la lettre du médecin vasculaire Revue de la Société Française de Médecine La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Vasculaire Marseille 2013 _ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numéro 25 - JANVIER 2014 1-1 www.portailvasculaire.fr Les actualités de la SFMV La lettre du médecin vasculaire La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres, et complète le vecteur web de la SFMV (www.sfmv.fr) La revue contient 4 parties : - La première traite des actualités de la SFMV - La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC - La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures. - La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Organisation - Rédacteur en chef : Dr Michel FESOLOWICZ (La Rochelle) - Comité de rédaction : Dr Philippe CHANTEREAU (Meaux), Pr Joël Constans (Bordeaux), Dr Michel DADON (Paris), Dr Catherine GAILLARD (Péronne), Dr Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Dr Gérard COPPE (Arpajon), Dr Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Dr Gilles MISEREY (Rambouillet), Dr Christine JURUS (Villeurbanne) - Comité scientifique : Dr Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Pr Jean-Luc BOSSON (Grenoble), Pr Luc BRESSOLLETTE (Brest), Pr Philippe LACROIX (Limoges), Pr Isabelle QUERE (Montpellier), Dr MarieAntoinette SEVESTRE PIETRI (Amiens), - CONCEPTION GRAPHIQUE : Jérôme DURAND ([email protected]) - couverture : crédit photo istock - Jérôme Durand _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Charte de la revue - Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction) - Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant - Résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et Analyses bibliographiques - Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles - Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nous contacter - [email protected], [email protected], [email protected] La lettre du Médecin Vasculaire est une publication interne de la Société Française de Médecine Vasculaire. Une publication d’Angionet Média SARL au capital de 9000€ - Siège social : 4 rue Galvani 75838 Paris Cedex 17 - N° SIRET 440 425 957 00014 www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°22 - Mars 2013 Editorial _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gilles Miserey ([email protected]) élastique. Alors que l’étude Celest est en cours, beaucoup de questions restent posées sur la compression, y compris là où les certitudes qui nous ont été enseignées paraissent les plus grandes. La mission du groupe “Contact-Compression” entre industriels du secteur et la SFMV n’en sera que plus intéressante. Ce numéro 25 de la LMV est largement consacré au congrès de Marseille. Après le traditionnel match de l’évaluation (le congrès vu par les organisateurs face au congrès vu par les évaluateurs), vous revivrez à travers ce numéro les principales sessions marquantes de ce congrès marseillais, dont la thématique sur le risque a rimé avec réussite et convivialité. Le portfolio préparé par Michel ravivera vos meilleurs souvenirs. La deuxième opération grand public VivaMarseille permet de capitaliser l’expérience acquise à Lyon. Comme pour Vésale, année après année, Jean-Pierre Laroche consolide le positionnement de la SFMV, acteur désormais incontournable des actions grand public en médecine vasculaire. L’équipe de Montpellier est déjà sous pression : Dominique Brisot nous en dira plus dès le prochain numéro. Notez dès à présent les dates, du 1 au 4 octobre 2014, sur vos agendas. Et n’oubliez pas les speechis de Marseille, qui sont en ligne sur le portail de la SFMV depuis plusieurs semaines. Bousculer nos certitudes, c’est le sens des deux articles qu’analyse JP Galanaud à propos de la compression La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Cette fin d’année aura aussi permis d’enregistrer des signes encourageants pour notre discipline: le concours de PH identifié “Médecine Vasculaire”, une nouvelle audition des représentants de notre CNU concernant notre demande de DES, l’accord de principe du Conseil National de l’Ordre des Médecins de la CNAM pour une identification spécifique des médecins vasculaires libéraux, le dossier du remboursement de la radiofréquence qui se débloque enfin avec l’avis rendu par le collège de la HAS en décembre, et l’identification d’un acte spécifique pour l’écho-sclérose mousse permettant son remboursement à sa juste valeur. Toutes ces démarches sont le fruit d’une action concertée et synergique des composantes de la médecine vasculaire, pilotées par le Conseil National Professionnel dans laquelle la SFMV, vous le savez, a une place importante. Enfin, puisqu’il s’agit de mon dernier édito en tant que président de la SFMV, qu’il me soit permis de remercier sincèrement toute mon équipe : Philippe, Christine et Amélie au secrétariat, Alesandra et Pascal à la viceprésidence, Catherine et Marie-Antoinette à la trésorerie, Jean-Claude et Philippe au DPC, Patrick et Michel à l’international et la francophonie, Jean-Pierre et Michel à la communication aidés de Christine, Amélie et Christophe, Jean-Michel aux groupes de travail, JoëlleYvette aux recommandations, Joël aidé de Jean-Michel à la bibliographie, et Jean-Noël auprès des régions; tous fidèlement, généreusement, avec passion et constance, m’ont aidé à animer la SFMV. Je n’oublierai pas l’efficacité, la disponibilité et la bonne humeur permanente d’Isabelle et Nadia. Ces trois années auront été intenses, palpitantes, passionnées et passionnantes. Elles mettent fin à mon engagement, au sein des structures régionales puis nationales de médecine vasculaire, qui a débuté en 1990. Il est temps de céder la place. Je suis ravi de voir que la flamme de la passion vasculaire brille déjà dans le cœur de l’équipe à venir. 2-3 SOMMAIRE NUMÉRO 25 formation médicale continue les actualités de la SFMV Le congrès vu par les organisateurs J.-N. POGGI _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P07 Le congrès des évaluateurs gant de crin et savon à la lavande M. FESOLOWICZ Médecine vasculaire et gestion des risques Synthèses des sessions thématiques proposées par le Comité d’Organisation _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P35 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P55 Le collaborateur médical libéral questions / réponses C. JURUS La recherche clinique : une chance pour tous G. Pernod ViVa Marseille, le village vasculaire au cœur de la ville J.-P. Laroche _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P58 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P17 Zoom Région PACA C. Bonnin Prix remis lors du 12ème Congres de la SFMV bibliographie _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P25 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P26 QUIZZ M. DADON _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P56 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P11 Résultats de l’opération VESALE 2013 J.-P. Laroche le médecin vasculaire _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P60 Les bas de compression élastique à l’épreuve des preuves J.-P. Galanaud _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P51 Journées Jean-Paul Chantereau G. Miserey _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P28 Médecine Vasculaire en Tunisie : l’émergence J.-P. Laroche _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P30 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 4-5 les actualités de la sfmv Rubrique pilotée par Gilles Miserey et Philippe Lacroix P07 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le congrès vu par les organisateurs Jean-Noël POGGI P11 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le congrès des évaluateurs gant de crin et savon à la lavande Michel FESOLOWICZ P17 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ViVa Marseille, le village vasculaire au cœur de la ville Jean-Pierre LAROCHE P25 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prix remis lors du 12ème Congres de la SFMV P26 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Résultats de l’opération VESALE 2013 Jean-Pierre LAROCHE P28 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Journées Jean-Paul Chantereau Gilles MISEREY P30 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Médecine Vasculaire en Tunisie : l’émergence Jean-Pierre LAROCHE Le congrès vu par les organisateurs _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Noël Poggi ([email protected]) Le XIIème Congrès de la SFMV a éteint ses feux le 19 octobre 2013. Ce congrès fut-il un succès ? Ce n’est pas à moi de le dire. Personnellement, j’en garde un excellent souvenir : celui d’une formidable aventure humaine. Puisque l’occasion m’en est à nouveau donnée, je me permets de formuler tous mes remerciements : à mon Comité d’Organisation d’abord, pour la deuxième fois, après Nice, l’engagement de ses membres a été total, au Conseil Scientifique, qui a su mettre en musique la thématique du congrès, aux différents orateurs et modérateurs des sessions, c’est essentiellement sur eux que repose la qualité scientifique d’un congrès, à l’industrie, enfin, qui a une fois de plus répondu présent. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Cependant, pas de succès sans vous, les participants. Votre présence en nombre tout au long des sessions a été reçue comme une récompense à l’investissement des organisateurs, et l’industrie a également été sensible à vos échanges sur les stands. Je laisse le soin au Comité d’Evaluation Interne de détailler les résultats de leur travail pour m’attarder sur les points qui n’entrent pas dans l’évaluation officielle. Une des difficultés que rencontrent les organisateurs de congrès est certainement le choix des orateurs : certains n’étaient pas disponibles, d’autres ont préféré ne pas donner suite à nos sollicitations. Le point fort a été la venue du Canada de Marc RODGERS et de Grégoire LE GAL. Le point négatif est certainement le fait de ne 6-7 Les actualités de la SFMV pas avoir pu proposer de communication à toutes les personnalités de notre discipline, ils se reconnaîtront, qu’ils soient assurés de nos regrets. La session infirmières et la session kinésithérapeutes et podologues ont rencontré des difficultés de mobilisation, la participation n’a pas été à la hauteur de l’investissement organisationnel, cependant la satisfaction exprimée par les participants est plus qu’encourageante. L’expérience initiée à Lyon mérite d’être poursuivie dans le futur. Du côté des éléments de satisfaction, je note avec plaisir que l’action DPC, réalisée pour la première fois autour d’une session (risque hémorragique), a été unanimement appréciée par les participants. Les sessions communications libres, reflet du dynamisme de notre discipline dans sa dimension universitaire, ont été d’un excellent niveau scientifique. Localement, le congrès a permis une meilleure visibilité de la médecine vasculaire. Les implications portailvasculaire.fr du Pr MAGNAN (responsable de l’enseignement de la discipline à Marseille), de son service ainsi que de Gabrielle SARLON (représentante universitaire de la Médecine Vasculaire en PACA), ont été appréciées à leur juste valeur, nous les en remercions infiniment. De la soirée de gala, on retiendra, j’en suis sûr, l’inoubliable balade en mer. La découverte de Marseille vue du large, by night, avec le MuCEM, le fort St Jean, le vieux port, la Bonne Mère, le Palais du Pharo, les îles du Frioul, le petit port de l’Estaque et le port autonome de la Joliette. Les amateurs de jazz retiendront également les brillants accords de l’orchestre. Enfin, la manifestation grand public organisée samedi après-midi, sur le cours d’Estiennes d’Orves, a connu une grande fréquentation, grâce à la ténacité de JP LAROCHE et à l’appui inconditionnel de l’adjointe à la santé de la Ville de Marseille Mme GAUNET-ESCARRAS. Le congrès 2013 appartient déjà au passé, il est temps maintenant de se tourner vers l’avenir : il ne me reste plus qu’à souhaiter bon vent à Montpellier pour 2014. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 9-9 Les actualités de la SFMV portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Le congrès des évaluateurs gant de crin et savon à la lavande _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Michel FESOLOWICZ ([email protected]) pour le Comité d’Evaluation Interne, Jean-Claude Saby, Pascale Faisse, Christine Léandri. On dirait que les congrès ont retrouvé les routes du sud. Et depuis Versailles notre ami Robespierre et son tribunal du peuple poursuit son tour de France et serre de près les aristocrates. Brest, Nice, Toulouse, Paris, Lille, Lyon, aucun département de la République n’a encore le moindre secret. Marseille la phocéenne, la cité de tous les dangers, pour un congrès à risque, n’échappera pas au couperet. Le ci-devant Jean-Noël Poggi verra-t-il sa tête rouler auprès de ses prédécesseurs? La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 L’ENQUETE PRE-CONGRES Mise en ligne peu avant l’envahissement du palais, elle permet de juger de l’attractivité du congrès et d’entendre aussi ceux qui ne viendront pas. six questions simples, une minute chrono maxi, 180 réponses fusent sans relance ! Bravo pour votre fidélité. En voici les résultats. Le second graphique permet de comparer aux congrès précédents (jaune Marseille, rouge Lyon, Bleu Paris, brun Lille). 10 - 11 Les actualités de la SFMV On est rassuré sur les modalités d’inscription (en ligne, gratuite pour les membres, difficile de faire mieux). Le site web se porte bien, merci! Le lieu, c’est Marseille peuchère, ce n’est pas rien… Oubliée la déconvenue parisienne… Le programme des sessions: pas mal, enfin on demande à voir, la gestion du risque n’est pas une affaire vendue d’avance. existentiel! Ils sont très attendus, et en même temps source de sabordage des sessions. Concentrés depuis Lille le mercredi et bousculés par le DPC qui mobilise une grande partie des ressources humaines, ils sont proposés au compte-gouttes avec des thématiques limitées et adaptées à celle du congrès. Il faut concevoir cet espace réservé comme un laboratoire d’actions pédagogiques, où se côtoient FMC et DPC, dont le véritable terrain se situe en dehors du congrès. On commence la descente avec le programme des ateliers. Oui, les ateliers ont un problème quasi- On continue la chute avec la date. On croyait avoir déjà bien failli à Lyon (trop tôt!..), on n’aurait pas cru portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 pouvoir faire pire. On l’a fait, en collant le congrès aux vacances de la toussaint (mais tout de même pas pendant, notez bien). Précisons qu’encore une fois c’est le chamboulement dans l’enchainement des congrès qui en est la cause. PACA s’est proposée vaillamment pour organiser le congrès en deux ans, et n’a pas eu d’autre choix dans sa réservation du palais. Avec Montpellier, les pendules devraient être remises à l’heure. Résultat des courses, 47% des participants à l’enquête confirment leur intention de participer, alors que nous étions à plus de 80, sinon 90% les autres années. L’enquête aurait-elle mobilisé plus les réticents cette année? Parmi ceux-ci, 23% allèguent le problème de la date, 11% le programme, 10% le lieu, 12% l’absence de sponsor. Le dernier item est maintenu autant à titre pédagogique qu’informatif; le médecin invité, sur ce type de congrès, est une espèce en voie de disparition. Succès confirmé pour les modalités d’inscription, l’accueil, le lieu. Viennent ensuite l’accès, le site web. Sur la troisième marche le programme, le hall d’exposition, et la date, qui finalement aura convenu... à ceux qui seront venus! En queue de peloton les posters et le retentissement (le plus difficile à dynamiser, mais loin ici d’être médiocre). On remarque bien que sur la toile d’araignée du graphique, où les valeurs élevées sont en périphérie, Marseille recouvre les congrès précédents. Comme quoi l’évaluation montre, et sert sans doute, la progression. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 On a été bien rassuré de voir plus d’un millier de congressistes débarquer malgré tout. Ouf! La médecine vasculaire refait son plein de vitalité. EVALUATION POST-CONGRES 490 participants sont revenus sur le site pour répondre au questionnaire global en retirant leur attestation de présence. 78% de libéraux. L’enquête touche donc la moitié des congressistes. Si vous voyez des taux de participation aussi importants ailleurs, n’hésitez pas à nous le dire! L’enquête globale a été allégée pour ne pas décourager les arrivants et les persuader de poursuivre l’évaluation complémentaire des sessions. LE HIT DES SESSIONS Reprenons les principes de notre évaluation des sessions, pour ceux qui l’ignorerait encore. Nous disposons en premier lieu d’une grille d’observation, listant des critères objectifs de qualité, permettant à vos évaluateurs préférés, ainsi que cette fois deux observatrices de Rhône-Alpes et de Languedoc-Roussillon (où se déroulera le congrès de 2014), de vérifier par appréciation de pure forme méthodologique si les bons ingrédients sont réunis. Car même avec les meilleures intentions, la qualité de tels évènements ne s’improvise pas. 12 13 - 13 Les actualités de la SFMV Les boîtiers votants permettent un jugement qualitatif, et cet avis vous en revient. Vous êtes indispensables pour confirmer que le plat était bon. Le pointage des points forts ou à améliorer donne de réelles informations. Cette année la gestion des boîtiers a été confié à la même équipe que le reste de la logistique. Résultat: zéro accroc, pas un plantage, pas une négligence, tout comme dans un rêve. Pour fixer les idées, dégager les meilleures sessions, rien de tel que d’arriver à une notation sur 20 points. Un peu scolaire et parfois inconvenant, mais efficace. Je vous épargne le cheminement tourmenté pour prendre en compte toutes les informations, y compris de l’évaluation en ligne post-congrès, je peux simplement vous assurer en avoir vérifié maintes fois la cohérence. Année vasculaire, groupes de travail, conseil scientifique Risque diagnostique Le congrès démarre avec une belle audience de l’ordre de 400 participants dès la première heure, ce qui n’a pas toujours été le cas. La matinée est occupée par les deux sessions jumelles. Une première partie dynamique, dont la note d’interactivité profite d’une première controverse sur les traitements anticoagulants, qui prendront une place particulièrement attendue cette année. L’évaluation comme une lettre à la poste à ses heures de gloire avec 150 boîtiers crépitants. Ouf!... En deuxième partie, on rappellera les cinq bonnes minutes de questions de la salle sur la mousse. A 12 h, la salle se vide au trois quarts avant les actualités du conseil scientifique, la peur sans doute de ne plus rien trouver à manger. Plus que 50 boîtiers, mais au moins ils fonctionnent, courage!... portailvasculaire.fr Au moins, on voit tout de suite les sessions qui émergent, et celles qui ont la tête sous l’eau. On va revenir sur ce pourquoi. Première session thématique du congrès, premier risque… Bonne audience, tout le monde est là, même si on remarque la moins bonne appréciation du public pour le thème et les objectifs. Qualité scientifique au rendez-vous et cas clinique prometteur d’interactivité, de quoi réussir le pari. Le résultat est néanmoins plombé par l’explosion du timing. La session finit par déborder de quinze minutes malgré une intervention de moins que prévu. Pas de quoi fouetter un chat, direz-vous, puisqu’il y a la pause ensuite... Sauf qu’il n’y a pas de congrès gratuit sans partenaires, et que là, ils attendent dans leur bel espace d’exposition à 2,2/3 (meilleur note depuis Paris) en se demandant ce qu’ils sont venus faire. C’est cela aussi, un congrès. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Pour faire bon poids, une présentation est dotée de diapos peu lisibles et en anglais, ce qui n’est pas de la meilleure pratique dans un congrès national et fait craindre un manque d’attention de l’orateur envers son auditoire. Oui, comme pour les partenaires, l’attention marche aussi dans ce sens. Le cas clinique pour finir n’a fait l’objet d’aucun commentaire, on reste sur sa faim. Tout cela pour dire que malgré de bons atouts, la session s’en tire avec une note finalement moyenne. Je sais, c’est idiot, mais c’est un truc que je sais faire, c’est pourquoi on me demande souvent de le faire. Risque cardio-vasculaire La session démarre avec ses quinze minutes de retard, par voie de conséquence… L’audience se maintient, la qualité scientifique est au zénith, une petite controverse sur l’aspirine pour pimenter, on est dans le bain. Une parfaite synthèse de Philippe Lacroix pour remettre les idées d’aplomb et on passe dans les trois meilleurs sessions. Risque thrombotique dans la maladie thromboembolique veineuse On attend la suite. Audience toujours bonne, prête à en découdre. Tiens, on s’aperçoit que M. Rodger est un canadien non francophone, beau dommage… on rajoute quelque part la pire intervention du congrès, Dieu me pardonne, et on aura compris que les belles espérances se sont envolées. Impact ressenti à -27, le plus bas, on aura au moins appris que la thrombose était dangereuse, les risques du métier en quelque sorte. Risque hémorragique La plus forte audience, un thème porté par l’actualité, les meilleures interventions (notes de 4,26 à 4,4/5), respect du timing, présentations irréprochables, évaluation devant une salle pleine, le meilleur impact ressenti, 78% des participants pour ne trouver aucun point faible. Que dire de plus: “LA” session!… Risque des différents types d’interventions dans le traitement des veines saphènes Jolie session commune du groupe veine et de la SFP, qui nous proposent régulièrement cas cliniques et discussion sur les méthodes modernes de prise en charge des saphènes insuffisantes. Une bonne adhésion au thème, là encore d’actualité, et qui n’aurait pu être mieux traité. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Risque médico-légal C’est l’absente du congrès, le ratage ou le malentendu. La session est en parallèle avec les veines, et la journée n’en finit plus de finir. Moins de cinquante personnes, et on se sait pas ce qu’elles en ont pensé, puisque l’évaluation n’a pas été faite. Il faut dire que cela prend bien deux minutes, et quand on a un bateau à prendre, le choix est vite fait. Alors on ne dit rien, l’évaluateur ne dit rien, il boude. Ultrasons Thème et objectifs en point fort à 47%. De l’ordre de 200 auditeurs, une fréquentation raisonnable pour un samedi matin, ambiance salle d’art et d’essai. Le haut vol des ultrasons poursuit sa course pour cette seconde édition. Gabrielle Sarlon passe le mur du son et décroche un 4,02/5. Nos pilotes de chasse atterriront avec 15 minutes de retard, pour une session qui devait en compter 45. Un détail qui coupe court à toute question et fait tousser la session suivante. Ah, les têtes brûlées !... Recommandations Adhésion au thème et objectifs à 50%, la plus haute du congrès, deux des meilleurs interventions, un public sollicité via les boîtiers votants: la session n’a pas déçu et s’octroie une seconde place. Le temps à fait malheureusement défaut pour les questions. Risque péri-opératoire On finit sur une belle session. Tous les indicateurs sont favorables, les interventions sont toutes au-dessus de la barre des 4/5. On aura quand même un regret. Depuis Brest, la dernière session du samedi était au format FMC, avec pleine dose de pédagogie active. Ces sessions ont toujours été appréciées et apparaissaient inévitablement parmi les meilleures, comme une référence de qualité et d’efficacité. A Lyon, l’étiquette FMC est tombée mais la session est restée pratique et interactive. Cette fois la session paraît rentrer dans le rang des sessions d’information médicale. On aurait tort de penser que la FMC est vouée à disparaître avec son obligation, et qu’elle n’est pas tout-à-fait digne d’un congrès scientifique. Ce serait oublier qu’elle a largement contribué au succès de ces journées et participé à mobiliser à chaque fois plus d’un millier de congressistes. Il serait bien dommage de faire fi d’un tel héritage. 14 - 15 Les actualités de la SFMV Les meilleures interventions Les fiches d’évaluation papier que vous remettez aux hôtesses à la fin de chaque session recueillent vos observations libres et spontanées, et vos appréciations sur les interventions des différents orateurs. Voici les lauréats : P. MISMETTI : Impact du risque sur la stratégie thérapeutique (session Risque Hémorragique) (4,43/5) G. PERNOD : triple médaillé pour •N ACO et gestion des complications hémorragiques (4,40) •R isques médicamenteux, associations AP AC (4,38) •G estion des NACO avant complication chirurgicale (4,37) S. ZUILY : AOMI, prévention primaire (Session recommandations) (4,35) Bien sûr, il y a eu d’autres excellents orateurs, les résultats sont très serrés, mais on ne peut pas tous les citer, on referait la moitié du programme. Ces trois garçons-là, partout où ils passent, la magie opère. SYNTHESE, LA MARSEILLAISE Comme d’habitude, les points forts et ceux qui le sont moins. En dépit de la date un peu mal fagotée et des premières craintes sur les intentions de participation, Marseille 2013 a bien été le grand rassemblement de notre chère discipline. Une fois à bon port, adieu le stress et bonjour la quiétude méridionale. Accueil irréprochable, structure confortable, circulante, ouverte. Gestion intelligente des flux des participants, orientés vers les différents accès à l’amphithéâtre, pour éviter les entassements des indécis près des portes et le long des allées, qui se ménagent une possibilité rapide de repli. Aucun accroc technique, une évaluation fluide et d’autant mieux acceptée. Le retour de la zénitude. J’entends encore les cigales. ces domaines des interventions de qualité remarquée. Là, je ne fais pas des ronds de jambes, ce n’est pas moi qui le dis, c’est vous. Certaines sessions étaient conclues par une synthèse, exercice de reformulation par un modérateur de ce qu’il restera de la séance. Au gré de celui-ci, des moments de grâce ou tout s’éclaire. On en redemande. Bon, mais je deviens un peu trop cool, peut-être une intoxication à l’essence de fenouil, revenons à nos vacheries. Je ne reviens pas sur les deux ou trois épisodes de glissement de timing, on a vu pire. Le problème, c’est pour les sessions suivantes qui sont déstabilisées, les partenaires qui ont loué des stands déserts, l’évaluation qui est sacrifiée. Cette année, rien de très grave, mais restons attentif. Une session thrombose un peu indigeste quand même. Dommage pour une profession aussi intéressée à la question. Une session fantôme sur le risque médico-légal, victime probable de la langueur méditerranéenne. Personne ne peut confirmer qu’elle a vraiment eu lieu, un appel à témoignages a été lancé. Vous pouvez vous consoler avec les speechis. On a perdu sans y prêter attention la session pratique et interactive héritière des sessions FMC, modèles de construction pédagogique avec la vocation d’une transmission efficace des messages, et figurant toujours parmi les sessions les plus appréciées. Dommage de ne pas donner aux participants aussi un peu de ce qu’ils attendent. D’une manière générale, la place de l’interactivité est un peu négligée. A vouloir faire passer le plus d’informations possibles dans un temps limité, parfois mal contrôlé, il n’y a plus beaucoup d’espace pour provoquer et écouter les questions de la salle. Les boîtiers votants sont peu utilisés, et lorsqu’ils le sont, on a parfois l’impression d’une formalité et que les réponses de la salle ne sont pas prises en compte. Sinon, je ne sais pas comment vous avez trouvé, mais pour moi il a fait un peu trop chaud. Finalement, octobre, c’est peut-être encore un peu tôt pour un congrès à Marseille. On a vu pour la plupart des interventions les diapositives de liens d’intérêt. Pas toujours, mais souvent. La chose est devenue naturelle, les orateurs la prévoit souvent sans qu’on ait à leur demander. Reste à savoir si tout le monde a compris de la même manière ce qui est un lien d’intérêt. Un congrès dont la thématique s’est décliné avec aisance dans toutes les sphères de la médecine vasculaire, et particulièrement portée par l’actualité. Les nouveaux anticoagulants, mais aussi les antiagrégants, la gestion médicamenteuse du risque artériel, et pour les veines l’endothermique et l’écho-sclérose mousse. Et dans tous www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 ViVa Marseille, le village vasculaire au cœur de la ville _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Pierre Laroche ([email protected]) A l’issue du 12ème congrès de la S.F.M.V., une opération Grand Public a été organisée au centre de Marseille, Cours Estiennes d’Orves : ViVaMarseille. Deux tentes gonflables de la protection civile ont été installées, une de 40 m² et l’autre de 20 m². Dans la plus grande, grâce à l’aide des fabricants d’échographes (ALOKA HITACHI, ESAOTE, GE et PHILIPS), nous avons installé 4 appareils qui ont fonctionné avec un rythme d’enfer : 80 patients / heure examinés (Aorte et Carotide). Dans la deuxième tente un vidéo-capillaroscope (Merci PERIMED) et des bas de compressions. Réussite de l’opération, après VIVA LYON, VIVA MARSEILLE a rempli sa mission : La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Plus de 240 personnes ont été dépistées (4 appareils d’échographie), 500 ont été informées. Merci à la ville de Marseille, au CO qui a cru en ViVaMarseille, et à toutes celles et ceux qui ont participé. De telles opérations sont toujours riches de rencontre, de dialogues, d’échanges toujours passionnants. Les patients hors du contexte médical sont différents, c’est une autre approche mais complémentaire de notre métier. ViVaMontpellier aura lieu le 4 Octobre 2014, peut être autrement, le CO est en pleine réflexion, mais nous avons déjà une foule d’idées. 16 - 17 Les actualités de la SFMV portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 18 19 - 19 Les actualités de la SFMV portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 20 21 - 21 Les actualités de la SFMV portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 23 - 23 22 Les actualités de la SFMV portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Prix remis lors du 12ème Congrès de la SFMV Marseille, 16-19 octobre 2013 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prix de la meilleure communication orale Dr. SOLER R. (MARSEILLE) pour son travail sur : le B-natriuretic peptid (BNP) prédit les complications cardiaques ischémiques précoces post-opératoires et la mortalité à long terme après traitement endovasculaire électif des AAA Dr. BUCHMULLER-CORDIER A. avec DECOUSUS H. (SAINT-ETIENNE ) pour son travail sur : Incidence annuelle des thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs : Etude STEPH Prix Poster du Public et du Jury Dr. QUEHE Philippe (BREST) pour son travail sur : “CAROTIDYNIE - un diagnostic écho-doppler, à propos d’un cas” La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 24 - 25 Les actualités de la SFMV Résultats de l’opération VESALE 2013 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Pierre Laroche, coordinateur de VESALE ([email protected]) Journée de dépistage gratuit échographique de l’anévrisme de l’aorte abdominale, qui s’est déroulé le Jeudi 21 Novembre 2013, VESALE est une initiative de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) en partenariat avec le Collège Français de Pathologie Vasculaire, la Société de Chirurgie Vasculaire et la Société Française de Tabacologie. VESALE, c’est 82 centres en Métropole et dans les DOM TOM, répartis entre CHU (22), CHG (26), Cliniques (21), Mairies (12), centre mutualiste MSA : 1 7200 personnes se sont déplacées, soit 1200 de plus par rapport à VESALE 2012. 51.19 % de femmes pour 48.81% d’hommes, moyenne d’âge de 65 ans 112 Anévrismes ont été dépistés Tranche d’âge Taux d’anévrismes observés 50 à 60 ans (n = 1312) Femmes : 0% Hommes : 1.72% 60 à 75 ans (n =4339) Femmes : 0.28% Hommes : 2.42% 65 à 75 ans (n=2883) Femmes : 0.30% Hommes : 2.64% > 75 ans Femmes : 0.77% Hommes : 8.06% (n = 888) Diamètre moyen des anévrismes : 33 mm, le plus gros anévrisme = 72 mm portailvasculaire.fr 78,8% des patients présentant un anévrisme sont des fumeurs anciens ou actuels La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 nombre d’AAA chez les 1312 ( 50 ans - 60 ans ) Chez es femmes de 50 à 60 ans, le taux d’AAA positif est de 0% (n = 0/788) Chez les hommes de 50 à 60 ans, le taux d’AAA positif est de 1,72% (n = 9/524) nombre d’AAA chez les 4339 ( 60 ans - 75 ans ) Chez les femmes de 60 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 0,28% (n = 6/2112) Chez les hommes de 60 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 2,42% (n = 54/2227) nombre d’AAA chez les 2883 ( 65 ans - 75 ans ) Chez les femmes de 65 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 0,30% (n = 4/1329) Chez les hommes de 65 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 2,64% (n = 1/1554) nombre d’AAA chez les 888 ( 75 ans - 93 ans ) Chez les femmes de 75 ans et plus, le taux d’AAA positif est de 0,77% (n = 3/392) Chez les hommes de 75 ans et plus, le taux d’AAA positif est de 8,06% (n = 40/496) Ces résultats nous amènent à plusieurs réflexions : • Les patients qui se rendent à un dépistage santé sont volontaires, c’est le premier biais. En effet ce sont le plus souvent des personnes très soucieuses de leur santé et donc en “bonne forme”. • Peu d’anévrismes chez les femmes, ce qui était attendu, d’autant plus (deuxième biais) que l’on sait que ce sont les fumeuses qui sont à risque d’anévrisme, et les “vraies” fumeuses se font rarement dépister volontairement. • La prévalence par tranche d’âge est très intéressante. Tout d’abord nos données correspondent aux données de la littérature. De plus, on peut constater qu’au-delà de 75 ans, la prévalence devient très importante. La population est vieillissante mais en en bonne forme, on doit donc se poser la question d’un dépistage chez cette population. • L’HAS propose un dépistage uniquement des hommes entre 65 et 75 ans, pas de dépistage chez les femmes. La SFMV conseille un dépistage chez les hommes et les femmes, entre 60 et 75 ans, surtout fumeurs. Le dépistage chez les femmes est justifié, il reste à mobiliser les fumeuses. • Le troisième biais du dépistage est la cible. Dans un dépistage, surtout opportuniste, volontaire, la cible n’est pas toujours respectée. Il est difficile sur le plan éthique de refuser le dépistage aux patients hors cible. Les leçons de VESALE : • La SFMV a une capacité de mobilisation • Les médecins vasculaires (250) se sont impliqués, il s’agissait d’une démarche volontaire • Les patients ont apprécié cette démarche à l’unanimité, le retour des patients examinés est excellent • Les médias ont suivi et parlé de VESALE. • S’il on veut poursuivre VESALE, il faudra en 2014 être très soucieux des populations à cibler, ce qui va demander un travail en amont spécifique. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 • Les recommandations concernant le dépistage doivent évoluer en intégrant probablement la tranche d’âge 75/85 ans en ciblant les sujets en “bonne santé”. • Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale doit être mieux encadré en France, VESALE c’est une opération de sensibilisation du grand public, des médecins, des médias sur une affection qui tue, sur une affection qui lorsqu’elle est dépistée tôt échappera à un pronostic péjoratif. • VESALE, enfin c’est de montrer aux autorités de tutelle que le travail à faire en matière de dépistage en général et de l’anévrisme en particulier sera encore long, mais ce travail doit être initié au plus tôt. Les patients l’attendent, les médecins sont prêts à s’investir, la technique de dépistage (l’échographie) est performante, l’approche thérapeutique après le dépistage existe. Il reste à définir l’acte de dépistage sur le plan de la CCAM, sa place aujourd’hui, ses modalités de mise en œuvre. Ce ne sera pas facile quand on regarde les expériences de dépistages du cancer du sein, du cancer colo rectal. L’adhésion de la population cible est loin d’être satisfaisante malgré des moyens logistiques importants. Merci à toutes celles et tous ceux qui se sont investis Merci aux fabricants d’échographes qui nous ont soutenus et aidés. Merci au Département d’Informatique Médical du CHU de Montpellier. Vésale va faire prochainement l’objet d’un article dans une revue référencée. En 2014, Vésale sera reconduit, toujours avec le souci de s’améliorer avec la mise en place d’un comité d’organisation structuré et d’un comité scientifique afin d’optimiser encore ce dépistage. Vésale 2012 nous a montré que c’était possible, Vésale 2013 a montré que la mise en place d’un @CRF était indispensable. Vésale 2014 devra retenir les leçons du passé et devenir un dépistage “modèle”, un dépistage référence. 26 - 27 Les actualités de la SFMV Journées Jean-Paul Chantereau _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gilles Miserey ([email protected]) La 16ème édition du forum des régions (5èmes Journées Jean Paul Chantereau) s’est déroulée cette année à Deauville, accueillies par l’ARMV Normandie. Ces JJPC restent un temps fort de la SFMV, permettant de s’initier ou de se perfectionner à l’organisation d’une FMC de qualité à laquelle nous restons attachés. La formation de ressources humaines pour conserver un dispositif opérationnel de DPC et une FMC de qualité est indispensable. DPC oblige, l’organisation pour cette édition 2013 a été mixte, une partie des programmes étant réalisée sous l’égide de l’ODPC de Médecine Vasculaire, l’autre sous la responsabilité directe de la SFMV. Ce sont plus de 60 participants qui sont venus se former à la pédagogie, l’animation, la recherche documentaire, les outils de @ Learning, et qui ont pu découvrir les missions des chargés de programme pour le DPC. Le plaisir d’être ensemble, dans une ambiance conviviale concoctée par Manuel Nicaise, a fait oublier le temps “Normand” et la difficulté qu’ont éprouvé certains d’entre vous pour rallier Deauville. 1999 - Paris 2000 - Toulouse 2001 - Lille 2002 - Strasbourg 2003 - Marseille 2004 - Dijon 2005 - Nantes FORUM des REGIONS 2006 - Orléans 2007 - Marne la Vallée 2007 - Strasbourg 2008 - Bordeaux 2009 - La Rochelle 2010 - Lyon 2011 - Nancy JJPC 2012 - Reims 2013 - Deauville Prochaine édition des JJPC fin novembre, à Toulouse, avec Joëlle Y Laffont à la baguette. A très bientôt donc ! portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 20 - 29 Les actualités de la SFMV Médecine Vasculaire en Tunisie : l’émergence Les 1ères Journées de la Société Tunisienne de Médecine Vasculaire (STMV) Tunis : 9/10 Novembre 2013 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Pierre Laroche ([email protected]) Ces premières journées de la STMV ont connu un vif succès. Les premières sont toujours difficiles surtout dans un pays en “crise” qui compte 32 médecins vasculaires. Elles se sont déroulées à la Cité des Sciences de TUNIS, et ont rassemblé 150 participants. Ces premières journées ont été accompagnées par la SFMV, l’Association Tunisienne de Chirurgie Thoracique Cardiaque et Vasculaire, et la Société Algérienne de Médecine Vasculaire. Toutes nos félicitations au Bureau de la STMV : son président Mohamed TROJETTE, ses secrétaires généraux : Abdeljelil TEMIMI et Hatem Ben HASSEN, ses trésoriers, Raoudha AYADI et Moslem MISSAOUI, son secrétaire portailvasculaire.fr chargé des sociétés savantes : Taoufik BOUHAMED, la déléguée FMC Jihane BEN CHEIKH et enfin Slah TOUIHRI qui sait tout faire. La médecine interne était représentée par le Pr Kamel BOUSLAMA. Tous les aspects de la médecine vasculaire ont été traités. La séance SFMV avait pour thème : AOMI en 2013. Cette séance a été organisée par Philippe LACROIX et Taoufik BOUHAMED avec comme intervenants français : Marc LASKAR, Christian BOISSIER, Michel DADON, Philippe LACROIX, François PESTEIL et Jean Pierre LAROCHE. Une séance co-organisée par la SFP a rassemblé Claudine HAMEL-DESNOS, Laurence ALLOUCHE, Nicolas NEAUME, Jean Louis GERARD et Philippe BLANCHEMAISON. Enfin, la dysfonction érectile a été La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 traitée par Christophe BONNIN et Kamel BOUSLAMA. Toutes les présentations ont été d’une grande qualité scientifique. Nos amis Tunisiens ont un très grand sens de l’hospitalité et nous l’avons tous apprécié. Nous avons pu le dimanche après-midi faire une escapade à Sidi Bou-Saïd qui a toujours autant de charme. discours introductif a fait le vœu de voir naître un jour le MAGHREB VASCULAIRE avec raison. Nous avons proposé à l’issue de ces premières journées de travailler pour la création d’une Fédération Maghrébine de Médecine Vasculaire rassemblant la Tunisie, l’Algérie et le Maroc. Cela prendra un peu de temps mais c’est réalisable à moyen terme, il s’agit là d’un grand projet rassembleur pour l’avenir. Une délégation de l’ARMV PACA était présente avec son président Christophe BONNIN et par Jean Noel POGGI avec une partie de son équipe “MARSEILLE 2013” sous la coordination de Sophia BEN SEDRINE, médecin vasculaire franco-tunisienne, qui avait organisée leur séjour. Le Président Mohamed TROJETTE dans son EL ANA ou EL R’NAH, “La sérénité est la vraie richesse”, dit ce proverbe tunisien. Nous souhaitons à tous nos amis tunisiens une évolution ou une révolution dans la sérénité et l’apaisement, et nous les attendons tous en Mars 2014 à Paris et en Octobre 2014 à Montpellier. Inch’Allah. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 30 31 - 31 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LISTE DES CONGRES VASCULAIRES _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­ 23-25 Janvier 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Paris, Hôtel Marriott Rive Gauche • Controversies and updates in Vascular Surgery • Site : www.cacvs.org _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8-10 Juin 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Nice • MEET 2014 : Multidisciplinary European Endovascular Therapy • Site : www.meetcongress.com _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Juin 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Grenoble • Master Class sur l’Endovasculaire • Site : www.portailvasculaire.fr _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6-8 Février 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Caen • 7ème Journées Nationales de Pathologie Veineuse Superficielle • Site : www.portailvasculaire.fr 20-23 Juin 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Bordeaux • XXIXème Congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française • Site : www.vasculaire.com _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 19-21 Mars 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10-14 Août 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ •P aris, Maison de la Chimie • 48ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire • Site : www.cfpv.fr • Sydney, Australie • 26ème Congrès Mondial de l’Union Internationale d’Angiologie • Organisation : Pr. J. FLETCHER • Site : www.iua2014.org _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31 Mars - 1er Avril 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1-4 Octobre 2014 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Lyon, Ibis Lyon Pardieu Les Halles • Cours de formation à la Microcirculation • Information : www.portailvasculaire.fr • Montpellier, Corum • 13ème Congrès de la SFMV • Thème : Dépistage et prévention en Médecine Vasculaire. •O rganisation : : Dominique BRISOT, Jean-Pierre LAROCHE et l’ArMV Languedoc-Roussillon. _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 33 - 33 formation Médicale continue Formation Médicale Continue Rubrique Pilotée par Jean-Claude Saby et Michel Fésolowicz Médecine vasculaire et gestion des risques Synthèses des sessions thématiques proposées par le Comité d’Organisation P35 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque diagnostique P38 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque cardio-vasculaire P42 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque thrombotique dans la mtev P44 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque hémorragique P46 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risques interventionnels dans le traitement des veines saphènes P48 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque peri-opératoire www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 session risque diagnostique _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Néphrotoxicité des produits de contraste iodés B. DUSSOL : La toxicité des produits de contraste iodé (PCI) a nettement diminué ces trente dernières années du fait de l’apparition des produits iodé “hypoosmolaires”, mais surtout depuis l’arrivée des produits iodés “iso-osmolaire”. Le risque de complication rénale a diminué de 60% même si l’injection de PCI reste la troisième cause d’insuffisance rénale aiguë chez les patients hospitalisés. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Les effets délétères sont liés à une vasoconstriction rénale associée à une toxicité directe sur les tubules rénaux. Il faut donc éviter, si possible, les examens avec PCI chez le sujet à risque élevé, voire utiliser une technique alternative. Il faut éviter les injections itératives. On utilisera un produit iso-osmolaire avec une quantité de produit injecté la plus faible possible. Il faut restaurer un bon état hémodynamique et autoriser un régime hydro-sodé avant, et après l’examen. Il faut faire attention aux traitements en cours (diurétiques, AINS, Biguanides). 34 - 35 formation Médicale continue Toxicité radioinduite J.P. VUILLEZ : Depuis la loi sur la radioprotection, seuls les médecins nucléaires et les radiologues sont des médecins prescripteurs, les autres étant demandeurs. On distinguera deux types d’effets liés aux rayonnements : •E ffets déterministes immédiats (maximums quelques semaines) survenant toujours au-dessus d’un seuil dose et dont la gravité est proportionnelle à la dose. •E ffets stochastiques, plus tardifs (plusieurs années), aléatoires et cumulatifs. Leur gravité est indépendante de la dose mais il existe une susceptibilité individuelle. Actuellement ces incidents sont en rapport le plus souvent avec des conditions inadéquates de réalisation. On peut donc influer favorablement sur ces paramètres (procédure, réglages, qualification du praticien, expérience, etc…) alors qu’il n’est pas possible d’influer sur les paramètres liés au patient lui-même (morphologie, position par rapport au tube et au détecteur). Complications des explorations endovasculaires G. SARLON-BARTOLI : Les ponctions vasculaires peuvent être diagnostiques ou thérapeutiques. Elles peuvent être artérielles ou veineuses. Il y a de multiples voies d’abord et les complications locales se retrouvent dans 1 à 5% des cas. La complication la plus fréquente est le faux anévrysme, avec un taux allant de 0 ,05% à 2% pour les procédures diagnostiques et de 2% à 8% pour les procédures thérapeutiques, ceci du fait du calibre plus volumineux des cathéters. Les facteurs de risque de survenue d’un faux anévrysme au point de ponction sont un âge supérieur à 65 ans, l’existence d’une obésité, d’une HTA, d’une AOMI. L’écho-Doppler est l’examen de première intention pour le dépistage de ces lésions avec une sensibilité de 94% et une spécificité de 97%. En cas de découverte d’un faux anévrysme, les recommandations actuelles préconisent la compression mécanique ou sous écho-guidage en première intention. En cas d’échec on pourra avoir recours à l’injection de thrombine ou à la chirurgie. D’autres complications sont possibles. Au niveau du point de ponction ce peut être, les fistules artério-veineuse, les hématomes superficiels ou profond, les thromboses artérielles ou veineuses, les dissections, les complications neurologiques et les surinfections. Certaines complications ont des répercussions générales comme, le choc hémorragique, les septicémies, l’insuffisance rénale… On retrouve moins de complication lorsque l’on utilise la voie radiale. L’utilisation de système de fermeture (Angioseal®, Starclose®, Prostar®) permet de ne pas réaliser de compression manuelle, un lever plus précoce (4 heures), une durée de séjour plus courte, sans pour autant diminuer le taux de complication. www.sfmv.fr Maladie thrombo-embolique veineuse : probabilité clinique, pour ou contre ? A. ELIAS : En terme de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), le fait de ne pas faire le diagnostic fait courir un risque embolique au patient. Au même titre, le fait de faire faussement un diagnostic fait courir un risque hémorragique. Le manque d’efficacité diagnostique des signes cliniques et des symptômes rend l’existence de tests objectifs indispensables afin de prendre une décision thérapeutique. On retrouve dans les recommandations une étape d’évaluation de la probabilité clinique avant d’avoir recours aux tests. Sur un plan pratique, on va dans un premier temps estimer la probabilité clinique soit de manière empirique (expérience, jugement clinique) soit de manière plus objective à l’aide d’un score ce qui rend l’attitude plus reproductible et plus généralisable. Les modèles connus sont le score de Wells, le score de Constans, le score Wells EP et le score de Genève révisé EP et le score négatif PERC. Il faut évaluer la probabilité clinique pré-test, intégrer la probabilité clinique dans une stratégie diagnostique validée, encourager le développement des méthodes d’exclusion. Test ou stratégies diagnostiques : quels choix ? G. LE GAL : L’objectif, en ce qui concerne l’embolie pulmonaire, est de ne pas «rater» un patient relevant d’un traitement anticoagulant parce que c’est une maladie grave, mais aussi de ne pas traiter un patient à tort du fait du risque du traitement, des contraintes, de la durée et de la prise en charge ultérieure. Ceci nécessite une certitude diagnostique étayée par des tests diagnostiques. Il n’est pas toujours évident de certifier à 100% qu’un patient est malade ou non. Les tests sont caractérisés par leur sensibilité (proportion de tests positifs chez les malades) et leur spécificité (proportion de tests négatifs chez les non malades). En pratique quotidienne, ce qui importe le plus sera la valeur prédictive positive (VPP : proportion de malades parmi ceux avec un test positif) et la valeur prédictive négative (VPN : proportion de non malades parmi ceux avec un test négatif). Les tests sont validés pour des populations définis et un même test utilisé dans deux populations différentes peut avoir des performances différentes. Enfin lorsqu’une stratégie diagnostique est adoptée, elle doit être suivie jusqu’au bout. Une stratégie incomplète augmente le risque d’erreur et le risque à 3 mois (7,7% vs 1,2%) avec une augmentation significative de la mortalité. Les stratégies sont d’autant plus incomplètes que les patients sont vulnérables, âgés, insuffisants rénaux, femmes enceintes par exemple. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 36 - 37 5 formation Médicale continue session risque cardio-vasculaire _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comment évaluer le risque cardio-vasculaire ? •L es diabétiques qui ont plus de 2 FDR. • Les sujets qui ont un risque calculé > 20 %. Pour J. BLACHER, Il y a plusieurs moyens d’évaluer le risque CV (cardio-vasculaire) Le calcul du risque par une échelle de risque est très utile pour les patients avec niveau modéré de plusieurs FDR CV. Le haut risque est la cible privilégiée d’une prévention active (attention, la plupart sont en prévention primaire). Clinique : prévention primaire ou secondaire ? (y compris la maladie artérielle périphérique), recherche des FDR (facteurs de risque) habituels ainsi que les antécédents familiaux. C’est la méthode retenue par l’Afssaps, mais insuffisante (car nombreux FDR, comme facteurs psycho-sociaux, biofacteurs…) L’imagerie : L’échographie carotidienne (sténose carotide > 50%, même asymptomatique, est à haut niveau de risque, équivalant de prévention secondaire), l’IPS (puissant marqueur du niveau de risque CV), le score calcique coronaire, la vitesse de l’onde de pouls, la protéine C réactive et les bio-marqueurs du risque CV. Echelles de risques : réalisées à partir des facteurs de risque cardiovasculaire principaux. L’équation de Framingham donne le risque d’événement vasculaire à 10 ans. L’équation SCORE, plus adaptée à la population européenne, évalue le risque de décès CV à 10 ans. Différencier stratégie d’évaluation et stratégie de réduction du risque cardiovasculaire. Il est important de déterminer le Risque Elevé : = risque d’accident à 10 ans > 20%. 3 catégories (Afssaps 2005) : • L es patients en prévention secondaire (maladie artérielle symptomatique). www.sfmv.fr Intérêt de l’évaluation du risque cardio-vasculaire chez le patient ayant une MTEV ? Selon A BURA-RIVIERE, la MTEV (maladie thromboembolique veineuse) et l’athérothrombose sont habituellement considérées comme deux entités distinctes, par leur physiopathologie, leur topographie, leur traitement. Mais il existe une association entre la survenue de la MTEV, de l’AVC et de l’IDM. Il existe des FDR communs à la MTEV et l’athérothrombose : l’âge, l’hypertension artérielle, le diabète, et surtout l’obésité. Un risque combiné de MTEV et de pathologie artérielle a été décrit, par exemple, chez les femmes sous traitement œstroprogestatif et chez les patients avec un syndrome des anticorps antiphospholipides. Chez les patients avec une MTEV spontanée, on a aussi observé une dysfonction endothéliale. Il existe également un effet protecteur de traitement anti-athérothrombose sur la MTEV : effet pleiotrope de la statine, l’aspirine donne une protection nettement inférieure à celle des anticoagulants avec un risque La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 hémorragique significatif. L’évaluation du risque cardiovasculaire artériel doit être effectuée chez les patients avec une MTEV à risque d’accident artériel en fonction des caractéristiques d’âge, de sexe et du mode de vie, dans le but en premier lieu de sensibiliser les patients sur la réduction des facteurs de risque acquis et réversibles, comme le tabagisme, l’obésité et la sédentarité. Chez les patients avec un risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 20% une thérapeutique pharmacologique doit être aussi envisagée. Risque CV chez le patient avec sténose asymptomatique de la carotide interne Selon E. TOUZE, la sténose asymptomatique de la carotide est avant tout un marqueur de risque d’événement vasculaire. La sténose carotidienne se définit à partir de 50% en réduction de diamètre. Le risque d’accident ipsilatéral est faible dans les cohortes actuelles (< 1 % /an sous traitement médical optimal). La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Mécanisme des infarctus cérébraux En cas de sténose de la carotide préexistante, la survenue d’un infarctus ipsilatéral n’est pas nécessairement lié à la sténose : la moitié est attribuable d’autres causes (maladie des petites artères et les cardiopathies emboligènes surtout la FA). Facteurs de risques d’accident ischémique ipsilatéral Degré de sténose (faible risque), progression de la sténose (plus intéressante), retentissement hémodynamique à l’exploration transcrânienne (intéressant), microemboles au DTC, présence d’infarctus silencieux à l’imagerie, composition de la plaque (en écho et en IRM), sexe masculin. Evènements vasculaires non neurologiques Les porteurs de sténose de la carotide sont à très haut risque de mort par IDM (environ 4 % /an). Le degré de sténose est prédictif d’évènements coronariens, le risque double si la sténose est bilatérale. La progression de la sténose est aussi un marqueur de risque vasculaire global. 38 - 39 7 formation Médicale continue Décès Le risque de décès est de 5% par an, la moitié d’origine vasculaire non neurologique. Risque du traitement médicamenteux en prévention primaire I. DESORMAIS aborde la problématique du traitement médicamenteux en prévention primaire, qui s’adresse à des individus qui vont bien et chez qui on va dépister puis traiter des FDR-CV. Les traitements réduisent le risque CV en prévention primaire, mais à condition que le risque soit élevé. En cas de risque faible, les effets secondaires du traitement peuvent être supérieurs au bénéfice. Des échelles de risque permettent de définir “le haut risque cardiovasculaire” pour lequel la stratégie thérapeutique recommandée équivaut à celle de la prévention secondaire. Risques liés à l’utilisation des nouveaux antiplaquettaires chez le patient coronarien Pour T. CUISSET, les deux nouveaux antiagrégants plaquettaires possèdent une inhibition plaquettaire plus intense, précoce et prévisible, quasiment pas de résistance, mais un sur-risque hémorragique, identique pour les deux. Beaucoup d’hémorragies sans gravité, mais pouvant entrainer l’arrêt du traitement : risque de non compliance donc de thrombose de stent (25 % mortalité). Les patients les plus à risques de saignement sont : petit poids, femmes, âgés, non-diabétiques. En pratique Pour gérer au mieux le risque hémorragique : bien sélectionner le patient (Indications uniquement coronariennes) •B on candidat : SCA (syndrome coronarien aigu) à haut risque, récidive sous Clopidogrel. Pour le Prasugrel, IDM et Diabète. Pour le Ticagrelor, insuffisant rénal, SCA à haut risque. • Précaution : coronarien stable même après angioplastie (pas d’AMM), patient de plus de 75ans, petit poids (< 60kg). • Contre-Indication : patient sous anticoagulant oral (AVK et NACO), antécédent d’AVC-AIT (pour le Prasugrel), pathologie hémorragique en cours. Durée de traitement recommandations actuelles de 12 mois (mais études pour 6 mois) www.sfmv.fr Gestion périopératoire • Retarder si possible la chirurgie, de 6 semaines si stent nu et de 6 mois si stent actif. • Pour le délai d’arrêt : 3 j pour l’aspirine (si impératif), 5 j pour Clopidogrel et Ticagrelor, 7 jours pour Prasugrel. •G arder l’aspirine (souvent possible), pas de relais par HBPM ou Cebutid. •P ériode post-opératoire : reprise rapide, dose de charge si haut risque. Stratégie en cas de complication hémorragique •S i Hémorragie minime, dans les six mois après SCA ou stent actif on poursuit le traitement, après 6 mois on stoppe ou on remplace par Clopidogrel. •S i Hémorragie majeure, dans les six mois après SCA ou stent actif on stoppe ou on remplace par Clopidogrel, après 6 mois on stoppe et on garde monothérapie par aspirine. Contraception, traitement hormonal de ménopause et risque vasculaire D’après G. PLU-BUREAU, la contraception orale combinée (COC) par voie orale contient un estrogène et un progestatif qui détermine la génération de la pilule 1ère ; 2ème; 3ème; autres générations (variables). La COC par voie vaginale et le patch contiennent aussi ethinyl-estradiol et progestatif (3ième génération). C’est l’équilibre entre l’estrogène et le progestatif qui va induire le risque thrombo-embolique (les 3ème générations ont une action moins androgénique que les 1ère et 2ème, elles laissent à la pilule un climat très estrogénique, donc une balance de l’hémostase en faveur de l’estrogène, à risque thrombose). La pilule OP augmente le risque TE x 3 à 4, avec un effet starter : le risque est plus important la première année d’utilisation, il existe également un effet «âge» majeur : risque exponentiel après 35 ans, la 3ème génération multiplie par 2 le risque par rapport à la 2ème, et par 4 à 7 par rapport aux non-utilisatrices. Le patch (OP) présente un risque supérieur à la pilule de 3ième génération. Les antécédents familiaux constituent un risque aussi important que la thrombophilie biologique. Le THM utilise Estradiol percutané et la Progesterone naturelle. L’utilisation d’œstrogène par voie orale augmente le risque de MTEV. Le THM par voie percutanée présente une meilleure sécurité sur le plan veineux. Il n’existe pas de données sur le risque d’IDM et voie percutanée. Neutralité du THM percutané sur le risque d’AVC. Conclusion Nécessité d’évaluer la balance bénéfice-risque de ces traitements (contraception et THM) fonction du type de molécule utilisée, la voie d’administration et les facteurs de risque. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 40 - 41 formation Médicale continue session risque thrombotique dans la mtev _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Intérêt du dépistage du cancer en cas de maladie thromboembolique veineuse H. LEVESQUE a ouvert la session du risque thrombotique veineux en nous rappelant que la recherche d’un cancer occulte dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic d’une MTEV repose sur un bilan limité : un examen clinique complet, une biologie standard (hémogramme, test hépatique, bandelette urinaire) et un scanner thoracoabdomino-pelvien voire une mammographie chez la femme. Dans ce contexte, un PET-scan n’apparait pas licite. Prise en charge de l’embolie pulmonaire asymptomatique de découverte fortuite G. LEGAL a abordé le problème de la découverte fortuite d’une EP chez ces patients qui concernent 3% d’entre eux et représentent 25% des épisodes thrombotiques associés au cancer. Cette découverte ne modifie pas son pronostic, et en l’absence de données spécifiques, les recommandations actuelles (ASCO 2013, ACCP 2012 grade 2B) sont de traiter ces patients comme ceux présentant une EP symptomatique. Traitement anticoagulant et survie Toujours dans le cadre du cancer, la communication de G MEYER a fait l’historique des essais thérapeutiques sur les traitements anticoagulants. Il a rappelé le rôle www.sfmv.fr des modifications de l’hémostase dans le pronostic de la maladie et a conclu par une synthèse des études en cours utilisant des HBPM à dose curative, ciblées sur des malades atteints d’un seul type de cancer, à des stades précoces du développement tumoral. Risque de récidive thrombo-embolique veineuse après arrêt du traitement anticoagulant. Quels scores ? M. RODGER a exposé la problématique de l’estimation de la balance bénéfice/risque dans la décision de poursuivre ou non le traitement anticoagulant oral 3 à 6 mois, après un premier épisode de MTEV non provoquée. La reconnaissance des patients à faible risque de récidive (<2.5%/an) semble être un élément essentiel de cette problématique. La validation de scores tels que HERDOO2, DASH ou Vienna pourrait apporter une solution. Génétique et récidive En termes de récidive thrombo-embolique veineuse, P.E. MORANGE a souligné le caractère prédictif limité des facteurs de thrombophilie biologique dits “classiques” (FVL, mutation G20210A FII, déficit en inhibiteurs), comme en atteste leur absence dans ces modèles de prédiction. L’avenir reposera peutêtre sur l’utilisation de scores combinant ces facteurs classiques et les variants génétiques identifiés ces La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 dernières années (ABO, F11, FGG). Modèles pronostiques dans l’embolie pulmonaire A. ELIAS a rappelé les objectifs de l’utilisation de modèles pronostiques dans l’embolie pulmonaire (EP) aiguë. Si plusieurs modèles ont été proposés, deux scores validés en externe se détachent : le sPESI, simple et pratique, et le PESI, seul score ayant fait l’objet d’une étude d’impact ayant montré son utilité. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Traitement de l’embolie pulmonaire à domicile : pour quels patients ? P.M. ROY a clôturé la session en précisant que ces scores permettent de sélectionner les patients ayant une EP à très faible risque de complication. Chez ces patients et chez ceux à faible risque de complication sans défaillance chronique ou aigue, un traitement ambulatoire est sans doute préférable à une prise en charge hospitalière, à condition que les conditions de cette prise en charge soient bien définies. 42 - 43 formation Médicale continue session risque hemorragique _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Populations à risque hémorragique J.P. LAROCHE nous a exposé les populations à risque hémorragique : le sujet âgé et le sujet insuffisant rénal. Il insiste sur certains facteurs impactant le risque hémorragique : • Facteurs liés à l’intensité et la qualité de l’anticoagulation (dans les premiers mois). • F acteurs liés au patient (caractéristiques démographiques, co-morbidités). • Co-médications (antiplaquettaires, AINS). La prévention du risque hémorragique passe par : • Le respect des AMM. • Une approche clinique complète (comorbidités). • Une approche biologique (NFS, Plaquettes, TCA, TP, Créatinine). • Les scores hémorragiques, bien que peu pertinents, élaborés pour les AVK et non pour les HBPM, l’Arixtra et les NOAC, ils sont cependant utiles pour identifier les variables modifiables. • L’évaluation régulière de la nécessité de la poursuite de l’anticoagulation (utilisation des scores de récidive). Problématique du risque hémorragique chez le sujet âgé Selon D. MOTTIER, chez le sujet âgé le risque hémorragique ne doit pas être dissocié du risque thrombo-embolique. Il est préférable de raisonner en termes de balance bénéfice / risque (B/R) : chez les patients de plus de 80 ans, les risques hémorragique et thrombo-embolique sont multipliés par 3. La balance B/R est nettement en faveur du traitement l’anticoagulant au delà de 75 ans. La peur du risque hémorragique chez le sujet âgé, bien que réelle, ne doit pas nous entraîner dans l’erreur de jugement : l’attitude visant à remplacer les AVK par un antiplaquettaire pour réduire ce risque est sans fondement. Dans la FA du sujet âgé, le risque hémorragique de l’aspirine est équivalent voire supérieur à celui des AVK et le risque thrombo-embolique est largement supérieur sous aspirine que sous AVK. www.sfmv.fr La seule contre-indication à l’anticoagulation chez la personne âgée est l’absence d’indication. Quelle place pour les AVK ? Qui switcher verS un NOAC ? I. MAHE nous a exposé les éléments décisionnels en cas de switch entre AVK et NOAC. Les patients qui présentent une contre-indication aux NOAC (critères d’exclusion des études) doivent rester sous AVK : • Porteurs de valves mécaniques. • FA valvulaires. • Insuffisants rénaux avec DFG < 30 ml/mn selon la formule de Cockroft et Gault. • Insuffisants hépatiques. • Certains médicaments. • Grossesse. Les patients qui n’ont pas de bénéfice attendu à un passage aux NOAC doivent rester sous AVK : • Patients stables sous AVK. • Patients non compliants (la compliance au traitement n’a pas été évaluée avec les NOAC). • Patients insuffisants rénaux modérés, 20 % aggravent leur fonction rénale de plus de 10 ml/mn à 2 ans (l’insuffisance rénale est mieux codifiée pour la FA). Les bons candidats au passage aux NOAC : • Patients avec bonne observance mais équilibration difficile des INR. • Patients difficiles à prélever. • Patients présentant des difficultés de déplacement, de gestion des INR lors du retour à domicile. Impact du risque sur la stratégie thérapeutique L’intervention de P. MISMETTI a porté sur l’impact du risque hémorragique sur la stratégie thérapeutique. Il nous expose les enseignements des études sur la FA. Une stratégie basée sur les scores de risque n’est pas pertinente. Il devient nécessaire de considérer La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 les facteurs pharmacologiques (pharmacocinétique et pharmacodynamie), les facteurs intrinsèques aux patients et les facteurs environnementaux. Quatre variables émergent : l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie, que l’on retrouve dans la formule de Cockroft et Gault (CG). La formule de CG doit donc être considérée comme une excellente méthode d’évaluation du risque hémorragique, plutôt que d’évaluation de la fonction rénale. Pour le Dabigatran, contre-indication absolue en cas de DFG < 30 ml/mn, réduction de la posologie en cas de traitement associé interagissant avec la P-gp ou chez le sujet âgé. Pour le Rivaroxaban, contre indication en cas de DFG < 30 ml/mn, inhibiteur puissant de la P-gp (dérivés imidazolés, antiviraux) ou insuffisance hépatique. Réduction de la posologie en cas de DFG entre 30 et 50 ml. L’estimation du DFG selon la méthode de CG doit être régulière, la rythmicité est donnée par la formule DFG / 10 en mois (avis d’expert). Apport de la biologie dans la gestion du risque hémorragique P. SIE a exposé l’apport de la biologie dans la gestion des situations critiques sous NOAC : les tests biologiques classiques ne sont pas opérants. En cas d’acte invasif urgent, les recommandations de la SFAR sont d’attendre 2 demi-vies si possible, le temps devient le meilleur antidote des NOAC, mais retarder la procédure expose à un risque de récidive thromboembolique. Le seuil de sécurité de concentration pour le Dabigatran et le Rivaroxaban est fixé par le GIHP (Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire) à 30 ng/ml (avis d’expert) avant d’envisager un acte invasif. En cas d’hémorragie majeure active, la prise en charge La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 consiste en un traitement symptomatique : une première ligne avec réanimation, restauration de la masse sanguine (transfusions), de l’hémodynamique et de la fonction rénale, traitement de la coagulopathie (concentrés plaquettaires si antiplaquettaires associés) et hémostase mécanique si possible (hémorragie digestive ou vésicale). Une seconde ligne avec l’hémodialyse pour le Dabigatran ou les concentrés de facteurs de la coagulation (FEIBA). L’INR est encore pris en défaut, les co-facteurs de la coagulation sont sous estimés. L’estimation de la demivie réelle en fonction de la DFG donne la durée de la réanimation (2 demi-vies). NOAC et gestion des complications hémorragiques G. PERNOD a abordé la gestion des complications hémorragiques. AVK : demi-vie longue et réversion spécifique. NOAC : demi-vie courte et pas de réversion spécifique. L’attitude en cas d’hémorragie grave devient différente, l’intérêt de l’antidote est moindre pour les NOAC. Pour le Rivaroxaban, une réversion par le FEIBA est à l’étude. À défaut de données disponibles suffisantes pour élaborer des recommandations, les experts proposent des conduites à tenir qui sont destinées à évoluer par la suite. En cas de saignement dans un organe critique (cerveau, œil, péricarde) la mortalité est voisine de 50 % : tentative de réversion du Dabigatran ou du Rivaroxaban par du PPSB ou du FEIBA à 50 UI/Kg. En cas de saignement grave autre que dans un organe critique (mortalité voisine de 5 %) : utilisation de procédures d’hémostase mécaniques si possible, dosage des concentrations plasmatique pour attendre le seuil de 30 ng/ml, ou réversion à discuter. 44 - 45 formation Médicale continue session risques interventionnels dans le traitement des veines saphenes _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ablation chimique J-L. GILLET : • Les complications thromboemboliques : La fréquence des TVP est estimée à 0,6 % et il s’agit le plus souvent de thromboses distales, asymptomatiques. Leur fréquence n’est pas différente après sclérothérapie à la mousse ou liquide, ni après sclérothérapie des saphènes ou des veines non saphènes (registre français, étude Cesmous et Peveis). • Les complications neurologiques : Les troubles visuels (1%), réversibles, isolés ou combinés, similaires aux critères cliniques de l’aura migraineuse. Les troubles neurologiques, migraine incluse après SM, sont une contre-indication relative à toute nouvelle séance de SM. Les exceptionnels AVC (complication plus spécifique à la SM). Un FOP symptomatique est une contreindication absolue à l’ESM, bien qu’aucun accident mortel ou AVC avec séquelles n’ait été rapporté. Leur prévention demeure cependant essentielle. Ablation thermique (laser et radiofréquence) L. ALLOUCHE : • En per-opératoire, les risques liés à la technique (ponction difficile en raison d’un spasme veineux ou difficulté de progression du guide, fibre ou sonde, en raison de tortuosités ou ectasies de la veine) peuvent être anticipés par la réalisation d’une cartographie permettant un meilleur choix du site de ponction et un matériel adapté ainsi que par le guidage échographique. Un mauvais positionnement de l’extrémité chauffante, ou tir dans le cathéter. • Les risques post-opératoires : les infections sont rares mais nécessitent un environnement adéquat et des règles d’asepsie. Des cas exceptionnels de brûlures cutanées ont été décrits, qui peuvent être évitées par le respect d’une distance entre la veine traitée et la peau. On peut observer des thromboses superficielles sur les tributaires laissées en place évoluant souvent à bas bruit. De rares thromboses veineuses profondes ou embolies pulmonaires et une entité particulière www.sfmv.fr représentée par les thromboses veineuses induites par la chaleur. D’exceptionnelles fistules artério-veineuses ont également été décrites. Chirurgie M. PERRIN : • L es complications per-opératoires : Vasculaires (artérielles ou veineuses), des ligatures, des stripping, liées au geste chirurgical et que tout chirurgien vasculaire doit être capable de réparer. Elles ne devraient plus exister. • L es complications post-opératoires : Thromboemboliques, de 0,4 à 5 % de TVP. Les complications infectieuses locales, apanage de la chirurgie, plus fréquentes après chirurgie itérative des jonctions saphène-veine profonde (GVS). Les complications lymphatiques, essentiellement au pli de l’aine, avec le risque important de lymphoedème, responsable d’une séquelle qui ne régresse pas toujours. Les complications neurologiques avec des lésions des nerfs moteurs ou sensitifs (anesthésie, paresthésie, dysesthésie, plus rarement névralgie) engendrées le plus souvent par le geste chirurgical. • L es complications d’ordre esthétique (cicatrices disgracieuses, aggravation de télangiectasies préexistantes, matting, pigmentation…). Synthèse P. CARPENTIER : l’évaluation de la balance bénéfice /risque est fondamentale dans toute prise de décision médicale, et il paraîtrait impensable que l’on puisse proposer un geste thérapeutique à un patient sans en connaître parfaitement les risques ou sans l’en informer loyalement. En matière de traitement des varices saphènes, l’efficacité des différentes procédures disponibles est assez comparable, et leur tolérance, comme leur coût, en deviennent des critères de choix importants ; l’importante diminution récente des indications d’éveinage chirurgical le montre parfaitement. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 46 - 47 formation Médicale continue session risque peri-opératoire _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Stratification du risque coronarien avant la chirurgie, en cas de patient instable la chirurgie doit être retardée. P. ALBALADEJO : le risque péri-opératoire est fonction du patient et du type de chirurgie. Les scores ne sont pertinents que pour un seul type de chirurgie, l’intérêt réside donc dans l’optimisation du traitement médical, par l’évaluation pragmatique du risque coronarien périopératoire, fonction des risques liés au patient lui-même (score de Lee, capacité fonctionnelle) et des risques liées au type de chirurgie. Intérêt des béta-bloquants en pré-opératoire (étude poise) : réduction des IDM et décès vasculaires mais augmentation des AVC invalidants, hypotensions et bradycardies qui peuvent être délétères. Donc, réserver les béta-bloquants aux patients qui en ont besoin. Pour la chirurgie non urgente à risque intermédiaire ou élevé : en cas de patient stable et score de Lee faible, la chirurgie est effectuée, si le score de Lee est élevé on peut se servir des tests spécifiques d’ischémie avant de discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation www.sfmv.fr Evaluation du risque hémorragique péri-opératoire P. ALBALADEJO : Le risque hémorragique périopératoire est dépendant du type de chirurgie, du patient et du chirurgien. La problématique qui nous intéresse est celle du patient La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 sous anti-thrombotique, seul facteur modifiable. La discussion avec le chirurgien doit porter sur la notion de saignement acceptable. Se référer aux recommandations des sociétés savantes sur la gestion des anti-thrombotiques selon le geste envisagé. Pour retrouver une fonction plaquettaire optimale avec les antiplaquettaires, respecter la règle des 3/5/7 : arrêt 3 jours (aspirine), 5 jours (clopidogrel, ticagrelor), 7 jours (prasugrel). Gestion des NACO avant complication chirurgicale G. PERNOD nous a exposé les stratégies de gestion des NACO avant intervention. Pour ces nouvelles molécules, il n’existe ni stratégie de réversion, ni test biologiques de routine, ni recommandation, notre expérience clinique est limitée et l’on constate de plus une grande variabilité pharmacocinétique. Pour la chirurgie réglée, simplification du message avec 2 cas de figure : • Risque hémorragique faible : pas d’anticoagulant oral la veille au soir ni le jour de l’intervention, reprise à J+1. • R isque hémorragique modéré ou élevé : arrêt du traitement à J-5, relais HBPM si risque thrombotique élevé avec arrêt HBPM à J-1, reprise à dose prophylactique à J+1 si nécessaire (prévention MTEV), à pleine dose à partir de J+2 en fonction du risque hémorragique. Pour la chirurgie urgente, les données sont pour l’instant insuffisantes, il semble que le seuil de concentration des NACO acceptable pour opérer soit < 30 mg/ml, les dosages spécifiques sont de plus en plus accessibles en CHU, une procédure dégradée avec les tests standard est décrite, mais elle semble ne pas être sécurisante pour toutes les molécules. Risque opératoire lié aux différentes techniques de revascularisation (carotide, AAA, AOMI) L’intervention de P-E. MAGNAN a porté sur le risque des techniques chirurgicales conventionnelles, exprimé en Taux Cumulé de Morbi-Mortalité (TCMM), c’est ce seuil qui est pris en compte pour calculer le rapport bénéfice risque d’une intervention. Pour la chirurgie carotidienne, en cas de sténose symptomatique de la Carotide Interne (CI) le TCMM est à 6,5 % dans les premières études randomisées pour atteindre les 3,5 % dans les études plus récentes. En cas de sténose asymptomatique le TCMM passe de 2,8 % à 1,5 %, grâce à la prise en charge médicale avec aspirine, La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 statine et stabilité tensionnelle, et à l’expertise du chirurgien (> 15 endartériectomies / an). Pour la chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), le risque de décès est de l’ordre de 4,7 %, mais en France, en Suède et aux États-Unis ce risque semble < 3 %. Le taux d’IDM est de 2,7 % et d’AVC de 1,9 %. L’influence du traitement médical est importante avec, outre l’aspirine et les statines, la gestion de la douleur et de l’anémie post-opératoire. Dans l’AOMI et la chirurgie des pontages aortoiliaques, le taux de décès < 3 %, mais 4 à 8 % d’IR et 2 % d’ischémie colique. Pour les ponts fémoro-poplités, on retrouve un taux de décès de 2 à 5 %, de complications des voies d’abord de 4 % et complications cardiaques 2 %. Pour les pontages sous-poplités, le taux de décès est de 6 %, d’IDM de 7 % et 23 % d’infections de parois. aux techniques endovasculaires L’intervention de H. ROUSSEAU a porté sur le risque des techniques endovasculaires. Les endoprothèses aortiques sont grevées d’un taux de reprise de 18 %. Les angioplasties iliaques peuvent connaître des complications au site d’angioplastie (dissection, thrombose, rupture, infection), à distance (embolie), au point de ponction (faux anévrisme), et générales (anémie, insuffisance rénale, IDM, septicémie). Les angioplasties infra-inguinales on retrouve des embolies périphériques dans 5 % des cas, des perforations dans 5 % des cas, la complication la plus fréquente reste le faux anévrisme dans 6 % des cas. Choix de la technique en fonction des risques JL MAGNE a tenté de clarifier le choix de la technique de revascularisation. Pour la carotide, la chirurgie est le choix électif. L’angioplastie, si l’indication est validée, doit être pour l’instant réservée aux sténoses radiques, aux resténoses et aux cous hostiles. Pour les AAA, le choix de l’endoprothèse peut se faire en fonction de l’âge et des comorbidités, tout en respectant les contre indications (collet < 15 mm, impossibilité technique, insuffisance rénale). En ce qui concerne l’AOMI, pour les lésions iliaques le bénéfice semble être à l’angioplastie en première intention sauf pour les occlusions aorto-iliaques qui gardent un bénéfice à la chirurgie. Pour les lésions sous-inguinales, le choix est rendu difficile : le stade de l’AOMI modifie le taux de morbi-mortalité et de perméabilité à moyen et long terme. En conclusion, les niveaux de preuve sont faibles, privilégier les discussions pluri-disciplinaires pour le choix de la stratégie thérapeutique. 48 - 49 Les actualités de la SFMV bibliographie commentée RUBRIQUE PILOTÉE PAR JOËL CONSTANS et JEAN-MICHEL BAUD _ P51 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Les bas de compression élastique à l’épreuve des preuves Jean-Philippe Galanaud _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°22 - Mars 2013 Les bas de compression élastique à l’épreuve des preuves _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Philippe Galanaud ([email protected]) Dans le numéro online du Lancet du 5 décembre dernier, deux essais thérapeutiques sur les bas de compression élastique apportent un regard nouveau sur notre connaissance de leur efficacité dans leurs deux principales indications: la prévention du syndrome post-thrombotique et le traitement et la prévention des récidives des ulcères variqueux. 1, 2 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Le premier essai thérapeutique est l’étude Sox, coordonné par le Professeur Susan Kahn (Université McGill, Canada). 1 Cet essai multicentrique en doubleaveugle comparait l’efficacité des bas de compression élastique de classe III (30-40mmHg) à un placébo (<5mmHg à la cheville) pour la prévention du SPT après une première TVP proximale des membres inférieurs. 50 - 51 Bibliographie A 2 ans, le taux cumulé de SPT évalué selon la méthode de Ginsberg était identique dans les deux groupes : 14.2% vs. 12.7% (p=0.6). Cette absence de différence se maintenait, que l’on évalue le SPT avec l’échelle de Villalta ou que l’on analyse séparément les signes et les symptômes d’insuffisance veineuse. Ces résultats contrastent avec ceux des études précédentes qui avaient retrouvé une réduction significative de moitié du risque de SPT et de SPT sévère chez les patients qui portaient une compression élastique. 3 Cette étude de grande taille (806 patients randomisés soit davantage que dans tous les autres essais sur la compression réunis), menée avec une très grande rigueur et dont les résultats ont été présentés avec clarté présente néanmoins deux faiblesses potentielles. Tout d’abord la compliance au traitement n’a pas été optimale, seule un peu plus de la moitié des patients (55.6%) ayant porté leur compression au moins 3 jours par semaine. A titre de comparaison, les études précédentes rapportaient quant à elles une compliance supérieure à 90%, un taux fort éloigné il est vrai de celui retrouvé en pratique quotidienne par la plupart d’entre nous… Ensuite, les chaussettes étaient changées seulement tous les 6 mois et on peut imaginer que leur efficacité après 3 mois d’utilisation a pu être amoindrie. Ces deux facteurs pourraient - partiellement - expliquer ce résultat inattendu. Cependant, il convient de garder à l’esprit le design ouvert des études précédentes et le fait que le bénéfice de la compression était principalement lié à une amélioration des symptômes et non des signes cliniques de SPT4… Deux autres essais thérapeutiques sur la compression n’avaient déjà pas retrouvés de bénéfice significatif de la compression élastique.3 En pratique la principale question thérapeutique qui se pose est faut-il ou non modifier nos habitudes de prescription au vu des résultats de l’étude SOX ? Compte-tenu du peu d’effets secondaires grave de la compression, de son impact potentiel sur la douleur à la phase aiguë de TVP et des biais potentiels susmentionnés il peut sembler prudent de ne pas changer nos attitudes thérapeutiques. Cependant il convient d’avoir désormais à l’esprit lorsque l’on prescrit une compression élastique après une TVP que la réduction de risque de 50% rapportée dans la littérature est certainement grandement surestimée. Le deuxième essai thérapeutique publié est l’étude anglaise VenUS IV de Rebecca Ashby dont l’objectif était de comparer les bas de compression (2 paires superposées appliquant une force à la cheville de 35-40mmHg) aux bandages multi-couches (4 couches, 40mmHg de pression à la cheville) chez les patients présentant un ulcère variqueux pur (IPS>0.8).2 Après un an de suivi en ouvert, parmi les 457 patients inclus, le taux de cicatrisation et le temps médian de cicatrisation étaient identiques dans les deux groupes (70.9% vs. 70.4% et 99j vs. 98j). L’utilisation de bas était associée à une réduction significative de récidive ulcéreuse chez les patients cicatrisés (14.4% vs. 23.3%, p=0.03) www.sfmv.fr et à un moindre coût (300 livres par patient). Cette diminution de la récidive pourrait s’expliquer par une meilleure compliance au bas de compression après cicatrisation les sujets ayant pris l’habitude de les porter tandis que le moindre coût était lié à un moindre recours aux soins infirmiers, notamment pour poser les bandages. La principale faiblesse de cette étude résidait dans le fait que 38% des patients randomisés dans le bras bas de compression ont changé de traitement en cours d’étude (vs. 28% dans groupe bandage, p=0.02) vraisemblablement au profit de bandages multicouches. Néanmoins ces résultats suggèrent que, contrairement à l’usage recommandé, les bas de compression devraient constituer le traitement compressif de première intention en cas d’ulcère variqueux. Ainsi ces deux études publiées dans une revue prestigieuse témoignent de l’intérêt de la communauté scientifique pour l’insuffisance veineuse et du dynamisme des chercheurs qui travaillent dans ce domaine. La première étude a permis de remettre en cause le dogme de la très grande efficacité de la compression pour prévenir le SPT et a rendu d’autant plus nécessaire l’évaluation d’autres traitements (anticoagulants, médiateurs de l’inflammation, fibrinolyse etc…) dans cette indication.5 La seconde étude devrait permettre de simplifier la prise en charge des ulcères variqueux et valide par les preuves une attitude thérapeutique fréquemment choisie par les médecins vasculaires en pratique courante. _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Références _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS et al for the SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2013 published online Dec 5. 6736: 61902-9. 2. Ashby RL, Gabe R, Ali S et al. Clinical and cost-effectiveness of compression hosiery versus compression badages in treatment of venous leg ulcers (Venous Leg Ulcer Study IV, VenUS IV) : a randomised controlled trial. Lancet. 2013 published online Dec 5. 6736: 62368-5. 3. Musani MH, Matta F, Yaekoub AY. et al. Venous compression for prevention of postthrombotic syndrome: a meta-analysis. Am J Med. 2010;123(8):735-40. 4. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249–56. 5. Galanaud JP, Laroche JP, Righini M. The history and historical treatments of deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2013; 11: 402-11. _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 La Lettre du Médecin Vasculaire n°21 - Décembre 2012 40 - 41 Le médecin vasculaire Le médecin vasculaire Rubrique Pilotée par CHRISTINE JURUS _ P55 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Quizz Michel Dadon P56 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le collaborateur médical libéral questions / réponses Christine Jurus P58 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ La recherche clinique : une chance pour tous Gilles Pernod P60 _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zoom Région PACA Christophe Bonnin _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ _­ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°21 - Décembre 2012 quizz _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Proposé par Michel DADON ([email protected]) Homme de 52 ans, sans FRCV, a présenté brutalement une douleur abdominale qui persiste depuis 8 jours, sans fièvre, avec TA à 150/80 mm-Hg. Abdomen souple à l’examen clinique et persistance de bruits hydro-aériques à l’auscultation. L’endoscopie digestive ne retrouve pas de signe d’ischémie. A l’écho-doppler, on retrouve ces image. Quel est votre diagnostic ? Quelle conduite à tenir ? REPONSE P.53 Fig. 3 : coupe longitudinale mésentérique supérieure en EDC Fig 1. coupe transversale AO mode B Fig. 4 : coupe longitudinale mésentérique supérieure au doppler pulsé Fig. 2 : coupe transversale AO en EDC Fig. 5 : coupe longitudinale mésentérique supérieure distale au doppler pulsé La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 54 - 55 Le médecin vasculaire le collaborateur médical libéral questions / réponses _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Christine Jurus ([email protected]) •N i remplaçant, ni associé, qu’est donc le collaborateur libéral ? • Peut-il se constituer sa propre patientèle ? • Cogérer le cabinet avec le titulaire du cabinet ? La loi n° 2005-882 du 2 août 2005, en faveur des petites et moyennes entreprises, a créé le statut de collaborateur libéral, applicable au médecin. Le collaborateur libéral est un médecin non salarié qui, dans le cadre d’un contrat de collaboration libérale, exerce auprès d’un autre médecin de la même spécialité (personne physique ou personne morale), la même activité. www.sfmv.fr • Partager son temps entre plusieurs cabinets ? • Et le médecin installé ? Ne risque-t-il pas une captation de clientèle ? Le collaborateur libéral exerce son activité professionnelle en toute indépendance. Il peut compléter sa formation et peut se constituer une patientèle personnelle. La collaboration doit ainsi permettre à un jeune médecin d’acquérir de l’expérience auprès d’un confrère avant de lui succéder ou de se créer une clientèle et de s’installer, à son compte, dans son propre cabinet. La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 Ce nouveau statut vise avant tout à faciliter l’installation ultérieure du médecin collaborateur au sein même du cabinet où a lieu la collaboration. Le collaborateur n’est ni un associé, ni un remplaçant, ni un salarié. Il ne s’agit pas davantage d’un stagiaire, Le collaborateur ne peut être un étudiant en médecine, même titulaire d’une licence de remplacement. Il ne peut s’agir que d’un médecin thésé inscrit au tableau de l’Ordre. La loi précise d’ailleurs très explicitement que le collaborateur libéral exerce en toute indépendance, sans lien de subordination. Il en résulte, sur le plan de la responsabilité professionnelle, que contrairement à un salarié, le collaborateur est personnellement responsable de ses actes. Il en résulte également qu’au niveau fiscal et social, il a la qualité de travailleur indépendant. En ce qui concerne les relations avec l’assurance maladie (feuilles de soins électroniques, statut conventionnel...), le collaborateur doit y être affilié comme tout médecin exerçant à titre individuel. Il doit également s’affilier à la CARMF ; Bien qu’il puisse constituer sa propre clientèle, le collaborateur libéral exerce avant tout auprès d’une personne physique (confrère) ou morale (société de médecins). Cette personne reste maître de la gestion du cabinet dont elle met les éléments à disposition du collaborateur. En quoi le collaborateur libéral diffèret-il d’un remplaçant ? Le collaborateur libéral n’exerce pas en lieu et place du titulaire du cabinet. Il effectue les actes en son nom propre. Il a d’ailleurs la possibilité de constituer sa clientèle personnelle, le confrère dans le cabinet duquel il exerce devant lui laisser le temps nécessaire à cette fin. Dans les faits, la collaboration libérale peut faire songer au remplacement “régulier” (c’est-à-dire à fréquence régulière, par exemple hebdomadaire). Les deux situations diffèrent cependant sur des points essentiels tenant en particulier à leurs motifs : le remplacement est destiné à pallier l’indisponibilité du médecin remplacé ; c’est pourquoi, contrairement à la collaboration libérale, d’une part il ne peut être que de courte durée, d’autre part remplacé et remplaçant ne peuvent se trouver simultanément au cabinet du médecin remplacé. La collaboration libérale devrait répondre aux attentes de ceux qui, sans être indisponibles, éprouvent des difficultés à faire face seuls à la demande de soins ou souhaitent transmettre leur cabinet “en douceur”. Un médecin collaborateur peut-il être salarié ? Oui, un médecin collaborateur peut être salarié d’un autre médecin, ou d’une société d’exercice libéral, depuis le décret n° 2006-1585 du 13 décembre 2006, entré en vigueur le 15 juin 2007. Un contrat de collaboration libérale doit être conclu, dans le respect des règles régissant la profession, entre le collaborateur et le médecin auprès duquel il va exercer. Ce document doit, à peine de nullité, être établi par écrit et préciser : La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 1. Sa durée, indéterminée ou déterminée, en mentionnant dans ce cas son terme et, le cas échéant, les conditions de son renouvellement ; 2. Les modalités de la rémunération ; 3. Les conditions d’exercice de l’activité, et notamment les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ; 4. Les conditions et les modalités de sa rupture, dont un délai de préavis. Comme tout contrat, il doit être adressé au Conseil départemental de l’Ordre des médecins, qui en vérifiera la conformité à la déontologie et aux devoirs professionnels. Rétrocession Les honoraires rétrocédés sous forme d’une redevance (ou loyer) par le médecin collaborateur doivent être inclus intégralement dans les recettes du titulaire du cabinet. Cette redevance, généralement comprise entre 20 et 30% du chiffre d’affaires réalisé par le médecin collaborateur est considérée comme un loyer versé en contrepartie de la mise à disposition de locaux équipés, du matériel et d’éléments incorporels. Secteur conventionnel Le médecin collaborateur exerce sous le secteur conventionnel auquel il a droit en fonction de ses titres, quel que soit le secteur du médecin titulaire. L’exercice dans le cadre d’un contrat de collaboration n’impose pas que le titulaire et le collaborateur aient opté pour le même secteur conventionnel. Néanmoins en pratique, il semble compliqué d’envisager un collaborateur pratiquant des tarifs plus élevés que le titulaire du fait de son secteur conventionnel. En pratique le risque majeur est de créer la confusion dans l’esprit des patients qui auront du mal à comprendre l’application de tarifs différents d’un médecin à un autre. Bien que les conditions n’encouragent guère les candidatures de jeunes médecins, la collaboration libérale suscite en tout cas beaucoup d’intérêt. Il faut souhaiter qu’elle saura remplir son rôle d’incitation à la pratique libérale et permettre ainsi de gagner du “ temps médical ”, devenu si précieux, tout en permettant de mettre en place un véritable compagnonnage, favorisant la transmission des acquis et l’insertion professionnelle. Sources Services juridiques des CNOM et CDOM par tel http://www.vieliberale.fr/collaboration-professionnel-sante-liberal/ collaboration-liberale-medecin.html http://www.ordmed31.org/infos-juridiques-21/collaborateur-liberal 56 - 57 Le médecin vasculaire la recherche clinique : une chance pour tous _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gilles Pernod ([email protected]) Une chance réelle pour les patients, un devoir moral pour les médecins, un enjeu de société, une force de la médecine vasculaire Les essais cliniques permettent d’évaluer de nouvelles techniques diagnostiques ou thérapeutiques, gage de l’évolution de la médecine. Ils s’intègrent qui plus est dans une dynamique d’innovation, fer de lance de l’évolution globale de notre société. Malgré tout, force est de constater que les patients, mais également nombre de médecins, sont parfois réticents à la participation à de telles évaluations. L’image qui ressort le plus de la part des patients est de servir de “ cobaye ” de la science. Cette position est actuellement de l’ordre du fantasme, tant l’activité de recherche clinique est bordée, réglementée, encadrée, www.sfmv.fr au-delà de tout ce que l’on peut imaginer dans l’exercice médical même. Bien sûr resurgit systématiquement l’affaire “ Médiator ”, mais qui elle était du ressort de la délinquance, position que les professionnels eux-mêmes connaissent et doivent clarifier auprès des patients. Les patients peuvent, et doivent, être rassurés quant à la qualité de la prise en charge dans ces essais, d’ailleurs bien souvent de meilleure qualité pour une pathologie donnée. Ainsi, dans le domaine du diabete et des pathologies cardiovasculaires, il a été montré que le fait de participer à des études cliniques améliorait la mortalité de ces patiens, et ce de manière indépendante au médicament testé(1). Même si les patients ayant participé aux essais thérapeutiques sont parfois critiques envers cette expérience, pas tant dans le déroulement même de l’essai, que notamment devant la difficulté (impossibilité) d’avoir accès à une version accessible des résultats globaux, ou de pouvoir La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 poursuivre le médicament innovant une fois l’essai terminé, la qualité même de la prise en charge explique le taux de continuité de participation des patients entrés dans ces études(2). Aux investigateurs par contre d’être très clairs et de faire l’effort d’explication et de compte rendu nécessaire. De manière intéressante, ce sont souvent les malades affectés de maladie chronique grave (hépatite, SIDA…), cancer ou maladies rares, notamment génétiques, qui sont eux-mêmes le plus demandeurs de participer à des études, moyen le plus rapide d’accéder à de nouveaux traitements potentiellement prometteurs, en tout cas bien souvent seule chance pour ces patients. D’ailleurs, les évolutions technologiques actuelles intéressent les patients qui deviennent alors acteurs même du développement de la recherche clinique. Le site “PatientsLikeMe*”(3), fort de 200 000 membres, se positionne ainsi “comme une plateforme ouverte d’échanges permettant aux patients d’être acteurs et au centre de la recherche clinique”. Ce site a intégré les données du “ClinicalTrial.gov” (site de déclaration de l’ensemble des études en cours) pour permettre aux patients de trouver l’essai clinique auquel ils sont potentiellement éligibles. Ces réseaux sociaux permettent également à des patients “experts” de leur pathologie d’être eux-même à l’origine de la recherche biomédicale. Les médecins doivent intégrer ces évolutions qui, s’ils n’y prennent garde, risquent demain de les dépasser. Car, plus étonnant, la réticence émane également de la part des médecins eux-mêmes, pourtant professionnels dans le domaine de la santé, et qui demain seront de plus les premiers à prescrire les traitements issus de ces mêmes essais. Kafkaïen ! Le sempiternel “mon malade ne veut pas”, est un adage d’un autre temps. C’est plus par manque d’information que les malades refusent, ou par défiance, car la participation d’un patient à un essai clinique requiert, comme le reste de l’art médical, une relation de confiance optimisée du patient visà-vis du médecin. La réticence vient parfois d’une mauvaise connaissance des processus en cours. Hors la recherche médicale, notamment médicamenteuse, est extrêmement structurée. L’encadrement rigoureux de cette recherche est d’ailleurs le gage de sécurité et de protection du patient, encadrée en France par les lois Huriet et plus récemment Jardé. Pour accélérer la mise à disposition de médicaments innovants, par exemple dans le domaine de la cancérologie et des maladies rares, la recherche clinique est elle-même en pleine mutation. Un système de préAMM assez précoce, après les essais de phase 2, est à l’étude, suivi d’une prescription par des centres experts chargés d’une évaluation académique, avant extension de l’utilisation. Les évolutions technologiques permettent également d’entrevoir de nouvelles approches dans le développement des études. Les chercheurs développent La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 aussi des essais virtuels par modélisation. Ces chercheurs sont capables par exemple, sur des données phéno- ou génotypiques, de modéliser le développement tumoral, et de tester les thérapies ciblées qui sont en train de révolutionner ce domaine. Récemment, le département de Bioéthique du célèbre National Institutes of Health, Bethesda, USA, plaidait pour une “obligation à la participation à la recherche biomédicale”(4), mais ce, cette fois-ci, dans une dynamique sociétale. Les pays occidentaux, la France en premier lieu, sont en retard dans ces phases d’évaluation. Le risque alors est de voir les essais délocalisés dans des pays d’Asie, d’Afrique ou d’Amérique du Sud, où ce genre d’étude peut parfois être mal encadré. Surtout, ce type de recherche est susceptible d’intéresser alors des populations dont les caractéristiques sont très éloignées de celles des populations caucasiennes, rendant potentiellement l’extrapolation des résultats discutables. Il n’y a aucune raison pour que cette recherche n’intéresse également pas les populations de ces pays émergents, mais nous avons tout intérêt à ce que l’évaluation des thérapeutiques de demain ne nous échappe pas. Il en va également de la dynamique d’innovation, base de notre développement économique de demain. Qu’en est-il de la recherche clinique en médecine vasculaire. Une chose est certaine, elle n’en a pas à rougir, loin de là, du fait de sa vitalité. Dans le domaine du développement des anticoagulants oraux directs par exemple, la France, appuyée sur un réseau d’investigateurs de médecine vasculaire, a été le premier pays inclueur dans le monde. Dans les essais EINSTEIN par exemple, le nombre de patients évalués en France était le double du deuxième pays investigateur, ce qui ne se voit dans aucune autre spécialité. Chose intéressante, cette recherche ne connait pas de frontière, et est menée aussi bien par des hospitaliers que des libéraux. A ce titre, plusieurs expériences collaboratives publicprivé ont été conduites, essentiellement pour mettre à disposition des médecins libéraux les moyens logistiques même de ce type de recherche. Ainsi, certaines études ont été complétement implantés dans des structures de soins privés, avec des résultats époustouflants. D’autres au contraire ont choisi de centraliser les différents acteurs de ces essais autour d’une entité hospitalière dédiée. Il n’y a à ce titre pas de modèle parfait, il n’y a que de bonnes solutions locales, mais tous nous sommes à même de nous structurer pour poursuivre notre implication dans ces essais, et rendre la spécialité acteur incontournable de l’innovation médicale. 1. Baker JR et col. Clinical trial participation improves outcome: a matched historical cohort study. Clin Trials. 2013;10:735-43 2. Wendler D et col. Why Patients Continue to Participate in Clinical Research. Arch Intern Med. 2008;168:1294-9 3. www.patientslikeme.com 4. Schaefer GO et col. The Obligation to Participate in Biomedical Research. JAMA 2009;302:67-72 58 - 59 formation Médicale continue Zoom Région PACA _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Christophe Bonnin ([email protected]) L’ARMV-PACA, devenue PACA-Corse il y a quelques années par l’entremise de son précédent président, a fêté ses trente ans l’année dernière en Tunisie. En 1982, date à laquelle l’actuel président n’était vasculairement pas encore né, était en effet créée l’AFFCA-PACA, sous l’impulsion notamment de son président fondateur Jacques Perillo. Jacques Perillo vient de nous quitter et c’est l’occasion de rendre hommage à ce pionnier régional de l’Angiologie, pas encore devenue Médecine Vasculaire. Que dire du Sud pour un orléanais de souche, devenu picard d’adoption, descendu vers le soleil, venu planter son écriteau à cinquante mètres de mare nostrum, et ayant imaginé un jour pouvoir piquer une tête dans la grande bleue, le midi entre deux consultations? Tout d’abord qu’il s’agissait là d’une erreur fatale, car en PACA, le jeune médecin vasculaire tout frais moulu de la faculté est en réalité coopté par une Gentille ou un Gentil Membre d’une redoutable secte. Toi le médecin vasculaire qui ne dédaigne pas le pastis ou le verre de rosé sur le coup de midi autour d’une coupelle de petites olives niçoises, qui croit en la Dolce Vita à Nice, Toulon ou encore à Marseille, n’intègre surtout pas l’ARMV-PACA ! … cette association de membres bénévoles (les pires), qui depuis trente ans s’efforcent d’offrir à leurs concitoyens une formation médicale régionale digne de ce nom, sous les directions de Paul Fredenucci, Pierre Tanguy, Jean-Pierre Laroche, Jean-Jérôme Guex, Tatiana Scarbonchi, Michèle Flambart, Chantal Elbhar, Pascal Giordana et Jean-Noël Poggi (les deux derniers étant les plus redoutables). Tu y trouveras certes des compensations, telles que passer de temps en temps un week-end dans un lieu magnifique comme le Domaine de St Endréol, lieu de villégiature www.sfmv.fr semble-t-il favori de cette association, mais ce sera pour y disserter de longues minutes, voire de longues heures, sur le thème et les orateurs de la prochaine grand-messe. Et quand tu crois pouvoir enfin te reposer et te délecter d’un bon diner assorti d’un noble vin, c’est encore pour prolonger la discussion précédente non achevée. Bon an mal an, toutes les ouailles sont conviées à trois ou quatre grands rassemblements, d’Est en Ouest de la région, fort belle au demeurant. Non contents de porter la bonne parole dans leur région, ces apôtres de la Médecine Vasculaire la répande parfois également vers le Nord (ndlr: “audessus de Valence”) en s’alliant pour la circonstance avec les rhôdaniens, mais également vers l’autre rive de la méditerranée, en Tunisie, pays avec lequel ils ont noué par le passé des liens particuliers en une cité nommée Djerba, avec la bienveillance du pape Jean-Pierre. Ces liens se sont récemment renforcés par l’envoi d’émissaires aux couleurs de la région, dans la capitale de ce pays, où vient de naître la jeune société Tunisienne de Médecine Vasculaire. Réfléchis donc bien avant de t’engager ! Mais si l’envie te prends de faire partie de ce mouvement, saches quand même que tu y côtoieras des fidèles, persévérants dans l’engagement, à l’enthousiasme renouvelé, rigoureux dans la réalisation de leurs actions, et que tu y éprouveras une solidarité réjouissante au travers d’évènements mémorables comme le rassemblement de Nice ou celui de Marseille, sources d’enrichissement professionnel et personnel. Vive l’ARMV-PACA Corse ! La Lettre du Médecin Vasculaire n°21 - Décembre 2012 La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 609- -61 9 Le médecin vasculaire www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 _ ­_ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ réponse au quizz _ _ ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Il s’agit d’une dissection spontanée de l’artère mésentérique supérieure, isolée (sans dissection de l’aorte). dissectionS d’après Yun et aL Type I Type IIa Type IIb Type III Les options thérapeutiques sont : 1. traitement conservateur (antalgique +/- anticoagulant/ antiplaquettaire, nutrition parentérale pour mise au repos intestinal) + surveillance écho-doppler ou angioscanner 2. revascularisation, chirurgicale ou endovasculaire (actuellement prédominante) La revascularisation sera retenue en cas d’ischémie digestive, d’évolution anévrysmale et en cas de persistance des douleurs sous traitement (plus de 7 jours). Une enquête étiologique est réalisée à la recherche d’un traumatisme, d’une athérosclérose, d’une fibrodysplasie, d’une connectivite; elle est souvent négative. On distingue 3 types de dissection (d’après Yun et al). Dans la série de Park sur 58 patients (91% d’hommes), après un suivi moyen de 23 mois par angioscanner des 46 patients sous traitement conservateur, on retrouve une diminution du faux chenal chez 19 (41.3%), aucun changement chez 20 (43.5%), une diminution La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014 de l’étendue de la dissection chez 11 (23.9%), un réaccollement complet de la dissection chez 7 (15.2%) patients, essentiellement des types IIb ; pas d’extension de la dissection. Chez notre patient, l’option traitement conservateur a été retenue, avec amendement progressive des douleurs et réduction de la sténose de la vraie lumière au fil de la surveillance écho-doppler. 1. Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:572-7. 2. Yang Jin Park, Kwang Bo Park, Dong-Ik Kim, Young Soo Do, Duk-Kyung Kim, and Young-Wook Kim. Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up after conservative treatment. J Vasc Surg 2011;54:1727-33 11 - 11 Le médecin vasculaire Pour devenir membre de la SFMV Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du Secrétariat Administratif (Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature. Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de : - S i vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae. - S i vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V. Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé. ----------------------------------------------------secrétariat administratif et FMC Nadia DAUZAT La Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT, Tél : 05 46 83 77 30 / Fax : 09 71 70 44 72 / E-mail : [email protected] ----------------------------------------------------secrétariat scientifique et comptable Isabelle DAURIAC, CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire 1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9 Tél : 05 61 32 29 45 / Fax : 05 61 32 26 34 / E-mail : [email protected] ----------------------------------------------------LISTE DES ANNONCEURS ALPINION - ATYS – BRACCO – COVIDIEN - I2M - INNOTHERA - LEO PHARMA - PIERRE FABRE – SIGVARIS – THUASNE - TONIPHARM LES PARTENAIRES DE LA SFMV PARTENAIRES PLATINIUM www.sfmv.fr PARTENAIRE GOLD PARTENAIRES SILVER La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014