APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de

APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire
05/11/2015
BUJON Solène D1(CR:SAIDI Sonia)
Appareil locomoteur
Cécile Colavolpe
20 pages
Apports des techniques de médecine nucléaire
Plan
A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques
I. Définition de la scintigraphie
II. Définition d'un radiotraceur
III.
Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m
IV.Avantage et inconvénients de la scintigraphie
a. Avantages
b. Inconvénients
B. Prescription d'une scintigraphie osseuse et information au patient
I. Prescription d'un scintigraphie osseuse
II. Contre-indication effets secondaire, précaution
III.
Information au patient
C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse
I. Déroulement de l'examen
II. Différents moments d’acquisition des images par rapport à l'injection
III.
Différentes incidences des images scintigraphique
D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse
E. Interprétation des images et compte rendu des examens
I. Interprétation des images
II. Aspects normaux chez l'adulte et chez l'enfant
III.
Compte-rendu de l'examen
F. TEMP-TDM
G. Scintigraphie au leucocytes marqués au Tc99m
H. Radiothérapie métabolique
Sur l'ent il y a le diapo et un polycopier qui fait foi pour l'examen. J'ai retranscrit la totalité de ce
document sur le ronéo en ajoutant ce qui avait été dit en cours.
A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques
I. Définition de la scintigraphie
Principe de la médecine nucléaire : imagerie métabolique, fonctionnelle et moléculaire (s’oppose
à l'imagerie morphologique radiologique) basée sur l'administration d'un radiotraceur
(radiopharmaceutique) le plus souvent par voie intra veineuse. Le but est de visualiser un processus
biologique, un métabolisme ou une fonction, en utilisant un radiotraceur d’émission gamma
(scintigraphie) ou beta (tep-scan)
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La scintigraphie osseuse se fait au diphosphonate (se fixe préférentiellement sur les os) marqué au
technétium (Tc99m) permet une imagerie fonctionnelle du squelette, plus particulièrement de
l'activité de remodelage ostéoblastique.
On administre au patient une certaine dose de radioactivité qui s'exprime en Becquerel. Cette
radioactivité est adaptée au poids. Donc pour un enfant, on administre une dose plus faible que pour
un adulte. L'élimination se fait par voie urinaire ce qui a des conséquence en terme de :
– image : marquage physiologique de l'appareil urinaire
– radioprotection : bien boire et uriner pour favoriser l'élimination et diminuer l'irradiation.
On détecte les signaux à l'aide d'une gamma-caméra qui détecte le rayonnement gamma.
II. Définition d'un radiotraceur
Le radiotraceur est composé
– une molécule vectrice : « froide » choisie en fonction du processus biologique d’intérêt que
l'on veut étudier (pour l'os : diphosphonate). Il faut bien comprendre le mécanisme
physiopathologique de cette molécule.
– un marqueur (=isotope radioactif) pour visualiser dans l'organisme. Le radio-isotope le
plus utilisé en scintigraphie est le Tc99m qui émet un rayonnement gamma d’énergie
relativement faible (140Kev) et de demie-vie courte de 6h.
Sur ce principe la médecine nucléaire permet de tout explorer.
III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m
Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata :
– du débit sanguin local
– et surtout de l'activité ostéoblastique (remodelage osseux, réparation osseuse)
La plupart des atteintes osseuses, qu'elles soient infectieuses, traumatiques, tumorales ou autres,
s'accompagnent d'une accélération du remodelage osseux local (hyperactivité ostéoblastique) et se
traduisent par une hyperfixation en scintigraphie osseuse car le traceur marque l'augmentation de
l'activité ostéoblastique.
La scintigraphie est donc un examen :
– sensible et précoce (hyperactivité ostéoblastique précède les remaniements anatomiques/
morphologiques)
– mais peu spécifique : un foyer hyperfixant en scintigraphie osseuse peut correspondre à
différents diagnostics étiologiques, le remodelage osseux peut suivre différents types
d'agressions (fracture, arthrose, métastase, infection..). Elle nécessite une confrontation aux
données cliniques et morphologiques.
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A cause de la nécessité de cette confrontation aux données morphologiques il existe aujourd'hui une
technique utilisée dans la majorité des cas qui consiste à coupler la scintigraphie à un scanner X
embarqué : machine hybride TEMP-TDM (vu plus loin). Cela permet d'améliorer la spécificité de
la scintigraphie osseuse en combinant les données anatomiques/morphologiques du scanner X et les
données fonctionnelles de la scintigraphie .
IV. Avantage et inconvénients de la scintigraphie
nb : Dans les questions en médecine, on discute souvent des avantages et inconvénients d'une méthode par
rapport à l'autre
a. Avantages
La scintigraphie donne des informations fonctionnelles et métaboliques (complémentaire des
données anatomiques de l'imagerie morphologique))
Cet examen est sensible et précoce : les données métaboliques/fonctionnelles sont plus précoce
dans un processus pathologique par rapport aux données morphologiques (si on se fait une petite
fissure, la radiologie sera normale mais la scintigraphie pourra déjà révéler une augmentation du
processus de réparation hyperfixant, l'ostéocondensation réactionnelle à la fissure visible au scanner
ou a la radiologie sera plus tardive ).
L'imagerie se fait en corps entier en un seul examen. Nb : ainsi l'irradiation n'est pas augmentée
avec le nombre de cliché que l'on fait. En effet la molécule est injectée une fois au patient et ensuite
on décide du nombre de clichés que l'on prend en faisant varier les incidences et les temps
d'acquisition.
L'examen est non invasif et faiblement irradiant.
b. Inconvénients
Exposition aux radiations ionisante (mais irradiant faiblement)
L'examen est souvent peu spécifique, à confronter au contexte clinique et données morphologiques
ajoutées par une imagerie morphologique centrée sur les anomalies de fixation.
Il y a une faible résolution spatiale (inférieur aux techniques radiologiques)
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B. Prescrire une scintigraphie osseuse et information au patient
I. Prescription d'un scintigraphie osseuse
La prescription médicale est indispensable, argumentée et justifiée (ordonnance, bon d'examen)
Le médecin prescripteur doit préciser les informations médicales nécessaires : indication/ motif de
l'examen (c'est le Principe de justification de l'exposition au rayonnement ionisant), antécédents
du patient, symptômes, hypothèses diagnostiques suspectées, traitements en cours, résultats des
autres examens complémentaires ( biologie, imagerie, précédentes scintigraphies..)
Chez la femme il faut chercher une éventuelle grossesse ou un allaitement (date des dernières
règles? Contraception éfficace ? ) en cas de doute, on réalise l'examen en première phase de cycle
et/ou on dose les BHCG.
Il faut recueillir le consentement éclairé et informer le patient.
Le principe de Justification : l'indication médicale de l'examen doit être précisée. L'exposition aux
radiations ionisantes doit être justifiée par le bénéfice médical pour la prise en charge du patient
(rapport bénéfice/risque) Il faut éviter toute exposition inutile et vérifier qu'aucune technique non ou
moins irradiante ne peut remplacer l'examen ionisant. Les informations justifiant l'exposition aux
rayonnements doivent figurer sur la demande / prescription du médecin prescripteur, et sur le
compte-rendu d'examen du médecin réalisateur de l'acte.
(Co-responsabilité préscripteur/imageur)
II. Contre indications , effets secondaires, précautions
Les contre-indications sont liées à l'exposition aux radiations ionisantes :
– La Grossesse : scintigraphie en première phase de cycle menstruel sauf si on est certain
d'une contraception efficace en cours. Doser le BHCG au moindre doute.
– Allaitement : arrêt transitoire de l'allaitement, en pratique pour les radiotraceurs marqués au
Tc99m (dont la demie-vie : 6h est relativement courte) , tirer et jeter le lait durant les 24h
suivant l'injection.
Il n'y a pas d'effet secondaire notable, ni d'allergie (au contraire des contrastes iodées en
radiologie).l'exposition aux radiations ionisantes(rayonnement gamma)est faible et n'a pas montré
de conséquences sur l'organismeà faible niveu de dose.(allergie exceptionnelles)
Les précautions sont liées à l'exposition aux radiation ionisantes.
Par principe de précaution, il est nécessaire de donner au patient des consignes de radioprotection :
– Pour limiter l'exposition du patient lui-même (la source de l'irradiation est le patient lui
même): hydratation et mictions fréquentes le jour de l'examen, plus particulièrement dans
les heures suivant l'administration du radiotraceur
– Pour limiter l'exposition de l'entourage : éviter les contacts rapprochés (<1m) et
prolongés (>1h) surtout pour les femmes enceintes et les jeunes enfants. C'est un principe de
précaution car l'irradiation est très faible.
Nb : il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour une scintigraphie osseuse.
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Données de comparaison sur l'irradiation :
L'irradiation naturelle en France en moyenne est de 2,4 mSv , la scintigraphie osseuse est à 4 mSv.
Faire une scintigraphie osseuse correspond à la radioactivité reçue en une année de façon naturelle.
Il existe d'autres examens de scintigraphie qui sont très faiblement irradiants et d'autres qui le sont
plus (scintigraphie cardiaque, TEP-scan). La scintigraphie est équivalente en terme d'irradiation à la
radiologie standard du bassin ou du rachis lombaire mais moins irradiante que le scanner thoracique
ou abdominale, que la TEP-TDM au 18-FDG ou qu'une scintigraphie myocardique.
Nb : les tableaux sont donnés à titre indicatif
Pour les examens de radiodiagnostic (radio et scan), la source de rayonnement est à l'extérieur du
patient et l'irradiation augmente avec le nombre d'acquisitions et l'étendue du champ examiné. Au
contraire , en médecine nucléaire, l'irradiation provient du radiopharmaceutique injecté (source =
patient) et est indépendante de la durée d'examen et de la réalisation éventuelle d'acquisitions
complémentaires. Attention,cependant pour la TEP-TDM, l'irradiation provient à la fois de l'activité
injectée mais aussi du scanner X comme en radiologie.
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III.
Information du patient sur la scintigraphie osseuse
Il expliquer au patient le déroulement de l'examen :
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Information orale +/- écrite, consentement éclairé
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun
Recherche de contre-indications : grossesse , allaitement
Expliquer l’intérêt et le déroulement / la durée de l'examen (voir plus loin)
Information sur l'exposition aux radiations : examen faiblement irradiant
Consignes de radioprotection : boire et uriner souvent, éviter les contacts rapprochés et
étroits avec les femmes enceintes et les jeunes enfants pendant le reste de la journée.
C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse
I. Déroulement de l'examen
On fait une injection intra-veineuse de diphosphonates marqués au tc99m en fonction du poids
(principe d'optimisation) : environ 8 à 10 Mbq/kg
Il faut hydrater le patient entre l'injection et les images (qualité de l'image). Le Patient doit effectuer
une miction complète juste avant les images (il faut essayer d'éliminer les points chaud au niveau
urinaire dus à l'élimination par cette voie du radiotraceur)
Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d'examen.
On effectue systématiquement une image corps entier 2-3h après injection ( = temps tardif ou
osseux) : c'est un balayage du corps entier antérieur et postérieur par une gamma caméra double
tête. La gamma caméra est à double tête. Le patient est en sandwich entre les deux et la caméra
effectue un balayage, c'est à dire qu'elle se déplace lentement le long du patient. Elle enregistre
l'empreinte postérieur et antérieur du patient.
On peut ensuite ajouter des images
complémentaires ( précoces, statiques, tomo).
La gama caméra peut tourner autour du patient
pour obtenir une image dans les 3 plans.
La durée totale de l'examen est d'environ 3h
(délais entre injection et image pour que le
produit aille se fixer au niveau de l'os) il faut
le préciser au patient.
Les consignes de radioprotection sont
redonnées en fin d'examen (hydratation,
miction, éviction)
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II. Différents moments d'acquisition des images par rapport à l'injection
1. Les images dynamiques ou vasculaires : immédiatement après injection,
reflète le transport sanguin du radiotraceur. Ces images sont optionnelles et
dépendent de l'indication
2. Les images précoces ou tissulaire : quelques minutes après injection ,
reflètent la diffusion extravasculaire du radiotraceur. Ces images sont
optionnelles et dépendent de l'indication (notion de datation et d'évolution
actuelle). Permettent de donner le caractère inflammatoire, évolutif ou récent
d'une lésion osseuse ou articulaire. Quand il est positif il traduit un caractère
d'évolution actuelle (récent)
3. Les images tardive ou osseusesproprement dites : réalisées environ 2h-3h
après injection, au moment de la fixation osseuse optimale du radiotraceur,
reflètent le remodelage ostéoblastique. Ces images sont systématiques
quelque soit l'indication.
III.
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–
–
Différentes incidences des images
Balayage planaire corps entier antérieur postérieur
Image statique planaire localisées/ centrées sur une région d'intêret(face
antérieure,postérieur,profils ,obliques...)
Image tomoscintigraphique (rotation caméra autour de la région d'intérêt)) permettant la
restructuration d'image en coupe dans les 3 plans (axial, coronal, sagittal) et une meilleure
localisation d'un foyer hyperfixant.
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D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse
Oncologie : recherche de métastases osseuse des cancers ostéophiles (notamment cancer du sein
et de la prostate) ou en cas de signe d'appel. Les zones hyperfixantes sont habituellement
explorées par clichés radiographiques centrés.
Bilan de certaine tumeur primitives osseuses bénignes/malignes.
Pathologie traumatique/orthopédique : suspicion de fissure occulte (en deuxième intention après
radiographie normale ou douteuse), complication des prothèses articulaires, pseudarthrose..
Pathologies infectieuses ostéo-articulaires :Ostéomyélite aiguë ou chronique, arthrite septique,
spondylodiscite, le plus souvent en 2e intention. Dans les indications infectieuses, la scintigraphie
osseuse peut parfois être couplée à une scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués (voir
plus loin).
Rhumatologie : Rhumatismes inflammatoires chroniques, arthrose, ostéonécrose, algodystrophie,
maladie de Paget, douleurs ostéo-articulaires mal étiquetées...
Pédiatrie: Boiterie, traumatisme, maltraitance, ostéomyélite, sarcomes osseux, ostéome ostéoïde...
Pathologies métaboliques / Ostéopathies fragilisantes : Hypercalcémie, complications de
l'ostéoporose et de l'ostéomalacie .
E. Interprétation des image et compte rendu de l'examen
I. Interprétation des images
Les anomalies de fixation se présentent le plus souvent sous la forme de foyers d’hyperfixation,
(traduisant une hyperactivité ostéoblastique) par rapport au tissu osseux voisin ou controlatéral. Plus
rarement, il peut s’agir d’hypofixation (nécrose, ostéolyse)
Il faut préciser(description sémiologique) :
– Le type d’anomalie : hyperfixation le plus souvent ; plus rarement hypofixation
– L’aspect de l’hyperfixation : focal / diffus ; homogène / hétérogène
– La topographie / distribution: Osseuse et/ou articulaire,
– La latéralisation droite / gauche
– La topographie longitudinale sur un os long : diaphyse, métaphyse, épiphyse
– Squelette axial (tronc)/ appendiculaire (membre)
– Unique ou multiple ; répartition des foyers (symétrique ou non, etc)
– Résultat du temps vasculaire et/ou précoce (si réalisés) : positif/négatif
II. Aspect normal chez l'adulte et l'enfant
Sur une scintigraphie osseuse normale, au temps osseux, on visualise :
– une fixation homogène et relativement symétrique du squelette, physiologiquement plus
marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux
– une fixation physiologique variable de l’appareil urinaire (reins et vessie +/- uretères)
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correspondant à l’élimination physiologique urinaire des diphosphonates – Tc99m
Chez l’enfant, on visualise en plus une hyperfixation bilatérale et symétrique des cartilages de
croissance (cf zones d’activité ostéoblastique très active en rapport avec la croissance)
Scintigraphie osseuse normale chez l'adulte : temps tardif
osseux, incidence de balayage antérieur et postérieur corps
entier.
Le sternum, pubis et crêtes iliaque sur la vue antérieur et le
rachis le sacrum et l'ischion en postérieur sont proéminents sans
tissus mous les recouvrants, ils sont donc proches des rayons
lors des incidences, de ce fait ils sont plus marqués sur les
images.
Interprétation : fixation homogène et relativement symétrique
plus marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux.
Fixation physiologique de l'appareil urinaire : rein et vessie
(élimination).
Scintigraphie osseuse normale chez l'enfant
Balayage corps entier antérieure et postérieur, temps osseux.
La principale différence est la fixation des cartilages de
croissance car le radiotraceur reflète l'activité ostéoblastique. Il
doivent être bien symétrique.
Interprétation : hyperfixation symétrique des cartilages de
croissance
Aspect pathologique chez l'adulte
Balayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseux
interprétation : foyers d'hyperfixation multiples hétérogènes
asymétriques disséminés de façon aléatoire prédominant sur le
squelette axial et appendiculaire proximal : suspicion de métastases
osseuses (certaines configurations sont très évocatrices de
pathologies particulières)
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Aspect pathologique chez l'enfant
Balayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseux
Hyperfixation intense hétérogène de la métaphyse supérieur du tibia
gauche, isolée. Fixation physiologique des cartilage de croissance :
tumeur osseuse
III.
Compte rendu de la scintigraphie osseuse
Il suit le plan classique d'un compte-rendu d'imagerie
–
Données administratives: identification du patient, du médecin prescripteur, du médecin
imageur, date de réalisation
–
4 parties :
–
1. Indication : Indication précise de l'examen (justification). Préciser si possible les
antécédents, traitements, symptômes du patient, résultats des autres examens... Examen
comparatif en cas de scintigraphie osseuse antérieure disponible.
–
2. Technique : Matériel / technique utilisés Informations médico-légales utiles à
l’estimation de la dose reçue: activité administrée en MBq ; +/- paramètres de
l'irradiation liée au scanner pour la TEMP-TDM : CTDI (index de dose
scannographique) et PDL (Produit Dose Longueur). Préciser si nécessaire les limites de
l'examen (ex artefacts, mouvements, etc)
–
3. Résultats : Description des anomalies (voir plus haut « interprétation des images »)
–
4. Conclusion : Réponse à la question posée ; hypothèses diagnostiques ; +/) conduite à
tenir
NB : Appel téléphonique du médecin prescripteur en cas de résultat urgent
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Exemple d'image pathologique :
Contexte : Atcd cancer prostatique, douleur osseuses
Interprétation : foyer d'hyperfixation multiples hétérogènes asymétrique disséminés de façon
aléatoire prédominant sur le squelette axial et appendiculaire proximal → métastase osseuse
Contexte : Fracture atypique du bras droit, bilan du squelette en totalité . Le but de la scintigraphie
est d'aller chercher des fractures à d'autre endroits pour faire une cartographie des fracture pour
ensuite effectuer des radiographies centrées sur ces fractures et détailler ou pas le diagnostic de
maltraitance.
Interprétation : multiples foyers d'hyperfixation avec intensités différentes : fracture d'âges
différents évocateur de maltraitance
Contexte : Jeune homme avec douleur lombaire, fièvre et syndrome inflammatoire.
Interprétation : Statique temps tissulaire et statique temps osseux, balayage corps entier. On voit au
tardif que l'hyperfixation en regard de L4 et L5 ont un aspect en miroir. Un temps précoce est
réalisé et montre que c'est positif, il y a donc un contexte inflammatoire de part et d'autre d'un
disque du rachis → évocateur d'une spondylodiscite (IRM pour examen diagnostic mais peut avoir
indisponibilité).
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Contexte :Douleur de cheville gauche avec impotence fonctionnelle, fièvre et syndrome
inflammatoire
Interprétation : c'est un enfant, temps osseux montre une fixation triangulaire métaphysaire tibiale
inférieur gauche qui vient en contact du cartilage de croissance, le temps précoce est positif →
ostéomyélite infectieuse à point de départ métaphysaire avec ambiance inflammatoire active.
Contexte :Douleur, chaleur, oedème diffus du poignet gauche,
Interprétation : temps tardif montre une hyperfixation diffuse avec une topographie plutôt
articulaire (ensemble du poignet). Le temps précoce est positif. On a donc une arthropathie
inflammatoire donc c'est une arthrite (septique, rhumatismal, cristalline..)
Contexte : douleur cheville droite postérieure traumatique mais avec une radio initiale normale
(modifications métaboliques/fonctionnelles précèdent les anomalies morphologiques)
Interprétation : montre une augmentation pathologique de l'activité ostéoblastique. Fixation focale
un peu linéaire horizontale. Positive au temps précoce, c'est donc évocateur d'une fracture de fatigue
récente.
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Contexte : autre exemple de fracture de fatigue : symptôme clinique mais pas d'image radiologique
Interprétation : Hyperfixation précoce et tardive, focale en regard du site fissuraire. Fracture de
fatigue de métatarsiens au niveau de la base.
Contexte : Patiente de 80 ans avec ostéoporose et douleurs rachidiennes brutales.
Interprétation : Foyers hyperfixants, linéaires, Homogènes, symétriques, étagées qui touchent
plusieurs plateaux. C'est une présentation classique de tassement vertébraux liés à l'ostéoporose,
mais ce n'est pas assez spécifique pour faire le diagnostic, il faut faire un scanner pour vérifier les
caractères de bénignité et d'ostéoporose
Contexte : 70 ans , ostéoporose, douleur costales post-chute
Interprétation : les foyers hyperfixants sont multiples (grilles costales des deux côtés et sternum) à
premier abord, on peut se demander si ce n'est pas des métastases osseuses. Si on regarde leur
répartition et leur sémiologie,on voit que les foyers sont alignés → cause traumatique à confirmer
par image scanner si radiographie normale ou bien radiographie différée qui révélerait
l'ostéocondensation tardive réactionnelle à la fracture que l'on ne voyait pas dans un temps plus
précoce (cale..). Les métastases ont une topographie plus disséminée.
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Contexte : Sportif, lombalgie récente
Interprétation : Sur l'image planaire on ne voit rien d'évident, quand on fait une acquisition
tomographique cela fait ressortir les foyers : on voit une hyperfixation focale de l'isthme droit et
gauche de L5 → lyse isthmique avec fragilité constitutionnelle(zone amincie) typique du grand
sportif. On a gagné en sensibilité avec l'acquisition tomoscintigraphique.
F. TEMP-TDM : Tomographie par Émission Mono-photonique couplée à une
TomoDensitoMétrie
La plupart des gamma-caméras scintigraphiques récentes sont couplées à un scanner X faible dose
(machine hybride TEMP-TDM) et permettent de combiner les informations fonctionnelles
volumiques d’une tomoscintigraphie et les informations morphologiques / anatomiques d’un
scanner X.
La gamma-caméra recueille l'image scintigraphique avec ses deux détecteurs et derrière, il y a un
anneau plus gros pour le recueil de l'image TDM. Il faut deux volumes et deux images en coupe
pour recaler sur le scanner. Donc on fait le balayage corps entier, il y a une région que l'on veut
explorer en coupe et en scanner, sur cette région, on centre la tomoscintigraphie pour recueillir
l'image que l'on recale à une image scanner. Le patient n'a pas changer de position. On peut voir où
l'hyperfixation scintigraphique se projette sur le squelette.
L’imagerie hybride TEMP-TDM osseuse permet d’améliorer la localisation des foyers hyperfixants
et la spécificité diagnostique, par rapport à la scintigraphie osseuse planaire classique.
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Contexte : Bilan d'extension initiale du cancer de la prostate : foyer rachis lombaire inférieur
latéralisé à gauche en scintigraphie planaire. On ne peut pas dire si c'est une métastase du cancer de
la prostate ou vu l'âge du patient si c'est de l'arthrose. L'image planaire n'est pas spécifique. On
centre sur cette région un image tomoscintigraphique couplée à un scanner.
Interprétation : On voit la localisation sur l'interligne articulaire intersomatique, les remaniements
morphologiques montrent en regard des becs d'ostéophyte, pincement et condensation qui sont des
signes de l'arthrose.
Contexte : Bilan d'extension d'un cancer prostatique, foyer hyperfixant du rachis dorsale latérale
droit intense. On ne peu pas dire si c'est une métastase en pédicule ou une arthrose.
Interprétation : L'hyperfixation se projette sur un interligne de corps vertébraux et il y a un
ostéophyte antérolatéral droit et c'est lui qui est fixant → rachis arthrosique. On a innocenté le
foyer.
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Contexte : bilan extensionnel de cancer de vessie, foyer hyperfixant à la partie droite du pubis (pas
évident à voir mais on voit une asymétrie, la vessie est bien distincte au dessus).
Interprétation : On voit en regard on lacune ostéolytique avec une lyse de la corticale sur cette
partie du pubis → très suspect de métastases ostéolytiques
Attention : Le traceur répond au remodelage ostéoblastique, ça marche bien pour des métastases
condensantes qui fabriquent de l'os. Si on a un cancer pourvoyeur de métastases ostéolytiques qui
activent les ostéoclastes plus que les ostéoblastes, le traceur peut fixer très faiblement voir pas du
tout. La scintigraphie dans ce cas ne va pas du tout être un bon examen pour les pathologies
osréolytiques (ex : le myélome)
Contexte : Douleur de cheville droite post traumatique, radiographie initiale normale
Interprétation :hyperfixation focale, en regard d'une solution de continuité de la marge postérieur
du tibia droit → fissure occulte
G. Scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués au Tc99m et infections ostéoarticulaires
Principe : accumulation spécifique des polynucléaires (PN) sur le site d’une infection
bactérienne.
On effectue un prélèvement du sang du patient, puis l'isolement des PN, le marquage des PN du
patient par le Tc99m , la ré-injection des PN marqués au patient. On effectue les images 4h et 24h
après ré-injection ;
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–
–
Examen négatif : pas de fixation des PN marqués → pas en faveur d'une infection
bactérienne
Examen positif : fixation des PN marqués s’intensifiant entre les images précoces (H4) et
tardives (H24) → en faveur d'une infection bactérienne
La technique est un peu plus lourde.
Contexte : fracture avec défaut de consolidation (pseudarthrose) : recherche d'argument en faveur
d'une cause infectieuse) à la scintigraphie classique, le temps précoce est tissulaire le temps tardif
fixe au niveau fémoral. On ne fait pas de différence entre la pseudarthrose qui donne un remodelage
ostéoblastique ou bien une infection. On propose une scintigraphie aux polynucléaires marqués
(accumulation : pseudarthrose favorisée par infection sous-jacente qu'il faudra traiter, pas
accumulation pseudarthrose sans contexte septique)
Interprétation : dans l'acquisition aux polynucléaires marqués on voit une accumulation au niveau
de la fracture en faveur d'une surinfection.
H. Radiothérapie métabolique dans le traitement des métastases osseuses hyperalgiques
Traitement du cancer de la thyroïde : iode radioactif administré au patient pour détruire les reliquat
tumoraux qu'il reste après résection.
On peut utiliser le même principe pour l'os. Dans l'imagerie on va utiliser du rayonnement gamma
qui va traverser le tissus et est peu énergétique. Mais dans ce cas on utilise un rayonnement beta –
qui est très énergétique et a un parcours très court dans la matière. Le rayonnement ne sort pas du
patient et aura un effet destructeur localement.
On prend la même molécule vectrice que pour l'imagerie : Tc99m mais au lieu d'accrocher un
gamma on accroche un beta –.
Principe : Administration intraveineuse d’un diphosphonate marqué par un émetteur béta – (β-)
(Samarium ou Strontium). Le rayonnement β-, délivrant une forte énergie sur une petite distance,
permet une action thérapeutique locale sur les sites hyperfixants.
Indications :Traitement antalgique des douleurs osseuses en rapport avec des métastases
ostéoblastiques multiples qui fixent les biphosphonates marqués au Tc99m sur la scintigraphie
osseuse diagnostique (obligatoire avant traitement).
La présence de métastases ostéoblastiques fixant les biphosphonates-99mTc doit être confirmée
avant le traitement (scintigraphie osseuse diagnostique récente < 2 mois) : les sites hyperfixants
doivent coïncider avec les régions douloureuses.
Contre indications absolues : Grossesse, allaitement, compression médullaire par une métastase
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APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire
osseuse, leucopénie, thrombopénie
Le samarium a une double émission gamma et beta -. Le rayonnement beta – n'est pas visible mais
il traite le patient , le rayonnement gamma permet la création de l'image de la distribution du
produit thérapeutique.
Quizz :
1. La médecine nucléaire permet une imagerie fonctionnelle / métabolique
2. Un radiotraceur est une molécule vectrice d’intérêt marquée par un radio-isotope (qui
permet de la visualiser)
3. Le Technetium 99m est le radio-isotope le plus utilisé, émetteur gamma, de demi vie 10
minutes et d’énergie 140kev
4. La détection radio-active par une gamma-caméra permet de réaliser une image
5. La scintigraphie osseuse est un examen irradiant
6. L’irradiation est plus élevée qu’un scanner abdominal
7. L’irradiation provient du patient lui-même
8. L’irradiation du patient augmente avec le nombre de clichés
9. Le patient doit boire et uriner fréquemment
10. Le patient doit éviter les contacts rapprochés et prolongés notamment avec les femmes
enceintes et les jeunes enfant
11. Le radiotraceur utilisé est un biphosphonate marqué au Tc99m
12. Une hyperfixation traduit une hyperactivité ostéoblastique (activité réparatrice de l’os)
13. La scintigraphie osseuse est un examen très spécifique permettant d’affirmer un diagnostic
14. Le radiotraceur est éliminé par voie digestive
15. Les allergies au radiotraceur sont fréquentes
16. L’exposition aux radiations ionisantes est faible
17. L’exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée
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APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire
18. La scintigraphie osseuse est contre-indiquée chez l’enfant
19. La scintigraphie osseuse est contre indiquée chez la femme enceinte
20. Les images du squelette (temps osseux) sont faites immédiatement après injection
21. Le patient doit vider sa vessie avant les images
22. Les indications de la scintigraphie osseuse se limitent à l’oncologie (métastases osseuses)
23. Le temps osseux (tardif) 2-3 h après injection, est réalisé de façon systématique
24. Le temps tissulaire (précoce) quelques minutes après injection est réalisé de façon
systématique
25. Les images planaires (balayage, statiques) peuvent être complétées par une
tomoscintigraphie pour préciser une anomalie
26. . En tomoscintigraphie, la rotation des détecteurs autour du patient permet d’obtenir des
images en coupes dans les 3 plans
27. Sur certaines machines, la tomoscintigraphie peut être couplée à une acquisition scanner X
28. La TEMP-TDM est une machine hybride couplant une gamma-caméra à un scanner X
29. La TEMP-TDM améliore la spécificité de la scintigraphie osseuse planaire (meilleure
localisation et informations morphologiques du scanner X)
30. La TEMP-TDM entraîne une irradiation supérieure à celle de la scintigraphie osseuse seule
31. Le compte rendu de tout examen irradiant doit mentionner l’irradiation reçue par le patient
(paramètres dosimétriques)
32. L’activité injectée (MBq) est forfaitaire, la même pour tous les patients
33. Sur une scintigraphie osseuse normale, les zones les plus fixantes correspondent aux reliefs
osseux les plus proches des détecteurs
34. Il existe une fixation physiologique de l’appareil urinaire (reins, vessie)
35. La scintigraphie aux leucocytes marqués est plus spécifique de
l’infection
36. Le marquage d’un biphosphonate par un radio-isotope émetteur β–
permet de faire de la radiothérapie métabolique (métastases osseuses)
Les questions suivantes concerne l'image :
37. Il s’agit d’un enfant
38. Il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance
39. Il existe une fixation pathologique de la métaphyse inférieure du fémur
gauche
40. Il existe une fixation pathologique sus-pubienne
41. L’activité injectée (MBq) est plus faible chez l’enfant
Réponse :
1 :vrai
2 : vrai
3 : faux
4 : vrai
5 : vrai
6 : faux
7 : vrai
8: faux
9 : vrai
10 : vrai
11:vrai
12 : vrai
13 : faux
14 : faux
15 : faux
16 : vrai
17 : vrai
18 : faux
19 : vrai
20 : faux
21 : vrai
22 : faux
23 : vrai
24 faux
25 : vrai
26 : vrai
27 : vrai
28:vrai
29 : vrai
30 : vrai
31 : vrai
32 : faux
33:vrai
34 : vrai
35 : vrai
36 : vrai
37 : vrai
38 : vrai
39 : vrai
40 : faux
41 : vrai
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APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire
Dedicasse à la team de l'amphi toujours présente Mathou, Paul, Florian, Guillaume, Marie lucie,
Fanny, Floriane, Nicolas, à votre compassion pour ce ronéo et à la mauvaise influence de
guillaume (oui oui j'ai tout réécrit ton démon ne me prendra pas)
Dédicasse à mathou et ses siestes de 14h20 à 14h45, le syndrome cerebelleux nous rattrapera quoi
qu'il arrive et tu le sais aussi bien que boutwei
Dédicasse au pika de l'ambiance par ce que ce wei était exceptionnel avec vous, petite pensée
particulière pour reymondddddd !
Dedicasse à ma relectrice qui a souffert autant que vous
Et enfin dédicasse à mon espoir de faire un ronéo de l'espace jusqu'à ce que madame la prof
commence à débiter son cours à un rythme interstellaire.
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