels ; le conseil une meilleure accessibilité à toute information ou tout recours technique la diffusion et la mise en pratique des recommandations cliniques. L’activité de conseil et la mise en pratique des recommandations cliniques concernant les plaies sont étroitement liées à la promotion de référentiels prés établis notamment par la haute autorité de santé. D’où le contenu pédagogique de la formation et les modèles d’apprentissages convoqués en adéquation avec la commande institutionnelle (A.R.S). De ce fait, il est attendu une rationalisation des pratiques. La phase de sélection du dispositif de formation est dans une logique de mesure des savoirs issus du programme du Diplôme d’Université ‘’Plaies et Cicatrisations’’ respectant le modèle de l’évaluation contrôle. Le dispositif de formation interrogé: La phase de sélection Les contenus pédagogiques La formation des infirmiers experts plaies et cicatrisations au ‘’RVHPCLR’’ Les modalités d’évaluation La posture Savoirs théoriques, protocoles, pansements, démarche clinique centrés sur la pathologie Evaluation contrôle : Questions, cas cliniques, (indications et contre indications des protocoles locaux, pansements, gestes techniques) Régulation de conformité Infirmiers évalués A, B et C sont dans cette phase en posture d’agent conforme 94 La phase de formation sur le terrain (les modèles observés) Les modalités de formation Les modalités d’évaluation La posture Centrée sur les protocoles, la pathologie, les cas cliniques et les tâches (photos, logiciel, gestes techniques...) Formation instruction Evaluation contrôle IDE A ET IDE C en posture d’agent dans leur rapport à la formation, aux savoirs et à la mission confiée IDE B en posture d’auteur dans la construction et le développement des capacités et des compétences, en posture d’agent dans son rapport à la mission confiée La formation des infirmiers experts plaies et cicatrisations au ‘’RVHPCLR’’ La nature des compétences observées dans les discours majoritairement centrées sur les processus IDE B Majoritairement centrées sur l’action, la tâche et les procédures IDE A et IDE C Finalité observée de la formation Développement des capacités axées sur les procédures et sur des tâches prescrites Activités de conseils et transmission des guides de bonnes pratiques normés Tableau 16: Le dispositif de tutorat interrogé La phase de formation en situation interrogée au travers de trois infirmières référentes présente des disparités. Les IDE A et C (BAC Scientifique) dans un modèle de santé biomédical curatif exprimé, semblent en posture d’agent dans leur relation aux savoirs et le développement des capacités attendues. 95 L’infirmière B se distingue par une posture d’auteur dans la construction de ses compétences et dans son approche globale en situation. Ceci peut être : ‐ ‐ ‐ en lien avec une temporalité (biographie) marquée dans son parcours (BAC Sciences médico-sociales, formation infirmière présentant des valeurs favorisant l’autonomie et le développement des processus, une formation à l’éducation thérapeutique). en lien avec une attente différente au travers de la formation (formation émancipation, évaluation questionnement) en lien probablement avec sa personnalité. L’infirmière B respecte cependant une posture d’agent dans l’accomplissement de la mission. Le terme tutorat implique des principes pédagogiques afin d’activer les processus. Dans le dispositif observé, les pratiques relèveraient d’une forme de compagnonnage entre pairs dans une logique observée de formation instruction ‘’ (...) je t’aide et donc je sais ce qui est bon pour toi ‘’ (Vial, 2007) où, il manquerait l’idée maitresse d’amener l’individu à changer, à s’interroger sur ses pratiques, à modifier son comportement, ses représentations à des fins de structuration et non d’accumulation des savoirs. La voie de la formation émancipation est évoquée par l’infirmière B et C comme une attente voire un besoin. Ceci du fait probablement d’un contenu pédagogique accès à tous les niveaux (ainsi que dans la mission du référent) sur la pathologie, la démarche clinique, le conseil et la proposition d’un traitement local conforme. L’évaluation questionnement n’a pas été évoquée dans les corpus. La procédure interrogée de formation des référents du ‘’RVHPCLR’’ dans les effets recherchés, est dans une logique institutionnelle de transmission des savoirs respectant les modèles de la formation instruction et de l’évaluation contrôle. Cependant, l’analyse des discours dévoile une individualisation dans la perception du dispositif, dans la manière dont il est appréhendé et approprié. Si les infirmières A et C sont agents conformes par rapport aux attentes institutionnelles, l’infirmière B est en recherche d’émancipation. Les résultats relatifs au questionnement du dispositif de ‘’tutorat’’ au sein du ‘’RVHPCLR’’ a permis de montrer : ‐ ‐ une phase de sélection où les pratiques observées sont axées sur l’évaluation des connaissances issues d’un référentiel centré sur les guides émis par la HAS et le programme d’un Diplôme Universitaire ‘’plaies et cicatrisations’’. 100% des indicateurs révèlent une survalorisation du programme et des modalités dans cette phase en conformité avec le modèle de l’évaluation contrôle à des fins de sélection. une phase de formation sur le terrain, où les indicateurs (formation instruction non conforme : IDE A : 100 %, IDE B : 10%, IDE C : 56 %) précisent des pratiques pédagogiques dans une logique d’acquisition des capacités centrées sur un référentiel 96 identique à celui de la phase de sélection. L’évaluation formative observée renvoie au programme dans une logique de rationalisation des pratiques. Les logiques d’acquisition et de développement des compétences divergent entre l’IDE A, C et l’IDE B. Si pour l’IDE A et C (centrées sur la tâche pour l’IDE A = 91% et l’IDE C = 69%) les compétences évoquées sont majoritairement en lien avec les capacités et les procédures centrées sur la tâche, l’IDE B valorise et développe majoritairement des compétences (67%) en lien avec les processus, les savoir agir, les savoir faire en situation dans une posture d’auteur. L’hypothèse peut être émise de l’activation dans ce parcours de méta-compétences par l’IDE B (transfert de la compétence : savoir apprendre, posture réflexive) pouvant être perçue comme une remise en question du dispositif étudié. L’hypothèse d’un écart entre une logique individuelle (IDE B) et la logique institutionnelle peut être retenue. 12.Critique du dispositif de recherche L’étude a été réalisée sur un échantillon restreint d’infirmiers. Dix infirmiers ont suivi cette procédure en 2012 et 2013. La singularité de la structure dans son fonctionnement et la charge confiée par l’ARS Languedoc Roussillon n’a pas permis de réaliser une étude comparative en interrogeant d’autres dispositifs d’intégration, au sein de réseaux présentant les mêmes caractéristiques. Ma position au sein du réseau a pu influencer les entretiens, il existerait un biais du fait d’une double posture de chercheur et de formateur. De ce fait j’ai été en recherche constante d’une neutralité maximale dans mon rapport aux personnes enquêtées et à l’objet de cette recherche. Cette enquête en respectant une méthode scientifique est pour ma part une première. Mon manque d’expérience a certainement impacté les interviews d’un point de vue qualitatif (technique de reformulation, gestion des questions de relance, respect des silences....). En dernier lieu, interroger le dispositif de formation au travers d’autres acteurs impliqués (infirmiers formateurs et médecins intervenant dans la formation) aurait permis d’affiner l’analyse des résultats. 13.Intérêt et limites des résultats obtenus pour la pratique et la profession concernée Cette étude permet de s’interroger sur les pratiques professionnelles dans leurs logiques institutionnelles. Elle présente donc un intérêt dans un questionnement au sujet de la démarche qualité qui concerne tous les professionnels de santé dans leurs formations et activités quotidiennes. 97 Pour certains détracteurs de la normalisation, le danger réside dans le fait que cette démarche qualité éteint la réflexion sur les pratiques, elle ignore le travail réel et n’aborde que le prescrit. Les soignants auraient le sentiment que cette normalisation cultive un lien unique avec la technicité, avec la rationalisation des pratiques dans une logique gestionnaire. C’est l’écrasement de la créativité, du développement des compétences, c’est nier les potentialités au bénéfice des capacités. Le rapport aux soins en serait modifié ; cela peut être perçu comme l’avènement du client en lieu et place du sujet dans une logique unique où la finalité serait l’efficience. Cependant la démarche qualité s’inscrit dans la loi du 04 mars 2002, cette même loi qui convoque des compétences nouvelles notamment en matière de savoirs issus des sciences de l’éducation ; dans une approche voulue globale du patient. Il parait essentiel de gérer cette rencontre qui peut être perçue comme paradoxale de la rationalisation des pratiques et de cette approche globale, en respectant le patient dans la position de co concepteur de son projet de santé. Cette loi de 2002 marque l’avènement de la globalité en lieu et place du réductionnisme. Il semblerait donc essentiel, quelle que soit la commande institutionnelle (dans la construction d’un dispositif de formation s’adressant à des professionnels de santé) d’intégrer ces avancées règlementaires. S’impose alors une adaptation du dispositif en convoquant une méthodologie de référentialisation ‘’ (...) sur la base du système de valeurs du groupe auquel il s’adresse en cohérence avec les finalités sociales que ce groupe se fixe (...) ’’ (Figari, 1994). Cette référentialisation serait la carte d’identité du dispositif de formation qui représente un moment d’une réalité en évolution constante. Aboutir à un référentiel de formation et de compétences de l’infirmier en ‘’plaies et cicatrisations’’ nous projetterait vers une forme de spécialisation qui dépasse un simple transfert de tâches et de compétences entre professionnels de santé. 14.Apports des résultats à la pratique et confrontation aux modèles théoriques Les résultats mettent en avant des pratiques dont les critères et les indicateurs sont issus d’un paradigme positiviste dans la sélection et la formation des infirmiers référents ‘’plaies et cicatrisations’’ sur le terrain. Ces modèles (formation instruction et évaluation contrôle) ont été utilisés de manière empirique, sans réel questionnement. S’ils se révèlent conformes dans une visée de sélection (évaluation contrôle), ceux-ci semblent inadaptés si l’on se réfère au cadre règlementaire (Loi du 04 mars 2002) et à l’état actuel des recherches en sciences de l’éducation dans une démarche d’accompagnement (tutorat). Il serait donc indiqué de se pencher et de discuter la complémentarité d’une approche convoquant les modèles issus d’un paradigme phénoménologique (formation émancipation, évaluation questionnement) dans une visée formatrice. 98 15.Les perspectives de recherches à partir des résultats obtenus Nous avons observé dans le cadre de cette étude que les mécanismes d’acquisition et de développement des compétences diffèrent en fonction des individus indépendamment d’un dispositif de formation. Il serait intéressant d’orienter une recherche sur l’axe des temporalités dans les mécanismes d’acquisition des compétences au travers des parcours. Il s’agirait d’étudier les articulations entre la subjectivité des parcours dans un groupe social définit (professionnels de santé infirmiers), prenant en considération les récits biographiques, professionnels ou encore formatifs ; et le type de compétences observées dans les situations de travail. Cette étude permettra d’apprécier un éventuel écart (sur les plans qualitatif et quantitatif) entre les logiques individuelles et les logiques institutionnelles. 99 16.Références bibliographiques ANAES. (2001, Novembre 16). Prévention et traitements des escarres de l'adulte et du sujet âgé. Conférence de consensus , 37. Paris. Ardoino, J. (2000). De " l'accompagnement", en tant que paradigme. Pratiques de formation/analyses , p. 3. Ardoino, J. (1993). L’approche multiréférentielle (plurielle) des situations éducatives et formatives. Pratiques de formation 25-26 , pp. 15-34. Ardoino, J. (1994). Préface. Dans F. Gérard, Evaluer: quel référentiel ? (pp. 12-13). Bruxelles: De Boeck-Wesmael. Ardoino, J., & Berger, G. (1990). Les postures ''ou impostures respectives'' du chercheur, de l'expert et du consultant., (p. 25). Alençon. ARS Alpes, A. R. (2012). Historique réseaux de santé . Récupéré sur http://ars.sante.fr/Historique.91421.0.html Aubert, N., & De Gaulejac, V. (1991). 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Rueil-Malmaison: Liaisons. 103 17.Table des tableaux, graphiques, figure, organigramme Tableau 1: De novice à expert ............................................................................................................................ 16 Tableau 2: Bilan d'activité 2012......................................................................................................................... 26 Tableau 3: Matrice de l'évaluation contrôle ..................................................................................................... 41 Tableau 4: Matrice de l'évaluation questionnement ........................................................................................ 42 Tableau 5: Matrice de la formation instruction ............................................................................................... 43 Tableau 6: Matrice de la formation émancipation ........................................................................................... 44 Tableau 7: Caractéristiques de la population interviewée .............................................................................. 52 Tableau 8: Durée des entretiens ......................................................................................................................... 53 Tableau 9: Style des entretiens ........................................................................................................................... 53 Tableau 10: Modélisation de doute et d' hésitations ........................................................................................ 54 Tableau 11: Utilisation des pronoms personnels .............................................................................................. 56 Tableau 12: Occurrence des verbes les plus utilisés ......................................................................................... 58 Tableau 13: Le contexte détaillé ........................................................................................................................ 60 Tableau 14: Evocations de la nature des compétences ..................................................................................... 84 Tableau 15 : % du type de compétences évoquées ........................................................................................... 89 Tableau 16: Le dispositif de tutorat interrogé .................................................................................................. 94 Graphique 1: Typologies des lésions (rapport 2012) ....................................................................................... 26 Graphique 2: Pathologies associées (rapport 2012) ........................................................................................ 27 Graphique 3: Nombre de patients inclus par tranche d'âge .......................................................................... 27 Graphique 4: Motifs de fin de suivi .................................................................................................................. 28 Graphique 5: Comparatif affirmations/négations ........................................................................................... 54 Graphique 6: Les verbes les plus utilisés ......................................................................................................... 57 Graphique 7: Les mots les plus utilisés dans les corpus.................................................................................. 58 Graphique 8: Le contexte général..................................................................................................................... 59 Graphique 9: Evocation de l'évaluation contrôle ............................................................................................ 74 Graphique 10: Evocations formation instruction/formation émancipation .................................................. 79 Graphique 11: Nature des compétences comparatif des évocations/infirmières A, B et C .......................... 86 Graphique 12: Comparatif des évocations en lien avec la nature des compétences par rapport au total des évocations (IDE A, B et C) ........................................................................................................................ 88 Organigramme 1: Le fonctionnement du RVHPCLR ..................................................................................... 24 Figure 1: Roue de ''Deming'', démarche qualité .............................................................................................. 29 104 18.Abréviations AFNOR : Agence Française de Normalisation ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation ARS : Agence Régionale de Santé CFA : Centre de Formation d’Apprentis C.H.U : Centre Hospitalier Urbain CICAT LR : Expérimentation télémédecine Languedoc Roussillon (CICAT pour cicatrisation) COPIL : Comité de Pilotage D.E : Diplôme d’Etat DGOS : Direction Générale de l’Organisation des Soins DGH : Direction Générale de l’Hospitalisation DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’organisation des soins (remplacée par la DGOS) D.U : Diplôme d’Université EPP : Evaluation des pratiques professionnelles FAQSV : Fonds d’aide à la qualité des soins de ville FIQCS : fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins FIR : fond d’intervention régional HPST : Loi ‘’Hôpital Patients Santé Territoire’’ dite Loi HPST IDE : Infirmier Diplômé d’Etat IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé ISO: International Organization for Standardization (organization international de normalization) JO: Journal Officiel LEP : Lycée d’Enseignement Professionnel 105 OMS : Organisation Mondiale de Santé PDCA: plan–do–check–act (planifier, développer, contrôler, ajuster) QCM : questionnaire à choix multiples RBP : recommandations de bonne pratique RVHPCLR : Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon UPC : Unité Plaies et Cicatrisation URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie VIH : virus de l’immunodéficience humaine 106 19.Annexes Annexe n°1 : Interviews infirmières A, B et C Transcription IDE A, interview du 22 mai, durée 26 minutes 59 secondes. (...) = les hésitations (---) = les silences (-----) = les silences longs ( !!!) = les exclamations ( ???) = les interrogations (S) = Soupir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 D’accord tout au début - .Heu ! Infirmière j’ai passé un concours, .une première année, une première année (répétition) j’étais à la fac de médecine, à la fac parce que je ne savais pas quoi faire d’autre hè , donc, j’ai fait une année, après, heu !, donc je savais pas trop ce que j’allais faire, c’était pas vraiment ce que je voulais faire, fac de médecine c’est pas terrible, c’est que du (silence court) ‘’marner’’ (S) ouf , c’est simple, voilà j’ai réussi donc le concours d’infirmière heu j’y suis pas allée ., j’ai voulu redoubler la fac de médecine en fait j’étais pas mal classée même en bossant pas beaucoup (rires) (...) donc j’ai redoublé (rires) et après donc j’ai rencontré mon mari ( rires) .donc j’ai pas bossé du tout et donc j’ai dû représenter le concours d’infirmière parce qu’il était pas valable d’une année sur l’autre (voix basse) donc je l’ai repassé je l’ai eu ,. je suis rentré dedans, bon ! Je savais que je voulais faire dans le milieu médical hein ! Heu !. Même kiné même je voulais me diriger vers kiné (voix basse) un truc comme ça, enfin voilà et je suis parti infirmière et du coup ça m’a bien plus et j’ai continué, voilà ! Et donc voilà j’ai fait la demande à l’hôpital j’ai été embauchée de suite le lendemain des résultats j’ai commencé au Grau du Roi parce qu’en fait dans mes stages j’avais déjà fait des stages au Grau du Roi . heu ! Plusieurs fois, chaque année je demandais puisque j’étais pas loin et voilà, j’ai atterri en rééducation au Grau du Roi et je suis restée cinq ans et après comme j’ai eu ma première fille, j’ai fait du mi temps et je te dis j’ai tourné dans addictologie, un peu diabète enfin voilà. J’ai fait toute ma carrière là bas, ma mini carrière là bas (rires) 20 21 22 23 24 25 26 .Ah non ! Mais une infirmière, huit aides soignants ., donc voilà, on, te rappelait assez que t’es l’infirmière chef d’équipe, voilà, . t’as huit aides soignants avec toi donc euh ., en rééducation neurologique, surtout orthopédie (...) neurologie heu !!! Donc orthopédie c’est un peu différent les gens se débrouillaient mais en neurologie sur 50 patients t’en avais 50 en fauteuil roulant donc euh chacune, on était deux infirmières en fait, chacune dans un secteur de 25 et donc ça tournai avec 8 aides soignants d’un côté enfin y en avait, y avait plus d’aides soignants que d’infirmières, hein ! Voilà ! Fin ! . Oui mais l fallait se battre . Il te faisait 107 27 28 29 manger les diabétiques avant que t’ailles faire les ‘’dextros’’ fin ! Il fallait se battre parce qu’il y avait bien sur 8 aides soignants quoi ! . 5 ans, mais bon c’était plus 3 ans à plein temps et 2 après à mi-temps (---). 30 31 32 33 .Euh ! Parce que après j’ai fait du libéral, et oui, je me suis installée en libéral, que je voulais continuer soit à mi-temps à l’hôpital ou mi temps de nuit soit partir en libéral par rapport aux enfants (...) et là j’ai eu la première et après heu j’en voulais d’autres, mais donc j’attendais euh voilà (S) ça me voilà ça me saoulait. 34 35 36 37 38 39 40 .Là ça fait dix ans (...), ça fait déjà 10 ans (sourires) (...) et du coup ben le libéral, le réseau pourquoi ? Parce qu’en faisant des formations continues par la sécurité sociale, j’ai découvert le réseau, avec d’autres infirmiers qui en faisaient parti et puis parce que on a des plaies à domicile et que voilà des fois comme on disait pendant le D.U chacun fait sa sauce tu sais jamais ce qui faut faire, les résultats on les a jamais, les bilans sang, les écho doppler y a que le médecin qui y a droit, nous on est rien du tout, voilà quoi. Bon pour être capable de leur dire, non mais attendez, moi aussi je veux savoir (rires). 41 42 43 .Voilà ouai oaui voir autre chose, nous on est une population que de personnes âgées et puis on n’en a pas tant que ça et voilà, et puis faire autre chose, et puis rencontrer d’autres infirmiers, comment on travaille, qu’est-ce qui faut qu’on sache, (rires) ouai (rires). 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 .Ouai-, .–oui-.Alors j’ai voulu faire le DU voilà donc je voulais pas rester à ma maison avec mon travail de libéral et avec mon D.U à la maison c’est bien, qu’est-ce j’en fait, en gros c’était ça quoi donc comme ils avaient parlé du réseau je, je pensais essayer de faire autre chose à côté, quoi, donc je dis je vais essayer d’intégrer le réseau et voilà faire des visites . à domicile et voir que des plaies quoi, .Donc j’ai envoyé mon cv, une lettre de motivation, dès que j’ai eu le D.U en fait heu...ben en septembre je crois que c’était, en septembre donc c’est E. qui m’a reç.., qui m’a appelé, elle m’a dit que, voilà, ma candidature l’intéressée, qu’elle voulait me rencontrer, donc je suis allée la voir là-bas, donc là-bas elle m’a dit qu’il faut que tu refasses un pré test, un petit cas clinique, voilà, donc j’ai refait un petit cas clinique, 1 heure quoi a peu près une heure, y avait heu ...plusieurs cas cliniques, attend combien il y en avait ? je crois qu’il y en avait 2, 2 ou 3, 2 ou 3 cas cliniques voilà, donc après bien voilà elle m’a dit je te tiens au courant pour faire des doublures . alors elle m’a recontacté, par contre ça été long tout ça, . heu pour le retour quoi était très, très long, donc après elle m’a mis en contact avec M. . pour que je m’arrange avec elle pour l’accompagner pendant ses tournées . puisqu’elle est dans mon secteur .euh...avec M. On ne sait pas vu beaucoup, 2 matinées et encore en l’espace de 1 mois ½, 2 mois peut-être, très espacé, c’était en plus 2 demie journées c’était que des matins (---) on a pas vu beaucoup de patients comparé avec G., c’était la journée whouah attend là j’ai pas tout vu là (rires) ! Tu vas trop vite (Rires) enfin voilà et....après donc oui j’étais avec toi par contre ce que je n’ai pas aimé c’est qu’on m’a pas donné le retour des cas que j’avais fait au début, le retour des cas cliniques que j’avais fait heu...mais pas tout de suite on m’a pas donnée le retour tout de suite quoi ! J’ai tourné 2 journées avec M., avec toi après avec C. après ben il y a un moment où plus personne m’a appelé donc je me suis dit bon super donc après j’étais en contact avec MB. Qui fait aussi pareil le tutorat donc je lui avais demandé tu en es où toi, elle m’appelait des fois et elle 108 68 69 70 71 72 73 74 trouvait que c’était un peu long quoi à avancer quoi .donc je lui dis je suis comme toi quoi et elle elle avait quand même déjà fait une journée avec C. elle l’avait suivie en consultation heu et du coup moi j’ai fini par appeler ou E. m’a appelé peut-être... Ouai. J’sai pas si c’était E. ou moi, je sais plus et donc elle m’a proposé donc la journée pour suivre C. en consultation, J’ai suivi C. le matin en consultation, non pas le matin, le matin j’ai suivi plus M. qui m’expliquait ce qu’elle faisait, elle m’a montré le logiciel, donc j’ai pu ouvrir le logiciel, voir les patients les trucs, comment elle les avait rentré .et après ... 75 76 .Euh Y’avait un pied diabétique ., un ulcère . et, et, et, je sais plus (...) et un escarre, y’en avait 3. 77 78 79 80 81 .Heu ben c’est un peu comme euh... ils ont fait hier, mais tu y été pas mais voilà telle personne, tel âge, si elle a telle pathologie, les médicaments, heu ...vous arrivez, voilà, vous voyez, il y avait la photo de la plaie, voilà dites qu’est-ce que vous faites qu’est-ce que vous donnez à l’équipe, voilà, .voilà, c’était un ulcère, un escarre y avait aussi (...), voilà, et après , heu mais non le retour je l’ai eu un peu avec toi...parce-que tu m’avais dit que tu avais lu... 82 83 84 85 86 .–ouai- .–ouai et ben- .Non, c’est des questions qu’est-ce que tu fais par rapport à la plaie, . voilà, quels conseils à l’équipe, comme elle me les avait envoyés je dois les avoir encore, si tu veux les voir je te les montrerai, heu les questions, elle me dirigeait dans ce qu’elle voulait, dans la démarche que je devais faire quoi, à quoi vous pensez, le diagnostique à éliminer, voilà quoi, c’était ça. 87 88 .Non de ce cas, les 1er cas ça été très long, heu...a part toi une fois tu m’as dit que tu les avais lus... 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 .Après plus personne n’en a parlé, après on a retravaillé d’autres cas qu’E. M’a envoyé par mail, elle m’en a envoyé 2, un ulcère et un escarre et là on les a corrigé ensemble, je suis revenu encore une fois à Montpellier, Ah non mais j’en peu plus là, franchement là et gratuitement (rires) non mais en gros quoi tu te dis tu mets en garde les enfants tu te tapes làbas, l’aller retour génial quoi ! j’suis pas à côté quand même hein ! Non bon et je suis retourné, non, en fait j’ai d’abord fait la journée avec C. voilà le logiciel, M., tout ça, l’aprèsmidi elle m’a montré quelques cas comme on avait vu hier sur ‘’Infinys’’*C. euh ben après je suis partie puisqu’on avait fini et elle avait fini ses consults et après je te dis donc on devait être plusieurs et je suis arrivé je me suis retrouvée toute seule (---) donc j’étais qu’avec E. . On a passé l’après midi de 2 h à 4h, 3h, en 1h1/2 on avait tout fini puisque l’on était que toutes les 2 .pour corriger ces cas. .Non, non pas forcement C., C. est venue nous voir, mais il devait y avoir d’autres infirmiers qui avaient fait le tutorat, voilà, . tout le monde devait revenir, ouah elle m’a convoqué qu’à moi, génial (!!!), ça veut dire que j’suis nulle. 102 103 104 105 106 107 .(----) ben on a corrigé là, on a fait un diagramme hein, elle m’a montré chaque infirmier qui avait corrigé et on regardait ce qu’elle attendait de nos réponses et ce que moi de quoi j’avais parlé et ce que j’avais pas parlé, voilà elle m’a tout relevé , tout dit, elle a pris point par point, ça t’as pas parlé de ça alors qu’il fallait le dire, ça c’est important voilà c’était ça en gros, les diagnostiques à éliminer je voyais pas de quoi ...pareil, les photos apparemment vous avez l’habitude de faire des décollements, décollements y’avait des traits sur la photo, moi j’ai pas 109 108 109 compris que c’était des, des décollements, ben je crois que je les avait même pas sur ce qu’elle m’avait envoyé. 110 111 112 113 114 115 116 .Non ben non, c’est pour ça qu’elle m’a dit là t’as oublié là il y avait un décollement il faut surtout pas mettre ça, oui mais ça j’avais pas compris qu’il y avait un décollement quoi ! .Forcement j’avais fait faut (rires).et voilà, oui si j’avais la plaie devant moi je l’aurai exploré, j’aurai regardé autour, soulevé la peau, mais là heu, alors est-ce, alors je me rappelle pas, je dois les avoir encore par mail hein, elle me dit si j’avais fait des, du feutre mais bon quand même j’aurais dit c’est quoi ce truc quoi ? J’aurai pas compris que c’était un décollement hein. 117 118 119 120 121 122 123 124 .Un peu long (rires) . mal regroupé on va dire hein, j’y vais j’y vais pas, je reviens tu repars euh...c’était pas/bon après le truc à gé/ (...) à distance c’était pas mal on voit des cas je viens une fois pour les corriger d’accord, qu’elle regroupe les trucs mai on aurait dû le faire la journée où il y avait C. ou je suis allée la suivre en consult on avait plein de moments libres quoi ! Ils auraient pu regrouper une grosse journée je suivais C. ça a duré 1h1/2, 2 heures elle a pas fait des consults toute la matinée c’était à midi, ça a commencé qu’à midi jusqu’à 2h, ch’sais pas, ils auraient pu tout regrouper là. Toute la matinée c’est bon, manger les croissants le café... 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 .Oui mais quand je suis revenu pour recorriger les cas elle m’a dit euh, je lui dis mais je suis venu pour quoi ? En gros je lui ai demandé quoi ! Dans le mail elle m’a dit il faut qu’on corrige ensemble les cas cliniques et à la fin de ce/je dois avoir le mail aussi, je peux te le montrer, à la fin de cet après midi je vous direz en gros c’était : je vous direz si c’est bon ou si c’est pas bon quoi, waouh !!! Si ça se trouve je vais venir et j’aurai mieux fait de rester chez moi quoi, si ça se trouve j’intègrerai même pas le réseau (rires) je me suis dit, j’étais un peu en colère ce jour là, je sais même pas pourquoi j’y vais quoi, et qu’en plus j’arrive t’es seule tu te dis whaoua ! Y’a que moi qui ait mal répondu ou quoi ?, et en fait non les autres étaient pas venus quoi ! .Bon super... .voilà c’est bon....j’ai pas commencé, quand, j’ai donné une dispo, je le note et j’attends encore, y’a que MA. Qui m’a envoyé un mail pour créer une adresse gmail, j’ai créé, j’ai répondu, /. .Non. .oui,.en doublure je suis venu avec vous, mais c’est pas moi qui est fait c’est vous, j’ai observé ,après C. m’a laissé un peu plus faire c’est moi qui posait les questions aux gens, je receuillais les infos, machin quand c’était une inclusion. 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 .Ah ben sur le terrain les premières fois c’était plus observatrice ., je regardais comment ça se passait, c’était nouveau je savais pas ce qu’il fallait prendre, quelle info importante, ce qui était pas important euh les bonnes questions à poser quoi ! Je n’sais pas finalement hein, voilà donc là j’ai bien compris, il faut bien recueillir les infos, elle m’a montré sur Infinys donc j’ai compris que voilà les derniers bilans les échos, penser à demander tout quoi !.Oui, penser à tout quoi, fin y’a des détails des choses que voilà, les patients que j’ai en libéral je vais pas leur demander tout ça, fin..., c’est spécifique à leur plaie, voilà, ce qu’on cherche à trouver, donc voilà, après C. m’a laissé un peu plus faire, prendre les photos, alors elle après elle me disait , alors C. c’qu’’elle m’a fait faire et ce que j’ai trouvé ça bien, d’ailleurs ce qui était pas bien aussi, donc elle me dit donc on a fait une journée mais on a fini bonheur avec elle, donc 110 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 elle me dit bon c’était le matin, bon on a fini vers 1h je pense je sais plus, elle m’a dit bon ben tu rentres chez toi elle m’avait donné tout les documents (...) et elle m’a dit tu me (...) refais, tu rentre tout sur Infinys elle me dit et moi je corrigerai derrière toi ce que t’as oublié, ce que t’as pas oublié comme ça tu regarderas, le problème ce que j’avais pas d’accès encore à Infinys (---) .Donc je lui dit je veux bien mais moi j’ai pas Infinys chez moi , j’ai pas l’accès encore, .heu je peux pas rentrer donc elle m’a dit, ben tu prends, elle m’avait fait une trame : nom, prénom, antécédents, heu tu écris toute l’histoire de la maladie, tout ce qu’on a fait et (et long) tu me fais le résumé en fait, qu’est-ce qui est important et ce qui est pas important, j’ai tout renvoyé par mail, j’ai refait les cas qu’on avait vu heu... les photos aussi parce que y’en avait c’était moi qu’avait pris donc j’y ai envoyé les photos euh...et là là elle m’explique aussi les photos : il faut en prendre une de face et une de loin pour voir le membre , à quelle hauteur ça se situe, tout ça.. 161 162 163 164 165 166 167 168 169 .Ben, ben oui j’avais pas l’habitude de faire ça, je pensais pas le faire, oui, ben oui, c’est une façon de travailler, c’est spécifique complet je te dis (rires) maintenant si j’ai une plaie à assurer chez un de mes patients heu....Non c’est pas différent, . un recueil de données, des infos, un dossier de soins, .Disons que par rapport au D.U oui ? .qu’au D.U c’est un autre univers là, c’est pas ça que j’aurai dû apprendre là, .Y’a des choses, j’ché pas si je te l’avais dit à toi non ? Des choses qu’ils nous ont dit, j’ai l’impression moi qu’ils sont passés très vite dessus alors qu’ils auraient dû insister qu’c’était presque plus important quoi, voilà j’ai pas pensé je pense que c’était si important quoi. .Y’a dit choses qu’ils nous ont dit que je dis ça me servira jamais et des choses voilà j’ai l’impression qu’ils ont passé trop vite... 170 171 172 173 174 175 176 .Les situations, les gens... là où on est allé....(...) heu pfff ! je sais pas, ben des choses que je savais pas, au niveau des tendons, bloquer les articulations, ça c’est des choses que je (...) que je savais même plus quoi qu’il fallait bloquer l’articulation, des choses que , au niveau des bas de contention les bandes, alors là c’est pas très clair encore dans ma tête . donc euh ça aussi j’aimerai bien que, le revoir, .Non pas la mise en place non, tu veux dire la mise en place des bas ? .Non c’est pas ça ! .Non ça ça va, ça ça va, ça ça m’inquiète pas c’est plus . les recommandations on va dire ... 177 .Heuuuu ! 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 .Ben au début spectateur on va dire et après non quand je posais des questions on me répondait bien, je me dis wahou j’aimerai bien être au claire comme eux (rires) être, maîtriser les trucs comme ça quoi, bien savoir de quoi on parle quoi (---) mais après quand j’avais revu les cas cliniques avec E. justement elle me dit il faudrait que tu revois la physio pathologie, c‘était pas clair quoi, d’ailleurs C. m’avait proposé, il fallait encore que j’y retourne, euh, de me mettre des cours spécifiques à eux qu’ils ont apparemment sur une clé USB qu’elle me filerait heu...pour que je puisse revoir, peut-être c’est plus, expliquer plus clairement où à tête reposée, là je comprend mieux ce qui est le plus important et là je peux réviser....Ouai, ouai ! .ouai oaui oaui.donc E. y avait même proposé de le mettre sur le site, elle a dit non je veux que ce soit, comment, enfin qu’à nous quoi, elle ne veut pas que quelqu’un s’en serve pour euh, apparemment ils ont l’air pas mal ces cours je sais pas, le les ai pas eu, j’ai oublié la clé 111 189 190 hier tu vois j’aurai pu demander, .j’ai, je suis parti un peu à l’arrache, donc elle m’a dit j’ai des cours si tu veux je te les passerai et.... 191 . .Ah ben oui ... 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 .Ah ben oui, je cherche plus à savoir heu les antibiotiques combien de temps ils l’ont pris heu s’ils ont de la fièvre, je leur pose toujours les questions dès que j’ai un doute je leur demande la fièvre de surveiller même s’ils leur fièvre on sait jamais si c’est pas moi entre temps c’est R. et S. de penser à nous le dire quand même, ah si je fais vachement plus attention là (rires).(rires) il m’a appelé, je t’ai raconté hier on a un chirurgien sur N., il a opéré 2 patients accident de moto,2, il se sont retrouvés dans la même chambre ils sont tous les deux de V. on leur a pas dit hein, on leur a pas dit si non ils vont porter plainte je pense, heu un a été repris quand même hein au bloc là R. l’a renvoyé, heu il lui ont fait un lambeau, une greffe .parce que ça a ‘’beurré’’ on va dire , il a plaque, plaque avec des visses chez pas , 2 fractures tibia pareil hein et l’autre là, le 2ème heu pareil et y’a un endroit la cicatrice elle ferme pas, je sens la plaque, je le renvoie au chirurgien, le chirurgien me dit y’a pas la plaque on la sent pas heu bon il revient, je lui dit ben alors, il me dit ben non il me dit que, y’a , il sent pas la plaque, il l’a mis 15 jours sous antibio là c’est fini l’antibio du coup ça a un peu dégonflé, y’a pu de f.. Y’avait la fièvre tout alors là il avait la totale hein (rires) fièvre, rougeur du pus qui s... mais un truc (rire) à la cuillère, l’autre il me dit y’a pas la plaque mais je dit si j’enlève cette fibrine on va la voir la plaque briller là (rires) et toutes les semaines quand même le chirurgien veut le voir mais je me dis c’est pas possible, y’a un problème non rassure moi....tu prends ta pince là et t’entends toc toc, c’est pas l’os que je touche c’est la plaque et , qu’est dessous là....Euh non parce-que ça nous est déjà arrivé ça, . la c’était une fracture, c’était une malléole un peu plus bas donc on l’a vite renvoyé au chirurgien non on a su savoir la conduite à tenir, on n’a pas attendu mais la je me dis après est-ce qu’on croit pas quoi, la je suis presque vexée parce que la je me dis mais la j’en suis sur .quoi 214 . 215 Autonome non, j’ai plus confiance en moi. 216 217 .Autonome non parce qu’il faut toujours demander, il faut que le médecin aussi soit au courant de ce qu’il se passe quoi enfin (...) 218 219 220 221 222 223 .La validation ? Quand le médecin, oui, après par contre oui apparemment J. elle rappel derrière si c’est pas valider en fin de journée, en fin de journée elle m’a dit qu’elle vérifiait tout le monde, tout, tous ceux qui étaient en attente, après elle m’a montré les alertes qu’elle mettait par contre ce qui est pas clair comme elle disait hier elle expliquait qui s’est qui récupère euh elle dit heu écographie, heu écho doppler à récupérer qui sais qui récupère si toi t’y vas pas dans le suivi, .d’accord....d’accord. 224 .. 225 226 227 Oui que j’allais enfin intégrer le réseau (rires) c’est tellement long (rires) mais voilà en l’espace de un mois t’as les cas, la maison, après tu vas faire une journée avec quelqu’un, une journée, 2 mois après avec l’autre tu te dis mais jamais ça va finir quoi (rires) ça a pas été 112 228 229 230 231 regroupé ça a été trop long dans le temps, je me dit la j’suis toujours pas, elle me dit c’est bon t’as validé mais j’ai toujours pas commencé quoi ! et en plus comme C. disais de commencer une ½ journée et d’aller (---) là-bas remplir sur Infinys avec eux ensemble le truc, je me dit c’est c’est bon quoi jamais jamais ils vont me lâcher là (rires) ... 232 .Ah alors c’est pas reconnu ça encore (rires) 233 . 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 Est-ce que c’est reconnu ?, on n’est pas reconnu expert encore toute façon, (???) c’est pas parce-qu’on a un DU plaies et cicatrisations que, maintenant, expert (rires), je sais pas ( ???), des compétences de plus mais...je maitrise mieux que mes collègues qui sont en libéral qui, qu’ ont pas fait le DU, et qui font pas, qui intègre pas le réseau c’est sur je vais voir des plaies pas toute la journée mais plus j’en verrai plus je vais savoir ce qu’y faut faire, quand il faut faire, est-ce que c’est une urgence, est-ce que c’est pas une urgence, .tandis qu’eux ils auront plus de mal à le détecter de suite quoi, donc c’est sur que même R. il m’a appelé la dernière fois comment t’as trouvé sa plaie il y 2 jours parce-que la c’est noir c’est pas beau donc il l’a envoyé aux urgences mais c’est vrai qu’il m’a appelé et d’un côté ça m’a fait presque plaisir quoi je me suis dit tein il m’a appelé pour me demander heu, en même temps il l’avait pas vu d’une semaine voilà après mais bon je me dit il m’appelle à moi souvent donc ... 245 246 247 248 .(Rires) Sur le terrain (rires), mais c’est ça qui me manquait, je dis ils sont bien beaux là sur les papiers mais après devant les autres infirmiers faut savoir leur répondre, les médecins, .et les médecins qui savent tout , ils vont poser des questions mais moi je vais dire je sais pas tout .Euh ! Tu me fait peur là ! il faut lui dire appel le réseau pour de plus amples informations... 113 Transcription IDE B interview du 23 mai 2013 durée 35 minutes et 22 secondes (...) = les hésitations (---) = les silences (-----) = les silences longs ( !!!) = les exclamations ( ???) = les interrogations (S) = Soupir 1 2 3 4 5 6 7 J’ai 28 ans .2006 .Oui été 2012.Hum c’est tout (.s) euhhhh pourquoi je suis devenue infirmière ? ben parce-que ça me plai...sait. (...) fin heu parce-que heu j’ai passé un BAC SMS donc du coup euh (...) sciences médico- sociales et c’était soit je me destinais au social soit au paramédical j’ai préféré choisir le paramédical euh puisque voilà c’était la technicité euh.... Ouai, voilà –.après tu veux savoir mon CV, des formations, J’suis à l’AIDER, qu’est-ce que j’ai fait de la dialyse et de la gériatrie essentiellement (---) heu qu’est-ce que je comme euh après j’ai eu une petite formation en éducation thérapeutique (---) . 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Non .Si j’en fais, j’en fait....Voilà, mais c’est pour ça après c’est difficile à mettre en place, voilà. Y’a des choses à mettre en place mais on se bat contre des moulins à vent (.s).–voilà.Heu ma formation initiale heu je l’ai bien vécu euh après heu (...) heu j’ai (...) je suis de l’école d’Avignon et heu pour moi heu j’ai reçu un très bon enseignement euh à la fin de mon D.U euh de mon D.E euh ce que je pouvais dire en fait je ne sais pas tout faire mais ils m’ont donné toutes les clés pour euh pour pouvoir par moi-même aller chercher et, et, et avancer parce-que c’est sur que ce que j’ai appris au début de mes études a changé au bout de 3 ans et euh....Voilà donc du coup heu pour moi cette école heu, voilà c’était ça sa philosophie (---) . Oui, et je pense c’est vraiment une très bonne école parce-que euh, qui a, voilà c’est vraiment faire les choses par soi-même... .–d’Avignon ?- . Tu me diras, tu me diras leurs noms peutêtre je.... . Après l’hôpital c’est compliqué d’Avignon mais vraiment l’école euh les formateurs euh... . Ah ! Au niveau du réseau plaies et cicatrisations euh ! Déjà euh je voulais faire le D.U euh plaies et cicatrisations parce-que depuis déjà (...) la sortie de mon je sentais que c’était un besoin euh quotidien puisque c’est ce que (...) on est confronté tous les jours à, à des plaies et savoir répondre à la demande et après euh....l’idée du réseau je trouvai que ça me....je trouvais que c’était une aventure .une nouvelle aventure (.s).... 24 25 26 27 28 29 30 31 .Voilà parce-que je voulais garder quand même la dialyse . parce-que c’est vrai que ça me plait et après euh j’avais envie aussi de, de m’ouvrir à d’autres choses parce-que c’est vrai que c’est très sectorisé, elle est fermée la dialyse et après....Voilà découvrir d’autres structures, d’autres euh une autre façon de voir aussi le métier d’infirmière .Ben c’est (...) pas ce qu’on nous a appris euh de (...) ben c‘est pas, ça fait pas parti, c’est vraiment différent, je sais pas comment te dire....Hum.(---) on demande pas (...) on sollicite pas les mêmes compétences .comme on sollicitera pas aussi en libéral les mêmes compétences aussi, la structure t’es infirmière on te demande voilà de, de rentrer dans les cases.....Et après (.s) tu sors des 114 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 cases....Qu’on te fait rerentrer, voilà ....Après le réseau c’est une autre façon de fonctionner, euh ... -.on te demande pas du tout les mêmes compétences....En fait euh qu’est-ce que j’ai fait, j’ai, au départ j’ai voulu voir comment ça se passait .avant de postuler .donc j’avais assisté à la journée des référents .la première journée qui s’était fait sur Montpellier, juste avant j’avais discuté avec des personnes au CPC3 aussi .puis j’avais réfléchi, posé des questions à des référents euh voilà euh et après j’ai vu (...) demandé à voir des référents .en exercice .alors que pour moi ça comptait pas du tout encore pour euh formation .heu, pour voir si vraiment ça correspondait à l’idée que je me faisais .et après j’ai postulé, .J’ai pas voulu en fait postulé avant de voir ce que c’était ou commencer un truc euh, .et après j’ai (...) mon tutorat a commencé.Alors que fin ! j’ai été accueilli et j’ai commencé le tutorat .Euh oui .Non.Non je l’ai pas eu ça......Ah après ben oui j’ai eu un (...) écrit à passer avec des cas concrets et j’ai eu euh une validation de ces cas concrets par C. et ....En fait pour moi, en fait heu heu d’aller sur le terrain avant ça ne comptait pas alors que pour euh E. ça comptait comme du tutorat déjà .pour elle ça comptait déjà dans ma formation....Euh oui mais j’étais pas encore validé puisque j’avais pas passé l’écrit et après j’avais pas (...) il fallait passé l’écrit.....C’était euh des cas concret avec des questions. Les 2.Euh on est face à ce cas .voilà des cas cliniques, qu’est-ce qu’on fait .et argumenter et (...) .et après je, je suis reparti avec des tuteurs sur le terrain là ma (...) là pour moi ma formation a commencé....En fait j’ai eu une heure, j’ai rempli euh, euh j’avais une heure pour remplir, pour faire mon devoir en fait .c’est E. qui l’a corrigé et après elle l’a transmis à C..Euh et puis moi aussi ça pour voir si ce que je fais .ou ce que je dis est correct, euh ....(.s) .Euh ! .C’était avec des photos des questions ....Oui voilà !.Voilà ça (...) y’a une correction ....Et j’ai été validé et après je suis parti et on a organisé à volonté des .visites avec les réf....(...) de tutorat .avec plusieurs tuteurs donc euh voilà j’ai demandé je sais plus combien de jours on a fait .y’en a eu 2 ou 3 journée euh .Ben ça dépend du tuteur. D’où l’intérêt justement d’avoir plusieurs personnes euh .travailler et en tournée parce que en fait tout le monde est différent du coup moi je me suis inspiré de chacun, j’ai un peu pris ....Voilà, oui. Voilà, ils avaient pas forcement euh puis c’est de l’observation c’est euh....Oui, oui, oui, oui, j’ai fait euh....Euh....Oui parce-que .oui, oui .J’en ai fait plus hein !.Oui, oui, oui .euh déjà j’avais vu avant comme ça se passait un peu et après euh oui oui on m’a laissé faire euh après euh... . Non 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 .Non, j’ai pas eu l’impression qu’il y avait quelque chose de structuré, .c’est plus y aller en observation puis après moi, après c’est demander de faire ou euh on m’a proposé de faire en fait on m’a posé des questions parce-que je pense que... (...) pour voir comment je me débrouillais après heu (---).Non, .Oui.J’ai pas senti qu’on validait des compétences lors de ces visites c’était plus je voyais comment tout le monde (...) chacun travaillait bon parce-que .chacun à sa personnalité, .après l’essentiel c’est le résultat au final .pour moi , c’est pas chacun (...) travaille en fonction de sa personnalité c’est un peu ce qui est particulier au réseau aussi, on peut pas faire un protocole sur une visite, (...) se serait difficile....-.voilà...donc euh....Moi je (...) fin pour moi c’était plus de l’observation et essayer de comprendre un peu comment chacun construisait ses visites .pour après moi euh sur le terrain euh avec ma personnalité essayer euh de mener une visite....Oui voilà que chacun est différent donc c’est pour ça que c’est bien il faut tourner au moins avec 3 tuteurs .oui .–oui- . Ben après tu prends ce que tu dois prendre dans ta formation t’es acteur, on peut pas.... Oui, oui, oui c’est sur j’ai 115 75 76 77 78 79 80 81 82 83 progressé, ça... . Avec euh ? . Ca remonte euh à loin, (.s) (---) euh tant qu’il y a le tuteur euh on se repose dessus (.s), ça fait, c’est après quand on est lâché quoi .après quand on est lâché ce qui est bien c’est d’avoir un support téléphonique parce que à un moment on a tout qui nous tombe dess(...) parce qu’il y a beaucoup de choses à gérer : y’a l’infirmière à gérer enfin y’a le soignant qui est présent, y’a la famille des fois, y’a la patiente, il faut pas créer de situations d’angoisse non plus, ils nous attendent comme si on était le .voilà heu et euh et en même temps il faut aussi mobiliser ses connaissances heu et pas dire n’importe quoi et en même temps on n’utilise pas que des connaissances cliniques, il y a plein d’autres choses qui se jouent autour ... . Voilà y’a ...on est dans un cercle là, on évolue dans un cercle .... 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 .Et justement c’est que euh il faut répondre à leurs attentes .il faut pas créer des situations d’angoisse pour certaines personnes parce- et ....Si je l’ai observé, si, si je l’ai observé, mais c’est pas moi qui le gérait . Bon c’est toujours euh.... .hum hum .... Oui et je connais pas le monde auss(...) je connais pas le monde le monde du libéral . Voilà mais c’est pas mon monde à moi non plus... . C’est particulier, c’est particulier, après c’est intéressant parce que (---) ouai parce qu’on voit déjà le patient évoluer dans son .dans son environnement déjà et le fait qu’il soit dans son environnement on adapte plus de choses .on va être au plus près euh quand on va répondre au besoin, que cette personne là je l’aurai vu en structure je me serais pas rendu compte voilà que y’avait la fille qui faisait ça ou telle chose ou euh ou euh sa façon de vivre ou euh .ou le fin voilà tout l’environnement qu’il y a autour ... . Non, .et je fais pas ce que je veux comme en structure .Voilà, . Et puis après il faut se positionner par rapport à l’équipe qui est déjà en place, je suis pas là pour leur prendre la place, .on est là pour justement en soutien, .essayer d’apporter une solution voilà il y a une histoire de positionnement . Heu c’est sur ça aide .Si ça aide d’avoir vu d’autres référents travailler parce que vu que c’est quelque chose qu’on ne connait pas , heu après de voir les autres faire tu prends un peu de chacun et tu fais ton .en fonction de ta personnalité .après on (...) c’est compliqué, parce que moi c’est vrai que j’suis rentré des fois de visite où je me suis euh posé des questions, je me suis dit est-ce que j’ai bien employé les bons mots, est-ce que j’ai bien écrit, est-ce que j’ai bien tracé parce-que ça mobilise plein de choses autant euh .si y’avait que les connaissances sur la plaie euh .y’a d’autres choses qui sont mobilisées .au niveau de la législation, au niveau de ce qu’on dit, comment on le dit, comment ça va être interprété, déformé, ... . Voilà donc tout ça et euh même si on fait attention, quand on euh .quand on est en visite à tout ça après plus on en fait plus on sait prendre le recul (----) .Parce que déjà voilà il faut avoir un profil euh .fin euh .un profil je sais pas lequel mais .il faut savoir prendre du recul oui Euh tu m’avais donné des infos, . Moi j’avais mes cours du D.U après E. m’avait passé des CD sur des choses sur lesquelles je n’étais pas trop à l’aise, des cdrom à visionner euh voilà .après euh j’essaye de toujours continuer à de toujours être dans la démarche de se former .d’aller à des congrès ou des journées ou... . Euh ben faire une évaluation, .répondre à la demande pour laquelle nous sollicite ben les soignants. l’équipe, .Oui..... (---) de quoi ? Ah pour qu’on leur donne une réponse à quelque chose après euh c’est une proposition de prise en charge en aucun cas fin j’impose pas .... . Oui voilà, on conseil, on préconise mais après ils sont libres de ... . Oui voilà ! Même si ça plait pas trop quand ils appliquent pas mais bon ! Hum, on a des messages, on transmet des messages euh sur des techniques, sur des .on va échanger, on va discuter peut-être de certaines pratiques , c’est ça 116 118 119 120 121 122 123 124 125 qui est intéressant aussi c’est parce que on voit d’autres, c’est c’est nos collègues aussi euh donc on va discuter pourquoi ils font comme ça, c’est des échanges entre professionnels et après on peut proposer . . Et après voilà on fait un compte rendu de notre visite sur un logiciel qui sera validé par le médecin ... . Euh il f il regarde la visite via le serveur à travers un logiciel (...) spécial plaies . et après voilà à nous de s’assurer si c’est bien valider si ce qu’on a dit n’est pas euh....Si c’est pas validé revoir pourquoi en discuter avec le médecin, appeler les équipes en rediscuter euh.... . En général c’est validé sur le fond mais dès fois il y a des petits trucs euh que l’on peut oublier ou euh .... 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 .Heu !!! moi il procède le médecin euh sous système euh avec les petits carrés, validé c’est vert, orange c’est , faut aller voir, rouge . y’a un souci (.s) où comme elle connait les susceptibilités de chacun. elle va passer un coup de fil ou elle va demander pourquoi ou poser une question et. parce qu’on aura pas noter telle chose ou on aura peut-être mal formulé, .j’aime pas ce système, le orange, le rouge ce que ça dénote, je comprend que ‘est pour interpeller, moi j’aimerai du coup qu’elle m’appelle .C’est d’un commun accord avec le médecin en fait c’est soit moi qui rappelle ou .ou si y’a besoin elle me mets un message et je lui mets que c’est ok , j’ai appelé l’équipe que c’est réglé, c’est elle qui le fait suivant ce que c’est en fait .en fait, c’est ....on s’adapte à chaque situation ....hum, .Là c’est difficile (.s), parce que j’’ai commencé . et je me suis un peu arrêté, .Ah oui je pense que mes dernières visites n’étaient pas comme les premières .heu....parce que y’a aussi au début peut-être j’ai...je me suis attardé à certaines euh , fin à développer certaines choses , j’ai pas .ouai petit à petit je me rectifie puis en fonction de ce que mes médecins me dit, puis en discutant aussi avec d’autres référents euh .ça c’est important aussi de se retrouver je pense avec d’autres référents et de dire tiens voilà mon j’ai fait comme ça, j’ai telle situation tiens tu as vu, y’a eu ça.... C’est d’échanger. Non, non, non, c’est bon (.s).Non ça va (.s).Après heu....T’échanges l’expérience, t’essai d’aller au, à des congrès celui que j’appelle, voilà. Alors après je choisi les personnes parce que (...) voilà y’a (...) certaines personnes euh parce que c’est pareil c’est au feeling,. ils sont plus pédagogues que d’autres ou heu .Après ce qui était très bien aussi dans la formation au début c‘est d’avoir aussi le support téléphonique parce que ça euh qu’on est en, les premières visites heu .quand il faut tout gérer, quand la patiente qui nous pose plein de questions euh le soignant qui est là, y’a tout le monde qui est autour euh à un moment euh on perd pied même si on sait les choses euh théoriques .voilà on est déstabilisé et après on, pour mettre euh .pour raccrocher et être crédible aussi parce que on qu’on intervient pour la première fois (...) ils nous connaissent pas les soignants, ah oui je connais un tel euh ! quand on est nouveau . Non, et ça demande de mobiliser tellement de choses à la fois .que après on perd de sa crédibilité en euh.....dans dans la situation parce qu’il y a tellement de choses, il faut en même temps faire des mesures, il faut regarder, il faut évaluer, il faut répondre parce qu’ils posent des questions, donc ça fait, faut avoir euh .faut être à plusieurs endroits , . ... . Voilà et c’est pas les mêmes parce que le soignant je lui est parlé en soignant et euh etttt le patient il va falloir que j’adapte mon discours je vais pas .lui sortir des noms savants .ou si non je vais lui faire peur .donc il faut pas non plus que euh , . voilà il faut gérer tout ça euh 117 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 .Au début j’étais pas trop à l’aise (.s) j’étais pas trop à l’aise mais je le montre pas (.s) non j’étais pas trop à l’aise mais après voilà il faut garder le but de notre métier c’est de pas montrer .même si la situation est critique (.s)....Eh oui, aussi, donc euh d’autant plus être crédible même si on explique le fonctionnement même si on explique le fonctionnement pour ceux qui le savent pas je suis seule là mais je suis pas seule derrière non plus .je sais que j’ai que j’ai eu appelé le médecin euh....(raclement de gorge) sur les situations qui étaient compliquée euh....Voilà je sais je vais toujours joindre quelqu’un euh .dans dans une situation critique....C’est différent (---).Je ne sais pas...je sais pas on n’ai pas seule euh.....non parce que on peut toujours téléphoner euh c’est sur que voilà j’ai pas de collègue qui travaille à côté de moi ou euh .physiquement oui....voilà- .Mais maintenant le fait que maintenant y’est c’est plus structuré qu’avant je veux dire y’a quand même M. qui est au standard qui répond , moi j’ai eu des problèmes par exemple de gestion euh de planning à un moment euh (s) je me suis pas embêté avec ça je l’appelle, elle gère mon rendez-vous d’après elle lui dit ben elle aura 20 minutes de retard euh voilà euh... Non ! parce que à l’époque M. venait d’arriver, elle se mettait en place .donc je pense et puis les référents avec qui j’ai tourné sont plus autonomes...euh Euh oui, mais ben non en fait euh voilà je je pense que j’utilise beaucoup M. en fait elle est là alors si j’ai un problème elle gère euh le côté horaire .voilà c’est du standard hein là elle fait la régulation (s)- .voilà .... . (---) euh je pense qu’on peut encore demander plus –.hum et il faut .il faut demander plus -. Ah oui mais après il faut le ... mais je pense-., voilà il faut l’éc., il faut le travailler mais euh (---) .voilà mais il faut il faut monter vers le haut quoi parce que on fait plus de la y’a plus de la bobologie quoi ! Maintenant quand on est appelé souvent c’est des trucs qui sont très avancés .voilà ...donc euh et peut-être après aussi prolonger la formation aussi... . Faire de la formation continue .voilà et puis qu’on soit tous heu au (...) fait des nouvelle technologies, des nouveaux DM tout ça que on ait plus de faciliter à avoir les informations .Que voilà maintenant qu’il y a un COPIL ça aussi c’est bien qui soit décisionnaire et qui décide voilà euh d’avoir un fil conducteur, et que il nous dise voilà il y a telle compétence à avoir, telle chose pour que tous on soit que nos formations soient pas inégales aussi, puisque voilà cette année j’ai eu la chance d’aller à la CPC ou euh tu vois des trucs comme ça voilà, Il faut que tout le monde puisse avoir accès (----) . 118 Transcription IDE C, interview du 31 mai 2013, durée 30 minutes 59 secondes. (...) = les hésitations (---) = les silences (-----) = les silences longs ( !!!) = les exclamations ( ???) = les interrogations (S) = Soupir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (---) depuis cette année .je les ai fêté cette année .pourquoi je les fait pas ?.2000, 23 ans, 2001, .2012, .Plaies.J’ai fait une formation sur la maltraitance et j’ai mis en place euh la consultation infirmière à l’institut Curie dans une hospit de jour et j’ai été référente pendant 2 ans en transversal sur mon hôpital ou j’ai fait de la formation pendant 2 ans .avant de venir euh après mon D.U en fait que j’ai eu en 2009, en 2010. 2011 j’ai (...) la 1ère année on a fait une journée pour les infirmières et la 2ème année on a information aux cadres, formation AS en (...) binôme avec la stomathérapeute .et ensuite on a augmenté euh 2 jours euh de formation pour les infirmières donc le but c’était d’avoir un infirmier référent par service, pour avoir un relai et ensuite euh on a fait une EPP, . .ouai, et j’ai fait la formation formateur aussi la 2ème journée avec Sylvie, .Donc moi j’ai décidé que j’allais être infirmière en 3ème à 14 ans (rires) j’ai décidé que c’est ce qui me plaisait j’ai diffic...difficilement eu mon BAC entre guillemets parce que vraiment ça me plaisait pas et une fois que j’ai eu l’école d’infirmière ben je me suis mais éclaté quoi ça vraiment été .ah ouai, j’ai fait mon école à Béziers à 18 ans enfin j’ai eu mon BAC et je l’ai eu l’année d’après le concours, et je me suis euh mais éclaté quoi fin ça a vraiment euh mais complètement euh correspondu .à ce que moi j’attendais quoi, donc j’ai passé 3 ans et demi à l’IFSI de Béziers mais je me suis éclaté , on avait une promo d’enfer, on s’entendait trop trop bien c’était vraiment génial .ouai fin petite on était 50 quand même euh mais euh mais voilà super bon euh souvenir dans mes études et tout vraiment génial et après j’ai eu la chance aussi dans mon dans mes étude de faire des stages très très très intéressants j’ai fait le bloc, la réa les urgences la sté . Ah je m’éclatais ah mais moi c’est ....complet ça fait partie des meilleures années de ma vie l’école d’infirmière .à mais vraiment quoi , j’ai trouvé que j’avais eu un enseignement de super bonne qualité .au niveau surtout théorique et après moi j’ai fait beaucoup de stages sur l’hôpital de Béziers donc ça c’était un hôpital général tu vois mais, .Oui alors moi je suis la dernière promo D.E qui a passé l’écrit au bout des 3 ans .pour avoir le droit de passer son diplôme, la MSP de D.E .dans le stage . un mémoire et une soutenance du mémoire à l’oral en ayant validé chaque année avec 2 MSP et euh 5 contrôles de chaque thème en fait par an, non, non moi j’ai eu l’ancienne version gaillarde .Ah si .2, 2 par an, 2 en 1ère année, 2 en 2ème année .non, non chaque année il fallait avoir validé les 5 modules en ayant euh pas plus de 2 notes entre 5 et 10 .et qui se complétaient pour avoir 10 de moyenne -.et aucune note en dessous de 8 donc il fallait valider chaque année sur tes modules si t’avais pas validé t’étais obligé de faire en repassé 1 ou de redoubler, .j’ai eu mon DE ? .voilà, j’ai fait 6 mois à Béziers en réa et après je suis partie à Paris à l’institut Curie pendant 4 ans (---) .j’ai fait euh du pool .ou en fait j’étais beaucoup en 119 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 soins intensifs chirurgicaux, après j’étais en onco où on avait les soins intensifs greffe, on faisait les auto greffes etc...et après j’ai fini en hospit de jour où là on a mis en place la consultation infirmière d’accueil pour 1ère chimio tout ça heu après on a déménagé j’ai eu ma fille (rires) .donc là je suis partie en banlieue dans un hôpital mais glauquissime là j’ai , j’ai frolé le burn out là parce que en plus je suis passé de tout à rien dans un service de médecine où on était la poubelle de l’hosto . et où là euh pas d’encadrement rien , débrouille toi quoi donc là pendant 2 ans et demi ça été très très très très dur et puis après j’ai eu mon fils et donc pendant mon congé parental parce que j’avais besoin de couper j’ai décidé de me payer le D.U Plaies et Cicatrisations pour me faire du bien et donc je l’ai passé à Paris c’est le D.U de Percy Paris 7 à Clamart .ouai . ouai ouai ouai .ouai ouai ouai .R. .il est plasticien à St Louis ou St Joseph (...) .C’est possible il est après il est motivé donc voilà et donc j’avais coupé 2 ans là de soins parce que j’avais vraiment besoin de me ressourcé et je suis revenu à mi temps sur le pool et à mi temps dédié à développer le thème plaie et cicatrisation sur mon hôpital faire du transversal monter les formations etc, .pendant 2 ans après je suis partie on a déménagé donc j’ai pris une dispo de de ma fonction hospitalière et quand je suis arrivé ici l’hôpital ne m’ayant pas convoqué j’ai commencé à chercher d’autres pistes et donc à vouloir rentrer au réseau parce que L. je la connaissais .Ben déjà moi j’ai j’allais au CPC .Non, mais ce qui m’a attiré non mais c’est de faire que de la plaie parce que moi quand j’ai fait le D.U je me suis dit mais c’est c’est ça, j’ai trouvé que c’était une thématique tellement intéressante et surtout qui était tellement bâtarde, tout le monde s’en foutait et je me suis dit mais c’est pas possible alors que c’est un truc qui est tellement important et qui est surtout tellement transversal que ça soit à la ville ou à l’hôpital, ça touche toutes....les plaies t’en a dans tous les services c’est un des soins les plus pratiqués par l’infirmière (---) que ça soit chez les jeunes chez les vieux en chir en médecine t’en a partout donc voilà et du coup moi après mon D.U j’ai décidé de m’investir à fond dans cette thématique quoi .ben en fait moi j’espérai même pas rentrer au réseau puisque je n’étais pas libéral .mais c’est Laurence qui m’a dit mais attend y’en a une qui est auto entrepreneur et quand euh du coup je, j’ai questionné E. par téléphone, elle m’a dit oui et c’est comme ça que je suis rentré en contact avec M.G, .qui m’a expliqué comment elle fonctionnait et du coup suite à ça je me suis dit oui et après donc moi je l’ai dit à E. clairement et je l’ai dit à mon employeur .en leur disant que moi mon intérêt principal c’était le réseau et que c’est là que je voulais m’investir le plus et donc en fait euh, .quand .j’ai postulé quand même sur l’hôpital j’ai rencontré Mme M. parce que je voulais aller dans son service .en fait j’ai atterri directement à la journée de formation que vous aviez animé avec C. et M. .ça s’est fait très rapidement par coup de fil, .oui c’était moins détaillé mais vous aviez bien expliqué euh les les les zones où il fallait se protéger et après toi t’as parlé de l’escarre, M. du pied diabétique euh, C. avait fait les ulcères et moi j’avais dit à l’époque à E. que cette journée elle était vraiment très importante parce-que vous permettez avant, de se positionner et moi je vais te dire euh le cours où j’ai appris le plus de trucs c’est toi parce que l’ostéite je savais pas la gérer bon l’ IPS ça allait y’avait ça , l’immobilisation sur le tendon y’a plein de truc où je me suis dit mais ça c’est super important .ça ça m’a permis derrière de faire un test euh de faire un test le test d’évaluation ou maintenant ça va je sais que j’ai dit pas trop de conneries (---) . Oui, .On a passé l’écrit là les 3 cas concrets, .alors le petit bémol c’est que les 3 cas concrets je les ai passé fin mars j’avais déjà dû faire je pense euh presque 10 journée pour le réseau (---) .Alors y’avait une escarre de l’ischion, je crois 120 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 c’était, y’avait euh un ulcère veineux et y’avait un pied diabétique et après des questions théoriques sur les pansements des trucs comme ça .ouai y’avait les 3 cas concrets qui étaient pas mal pour euh .mais si tu veux moi (...) j’ai trouvé que le fait d’avoir été avant en tutorat, ça m’a permis de mieux répondre aux questions .vraiment parce que du coup les difficultés, les attentes de l’équipe je les ai vues avant de répondre aux cas concrets et tout parce-que je savais comment ça se passait sur le terrain .je trouvais que c’était plus facile de bien répondre.après c’est toujours pareil il faut être dans cette démarche là mais ouai moi j’ai trouvé que c’était...la la journée que vous aviez fait .une journée en tutorat , après comme dit E. moi j’avais l’expérience en plaies et cicatrisations . donc j’ai , c’était pas, .pas comme quelqu’un qui a jamais rien fait à côté c’est peut-être plus délicat .Heu !!! Sur le terrain tu veux dire ? .ah oui moi la première peur c’est si je fais un truc qui va pas, .Alors tu veux dire quand j’ai posé la question avant ou quand j’étais sur le terrain ? .Quand j’ai eu des soucis moi j’appelai et euh E. ou C. , directement par téléphone.mais après euh la première journée .en fait euh j’ai pas souvenir, la première chose qui m’a mis en difficulté c‘est que ma première journée j’en ai vu 10 .et ça je me suis dit je peux pas le faire euh ça m’a vraiment paru une montagne donc ça j’ai pas fait fin, je l’ai signalé en disant et E. m’a dit t’aurais pas dû en faire 10 ., ça c’était la première chose et ensuite euh globalement non j’ai j’ai pas souvenir de en fait vraiment les cas complexes je les ai eu après avoir eu euh.moi j’avais posé ces questions là à L. qui m’a tutoré et elle m’a dit quand t’as des doutes mets un protocole euh sécure pour pouvoir donner une réponse dans un deuxième temps à l’équipe et tu les prévient que tu as besoin d’en discuter avec le médecin ou euh ou euh un infirmière plu plus plus tu vois plus . affirmée qui va te guider, voilà moi c’est L. qui m’avait donné ça et du coup et je m’étais dit voilà si j’ai un souci je mettrai un protocole à minima qui est pas qui est pas grave .Voilà ! .et d’être dans la réserve par rapport à l’équipe et comme ça après je leur faisais un retour fiable . De l’institution du réseau tu veux dire ? .Non ! non ! .Aujourd’hui oui oui.je pense que certains protocoles doivent être bien argumentés mais je trouve que quand même on est assez à l’écoute aussi de la clinique parce que ça soit les deux médecins elles ont bien notion que avoir un patient en face ou une équipe en face c’est pas toujours euh .pareil que d’avoir la photo sur le papier glacé ou sur l’écran .ouai, je pense ben je l’ai fait mais après 10 journée de visite, ça été faussé ben moi j’ai pas trop .ben moi j’ai pas trouvé ce test dur . non mais parce que par rapport aux autres aussi j’ai eu cette journée avec vous .moi je te jure que cette journée ça m’a remis les pendules à l’heure, ça m’a donné plein de ficelle du terrain .Non parce que vous étiez pas euh tous les trois vous étiez super abordables donc non on sentait vraiment que le but c’était d’être dans l’échangec’était pas de venir, mais euh tu vois j’ai l’albumine qu’il faut euh tempérer avec la CRP tout ça c’est ce jour là que je l’ai entendu .ça et je l’ai mis en pratique avec L. en tutorat .c’est pour ça que je te dis que pour moi .c’est pour ça que je pense qu’il y a un intérêt peut être à faire une journée comme ça ou euh pu importe , un apport théorique .une journée de tutorat pour mettre les mains dedans et se dire attends qu’est-ce que c’est moi qui me mets en difficulté ? .Non pas du tout, .honnêtement pas du tout, .Non on m’a dit, on m’a laissé la porte ouverte en me disant je suis dispo si y’a besoin, voilà .oui donc moi c’est vrai que quand j’avais des doutes quoi je l’appelai et je pouvais l’appeler en visite et, et ça me dépannait mais pour avoir été moi aussi tuteur de quelqu’un je crois que en fait c’qui est important quand t’es tutoré c’est de sentir où y’a un moment où ton tuteur il te dit : « Jette toi à l’eau » et que derrière il va juste confirmer 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 ce que t’as proposé, il va te rassurer dans ce que tu as fait, je pense à A. qui a mis un temps fou et à un moment j’ai dit : « arrête, et toi aussi tu lui avais dit, jette toi à l’eau » et moi pareil j’avais qu’une angoisse c’est de faire des conneries et on m’a dit mets ton protocole et voilà je pense que c’est un gage de confiance mais c’est aussi un gage de compétence de savoir où sont ses propres limites et du coup voilà, on a juste besoin que le tuteur à un moment il te dise, ça va aller, ce que tu fais ça, ça va être bien et de toute façon c’est les visites qui font que tu deviens de plus en plus compétent hein ! .Je pense que les compétences différentes de l’infirmière c’est que il faut vraiment être diplomate . la deuxième ligne c’est obligatoirement de la diplomatie et je pense que ça c’est un truc qui est compliqué à expliqué ou à acquérir si tu le sens pas toi parce-que euh des fois euh on a tous été dans des positions où .si tu veux le... tu sens que l’infirmière ne fait pas ce qu’il faut et tu sais que le patient il a qu’elle, il a pas de famille et que tu ne peux pas casser cette relation là qui est plus importante .donc euh là c’est vraiment de la subtilité de dire bon ben tant pis je vais rabaisser mon protocole à quelque chose de moins compliqué .parce-que je suis sur qu’elle fera bien mais je veux qu’elle garde ce lien important avec le lui, cette relation de confiance donc tout ça c’est de la subtilité si non on rue dans les brancards non ton bas de contention tu le fout mal, c’est nul et le patient il va être complètement démuni, -.Ah non, .non, .non parce-que on prend pas en charge un patient, on prend en charge une équipe .oui, oui oui oui parce-ce que un patient on a besoin qu’on le materne que si que là alors qu’une infirmière elle a pas forcement besoin de ça .ben oui, oui oui puis là on a beaucoup plus les mains libres là on peut dire (rires) .Ah oui, ben oui euh bon mais après moi j’avais des questions parce-que comme je n’étais pas du tout dans le réseau j’avais besoin de de m’étalonner de savoir quels étaient les ‘’guidelines’’ et tout ça .parce-que moi j’avais toujours fait toute seule j’avais pas de médecin qui travaillait avec moi dans mon hôpital .alors que là voilà j’ai essayé de rentrer dans ce dans ce cadre là et après voilà j’ai bien cerné ce côté euh ressentir l’équipe euh , se positionner par rapport à elle, dès fois affirmer ce qu’elle dit déjà où tempérer mais voilà, moi c’es c’est vraiment ça que j’ai senti euh .(---) mais euh moi je me suis senti voilà je pense plus au niveau relationnel ça m’a apporté quelque chose, mais tu vois au positionnement à la limite euh , au niveau du protocole local j’étais .non, non, non ,c’est justement le positionnement, .savoir où je dois m’arrêter, comment je dois appréhender, .eh ben je l’ai beaucoup regardé, je l’ai beaucoup observé après moi j’ai beaucoup de mal à me positionner avec quelqu’un à côté quand je sais qu’il y a quelqu’un j’ai tendance à donc du coup ce qui m’a le plus servit c’est d’être toute seule .si si je fais comme ça , elle a elle a ‘’driver’’ les séances après c’est une journée ou on a vu 4 patients .donc moi j’ai vu 4 visites par L. qui a beaucoup tempéré en disant c’est mon fonctionnement et trouve toi aussi toi ce qui te vas ce qui te vas pas c’est là que je me suis dit que j’ai besoin d’une feuille, d’un support qui me rappelle qu’il faut que j’ai la date de naissance, le poids, la taille parce que si non je vais les oublier, l’IPS que je me mette ça à gauche, ça a droite que je fasse pas d’erreur quand je retranscris le schéma par exemple tu vois, c’est lors de ce tutorat où je me suis dit qu’il y a un support qui me manque par exemple .oui, oui, ben après c’est vrai que c’est peut-être dû au fait qu’on se connait très bien et que du coup elle avait moins de chose à parce qu’elle connait mon carac...fin je sais pas, tu veux que je te dise en plus L. j’ai été son élève à l’école d’infirmière .je l’ai connu parce que euh j’ai été en stage dans son service .coup de foudre amical.ben oui oui oui, à comprendre le fonctionnement aussi, .comment je peux en référer à qui, dans quels délais tout ça oui, le 122 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 fonctionnement aussi, comment fonctionner, .dans le savoir être, plus que dans le....oui, .mais moi j’étais moins la difficulté que j’avais c‘était pas vraiment les protocoles c’était le nom des pansements et tout parce que étant hospitalière j’avais que la gamme ‘’C.’’ donc j’étais en difficulté par rapport à ça donc moi je suis allé au CPC (Congrès Plaies et Cicatrisations), j’ai pris toutes les gammes et puis j’ai fait avec quoi....oui, .après euh y’a des fois où je sais je je propose des choses un peu limite mais voilà je je sens quand même que je suis libre de les proposer et de les argumenter après je euh .ah oui, ah ben oui oui oui oui, après ça veut pas dire que ça va aboutir tout le temps à du oui elles sont là pour (...) en tout cas je me sens libre de les proposer, .non mais J. quand il y a des journées de visite .elle me debreaf tout pour me dire là t’as un doppler à récupérer, là ça, Mr O. il faut que tu rappelles parce que je propose ça, c’est lui qui me fait ma liste de tâche hein...donc oui oui et puis les cas où elle est vraiment elle en difficulté elle préfère qu’on soit deux à en discuter, .ben oui sur ‘’Infinys’’ . ou tu veux dire les équipes ? -.non sur ‘’Infinys’’ moi j’argumente il y a des fois elle me dit non et je change .mais moi je prend vraiment ça pas comme un tutorat permanent mais c’est elles qui peuvent m’apporter des choses mais après elle me dise un truc, je l’enregistre et la fois d’après je vais quand le proposer je sais que ça passera .eh oui, ah oui oui oui, après moi j’étais euh vraiment fébrile au début aussi , je me suis aperçue que d’en faire beaucoup des journée je me suis très vite aguerrie parce que j’en faisait 3 ou 4 par moi, .des journées donc ça allait très très vite aussi je pense pour moi, par rapport à d’autres référents qui vont faire une journée par moi, .forcement, .la pratique c’est ce qui fait que tu peux être formé euh .Aujourd’hui la chance que j’ai c’est que je suis en contact avec les 2 médecins et que du coup elle elle surtout J. franchement euh déjà c’est un puits de science elle est elle lâche pas le morceau, .et du coup comme elle me demande souvent de l’aider à récupérer des examens ou des trucs comme ça, .ça me forme obligatoirement, y’a ça y’a les CPC , faut vraiment moi je trouve que chaque année si tu choisis bien tes ateliers, t’apprends plein de truc intéressant .et puis non moi je après euh moi je trouve que ces journées euh voilà moi la maladie de Buerger que j’ai présenté aux journées du réseau moi honnêtement le patient il aurait pas été diagnostiqué, je serai passé à côté, .donc moi je trouve intéressant de dira attention quand on a des nécroses au bout des doigts pensez que ça peut être ça, c’est pas forcement ça, moi moi ça m’a interpelé personnellement en me disant ben tu vois moi, moi là je serai passé à côté donc je trouve que ces journées là c’est vraiment intéressant si dans l’équipe quand on a des cas un peu soient qui nous a mis en difficulté, soient qui sont un peu rare de se les échanger de se dire regarder là ben moi je me suis mis en difficulté parce que je suis passé à côté de ça (---) ben après moi je me sens pas du tout jugé par le reste de l’équipe , pas du tout, . Non non à non pas du tout après c’est peut-être parce que....y’en a qui, .C’est possible après quand tu connais J. franchement tu peux pas le vivre comme une sanction, .ah ben oui, .après si tu veux je lis je vois comment elle valide maintenant, je sais aussi m’adapter à sa validation c'est-àdire que y’a des cas je sais qu’elle elle va me répondre pourquoi t’as pas mis de l’ ‘’hydroclean’’ par exemple donc avant qu’elle me réponde ça j’écris j’ai proposé ça car pas d’hydroclean dans l’ehpad, .c’est une forme de formation (rires) je m’adapte .non je vais te dire la différence, parce que moi je ne suis pas payée à la journée même si j’ai beaucoup de monde qui attend en ce moment .mais moi je me mets pas la pression de faire 8 patients par jour, .je ne suis pas payée à la journée .donc moi je fais 6 visites bon, hier j’en est fait 7 j’ai fait 5 inclusions donc j’estime que voilà mais du coup ça me permet aussi d’avoir plus de 123 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 flexibilité, parce que 8 t’es quand même comme ça pour en faire 8, M. l’autre jour 6 visites, 6 inclusions j’en ai mis que 6, je sais ce que c’est se taper les inclusions, des dossiers compliqués des jeunes avec des complications bon, donc voilà mais moi.pourquoi ? .non mais bon moi E. elle m’a demandée pour les nouveaux de pas leur faire des journées avec des inclusions .là B. va faire sa 1ère journée je vais essayer de lui en mettre 2 parce qu’elle va faire ½ journée, puis je sais pas si t’as eu le mail que C. lui a proposé, comme elles avaient quand même pas eu des résultats satisfaisants sur les dernières éval , je proposent qu’elles fassent des ½ journée, que l’après midi elles viennent remplir leur dossier au bureau .et comme ça nous on les valide directement et nous ont leurs dit directement pourquoi, qu’est-ce qui nous pose problème si elles mettent ça au lieu de ça , et comme ça elles ça leur permette de vraiment s’étalonner et de pouvoir mieux travailler, c’est une bonne idée, (---) .Essentiel pour l’A.R.S .parce que ils veulent des des .des gages de garantie à mon avis, et que malgré tout pour nous c’est un gage de qualité, c'est-à-dire qu’à la base quelqu’un qui fait un D.U c’est qu’il a un minimum d’intérêt pour la chose, ça fait pas tout, ça fait pas tout, .y’avait des stages, .moi j’ai fait un stage au bloc à Percy sur les chez brûlés après les autres j’ai pas pu les faire parce que .bon pour moi je pense qu’elle a été ‘’light’’ .je me suis pas sentie tutoré vraiment tellement parce que 4 patients il aurait peut-être fallut que je passe 1 journée avec quelqu’un de Montpellier aussi tu vois, à postériori hein .euh après ça c’est fait comme ça je suis un peu débrouillarde donc je m’en suis sorti mais 10 patients la 1ère journée, .1 ère journée de visite, et puis moi en plus j’ai appelé en disant écoute euh je suis pas assez compétente pour faire ça, tu vois je me suis dit putain les autres ils font ça, toi tu vas jamais y arriver, ça ça m’a mis un petit coup quand elle m’a dit ah mais c’est pas ce qui est prévu, je me suis détendue mais euh sur le coup je me suis dit mais putain tu vas jamais y arriver faire les 10, ., non non non mais on peut pas, 8 déjà t’es au taquet ça va si tu vas à 2 ehpad tu peux en faire 10, si tu fais 2 ehpad 1 le matin, 1 l’après midi 5 et 5 ok mais c’est c’est pas entre les trajets, les bouchons ça n’est pas faisable Mr O je savais que ça allait être très vite fait je te l’ai raccourci (rires) c’était pas vite fait (rires) c’est difficile aussi. 124 Annexe n°2 : Charte du réseau Charte du réseau CICAT-LR Le réseau ville-hôpital du Languedoc-Roussillon permet la prise en charge de patients éloignés des centres hospitaliers en mettant à disposition de ses membres un service Intranet sécurisé permettant l'échange d'informations et photographies numériques pour les patients porteurs de plaies qui présentent des problèmes de plaies difficiles à cicatriser. Ce service est accessible aux membres du réseau qui ont adhéré à la charte. Article 1 : Un réseau Plaies et Cicatrisation du Languedoc Roussillon est créé entre les membres réunis en Assemblée Générale le 9 décembre 1999. Ce réseau, de structure ville-hôpital, constitué sous forme d'une association régie par la loi 1901 est monothémathique, de type référentiel. Ses actions seront articulées avec celles des réseaux de santé en place ou devant être prochainement créés (gérontologie, diabète...) afin que les interventions de ses différents réseaux agissent en parfaite complémentarité. Article 2 : Sa finalité est : ‐ Améliorer la prise en charge des personnes ayant ou risquant d'avoir des plaies à cicatrisation difficile, Assurer la meilleure coordination entre les différents intervenants pour une meilleure continuité des soins, ‐ Développer les mesures de prévention adaptées à la Région Languedoc- Roussillon, ‐ Assurer la formation et le perfectionnement théorique et pratique de ses membres, ‐ Développer un maillage favorisant une communication optimum entre les différents intervenants. Article 3 : Les différentes actions réalisées dans le cadre du réseau s'appuient sur une prise en charge pluridisciplinaire regroupant des médecins spécialistes ou généralistes, des IDE, des kiné, des pharmaciens, des médecins conseils, des assistantes sociales, des diététiciennes, des psychologues, et tout professionnel amené à participer à celles-ci. Article 4 : Les membres du réseau sont soucieux de promouvoir une prise en charge qui soit respectueuse de la personne malade, de ses choix et de ses droits. 125 Article 5 : Les participants s'engagent à : ‐ Accepter et signer la charte, ‐ Se former et se perfectionner (formation continue), ‐ Confronter le bien-fondé de leurs pratiques et les remettre en cause en fonction de l'évolution du savoir et des techniques, ‐ Participer à l'évaluation du réseau, de la réalisation de ses objectifs et de ses activités. Article 6 : Le réseau s'engage à : ‐ Organiser des réunions de travail, d'information et de formation sur un thème donné, théorique ou pratique, ou sur des dossiers de prise en charge, ‐ Faire circuler des informations régulièrement, d'ordres techniques, administratifs, scientifiques... ‐ Travailler à la mise en place de référents médicaux et paramédicaux dans la Région Languedoc-Roussillon, à partir notamment du fichier des professionnels ayant satisfait au D.U. de Plaies et Cicatrisation. Les référents seront encouragés à utiliser les guides de bonnes pratiques élaborés à partir des modèles existants, ‐ Initier et participer à des recherches cliniques et à des essais thérapeutiques. Article 7 : Aucune action ne peut être faite au titre du réseau sans l'accord du bureau de l'association. Article 8 : Un membre du réseau ne peut se prévaloir de l'appartenance au réseau pour une promotion personnelle. Il s'engage à respecter les règles de déontologie régissant son activité. Article 9 : Les règles déontologiques seront respectées au sein de ce réseau, en particulier celles de la confidentialité. Ce service, parallèle au site web de la Société Française de Plaies et Cicatrisations, permettra de démontrer aux instances de tutelle la nécessité d'une parfaite transversalité des acteurs dans la prise en charge des plaies difficiles. Une partie du site, technique, permettra à l'ARH et à l'URCAM de progresser dans l'évaluation des conséquences économiques de cette démarche. Le Président : Francis ANE Le Vice-Président : Luc TEOT 126 Annexe n°3 : Programme du Diplôme Universitaire: « PLAIES ET CICATRISATIONS » Objectifs de la formation Formation des soignants médicaux et paramédicaux à la prise en charge des plaies Enseignement 84 h sous forme de 3 séminaires de 4 j (8 h par jour), novembre, mars et mai et un stage : 12h Durée de la formation 1 an Examens Deux sessions 1ère session : Examen écrit de 3 h - questions brèves + cas cliniques + oral : mémoire 2ème session : écrit Programme 1er séminaire : GENERALITES Histologie cutanée Dr. Luc. DURAND, CHU Nîmes Physiologie cutanée Dynamique de la cicatrisation normale Organisation des protocoles et des commissions plaies et cicatrisations Hémostase Etiologie des retards de cicatrisation : panorama Introduction à la bibliographie – organisation des travaux scientifiques principes de pédagogie Détersion des plaies Plaies et douleurs Pr. Laurent MEUNIER, CHU Nîmes Pr. O DEREURE , CHU Montpellier S. PALMIER et E. RIBAL, Réseau régional Plaies et cicatrisation 1h 1h 1h30 2h Dr. C.BRET, CHU Montpellier Pr. O. DEREURE, CHU Montpellier 1h 30 2h Pr. O. DEREURE, CHU Montpellier 2h Dr. L TEOT, CHU Montpellier Dr. P. GINIES, Montpellier 2h 1h30 127 Cicatrices chéloïdes et hypertrophiques Modèles expérimentaux Morsures et envenimation Aspects médico-légaux Présentation des étudiants – mémoires Séquelles fonctionnelles et physiothérapie Pr. O DEREURE , CHU Montpellier 1h30 Pr. O DEREURE , CHU Montpellier Pr. O DEREURE , CHU Montpellier Dr. L. BOISMENU 1h 1h 2h 1h 30 Drs. FRASSON et ROQUES (Lamalou les Bains) 3h30 Visite d’un Centre de Rééducation à Lamalou les Bains 3h 2ème séminaire : MOYENS THERAPEUTIQUES Remboursement et méthodologie des essais cliniques Plaies et indications des pansements : Recommandation de la HAS Mme Ch. FAURE (Montpellier) Physiopathologie cellulaire des troubles de cicatrisation Substituts cutanés Plaies infectées : diagnostic et traitement Supports : point de vue du soignant Pr A DESMOULIERE (Limoges) 1h30 Dr. B. COULOMB (Paris) V. LEMOING (Montpellier) 2h 1h30 Hydrocellulaires - pansements imprégnés et interfaces Alginates - hydrofibres pansements au charbon Thérapie par pression négatives : TPN Support : classification Hydrocolloïdes - Hydrogels - film polyuréthane Plaies chirurgicales Greffes cutanées, substituts, chirurgie secondaire des brûlures Traitement chirurgical de l’escarre Autres pansements (argent - inhibiteurs de MMPacide hyaluronique etc) Pr. B GUILLOT (Montpellier) 1h30 1h M Philippe ESPINASSE/Mr. NOUVEL (Nîmes) Mme C. SIMON (Nîmes) 1h30 Mme C. SIMON (Nîmes) 1h30 Dr. L TEOT (Montpellier) 2h20 Dr. SEIGNEUR /M. PROVOST (HNE) Dr. J.Ph. LAVIGNE (Nîmes) 2h 1h30 Dr. L. TEOT (CHU Montpellier) Dr. L. TEOT (Montpellier) Mme Ch. FAURE , CHU Montpellier 2h 1h 1h 1h30 128 Evaluation des plaies 3 ème Dr. Sylvie MEAUME (Ivry s/seine) 1h30 séminaire : PLAIES SPECIFIQUES Hématomes –dermabrasion couverture des pertes de substance des membres inférieures Dr. P. FAURE (Montpellier) Nutrition et plaies Le pied diabétique Brûlures Ulcères de causes rares Contention élastique, scléroses Ulcères artériels Evaluation du risque d’escarres et prévention Escarres en milieu neurologique Plaies cancéreuses A. SULTAN (Montpellier) Pr. A. AVIGNON (Montpellier) Dr. L. TEOT (Montpellier) Pr. O DEREURE (Montpellier) Dr. M. TEOT VALENTIN (Montpellier) 1h 2h 1h30 1h 1h Dr. JP. GALANAUD (Montpellier) Dr. MS LEGLISE (Montpellier) 1h30 1h30 Dr. A. GELIS (Propara – Montpellier) Pr. P. ROUANET (Montpellier) 1h 1h Amputation : indications, techniques, appareillage, complications des appareillages Dr A. BRUNON (Nîmes) 2h Prise en charge des cicatrices séquellaires chez l’enfant Plaies ORL Chirurgie de revascularisation Escarres et réanimation Stomies Dr. Cl. ROQUES (Lamalou les Bains) 1h30 Dr. MAKËIFF (Montpellier) Pr. P. ALRIC (Montpellier) Dr. L LANDREAU (Montpellier) Mme R. VAN DEN BULCK (Belgique) 1h 1h30 1h 2h Ulcères veineux Cas cliniques : ulcères, Escarres, ect… Pr. O DEREURE (Montpellier) 1h30 3h Visites : - d’un Centre de Brûlés - de l'unité de plaies et cicatrisation - du Centre Antonin Balmés - d’un Centre de Rééducation à Lamalou les Bains 1h 129 Annexe n°4 : Proposition (document de travail) d’un référentiel de compétences de l’infirmier référent ‘’Plaies et Cicatrisations’’ (élaboration personnelle) 130 Proposition d’un référentiel de compétences infirmières en ‘’Plaies et ‘’cicatrisations’’ (élaboration personnelle, document de travail) 131 Il m’a semblé pertinent de ‘’référentialiser’’ les compétences développées aujourd’hui en 2013, par les infirmiers référents du RVHPCLR ayant l’expérience la plus aboutie reconnue par des médecins spécialistes de cette discipline au sein du RVHPCLR et par les pairs. Il s’agit d’une proposition de ‘’référentialisation’’ à l’échelle d’une micro structure régionale. Sa construction en miroir c’est inspirée du référentiel de compétence de la formation initiale des infirmiers Diplômés d’Etat (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier) et des travaux de recherche issus des sciences de l’éducation développés notamment par Figari (1994). Cette ébauche de travail appelle à une participation active dans sa construction des acteurs concernés. Elle est donc une première étape vers l’élaboration d’un référentiel intégrant des Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°1 : Compétence cœur métier Compétences détaillées et développées n°1 (Compétence cœur métier) □ 1. Réaliser dans le domaine de la cicatrisation une anamnèse et un examen clinique approfondi d’une situation intégrant le vécu subjectif du patient : □ Savoir analyser la situation dans un contexte de soins et clinique général. Maitriser la physiopathologie des plaies chroniques. Les identifier. Effectuer une anamnèse dans le respect des droits d’un patient porteur de plaies. Savoir distinguer et préciser les différents aspects cliniques : Exploration description et qualification des différents types de plaies. Identifier les causes et les facteurs de pronostic de cicatrisation (Infections, atteintes vasculaires, recherche d’une dénutrition, atteinte neurologique, traitement par chimiothérapie, problèmes liés aux supports, douleurs, affections associées, traitements inadaptés, diabète, expositions osseuses et tendineuses…) dans un contexte global. Savoir apprécier l’adhésion du patient et de l’équipe soignante à l’expertise proposée. □ □ □ 1 – Evaluer une situation clinique et établir une hypothèse dans le champ de compétences ouvert à l’infirmier expert plaies et cicatrisations : Critères □ □ 2. □ □ Sélectionner, utiliser et maitriser des techniques d'évaluation d’une situation clinique de la personne au regard du champ de compétences ouvert à sa fonction d’expertise plaies et cicatrisations : (Pouls périphériques, explorations instrumentales, gestes techniques : mesures, sondage, photographie, calque, échelle colorimétrique…). Savoir transmettre aux équipes médicales correspondantes et bien se situer dans sa compétence infirmière. niveaux de compétences. Ce référentiel pourrait être utilisé comme socle de réflexion afin de proposer une formation adaptée (construction d’un cahier des charges). Certaines compétences développées par les futurs infirmiers référents sont soumises à l’acceptation d’un protocole de coopération : L’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 autorisant la mise en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d’actes ou d’activités de soins et de réorganisations des modes d’intervention auprès des patients. 132 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°2 : Compétence cœur métier 2 – Concevoir et conduire un projet de soins personnalisé en plaies et cicatrisations Compétences détaillées n°2 (Compétence cœur métier) Développer une expertise dans les compétences attendues de l’IDE expert en plaies et cicatrisations : 1. Connaitre, identifier et situer les acteurs de santé dans un parcours de soins complexe : ère □ Connaitre le contexte et les modalités de la « consultation infirmière ». 1 ligne, ème 2 ligne. □ Situer le professionnel infirmier expert plaies et cicatrisations dans le parcours de soins, identifier ses missions. □ Elaborer et proposer une stratégie validée dans un contexte d’inter-professionnalité. 2. Savoir mettre en œuvre une stratégie adaptée et validée en s’appuyant sur les recommandations et consensus validées scientifiquement et par la H.A.S ( Haute Autorité de Santé) : □ Définir des objectifs de cicatrisation cohérents. □ Maitriser les situations cliniques et offrir une réponse adaptée (ex : Plaies infectées, hémorragiques, plaies cancéreuses,…). □ Formaliser et proposer une stratégie validée. □ Connaître et savoir réaliser et maitriser tous les types de détersion, connaitre leurs limites et contre-indications. □ Connaitre, savoir utiliser et savoir proposer en fonction des cas, les dispositifs médicaux adaptés (connaitre leurs indications contre indications, coût… pansements simples, compression, nouvelles technologies).Informer, expliquer et argumenter la stratégie choisie, élaboration en impliquant l’équipe soignante et le bénéficiaire. □ Identifier et s’adapter aux situations sensibles: situation de fin de vie, travailler l’adhésion patient/équipe, situation sociale, âge… □ Obtenir une adhésion collective au projet (patient/équipe). □ Savoir transmettre des compétences aux équipes sur le terrain : démonstrations de gestes techniques, transmettre les pratiques validées, informer sur les avancées scientifiques, former aux différentes techniques, examens complémentaires démarche clinique… □ Co évaluer les transferts de compétences (équipes soignantes) les soins à dimension préventive et éducative (entourage et la personne). □ Savoir identifier, prioriser, proposer une réponse face à une situation à caractère urgent. 133 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°2 : Compétence cœur métier (suite) 2 – Concevoir et conduire un projet de soins personnalisé en plaies et cicatrisations (suite) Compétences détaillées n°2 (Compétence cœur métier, suite) 3. Savoir communiquer, coordonner et obtenir l’adhésion au projet proposé par le référent plaies et validé par les médecins du RVHPCLR : □ Savoir se situer dans le parcours de soin (se présenter et expliquer le rôle de l’infirmier expert en plaies. Se situer dans la complémentarité du rôle médical et rechercher les validations nécessaires. Savoir ne pas se substituer à l’équipe en place). □ Recueillir et analyser les informations disponibles concernant la demande. □ Optimiser la relation soignants/soigné pour optimiser une anamnèse (relation de confiance). □ Utiliser et maitriser les différents canaux de communication. □ Utiliser les supports et les logiciels de partage des données médicales dans le cadre réglementaire. □ Savoir organiser et maitriser une coordination dans un parcours de soins (situer et hiérarchiser les acteurs, partage de l’information dans un cadre règlementaire, « feed back »). □ Choisir les moyens appropriés. □ Connaitre et utiliser le vocabulaire spécifique à la discipline. □ Maitriser la photographie, l’outil informatique, les outils de communication (NTIC). 4. Savoir organiser la prise en charge et réaliser le suivi des bénéficiaires en tenant compte des priorités : □ □ □ □ Utiliser et organiser un agenda à l’aide d’un logiciel de suivi des plaies. Savoir identifier les priorités, offrir une réponse adaptée. Mettre en œuvre une intervention d’expert en plaies. 5. Savoir évaluer les stratégies mises en place et réajuster si besoin. 134 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence°3 : Compétence cœur métier 3-Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique dans le champ de compétences ouvert à l'IDE expert plaies et cicatrisations Compétences détaillées n°3 (Compétence cœur métier, suite) 1. Sélectionner et mettre en œuvre les protocoles validés lui permettant de concevoir une réponse thérapeutique adaptée aux conclusions de son raisonnement dans le domaine des plaies et cicatrisations : □ Connaitre les recommandations, stratégies, protocoles et arbres décisionnels validés par les consensus d’experts médicaux, la science, les données de l’ H.A.S (Haute autorité de santé) et la SFFPC (Société Française et Francophone de plaies et cicatrisations ). □ Proposer un protocole de soins (Matérialisation par écrit). 2. Proposer des interventions thérapeutiques au regard du champ de compétences ouvert à l’infirmier expert dans le domaine de la cicatrisation : (Exemple : détersion mécanique). Connaitre et respecter les frontières du champ de compétence IDE et des divers protocoles : (prescriptions, se réfère au protocole de coopération télémédecine…). Connaitre les DMS (Dispositifs médicaux stériles) : (actions, contre-indications….). 3. Réaliser les examens de dépistage dans champ de compétences ouvert à l’IDE expert (recherche de pouls périphériques, décollement, expositions osseuses et tendineuses) et informer des mesures complémentaires en cas d’atteinte avérée. 4. Proposer les examens de dépistage jugés nécessaires au terme du raisonnement clinique en accord avec le champ de compétence ouvert à l’infirmier expert en plaies et cicatrisations et/ou dans le cadre d’un protocole de coopération : □ Proposer un doppler veineux et/ou artériel, IPS □ Radio, échographie des parties molles □ Prélèvement bactériologie □ Biopsie □ biologie CRP Albuminémie, Pré albuminémie, Plaquette, Nfs, hba1c, ionogramme, urée et créatininémie 5. Savoir identifier la nécessité d’une consultation spécialisée médicale. 6. Identifier, savoir analyser et mettre en œuvres des actions conservatrices devant une situation d’urgence. 135 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°4 : Compétence cœur métier Compétences détaillées n°4 (compétence cœur métier) 1. Adapter si besoin le traitement local de la personne au regard de ses caractéristiques singulières, en respect des protocoles scientifiquement validés dans le domaine de la Cicatrisation. 2. Savoir observer les attitudes, comportements et habitudes de vie : □ □ □ □ 4-Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs, préventifs et de dépistage dans le champ des plaies et cicatrisations □ □ □ □ □ □ □ Développer une écoute attentive. Connaître les bases et les valeurs de l’éducation thérapeutique. Délivrer une information adaptée à la situation. Identifier le besoin d’une démarche d éducation à la santé. Savoir placer l’usager en qualité de co-auteur, codécideur, coconcepteur, co-programmateur de son projet de soins personnalisé (Cf. Loi HPST et loi du 4 mars 2002 code santé publique). Assurer la formation des bénéficiaires et professionnels de santé à travers la situation de soins. Savoir formaliser une co-conception et une co-évaluation adaptées du projet suivant le contexte. Accompagner les équipes soignantes. Formaliser un projet de soins par écrit (Matérialisation). Connaitre et savoir proposer des supports pédagogiques adaptés, référencés et validés dans le domaine des plaies (HAS et conférence de consensus). Accompagner un bénéficiaire dans un processus décisionnel, évaluer l’impact comportemental et le bénéfice en terme de santé ex : Traitement de l’insuffisance veineuse … Savoir mobiliser et partager les savoirs de l’expérience. 136 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétences détaillées n°5 (compétence cœur métier) Développer une expertise dans les compétences attendues de l’IDE référent en plaies : Compétence n°5 : (compétence cœur métier) 5– Communiquer et conduire une relation dans un contexte d’expertise en plaies et cicatrisations □ Savoir analyser les conditions propices à une communication dans un contexte de transmissions de savoir relatif aux plaies et à la cicatrisation. (communication inter professionnelle : rechercher l’adhésion) □ Communiquer et s’adapter au patient en tenant compte du contexte global (Culture, social, niveau de connaissance, croyances, savoirs pré existants, entourage...). □ Créer un climat favorisant l’échange (patient co-auteur co programmateur… du projet). □ Informer précisément sur les gestes et savoir expliquer leurs déroulements (Chronologie) afin de rechercher un consentement et instaurer un climat de confiance (Ex : Prise d’antalgique, détersion mécanique, prise de photo…). □ Savoir prendre en considération les situations sensibles et faire preuve d’écoute, respect et de bienveillance (Savoir être). □ Respecter la continuité et la notion d’équipe de soins en ce qui concerne un projet établi. □ Savoir partager l’information dans le cadre règlementaire. □ Savoir valoriser et s’abstenir de jugement. □ Savoir gérer les remises en questions, les conflits, l’absence d’adhésion des professionnels au projet préétabli 137 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°6 : Compétences détaillées n°6 1. Dynamique d’amélioration de la pratique professionnelle dans une approche réflexive Connaître le champ d’action, les missions de l’Infirmier D.E référent en plaies et cicatrisations : □ □ 6 ‐ Analyser la qualité et améliorer sa pratique professionnelle □ □ □ □ □ □ Savoir remettre en question ses pratiques et réajuster en fonction des avancées scientifiques et technologiques validées. Analyser et adapter sa pratique d’expert en plaies et cicatrisations au regard de la règlementation, de la déontologie, de l’éthique, de la pratique. Intégrer un processus d’évaluation de la qualité du service rendu dans le domaine des plaies : Formation, évaluation, certification, EPP. Organiser la mise à jour des compétences et le réajustement. Respecter les règles de choix et de sécurité concernant les dispositifs médicaux et leur utilisation. Participer à la matério et pharmacovigilance. Respecter le cadre éthique et déontologique dans un souci constant d’indépendance. Evaluer un dispositif médical utilisé par l’expert en lien avec le traitement des plaies. Développer une attitude de curiosité et un jugement d’analyse critique constructive. 2. Développer une expertise dans les compétences de l’IDE expert Plaies et Cicatrisations et dégager les spécificités réglementaires, déontologiques et éthiques liées à son champ de pratique. 138 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétence n°7 : Compétences détaillées n°7 1. Réaliser une analyse critique des publications de recherche relatives à des aspects de la pratique clinique dans le champ des plaies et de la cicatrisation : □ Identifier les avancées scientifiques. □ Comprendre et maitriser la méthodologie scientifique. □ Analyser et comparer les études scientifiques/professionnelles. 2. Adopter une pratique clinique fondée sur des preuves : (Données HAS, Pubmed, Medline Bases de données scientifiques…) : 7– Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques □ □ □ Participer à des études (Protocoles). Mettre en place des études observationnelles pour justifier des choix stratégiques. Connaitre et respecter le cadre éthique et déontologique. 3. Promouvoir l’introduction d’innovation dans la pratique clinique. 4. Participer à la conception et à la mise en œuvre de travaux de recherche interdisciplinaire notamment dans le champ de la recherche clinique plaies et cicatrisations : □ Rédiger et présenter des documents professionnels en vue de transférer des données validées. 5. Contribuer à l’identification d’objets de recherche à partir de la pratique clinique. 139 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétences détaillées n°8 1. Intervenir selon un processus de consultation : □ Compétence n°8 : Compétence cœur métier □ □ □ □ □ □ 8-Organiser et coordonner les interventions soignantes Conduire une intervention dans le champ professionnel infirmier Plaies et Cicatrisations en lien avec l’équipe médicale du Réseau. Se situer parmi les acteurs intervenants auprès de la personne. Clarifier le cadre et la mission de l’IDE référent. Coopérer au sein d’une équipe interprofessionnelle dans le cadre règlementaire. Choisir et utiliser les outils de transmission adaptés. Connaitre et respecter le cadre éthique et déontologique. S’adapter aux différents contextes rencontrés (domicile, ehpad, clinique, CH…). 2. Assurer la gestion d’une file active de patients : □ □ □ □ □ □ Maitriser l’outil informatique. Utiliser un logiciel de suivi des plaies. Savoir analyser et traiter l’information. Assurer la continuité des soins. Savoir gérer une file active de patients. Prioriser les interventions en fonction des situations. Etablir le plan d’une inclusion. 3. Développer une expertise dans les compétences attendues (coordination) de l’IDE au sein d’un réseau ville hôpital. 140 Compétences IDE Expert plaies et cicatrisations Compétences détaillées n°9 Développer une expertise dans les compétences attendues de l’IDE : Compétence n°9 : 9-Informer, former des professionnels et des personnes en formation □ Organiser et superviser le tutorat des futurs référents en plaies et cicatrisation. Accompagner le développement des compétences en intégrant une approche réflexive. □ Participer à l’encadrement des étudiants en formation initiale. □ Prendre en compte et intégrer dans la formation les savoirs de l’expérience. □ Adapter la méthode de formation en fonction des situations sur le terrain. □ Créer les supports de formation adaptés. □ Utiliser les méthodes adaptées d’évaluation des savoirs et savoir faire (Evaluation formatrice, évaluation questionnement, auto évaluation…). Développer des compétences de formateur. □ Contribution des Sciences de l’Education à la valorisation et à l’amélioration d’un dispositif de formation des experts ‘’plaies et cicatrisations’’ au sein d’un réseau ville hôpital ‘’plaies et cicatrisations’’ Manchon Georges 141 ‘ Résumé du mémoire Master 2 professionnel Domaine : Sciences Humaines et Sociales Mention : Sciences de l’Education Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE) Mémoire dirigé par Serge Delayance, docteur en médecine, médecin anesthésiste réanimateur et Franck Gatto, Maître de Conférences en sciences de l’éducation, HDR, Université Montpellier 3 et soutenu publiquement devant un jury d’universitaires et de professionnels le 28 septembre 2013 par Georges Manchon, infirmier. Le contexte : Un projet de télémédecine, soutenu par l’Agence Régionale de Santé Languedoc Roussillon, a nécessité un recrutement d’infirmiers référents ‘’plaies et cicatrisations’’ au sein d’un réseau de santé monothématique ville hôpital. L’ARS, organisme de tutelle, s’attache à la démarche qualité et pose la question de la formation spécifique suivie par ces professionnels de santé qui rempliront une mission singulière qualifiée d’expertise. S’est posée alors, la question du choix et de la construction d’un dispositif de formation pertinent, au regard du contexte, du projet, et des attentes institutionnelles. Quelles caractéristiques présente-t-il ? Avec quel(s) type(s) de référentiel(s) s’articule-t-il ? Quelles compétences sont visées, quels effets va-t-il induire...? ‘’ (...) le dispositif pourra être « éducatif » c'est-à-dire utilisable de manière flexible à des fins d’apprentissage ou de production de résultats.’’ (Figari, 1994). La question de recherche : Il est cherché à questionner et valoriser un dispositif de tutorat au sein du RVHPCLR (Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon). La population : La population est composée de trois infirmières Diplômée d’Etat, détentrices d’un Diplôme d’Université ‘’Plaies et Cicatrisations’’ ayant suivi et validé une procédure de tutorat afin d’intégrer une micro structure (le Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon). L’outil d’enquête : La méthode de recherche est quasi clinique, dans un paradigme phénoménologique. L’outil d’enquête est l’entretien semi directif. Le guide d’entretien a été réalisé à partir des critères qualité de la formation. Le traitement des données : Réalisation par indexation notionnelle et unité de sens, et par quantification du qualitatif pour chaque entretien et l’ensemble des entretiens. Le Logiciel Tropes® V8 a permis une analyse de contenu. Les résultats de la recherche : Les résultats du questionnement du dispositif de ‘’tutorat’’ au sein du ‘’RVHPCLR’’ a permis de montrer une phase de sélection, où les pratiques observées et analysées sont axées sur le contrôle des connaissances issues d’un référentiel centré sur les guides émis par la HAS et le programme d’un Diplôme Universitaire ‘’plaies et cicatrisations’’. 100% des indicateurs relevés dans cette phase (infirmières A, B et C) décrivent des pratiques conformes en lien avec le modèle de l’évaluation contrôle dans un objectif de sélection. L’étude d’une phase de formation sur le terrain met en évidence des indicateurs qui révèlent des pratiques pédagogiques dans une logique d’acquisition de capacités (formation instruction : IDE A : 100 %, IDE B : 10%, IDE C : 56 % non conforme) issues d’un référentiel identique à celui de la phase de sélection. Les évocations de notions relevant de la formation émancipation conforme dans cette phase (IDE A : 0%, IDE B : 90%, IDE C : 44%) révèlent des attentes exprimées en termes de pédagogie (et non des pratiques observées) remettant en question la procédure telle que vécue et décrite par les infirmières, dans les interactions avec le formateur et dans leur rapport aux savoirs. L’hypothèse peut être émise de l’activation dans le parcours de l’IDE B de méta-compétences (transfert de la compétence : savoir apprendre, se former) dans une posture d’auteur de sa formation. Les compétences explicitées sont majoritairement centrées sur la tâche pour l’IDE A (91%) et l’IDE C (69%), et sur les processus chez l’IDE B (67%). L’évaluation formative renvoie à un programme survalorisé à des fins de normalisation, de rationalisation des pratiques, dans une logique ‘’d’évaluation-bilan’’ qui ‘’cherche à répondre à la demande institutionnelle de vérification et de contrôle’’ (Bonniol & Vial, 2009). Apport des résultats à la pratique : Les résultats mettent en avant des pratiques dont les critères et les indicateurs sont issus d’un paradigme positiviste dans la sélection et la formation des infirmiers référents ‘’plaies et cicatrisations’’. Ces modèles (formation instruction et évaluation contrôle) ont été utilisés de manière empirique, sans réel questionnement. S’ils se révèlent conformes dans une visée de sélection (évaluation contrôle), ceux-ci semblent inadaptés si l’on se réfère au cadre règlementaire (Loi du 04 mars 2002) et à l’état actuel des recherches en sciences de l’éducation dans une démarche d’accompagnement (tutorat). Il serait donc indiqué de se pencher sur ces pratiques et discuter la complémentarité d’une approche convoquant les modèles issus d’un paradigme phénoménologique dans une visée conforme de développement des processus. Références bibliographiques : Figari, G. (1994). Evaluer: Quel référentel ? Bruxelles: De Boeck. Bonniol, J.-J., & Vial, M. (2009). Les modèles de l'évaluation: Textes fondateurs avec commentaires. Bruxelles: De Boeck Université. Mots clés : Formation, évaluation, tutorat, infirmier, réseau de santé, référentiel, qualité, système, compétence, expertise, santé, plaies et cicatrisations.
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