L`insuffisance cardiaque
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1 Insuffisance cardiaque et réadaptation; Le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée en cardiologie Insuffisance cardiaque et réadaptation; Le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée en cardiologie Marie-Line Brouillette, IPS cardiologie, M. Sc. Inf. DSI. 1er octobre 2013 CHUM, Hôtel-Dieu, Montréal 3 • Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer. Plan de la présentation • Rôle de l’IPS en cardiologie • Données épidémiologiques et IC • Évaluation des signes et manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque • Traitement pharmacologique de l’IC • Enseignement des mesures d’autogestion de l’IC • Réadaptation cardiaque et stratification du risque à l’activité physique Bref historique du rôle de l’IPS • Au Québec; – La loi modifiant le code des professions (loi 90) a permis de créer le rôle d’IPS. – En 2002, une conjoncture législative a permis à l’IPS d’exercer, sous certaines conditions, 5 activités médicales réservées: 1. 2. 3. 4. 5. Prescrire des examens diagnostiques Utiliser des techniques dx invasives ou présentant des risques de préjudices Prescrire des médicaments ou autres substances Prescrire des examens médicaux Utiliser des techniques ou appliquer des traitements médicaux invasifs ou présentant des risques de préjudices OIIQ,CMQ, 2006 L’IPS au Québec selon les lignes directrices de l’OIIQ et le CMQ • Formation de 2è cycle universitaire • Titulaire d’un certificat de spécialiste • Prodigue des soins avancés et exerce des activités médicales autorisées afin de gérer les problèmes de santé aigus ou chroniques d’une clientèle dans une spécialité donnée: – Cardiologie, néphrologie, néonatalogie, première ligne, des travaux sont en cours pour l’oncologie OIIQ & CMQ, 2006 7 Le rôle de l’IPS en cardiologie • 70% du temps en soins directs auprès des patients – – – – Anamnèse Examen physique Impressions dx Prescription d’examens diagnostiques, de traitements médicaux, pharmacologique selon les règles de l’établissement. – Suivi téléphonique, lien avec la communauté – Élaboration de programme éducatif • Agit à titre de consultante • Participe à la formation des IPS, des infirmières ou des autres professionnels de la santé • Contribue avec l’équipe de soins à la résolution de problématique de soins complexes et de problèmes éthiques • Participe à la recherche, applique les données probantes • Contribue au rayonnement • Doit faire preuve d’un leadership clinique L’insuffisance cardiaque •Syndrome clinique où un défaut d’éjection ou de remplissage cardiaque conduit à des manifestations cliniques (principalement dyspnée, fatigue, rétention hydrosodée). • L’IC peut être caractérisée de la façon suivante: systolique ou diastolique, droite ou gauche, aigue ou chronique, bas débit ou congestive. Béliveau, 2005 Épidémiologie • L’insuffisance cardiaque est la principale cause d’hospitalisation chez les adultes de plus de 65 ans. • Il est estimé que 10% de la population âgée de 80 ans ou plus a un diagnostic d’IC. • Selon de récentes prévisions, la prévalence de l’IC devrait doubler au cours des 40 prochaines années. • Considérant le vieillissement de la population, l’IM et l’IC demeurent des cibles d’interventions de la santé publique puisqu’ils entraînent une hausse de tous les services de santé requis pour traiter efficacement la MCV. Delisle 1996 Haldeman 1999 Réadmission pour IC © CHUM,2011 Lee D.S. (2004) Classification NYHA de l’IC • Classe I: Asymptomatique – Aucune limitation malgré la présence de maladie cardiaque Régression de classe – Histoire de CP confirmée • Classe II: Légère possible si Tx efficace – Limitation modérée des activités physiques • Classe III: Modérée – Limitation franche des activités physiques • Classe IV: Sévère – Dyspnée ou fatigue aux efforts minimes ou au repos SCC, 2012 La mortalité par IC augmente avec la classe NYHA • Ratio de risque ajusté à la mortalité toutes causes confondues 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Classe II © CHUM, 2011 Classe III Ahmed A. & Al (2006) Classe IV Histoire de cas • Monsieur Lucien Larose, 75 ans, première visite à la clinique d’insuffisance cardiaque (CLIC) Antécédents : – MCAS ; STEMI avec dilatation et stent DES 2011. Coro 2013 : maladie des 3 vaisseaux. PAC x 3 2013. – ETT post pontages: FEVG 25% – HTA – Diabète type II sous HGO As-t-il des facteurs de risque d’IC? 14 Facteurs de risque de l’IC HTA Maladie coronarienne Atteinte valvulaire Consommation excessive d’alcool Chimiothérapie Antécédents familiaux d’IC Tabagisme Dyslipidémie SCC, 2012. 15 L’anatomie du coeur Aorte Artère pulmonaire Veine cave supérieure Valve pulmonaire Oreillette droite Valve aortique Valve tricuspide Ventricule droit Veine cave inférieure © 2012. Les Laboratoires Servier 16 Fraction d’éjection Quantité de sang éjectée par le VG à chaque contraction (Volume d’éjection systolique) 60 -70 ml Quantité de sang totale contenue dans le VG (Volume télédiastolique) 100 ml 60 ml/100 ml ≈ FEVG 60% Lilly, 2010 17 Débit cardiaque (DC) DC Volume d’éjection systolique Précharge Postcharge © CHUM, 2013 X FC Contractilité Lilly, 2010 18 Physiologie Le volume d’éjection est influencé par: – Pré-charge (Loi de Starling): Plus le volume télédiastolique est grand, plus les fibres sont étirées et plus la force de contraction sera grande. – Post-charge: Résistance que doit contrer le ventricule pour éjecter son volume. – Contractilité: Influencée par les hormones, facteurs chimiques. – Influencé par la capacité des fibres à s’étirer et à se raccourcir. Lilly, 2010 Pathophysiologie de l’insuffisance cardiaque Peut être la résultante de: 3. Contractilité diminuée Post-charge augmentée Remplissage ventriculaire altéré Dysfonction systolique et/ou diastolique 1. 2. Les 2/3 des patients avec IC souffrent de dysfonction systolique (problème de contractilité, post-charge) Dysfonction diastolique (problème de compliance, remplissage ventriculaire altéré) Lilly, 2010 19 Insuffisance cardiaque diastolique 1/3 des patients avec IC ont une IC diastolique. Manifestation d’insuffisance cardiaque avec une FEVG préservée. Prévalence plus grande chez les femmes, HTA, diabète et MCAS. Lorsque le ventricule est incapable d’accepter un volume sanguin adéquat durant la diastole à une pression diastolique normale et avec un volume suffisant pour maintenir un volume d’éjection approprié: Anomalies de relaxation diastolique VG « stiff » non compliant Causes: Ischémie (parfois transitoire) L’HVG, la fibrose, CMP restrictive Lilly, 2010 20 Insuffisance cardiaque droite Le VD s’adapte bien à de grande quantité de volume de remplissage. Le VD s’adapte mal à une post-charge élevée (embolie pulmonaire, HTP). L’ICD est le plus souvent la conséquence de l’insuffisance cardiaque gauche. L’ICD est aussi souvent attribuable à une maladie pulmonaire, appelée communément cœur pulmonaire. Lilly, 2010 Pathophysiologie de l’insuffisance cardiaque • Quatre mécanismes compensatoires de l’insuffisance cardiaque: 1. Dilatation ventriculaire ( précharge, étirement des fibres musculaires et du débit cardiaque) 2. HVG ( postcharge myocarde hypertrophié, faible contractilité ) 3. Activation du système nerveux sympathique( FC) 4. Réaction hormonale( débit sanguin au rein par rénine, angiotensine, aldostérone rétention hydrosodée et sécrétion de l’ADH) Lilly, 2010 22 23 Facteurs précipitants l’insuffisance cardiaque Fièvre Anémie Tachycardie/extrême bradycardie Hyperthyroïdie Grossesse Insuffisance rénale Le manque d’assiduité HTA non contrôlée Ischémie Lilly, 2010 24 Manifestations communes de l’insuffisance cardiaque Symptômes Trouvailles à l’examen physique Symptômes gauches Dyspnée Orthopnée Dyspnée paroxystique nocturne Fatigue Diaphorèse Tachycardie, tachypnée Crépitants à l’auscultation pulmonaire B3 (+/- B4) Symptômes droits Œdème périphérique Inconfort abdominal QSD (congestion hépatique) Distension des veines jugulaires Hépatomégalie Œdème périphérique Lilly, 2010 25 Buts du traitement en IC Amélioration de la survie Diminution des symptômes d’IC Amélioration de la qualité de vie Augmentation de la tolérance à l’effort Réduction des admissions à l’hôpital Béliveau, 2005 Le traitement de l’IC • Non pharmacologique – – – – – • Restriction sodée: 2 g NA die Restriction hydrique: 1,5-2L die Immunisation pneumocoque/influenza Réadaptation cardiaque • Hémodynamique • Angioplastie • Angiogénèse – – – – – – • Pharmacologique Traitement des symptômes – Diurétiques – Inotropes positifs Augmentent la survie - IECA BRAs Hydralazine-Imdur ? BB Spironolactone/Éplérénone Chirurgie Cesser tabac Roh Si FEVG < 30%, envisager défibrillateur Si QRS > 120 ms, envisager TRC Si patient ne répond pas aux traitements considérer transplantation cardiaque SCC, 2012 27 Algorithme du traitement pharmacologique de l’IC Société canadienne de cardiologie, 2012 En présence de symptômes d’IC, mais d’une FEVG >40%, traiter la cause (ex. HTA, ischémie). Envisager IECA- Bêta-bloquant. Symptômes d’IC présents et FEVG< 40% Pour tous les patients symptômatiques avec IC systolique: Diurétiques Éducation: Syndrome de l’IC L’auto-surveillance La pharmaco-thérapie Le pronostic Symptômes persistants, BNP élevé, hospitalisation pour IC récente IECA + BB Si intolérance prescription d’un ARA Titrer pour atteindre les doses cibles Si intolérance prescription d’un ARA Envisager nitrate/hydralazine si intolérant à IECA et ARA Cliniquement stable Classe II-III NYHA Classe III-IV NYHA * Non recommandé de combiner ARM, ARA et IECA Continuer la prescription ARM* ARA Digoxine Nitrates Doses ou diurétiques © CHUM, 2013 28 IECA • Mécanismes d’action: • Diminue les résistances périphériques Diminue l’hypertrophie ventriculaire Vasodilatation rénale Diminution de la synthèse de l’angiotensine II Diminution de l’aldostérone Intolérance aux IECA? – Chez le patient qui manifeste une réaction allergique, œdème de la glotte 0.3% – La plupart des réactions allergiques surviennent lors des premières doses, mais peuvent survenir après prise plus longue. Élévation de la créatinine de 30% Toux 7 à 20% des patients Hyperkaliémie importante Béliveau, 2005 – – – 29 Bêta-bloqueurs Bénéfices sur la survie, des hospitalisations pour IC Tous les patients devraient recevoir un bêta bloqueur en présence d’une FEVG < 40%. Les patients de classe IV doivent être stabilisés avant l’initiation d’un traitement avec bêta bloqueur. Titration lente est recommandée, q 2-4 semaines. Détérioration possible durant le 1er mois, majorer les diurétiques. Précaution en présence d’hypotension symptomatique, de MPOC sévère, asthme, de bradycardie ou de bloc AV. Il faut parfois implantation d’un PMP. Seuls Coreg-Bisoprolol-Metoprolol ont été étudiés en IC Béliveau, 2005 30 Antagoniste de l’aldostérone Administrée pour la survie et les symptômes L’aldostérone est une hormone qui retient l’eau et le sel. L‘aldactone est utilisée chez les patients qui ont une FEVG abaissée en plus des autres traitements. L’aldactone peut augmenter le taux de potassium, surtout en présence de déshydratation ou d’IR. Surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale. Béliveau, 2005 31 Nitrates et Apresoline Si intolérance aux IECA (Insuffisance rénale, hyperkaliémie). Chez les afro-américains avec dysfonction systolique en plus du tx standard. Les nitrates seuls peuvent soulager l’orthopnée, la DPN, et l’angor. Les nitrates créent une vasodilatation et diminuent la pré-charge, alors que l’hydralazine diminue la post-charge. L’hydralazine peut causer des « lupus like » Béliveau, 2005 32 Digoxine Utilisé chez les patients avec IC chronique qui ont des symptômes modérés à sévères en plus des autres traitements. Efficace pour la dyspnée à l’effort. Diminue les symptômes et les réhospitalisations. Chez les patients IC avec fibrillation auriculaire ou chez ceux pour qui la fréquence ventriculaire est difficilement contrôlée en dépit des BB. Surveiller la fonction rénale, la kaliémie et la digoxinémie Béliveau, 2005 33 Diurétiques Les diurétiques de l’anse (furosémide) sont utilisés pour soulager la congestion. Chez certains patients avec insuffisance rénale sévère, il est nécessaire d’ajouter un diurétique de type thiazidique (hydrodiuril, zaroxolyn) pour potentialiser la diurèse. Surveillance quotidienne du poids. Surveillance des électrolytes et de la fonction rénale est régulièrement requise. Béliveau, 2005 34 Suivi de Monsieur Larose • À chaque consultation: – Symptômes d’IC selon la NYHA – Nouveaux symptômes – Poids, (gain pondéral > 2kg en 2 jours ou 3 Kg en 7 jours, œdème) – FC – TA (position assise et debout) – Pression veineuse jugulaire – Œdème périphérique – Auscultation cœur/poumons – Vérifier la prise de médication (prescrites et non prescrites), suppléments et produits naturels SCC, 2012 35 Suivi de Monsieur Larose (suite) • De façon périodique ou ponctuelle: – – – – – ECG Radiographie pulmonaire Échographie cardiaque BNP (NT-pro BNP) E+ urée et créatinine SCC, 2012 36 Histoire de cas À l’anamnèse: Monsieur Larose vous informe qu’il est essoufflé au moindre effort depuis 2 semaines, même lorsqu’il se lave ou met ses vêtements. DPN x 2 jours, dort avec 3 oreillers, pas d’angine et aucune palpitation. Léger orthostatisme. À l’examen physique: Gain pondéral de 12 lbs x congé TA 92/60 Jugulaires à l’angle de la mâchoire Cœur B1-B2 N régulier. Pas de souffle. À l’auscultation des poumons réduction du MV à gauche et crépitants fins aux bases OMI bilatéral 2+ 37 Histoire de cas Monsieur Larose 1. Quelle est la classe fonctionnelle selon la NYHA? 2. L’IC vous semble-t-elle cliniquement bien compensée? 3. Quel devrait-être le traitement pharmacologique de ce patient? 4. Est-il un bon candidat pour la réadaptation cardiaque? Cardiologie préventive Réadaptation cardiaque 39 Centre de cardiologie préventive (CCP) • Services offerts: – Programme de conférences interdisciplinaires requis avant l’activité physique • IPS cardiologie, nutritionniste, kinésiologue et psychologue – Stratification du risque à pratiquer de l’activité physique suite à un électrocardiogramme à l’effort. • Consultation avec cardiologue et IPS cardiologie – Élaboration d’un programme d’activité physique avec un kinésiologue. Entraînement gratuit au gymnase du CCP pour 24 séances. • Supervision et télémétrie au besoin. 40 Centre de cardiologie préventive (CCP) • Services offerts (suite) – Consultation en nutrition – Consultation en psychologie – Référence au Centre d’abandon de tabac (CAT) Résumé des recommandations; prévention secondaire de la MCAS • • • Tabac: Arrêt complet TA: <140/90 mmHg Lipides: SCC, 2012 – Diète faible en gras saturés, consommation d’oméga 3, exercice physique. – LDL < 2,0 et TG < 1,7 – HDL • Hommes > 1,03 Femmes > 1,3 • Activité physique: – Minimalement 30 minutes 5-7 fois chaque semaine. – Référer pour une prescription d’exercices Poids: – IMC 18,5 à 24.9 – Tour de taille ≤ 102 cm homme et ≤ 89 cm femme. Diabète: HbAIc < 7% • • AHA, ACCF, 2011 Activité physique et IC Belardinelli & Al (1999) Bénéfices de l’exercice chez les IC Augmentation de la tolérance et de l’endurance à l’effort Adaptation myocardique protectrice Amélioration de la fonction endothéliale Amélioration de la réponse ventilatoire à l’effort du tonus parasympathique et du tonus sympathique Johansson &Al (2006) Amélioration de la qualité de vie ? Favorise l’espoir Robert & AL (1999) Amélioration de la survie probable 43 Stratification du risque de l’activité physique au CCP • EE définition : Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécutée par un individu et d’enregistrer la réponse physiologique à ce stress. (Lilly, 2010) • ECG à l’effort fait de façon systématique: • Évaluer la capacité fonctionnelle (mets) • Évaluer la présence d’ischémie • Objectiver arythmies • Échographie dobutamine, si EE positive • Mibi à l’effort ou persantin, si EE positive • Vo2 max: – Évalue la capacité fonctionnelle et la réponse au traitement de l’IC. – Prédicteur significatif de pronostic en IC 44 Stratification du risque à l’activité physique selon l’AHA A. Individu en bonne santé, sans apparence de MCV. B. Dx de MCV cliniquement stable. Faible risque de complications cardiovasculaires durant l’exercice. C. Modéré/haut risque de complications cardiovasculaires durant l’exercice. Recours à l’entraînement sous TM possible; – – – – Hx d’IM multiples ACR IC NYHA III ou IV Faible capacité fonctionnelle < 6 METS D. MCV instable, nécessite restrictions à l’exercice ou l’exercice est tout simplement contre-indiqué. AHA, 2001 45 Stratification du risque à l’activité physique au CCP Percption de l’effort Si test de stratification + (ischémie) 0 Rien du tout 0,5 Très, très facile 1 Très facile 2 Facile 3 Moyen 4 Un peu facile 5 Difficile 6 Plus difficile 7 Très difficile 8 9 Très, Très difficile 10 Maximum – Échelle de Borg – FC (seuil ischémique) – Double produit (TA systolique x FC) 46 Et Monsieur Larose? • Avant d’entreprendre l’activité physique l’IC doit être bien compensée. Également, attendre 6 à 8 semaines post pontages avant de débuter programme de réadaptation cardiaque. • Étant donné sa FEVG à 25%, il est à risque de mort subite. Une ETT est recommandée 3 mois post revascularisation. Si toujours <30% un défibrillateur cardiaque lui sera recommandé. • En attendant, de la marche avec un léger essoufflement lui sera recommandé. Ne doit pas lever de charge, ni faire de manœuvre de Valsalva. 47 Références • • • • • • • Arnold JMO, Liu P et al (2006). Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diagnosis and management. Can Journal of Cardioly .;22(1):23-45. AHA/ACCF, (2011). Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Vol. 124. Belardinelli, R., Georgiou, D., Cianci, G. Purcaro A. (1999). Randomise controlled trial of long-term moderate exercise heart failure. Effects on fonctionnal capacity, quality of life and clinical outcome. Circulation pp 1173-1182. Béliveau, P. (2005). Guide pratique de cardiologie. Trois-Rivières, Canada. Les éditions Formed. Goldberger, A., (2005). Clinical Electrocardiography, a simplified approach (7ième Éd). Philadelphia, Etats-Unis: Mosby, Elsevier. Delisle, M. A. (1996). Aspects démographiques, économiques et sociologiques du vieillissement. Édition Laliberté. Sainte-Foy. p.56. DSP, agence de la santé et services sociaux de Montréal (2007) Haldeman, G,. Croft, J.B., Giles, W.H. & Rashidee, A. (1999). Hospitalization of patients with heart failure : National hospital discharge survey, 1985-1995. American heart journal. 137 (2), pp 352-360 48 Références • • • • • • • Johansson, P. Dahlström, U., Broström, A. (2006). Factors and interventions influenced health-related quality of life in patient wtih heart failure: a review of litterature. European journal of cariovascular nursing. Vol. 5 pp5-15. Lee DS et al.(2004). Canadian Journal of Cardioly. ;20(6):599-607. Lilly, L. (2010). Pathophysiologie of heart disease (5ième Éd). Baltimore, États-Unis: Lippincott Williams et Wilkins. OIIQ, (2013). Optimiser la contribution des infirmières praticiennes spécialisées pour mieux servir la population québécoise.p.3. OIIQ & CMQ (2006). Lignes directrices sur les modalités de la pratique de l’infirmière praticienne spécialisée. SCC, (2012). Est-ce de l’insuffisance cardiaque et que dois-je faire? En ligne: http://www.ccsguidelineprograms.ca/images/stories/Heart_Failure_Program/Tools_R esources/Pocket_Card/hfpgengv16_dec0612.pdf SCC, (2012). Est-ce de l’insuffisance cardiaque et que dois-je faire? En ligne: http://www.ccsguidelineprograms.ca/images/stories/Heart_Failure_Program/Tools_R esources/Pocket_Card/hfpgengv16_dec0612.pdf
