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Procédures d’appel
Fournitures médicales
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Conseils pratiques pour bien préparer une
demande d’appel
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Ce qui devrait être inclus dans la lettre d’appel
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Premier niveau d’appel
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Deuxième niveau d’appel
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Troisième niveau d’appel
Procédures
d’appel
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PROCÉDURES D’APPEL
POUR L’ÉQUIPEMENT MÉDICAL ET
FOURNITURES MÉDICALES (EMFM)
Si le remboursement d’un article EMFM est refusé par Santé Canada, il existe trois niveaux
d’appel possibles pour tenter d’annuler cette décision et permettre l’accès aux équipements
médicaux et fournitures médicales.
Le processus est pratiquement le même pour les trois niveaux d’appel.
En résumé, les démarches d’appel consistent en l’envoi d’une lettre signée par votre client qui
exprime son désaccord avec la décision de Santé Canada et qui demande une révision de son
dossier.
Voir exemple à l’annexe Lettres d’appel
L’envoi de cette lettre permettra d’enclencher le processus d’appel. Le bureau régional de Santé
Canada, situé à Montréal, révisera le dossier de votre client.
Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche, mais celle-ci doit être obligatoirement initiée par le patient ou son tuteur légal, c’est-à-dire que c’est lui qui doit signer la lettre
d’appel.
Pour optimiser les chances que la réponse soit positive et diminuer les délais de traitement du
dossier par Santé Canada, il est important que la lettre soit bien structurée.
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CONSEILS PRATIQUES POUR BIEN PRÉPARER UNE DEMANDE D’APPEL
Il est nécessaire de bien comprendre les raisons pour lesquelles l’EMFM a été refusé. Vous
aurez besoin de ces raisons pour bien formuler la lettre d’appel.
•
Vous pouvez demander à votre client de téléphoner au centre d’appel de Santé Canada et demander à un agent de vérifier les raisons du refus inscrites dans son dossier. Ces informations seront transmises uniquement à votre client.
Votre client devra prendre des notes sur les motifs du refus.
Centre de traitement des demandes de Santé Canada : 1 877 483-1575
•
Vous pouvez demander au fournisseur d’EMFM pourquoi la préautorisation ou le remboursement a été refusé. Il est préférable d’avoir une bonne collaboration avec le fournisseur et/ou le prescripteur d’EMFM pour procéder aux démarches d’appel, car des
informations supplémentaires pourraient lui être demandées ultérieurement dans la
procédure.
•
Vérifier les critères et les fréquences de renouvellement des articles EMFM ainsi que
les exclusions dans le livret d’information, pages 24 à 26. Si le soin demandé constitue une exclusion du programme, aucun appel n’est possible. Une exclusion est refusée automatiquement.
Vous pouvez aussi vous référer au livret d’information sur les SSNA, page 31.
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CE QUI DEVRAIT ÊTRE INCLUS DANS LA LETTRE D’APPEL :
•
Le client doit exprimer clairement son désaccord avec la décision de Santé Canada ;
•
Le client devrait décrire et justifier le besoin de l’EMFM en question :
Il devra décrire l’EMFM et expliquer clairement pourquoi il en a besoin. Il peut aussi
décrire son diagnostic. Il peut être pertinent de décrire ou de souligner les impacts au
quotidien de ne pas avoir accès à l’EMFM prescrit ;
Par exemple : Un client n’ayant pas accès à son orthèse plantaire aura de la difficulté
à travailler si son emploi requiert qu’il demeure de longues heures debout.
•
Le client devrait énumérer et mettre l’accent sur les problématiques de santé occasionnées par le refus d’accès aux articles EMFM. Par exemple : maux de dos, etc. ;
•
Le client devrait énumérer les solutions alternatives qui ont été testées avant la prescription de cet article (si cela s’applique). Si possible, expliquez pourquoi ces solutions
ne se sont pas avérées efficaces et n’ont pas été retenues ;
•
Vous pouvez utiliser les notes sur les motifs et les raisons du refus de Santé Canada que
votre client a obtenues lors de son appel au Centre de traitement des demandes de
Santé Canada.
Votre client doit être en mesure de justifier son besoin de manière à démontrer à Santé
Canada que l’EMFM est la meilleure option pour lui. Plus précisément, il faut justifier
le besoin et insister sur les conséquences en cas de non-accès à l’EMFM.
Voir exemples de lettre d’appel de premier niveau à l’annexe Lettres d’appel.
Il est important d’inclure le maximum d’informations dans la lettre d’appel.
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AUTRES DOCUMENTS PERTINENTS À JOINDRE À LA LETTRE D’APPEL
Dans certains cas d’appel, une justification médicale pourrait être exigée par Santé
Canada. Vous pourrez alors ajouter à la lettre d’appel :
•
La prescription du professionnel (copie acceptée) ;
•
Des lettres justificatives du médecin ou autres spécialistes ;
•
Des résultats d’examens ou d’évaluation pertinents ;
•
Tout autre document ou information supplémentaire pertinents.
Vous devrez alors contacter le professionnel/fournisseur pour lui demander de collaborer avec
vous et de justifier par écrit le besoin de votre client.
Si vous éprouvez des difficultés à obtenir la collaboration du professionnel/fournisseur,
vous pouvez toujours contacter l’agent(e) de liaison – soins de santé de la CSSSPNQL
pour obtenir du soutien dans vos démarches.
Agent(e) de liaison – soins de santé : 418 842-1540
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PREMIER NIVEAU D’APPEL
L’ÉQUIPEMENT MÉDICAL ET
FOURNITURES MÉDICALES (EMFM)
La lettre d’appel signée par votre client et les autres pièces justificatives doivent être transmises
à Santé Canada par la poste avec la mention « Appel – confidentiel », à l’adresse suivante :
Gestionnaire régional SSNA
Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Région du Québec
Complexe Guy Favreau, Tour Est
Bureau 404
200, boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal (Québec) H2Z 1X4
Si l’EMFM pour lequel vous faites appel a déjà été payé par votre client, vous devrez aussi
joindre :
•
La prescription du professionnel (copie acceptée) ;
•
La facture originale du professionnel/fournisseur ;
•
Le formulaire de demande de paiement pour les EMFM, ou
•
Le formulaire de remboursement SSNA dûment rempli par le client.
Voir les copies du formulaire à l’annexe Formulaires.
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DEUXIÈME NIVEAU D’APPEL
L’ÉQUIPEMENT MÉDICAL ET
FOURNITURES MÉDICALES (EMFM)
Si votre client n’est pas d’accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada au premier niveau d’appel, il peut entamer des démarches au deuxième niveau d’appel.
Voir exemple de lettre d’appel de deuxième niveau à l’annexe Lettres d’appel.
Il est important de bien comprendre les motifs du refus du premier appel et de les utiliser pour
modifier votre lettre d’appel du deuxième niveau et pour fournir les justifications nécessaires.
Encore une fois, vous pouvez vous prévaloir de la collaboration du professionnel/fournisseur
pour justifier le besoin de l’article EMFM.
Votre client peut simplement modifier la première lettre d’appel en :
•
Modifiant la date ;
•
Changeant le titre de la lettre « premier appel » pour « deuxième appel » ;
•
Ajoutant les justifications nécessaires.
Le client doit expédier la deuxième lettre d’appel et tous les documents justificatifs par la poste
avec la mention « Appel – confidentiel », à l’adresse suivante :
Directeur régional de la DGSPNI
Région du Québec
200, boulevard René-Lévesque Ouest
Complexe Guy Favreau, Tour Est
Bureau 404
Montréal (Québec) H2Z 1X4
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TROISIÈME NIVEAU D’APPEL
L’ÉQUIPEMENT MÉDICAL ET
FOURNITURES MÉDICALES (EMFM)
Si votre client n’est pas d’accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada lors de
sa demande au deuxième niveau d’appel, il peut transmettre une dernière lettre au troisième
et dernier niveau d’appel.
Voir exemple de lettre d’appel de troisième niveau à l’annexe Lettres d’appel.
Votre client peut simplement modifier la deuxième lettre d’appel en :
•
Modifiant la date ;
•
Changeant le titre de la lettre « deuxième appel » pour « troisième appel » ;
•
Ajoutant les justifications nécessaires.
Votre client doit expédier la troisième demande de révision et tous les documents justificatifs par
la poste avec la mention « Appel – confidentiel », à l’adresse suivante :
Directeur général des SSNA
Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Services de santé non assurés
200, promenade Églantine, édifice Jeanne Mance
Indice de l'adresse 1914A
Ottawa (Ontario) K1A OK9
Si le client n'a aucune nouvelle de sa demande après un mois, il peut communiquer avec le
bureau régional de Santé Canada (1 877 483-1575) afin qu’un agent effectue un suivi de sa
demande auprès des instances nationales.
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La CSSSPQNL peut vous accompagner dans toutes les démarches que vous ferez avec
votre client. Notre expertise en matière de services et soins de santé nous permet de
vous guider et de vous aider à élaborer des stratégies qui sauront démontrer vos besoins et qui pourront résoudre les problématiques d’accès de votre clientèle.
Exemples :
•
Soutien pour l’élaboration de lettres d’appel ;
•
Contacts avec les professionnels de la santé concernés par la problématique et
facilitation des démarches auprès de ceux-ci ;
•
Élaboration de stratégies en concertation avec votre client et vous-même pour
accéder aux services et soins de santé ;
•
Transmission de coordonnées des personnes références et autres renseignements
pertinents.
Vous pouvez contacter l’agent(e) de liaison – soins de santé de la CSSSPNQL en
tout temps pour obtenir du soutien au 418 842-1540.
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