Macroprolactinome et fonctions gonadiques chez l’homme MACIEJEWSKI Laure Hôpital Avicenne, Service d’Endocrinologie 19/06/2012 Macroprolactinome? • 5 axes: – – – – – Thyréotrope Corticotrope Gonadotrope Lactotrope Somatotrope Adénome à prolactine Mr D. • Homme, 30 ans Mr D. • • • • Homme, 30 ans Anomalies du champ visuel Gynécomastie droite sans galactorrhée Troubles de l’érection Pourquoi penser à un adénome hypophysaire? • Syndrome sécrétant? • Syndrome tumoral? • Syndrome d’insuffisance anté-hypophysaire? Pourquoi penser à un adénome hypophysaire? • Troubles du champ visuel: syndrome tumoral? Pourquoi penser à un adénome hypophysaire? • Gynécomastie: syndrome sécrétant? A confirmer par des dosages biologiques statiques en première intention: Prolactine le matin, sans condition de stress Pourquoi penser à un adénome hypophysaire? • Gynécomastie: syndrome sécrétant? A confirmer par des dosages biologiques statiques en première intention: Prolactine le matin, sans condition de stress • Troubles de l’érection Comment s’expliquent les troubles de l’érection? Sertoli Leydig + Et la prolactine dans tout ça? GnRH Dans tous les cas, une hyperprolactinémie altère la pulsatilité de la GnRH et crée une insuffisance gonadotrope fonctionnelle Mr D. • Hyperprolactinémie à plus de 30 000 mUI/mL (soit 50 N) • Insuffisance gonadotrope: – LH = 0,6UI/L (N: 1-5) – FSH = 1,27 (N: 1-7) – Testostérone totale = 5,8 nmol/L (N: 6,5-24) – Testostérone libre = 24,6 pmol/L (N: 31-145) Mr D. • IRM 31/05/2077 • Envahissant le chiasma optique et la région hypothalamique droite Traitement • DOSTINEX 0,5mg cp: Cabergoline – Agoniste de la dopamine – 0,25 à 4,5 mg/semaine selon le VIDAL mais augmentation possible au-delà selon la tolérance du patient • Substitution de l’insuffisance gonadotrope par ANDROTARDYL Histoire • Juin 2007 : 1cp/sem de Dostinex, normalisation rapide du champ visuel, diminution plus lente et discrète du volume tumoral (mai 2008) • Mai 2008 : prolactine à 50N: majoration dostinex (1 cp/ 2j) 25N • Novembre 2008: 2 cp/2j 8N Histoire • Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie cardiaque. Déficit gonadotrope bien substitué. Prolactine toujours à 6 N mais diminution du volume de l’adénome visible à l’IRM Histoire • Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie cardiaque. Déficit gonadotrope bien substitué. Prolactine toujours à 6 N mais diminution du volume de l’adénome visible à l’IRM • Mais… diminution libido, perte de l’érection matinale, relations sexuelles qualitativement satisfaisantes mais pas assez fréquentes et… désir de paternité Histoire • Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d’azoospermie Histoire • Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d’azoospermie • Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie. Histoire • Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d’azoospermie • Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie. • CAT: arrêt Androtardyl 3 mois et nouveau spermogramme Prolactinome et désir de paternité • Hyperprolactinémie = baisse de la libido • Traitement par Androtardyl permet le rétablissement des caractères sexuels secondaires…mais le rétrocontrôle sur la GnRH provoque une azoospermie • On peut donner donc des gonadotrophines Article • Outcome of Carbergoline Treatment in Men with Prolactinoma Effects of a 24-Month Treatment on Prolactin Levels, Tumor Mass, Recovery of Pituitary Function, and Semen Analysis • 2004 • The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Principes • Étude prospective de 1996-2000, suivi sur 2 ans • 51 hommes avec prolactinome: – 41 macroprolactinomes – 10 microprolactinomes • 51 sujets témoins randomisés pour servir de contrôle • Traitement par Cabergoline pendant 24 mois à dose croissante Principes • Étude de: – Normalisation des taux de prolactine – Réduction de la taille de la tumeur – Récupération du champ visuel ou de déficits neurologiques – Restauration de la fonction hypophysaire – Restauration de la fonction des spermatozoïdes Macroprolactinomes (n=41) Microprolactinomes (n=10) 17 avec anomalie du CV 14 céphalées 8 galactorrhée 22 déficit pituitaire (sauf hypogonadisme) 30 ont des taux bas de testostérone Pas de déficit visuel, ni de galactorrhée ou d’hypopituitarisme en dehors de la fonction gonadotrope 2 avec céphalées 5 avec taux de testostérone bas Résultats: dosages hormonaux • FSH, LH et testostérone en dessous des valeurs des sujets témoins mais identiques pour les sujets avec macro ou microprolactinomes • Après 24 mois de traitement, 31 macro et 8 microprolactinomes ont normalisé leur taux de prolactine • Ceux qui n’ont pas normalisé leur taux de PRL sont considérés comme résistants au traitement et avaient dès le départ des taux de prolactine plus élevés comparativement à ceux du même groupe Résultats: fonction pituitaire • Déficit en GH: 16, en TSH: 10, en ACTH: 5 • Récupération de la sécrétion quelle que soit la lignée chez un peu plus de 60% des patients Résultats: réduction de la tumeur • Réduction de plus de 30% du diamètre tumoral maximal chez tous les macroprolactinomes • 17 macroprolactinomes et 7 microprolactinomes ont disparu • Plus de syndrome tumoral Résultats: analyses de sperme • Testostérone normalisée après 6-15 mois de traitement • Amélioration significative de la quantité de sperme et de spermatozoïdes après 1 an de traitement et motilité récupérée après 2 ans de traitement (identique aux sujets témoins après 24 mois de traitement) Discussion • Cabergoline en première intention car: – disparition des troubles visuels, céphalées, galactorrhées chez tous les patients – Normalisation des taux de prolactine après 24 mois (sauf résistance au traitement) – normalisation du volume de sperme chez tous les patients – testostérone normalisée après 1 an, motilité des spermtozoïdes après 2 ans dans 80% des cas – Plus de 60% des patients avec fonction antéhypophysaire déficitaire ont retrouvé leurs fonctions après 6M de traitement par Cabergoline CONCLUSION • Histoire d’un patient avec un macroprolactinome, et insuffisance gonadotrope. • Le traitement par Dostinex a permis le contrôle tumoral et hormonal (sans normalisation). • Une induction de la spermatogénèse a été réalisée par gonadotrophines, et a permis la paternité. L’Androtardyl a été arrêté.