Gestion des maladies chroniques Aide
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Gestion des maladies chroniques Aide-mémoire de la trousse de changements Compétences personnelles et aide à l’autogestion Aide à la prise de décisions des fournisseurs Les malades chroniques établissent leur plan d’action personnel, prennent des décisions sur leurs soins et acquièrent des compétences en résolution de problèmes qui les aident à atteindre leurs objectifs et à contrôler leur maladie, de concert avec l’équipe de soins. Les fournisseurs de soins de santé utilisent des outils pour déterminer les meilleurs traitements pour les patients ou comme aide-mémoire pour la prévention et la gestion. Idées de changement Créer un plan de soins de concert avec le patient qui est un partenaire et joue un rôle de premier plan dans la prévention et la gestion de sa maladie. Donner aux patients un double de leur feuille de soins, de l’histogramme, etc. à chaque visite. Revoir et adapter les documents d’information des patients en fonction de leur niveau de littératie. Idées de changement Établir un système de rappel à l’intention des fournisseurs pour signaler les patients qui ne contrôlent pas leur maladie ou qui ne prennent pas les bons médicaments. Utiliser les lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prestation des soins. Utiliser les feuilles de soins, les alertes et les outils de dépistage. Utiliser les DME/DSE pour alerter l’équipe sur les interactions médicamenteuses. Collaborer avec des spécialistes pour diriger les patients dans les meilleurs délais (p. ex., formulaires et processus de consultation). Se préparer à la visite des patients en examinant leur état de santé actuel, leurs buts, leurs jalons, leurs réalisations et leur admissibilité à des soins préventifs. Score ACIC ___ /11 Score ACIC ___ /11 Conception du système de prestation Systèmes d’information Les soins des patients sont élaborés avant la visite pour faire en sorte que leurs problèmes soient examinés systématiquement et régulièrement. Les visites se déroulent de manière structurée et rien n’est laissé au hasard. Les systèmes d’information indiquent aux fournisseurs de soins de santé qui sont leurs patients ayant une maladie chronique et la qualité des soins qu’ils reçoivent à n’importe quel moment. Avec ces renseignements, les fournisseurs peuvent avoir immédiatement une idée de leur rendement et déterminer facilement quels aspects de leur travail ils peuvent améliorer. Idées de changement Concevoir la prestation des soins en pensant aux patients (réduire le gaspillage du point de vue des patients). Tenir des caucus quotidiens. Intégrer les soins fondés sur des données probantes. Déterminer qui fournit les soins et comment ils sont dispensés en définissant bien les rôles et maximisant la capacité des membres de l’équipe dans leur champ de compétence. Score ACIC ___ /11 Idées de changement Utiliser un DME/DSE pour : o établir des registres sur les patients comprenant des entrées normalisées; o établir des rappels et des messages-guides pour les suivis à l’intention des fournisseurs et des malades chroniques; o utiliser les alertes pour élaborer un plan de soins proactif. Faire le suivi du rendement en fonction des lignes directrices sur la pratique clinique. Imprimer des renseignements pertinents et les remettre aux patients pour améliorer l’autogestion. Score ACIC___ /11 Organismes de soins de santé Action communautaire Le rôle des organismes de soins de santé consiste à défendre le changement par un solide leadership, en alignant les ressources et les incitatifs, en s’engagent envers l’amélioration de la qualité (AQ) et en assumant la responsabilité des résultats pour passer d’un système réactif de soins actifs épisodiques à un système proactif de prévention et de gestion des maladies chroniques. Par l’entremise de partenariats intersectoriels, les collectivités collaborent pour accroître les connaissances, les compétences et les ressources dans le but de mieux contrôler les enjeux qui influent sur la santé des patients. Les collectivités où des mesures efficaces sont prises pour régler les problèmes et améliorer la santé de la population sont plus saines. Idées de changement Inclure l’amélioration des soins aux malades chroniques dans la vision, la mission, les buts et les plans d’amélioration de la qualité de l’organisme. Établir des objectifs mesurables pour les soins aux malades chroniques dans le plan d’activités et faire le point régulièrement sur l’AQ aux réunions du conseil d’administration. Souligner les principes de l’organisme et l’importance des soins axés sur le patient dans les offres d’emploi, les descriptions des nouveaux postes et les évaluations du rendement. Idées de changement Établir des liens ou des partenariats avec les organismes communautaires pour soutenir ou élaborer des programmes destinés aux malades chroniques. Encourager les patients à participer à des programmes, à des cours d’information communautaire et à des groupes de soutien efficaces qui leur seraient profitables. Fournir un document d’information, un calendrier d’événements et une liste de ressources aux patients et à leur famille (p. ex., programmes d’abandon du tabagisme de la santé publique, CASC, centres de loisirs locaux, réadaptation, physiothérapie, etc.) Score ACIC ___ /11 Score ACIC ___ /11 Milieux favorables Politique publique sur la santé Les milieux favorables s’entendent des conditions de vie et de travail qui favorisent la santé et préviennent les maladies chroniques en étant stables, sûrs, stimulants, satisfaisants et agréables. La création de ces conditions permet aux particuliers de faire des choix sains. Une politique publique comprend les lois, les règlements ainsi que les politiques administratives et organisationnelles. L’élaboration et la promotion d’une politique publique sur la santé est une responsabilité que se partagent les particuliers, les collectivités, le secteur privé et les gouvernements. Idées de changement Demander aux clients de parler de leurs conditions de vie (p. ex., isolement, transport, logement, revenu et questions multiculturelles) en utilisant des outils comme les feuilles de soins adaptées. Au besoin, diriger les patients vers des programmes et des services destinés aux groupes marginalisés (p. ex., boîte verte, cuisines collectives ou programmes multiculturels destinés aux personnes âgées). Offrir des locaux au centre local d’information sur le diabète pour lui permettre d’apporter du soutien aux diabétiques sur place. Idées de changement Inviter un conférencier à une réunion de l’équipe ou du conseil d’administration pour sensibiliser davantage les membres aux déterminants sociaux de la santé et aux iniquités en matière de santé. Vérifier que tous les programmes et services sont offerts gratuitement aux patients et aux clients. Élaborer et mettre en œuvre des politiques organisationnelles pour favoriser un lieu de travail sain pour le personnel et des programmes et services réellement accessibles aux patients et aux clients. Score ACIC ___ /11 2 Score ACIC___ /11 Qualité des services de santé Ontario
