Gestions des patients hospitalisés et à risque

IN
A
IR
ES
IR
IS
Prévention et traitement des
patients en sevrage alcoolique aux
urgences  Gestion des patients
hospitalisés à risque de delirium
tremens.
SE
M
Dr Kalinda Zula J
Le 08/11/2011
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Le patient en sevrage éthylique à risque de delirium tremens
Présentation
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
1. Epidémiologie de l’alcoolisme en Belgique.
2. Revue de la littérature sur la prise en charge
du sevrage alcoolique.
3. Etude prospective au service des Urgences au
CHU- Brugmann : prévention et traitement
du patient en sevrage éthylique aux
urgences.
4. Conclusions.
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
•
Prévalence en Belgique
Epidémiologie
IS
Chiffres 2005
300 000 alcooliques.
IR
ES
A
IN
SE
M
Delirium tremens
35 % de mortalité
il y a 60 ans.
Patients éthyliques aux urgences:
20 à 25 % des patients (France) .
IR
Touche le groupe d’âge de 45 à 54
ans et de plus en plus de jeunes
surtout en zone urbaine avec une
majorité d’homme.
IR
IR
ES
A
SE
M
IN
L’alcool est liposoluble et s’insère
entre les deux couches de
phospholipides.
 En cas d’intoxication aigüe il
augmente
la
fluidité
membranaire.
 En
cas
d’intoxication
chronique
il rigidifie la
membrane cellulaire.
Conséquence:
Diminution de
la pénétration
cellulaire de l’éthanol
(tolérance à l’alcool et résistance
aux anesthésiques généraux).
Le sevrage entraîne une rupture
de cet état en déstabilisant la
membrane.
IS
Physiopathologie de l’alcool : effet au niveau cérébral
Effets de l’alcool au niveau des membranes biologiques.
Physiopathologie de l’alcool : effet au niveau cérébral
Action sur de nombreux neurotransmetteurs: GABA , NMDA , Dopamine.
•
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
NMDA: effet excitateur du cerveau
inhibé par l’alcool.
Sevrage Hyperexcitabilité.
• Dopamine: accumulation au niveau
du système méso cortico limbique
car l’alcool diminue l’activité de
l’enzyme qui détruit la dopamine.
• Dopamine tétrahydropapavéroline
(THP), c’est un produit retrouvé
dans la fleur de pavot (précurseur
chimique de la morphine).
Sevrage Etat de manque et état
d’euphorie entretenue par l’alcool.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Physiopathologie: récepteur GABA
effet inhibiteur du cerveau, potentialisé par l’alcool (sédation, anxiolytique).
Sevrage  Hyperexcitabilité
Le syndrome de sevrage de l’alcool
IR
IS
 Arrêt de toute consommation alcoolique
A
IR
ES
 Délai de 6 à 96 heures
SE
M
IN
 Variation individuelle en fonction de la quantité d’alcool ingéré
quotidiennement
Diagnostic : clinique
IR
ES
IR
IS
• Etape 1: hyperactivité neuro- végétative:
Agitation, anorexie, tachycardie , hypertension artérielle
systolique, pyrexie élevée, hallucinations, tremblements,
convulsions.
La durée est de 24 à 48h.
SE
M
IN
A
• Etape 2: expression d’une excitation neuronale:
Symptômes plus accentués que l’étape 1 avec risque de
delirium tremens (étape 3).
Différents scores d’évaluation permettent de repérer, de
détecter et de prévenir le risque de syndrome de sevrage
alcoolique:
Il s’agit des scores de CIWA-Ar et de Cushman.
Troubles
Troubles visuels:
visuels: demandez:
demandez:
«
« la
la lumière
lumière vous
vous parait-elle
parait-elle vive?
vive? Sa
Sa couleur
couleur est-elle
est-elle différente?
différente? Vous
Vous
fait-elle
mal
aux
yeux?
fait-elle mal aux yeux? Est-ce
Est-ce que
que vous
vous voyez
voyez quelque
quelque chose
chose qui
qui vous
vous
perturbe?
Qui
vous
dérange
Avez-vous
l’impression
de
voir
des
perturbe? Qui vous dérange Avez-vous l’impression de voir des
choses
choses qui
qui n’existent
n’existent pas
pas réellement
réellement autour
autour de
de vous?
vous? »
» Observez:
Observez:
0
Absent
0
Absent
1
Très
peu
sensible
1
Très peu sensible
2
Peu
2
Peu sensible
sensible
3
Modérément
3
Modérément sensible
sensible
4
Hallucination
4
Hallucination modérément
modérément sévères
sévères
5
Hallucinations sévères
sévères
5
Hallucinations
6
Hallucinations
6
Hallucinations extrêmement
extrêmement sévères
sévères
7
Hallucinations
7
Hallucinations continues
continues
IR
IS
Tremblements:
Tremblements: bras
bras étendus,
étendus, doigts
doigts écartés:
écartés: observez:
observez:
1
Pas
1
Pas de
de tremblement
tremblement
2
Non
visibles,
mais
peuvent
être
perçus/
2
Non visibles, mais peuvent être perçus/ sentis
sentis du
du bout
bout des
des doigts
doigts
3
3
4
Modérés,
le
patient
ayant
les
bras
tendus
4
Modérés, le patient ayant les bras tendus
5
5
6
6
7
Sévères,
7
Sévères, sans
sans les
les bras
bras tendus
tendus
Sueurs
Sueurs paroxystiques:
paroxystiques: observez
observez
1
Pas
1
Pas de
de sueur
sueur visible
visible
2
Sueurs
2
Sueurs àà peine
peine perceptibles,
perceptibles, paumes
paumes moites
moites
3
3
4
Front
perlé
de
sueurs
4
Front perlé de sueurs
5
5
6
6
7
Trempé
7
Trempé de
de sueurs
sueurs
SE
M
IN
A
Le score de CIWA- Ar est basé sur
l’anamnèse et l’observation. Il
demande 2 à 3 minutes aux
soignants pour répondre à 10
questions.
Le score se matérialise dans un total
maximal de 67 points.
Troubles
Troubles Auditifs:
Auditifs: demandez:
demandez:
«
« Etes
Etes vous
vous sensibles
sensibles aux
aux sons
sons qui
qui vous
vous entourent?
entourent? Sont-ils
Sont-ils
stridents?
Vous
font-ils
stridents? Vous font-ils peur?
peur? Entendez-vous
Entendez-vous un
un son
son qui
qui vous
vous agace,
agace,
vous irrite?
irrite? Avez-vous
Avez-vous l’impression
l’impression de
de percevoir
percevoir (ou
(ou entendre)
entendre) des
des
vous
sons et
et des
des bruits
bruits qui
qui n’existent
n’existent pas?
pas? »
» Observez:
Observez:
sons
0
Absents
0
Absents
1
Très
1
Très peu
peu stridents
stridents ou
ou effrayants
effrayants
2
Peu
2
Peu stridents
stridents ou
ou effrayants
effrayants
3
Modérément stridents
stridents ou
ou effrayants
effrayants
gh
3
Modérément
4
Hallucinations modérément
modérément sévères
sévères
4
Hallucinations
5
Hallucinations
sévères
5
Hallucinations sévères
6
Hallucinations
6
Hallucinations extrêmement
extrêmement sévères
sévères
7
Hallucinations
7
Hallucinations continues
continues
IR
ES
Diagnostic
Nausées
Nausées et
et vomissements:
vomissements: demandez
demandez
«
« Avez-vous
Avez-vous des
des nausées?
nausées? Avez-vous
Avez-vous vomi?
vomi? »
»
0
Pas
de
nausée,
ni
vomissement
0 Pas de nausée, ni vomissement
1 Nausées
Nausées légères,
légères, sans
sans vomissement
vomissement
1
2
2
3
3
4
4 Nausée
Nausée intermittente
intermittente avec
avec hauts-le-cœur
hauts-le-cœur
5
5
6
6
7 Nausées
Nausées constantes,
constantes, hauts-le-cœur
hauts-le-cœur fréquents
fréquents &
7
& vomissements
vomissements
Céphalées,
Céphalées, tête
tête lourde:
lourde: Demandez:
Demandez:
« Avez-vous
Avez-vous des
«
des sensations
sensations étranges
étranges àà la
la tête?
tête? Avez-vous
Avez-vous l’impression
l’impression
d’avoir
la
tête
dans
d’avoir la tête dans un
un étau
étau ou
ou que
que votre
votre tête
tête va
va éclater?
éclater? Avez-vous
Avez-vous
l’impression
d’avoir
une
bande
autour
de
la
tête?
»
Ne
pas
l’impression d’avoir une bande autour de la tête? » Ne pas évaluer
évaluer les
les
étourdissements
étourdissements ni
ni les
les sensations
sensations de
de tête
tête légère.
légère. Evaluer
Evaluer la
la sévérité
sévérité
des
autres
symptômes.
Observez:
des autres symptômes. Observez:
0
Absentes
0
Absentes
1
Très
1
Très légères
légères
2
Légères
2
Légères
3
Modérées
3
Modérées
4
Modérément
4
Modérément sévères
sévères
5
Sévères
5
Sévères
6
Très
6
Très sévères
sévères
7
Extrêmement
7
Extrêmement sévères
sévères
Anxiété:
Anxiété: demandez:
demandez: «
« vous
vous sentez-vous
sentez-vous nerveux?
nerveux? »
»
1
Calme, détendu
1
Calme,
détendu
2
Légèrement
anxieux
2
Légèrement anxieux
3
3
4
Modérément
4
Modérément anxieux
anxieux
5
5
6
6
7
Equivalent
7
Equivalent d’attaque
d’attaque de
de panique,
panique, type
type de
de délire
délire sévère
sévère ou
ou réaction
réaction
schizophrénique
schizophrénique aigüe
aigüe
Orientation
Orientation et
et obnubilation:
obnubilation: Demandez:
Demandez:
« Quel
Quel jour
jour sommes-nous?
«
sommes-nous? Quelle
Quelle est
est la
la date?
date? Où
Où êtes-vous?
êtes-vous? Qui
Qui
suis-je?
Observez:
suis-je? Observez:
0
Orienté(é)
et
peut
additionner
une
série
de
nombres
0
Orienté(é) et peut additionner une série de nombres
1
Ne
1
Ne peut
peut additionner
additionner une
une série
série de
de nombres
nombres et
et ne
ne se
se souvient
souvient pas
pas
de
de la
la date
date
2
Erreur de
de date
date de
de moins
moins de
de 2
2 jours
jours
2
Erreur
3
Erreur
3
Erreur de
de date
date de
de plus
plus de
de 2
2 jours
jours
4
Désorientée
4
Désorientée dans
dans l’espace
l’espace et/ou
et/ou par
par rapport
rapport aux
aux personnes
personnes
Agitation:
Agitation: observez:
observez:
1
Activité normale
1
Activité
normale
2
Activité
2
Activité légèrement
légèrement accrue
accrue
3
3
4
Modérément
nerveux
4
Modérément nerveux et
et agité:
agité: ne
ne tient
tient pas
pas en
en place,
place, impatient
impatient
5
5
6
6
7
Marche
7
Marche de
de long
long en
en large
large pendant
pendant l’interview
l’interview ou
ou s’agite
s’agite violemment
violemment
Troubles
Troubles tactiles:
tactiles: demandez
demandez
« Avez-vous
Avez-vous des
«
des démangeaisons,
démangeaisons, des
des sensations
sensations de
de fourmillements,
fourmillements,
de
chaleur,
de chaleur, d’engourdissements
d’engourdissements ou
ou avez-vous
avez-vous l’impression
l’impression qu’il
qu’il yy aa
des
insectes
qui
courent
sur
votre
peau?
»
des insectes qui courent sur votre peau? »
0
Aucun
0
Aucun
1
Très
1
Très peu
peu de
de démangeaisons,
démangeaisons, de
de fourmillements,
fourmillements, de
de sensations
sensations
de chaleur
chaleur ou
ou d’engourdissements
d’engourdissements
de
2
Peu
de
démangeaisons,
de
fourmillements,
de
sensations
2
Peu de démangeaisons, de fourmillements, de sensations de
de
chaleur
chaleur ou
ou d’engourdissements
d’engourdissements
3
Démangeaisons,
de
fourmillements,
de
sensations
de
chaleur
3
Démangeaisons, de fourmillements, de sensations de chaleur
ou
ou d’engourdissements
d’engourdissements
4
Hallucinations modérément
modérément sévères
sévères
4
Hallucinations
5
Hallucinations
5
Hallucinations sévères
sévères
6
Hallucinations
extrêmement
6
Hallucinations extrêmement sévères
sévères
7
Hallucinations
7
Hallucinations continues
continues
Adapté de Sullivan JT et al . Assessment of alcohol withdrawal : the revised clinical institue withdrawal
assessment for alcohol scale (CIWA- Ar), Br J Addict 1989 Nov; 84 (11): 1353- 7.
Troubles Auditifs: demandez:
« Etes vous sensibles aux sons qui vous entourent? Sont-ils stridents? Vous font-ils peur? Entendez-vous un
son qui vous agace, vous irrite? Avez-vous l’impression de percevoir (ou entendre) des sons et des bruits
qui n’existent pas? » Observez:
0
Absents
1
Très peu stridents ou effrayants
2
Peu stridents ou effrayants
3
Modérément stridents ou effrayants
4
Hallucinations modérément sévères
5
Hallucinations sévères
6
Hallucinations extrêmement sévères
7
Hallucinations continues
Tremblements: bras étendus, doigts écartés: observez:
1
Pas de tremblement
2
Non visibles, mais peuvent être perçus/ sentis du bout des doigts
3
4
Modérés, le patient ayant les bras tendus
5
6
7
Sévères, sans les bras tendus
Troubles visuels: demandez:
« la lumière vous parait-elle vive? Sa couleur est-elle différente? Vous fait-elle mal aux yeux? Est-ce que
vous voyez quelque chose qui vous perturbe? Qui vous dérange Avez-vous l’impression de voir des choses
qui n’existent pas réellement autour de vous? » Observez:
0
Absent
1
Très peu sensible
2
Peu sensible
3
Modérément sensible
4
Hallucination modérément sévères
5
Hallucinations sévères
6
Hallucinations extrêmement sévères
7
Hallucinations continues
IR
ES
IR
IS
Nausées et vomissements: demandez
« Avez-vous des nausées? Avez-vous vomi? »
0 Pas de nausée, ni vomissement
1 Nausées légères, sans vomissement
2
3
4 Nausée intermittente avec hauts-le-cœur
5
6
7 Nausées constantes, hauts-le-cœur fréquents & vomissements
SE
M
IN
A
Sueurs paroxystiques: observez
1
Pas de sueur visible
2
Sueurs à peine perceptibles, paumes moites
3
4
Front perlé de sueurs
5
6
7
Trempé de sueurs
Céphalées, tête lourde: Demandez:
« Avez-vous des sensations étranges à la tête? Avez-vous l’impression d’avoir la tête dans un étau ou que
votre tête va éclater? Avez-vous l’impression d’avoir une bande autour de la tête? » Ne pas évaluer les
étourdissements ni les sensations de tête légère. Evaluer la sévérité des autres symptômes. Observez:
0
Absentes
1
Très légères
2
Légères
3
Modérées
4
Modérément sévères
5
Sévères
6
Très sévères
7
Extrêmement sévères
Anxiété: demandez: « vous sentez-vous nerveux? »
1
Calme, détendu
2
Légèrement anxieux
3
4
Modérément anxieux
5
6
7
Equivalent d’attaque de panique, type de délire sévère ou réaction schizophrénique aigüe
Orientation et obnubilation: Demandez:
« Quel jour sommes-nous? Quelle est la date? Où êtes-vous? Qui suis-je? Observez:
0
Orienté(é) et peut additionner une série de nombres
1
Ne peut additionner une série de nombres et ne se souvient pas de la date
2
Erreur de date de moins de 2 jours
3
Erreur de date de plus de 2 jours
4
Désorientée dans l’espace et/ou par rapport aux personnes
Agitation: observez:
1
Activité normale
2
Activité légèrement accrue
3
4
Modérément nerveux et agité: ne tient pas en place, impatient
5
6
7
Marche de long en large pendant l’interview ou s’agite violemment
Troubles tactiles: demandez
« Avez-vous des démangeaisons, des sensations de fourmillements, de chaleur, d’engourdissements ou
avez-vous l’impression qu’il y a des insectes qui courent sur votre peau? »
0
Aucun
1
Très peu de démangeaisons, de fourmillements, de sensations de chaleur ou d’engourdissements
2
Peu de démangeaisons, de fourmillements, de sensations de chaleur ou d’engourdissements
3
Démangeaisons, de fourmillements, de sensations de chaleur ou d’engourdissements
4
Hallucinations modérément sévères
5
Hallucinations sévères
6
Hallucinations extrêmement sévères
7
Hallucinations continues
CIWA –Ar score
IR
IS
• Intérêts du CIWA
A
IN
 Adapter le traitement.
IR
ES
 Scorer le patient de manière objective et le suivre dans le temps.
SE
M
 Outil d’évaluation utile dans les études s’intéressant au sevrage.
CIWA –Ar score
IR
IS
• Traitement par benzodiazépines
o Evaluation toutes les heures au J1
puis 4x/j.
o Si > ou = à 8 points et
comorbidité. Commencer le
traitement.
o Si > 15 points, commencer le
traitement.
o Réduire le traitement de 20 % dès
que < à 10 points.
o Réduction de 20 à 50 % par jour ,
arrêt en 5 jours.
SE
M
IN
A
IR
ES
Hospitalisation?
• CIWA –Ar score < 8.
La détoxification n’est pas
nécessaire.
• CIWA –Ar score 8 à 15.
Sevrage léger. La détoxification peut
se faire en ambulatoire.
• CIWA –Ar score > 15.
Grave. Hospitalisation nécessaire .
Diagnostic : biologique
IR
IS
• Ethanolémie
• Gamma GT: Manque de spécificité (70%)
A
• Macrocytose :
IR
ES
Il reste utile pour le suivi des alcooliques en rémission. La normalisation se
fait en 4 à 8 semaines.
SE
M
IN
Spécificité (90%). La normalisation se fait en 3 mois
après l’arrêt du toxique.
• Transaminases: Retrouvées chez 70 % des éthyliques chroniques.
• CDT:
carbohydrate déficient transferrine. Sensibilité de 70 % et
spécificité de 98 %. Mise en évidence d’une consommation niée.
Prise en charge thérapeutique
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Non spécifique
 Mettre le patient au calme.
 Equipe de massage…
 Eviter les stimulations visuelles et auditives.
 Restaurer la volémie et l’homéostasie
électrolytique du patient.
 Vitaminothérapie
hydro-
Prise en charge thérapeutique
IR
IS
Vitaminothérapie : prévention de l’encéphalopathie de
Wernicke.
IR
ES
Dose:
IV: 300 Mgr de vitamine B1, thiamine les 3 premiers jours puis poursuivre
SE
M
IN
A
avec 100 Mgr/jour.
1 A de B1 = 100 Mgr/2ml et il existe des A de 250 Mgr/2ml.
Ne pas donner du glucose avant la thiamine car la Thiamine intervient
dans le métabolisme du glucose. Il y a un risque d’encéphalopathie de
Wernicke.
PO : 250 mg x3/j puis
250 mg x1/j
Prise en charge thérapeutique: traitement
spécifique
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Les benzodiazépines : action au niveau du récepteur GABA,
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Effet des benzodiazépines
Prise en charge thérapeutique
3 schémas de prescriptions sont possibles:
IS
 Les Benzodiazépines.
IR
 Prescription des doses réparties sur 24 heures:
A
-
Diazépam, un comprimé à 10 Mgr toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu’à
l’arrêt en quatre à 5 jours.
Diazépam , 6 comprimés à 10 Mgr le premier jour et diminution d’un comprimé chaque jour jusqu’à
l’arrêt.
IR
ES
-
SE
M
IN
 Prescription personnalisée modulée par l’ échelle de CIWAAr.
 Utilisation d’une dose de charge d’une BDZ à longue durée
d’action.
Pour le DT(delirium tremens) ,diazépam 10 Mgr IV puis 5 Mgr toutes les 5 minutes.
Objectif: patient calme mais éveillé.
Prise en charge thérapeutique: Benzodiazépines
IR
IS
Prescription personnalisée modulée par l’échelle de
CIWA- Ar.
IR
ES
o Si > ou = à 8 points et comorbidité. Commencer le traitement.
SE
M
IN
A
o Si > 15 points, commencer le traitement.
o Réduire le traitement de 20 % dès que < à 10 points.
o Réduction de 20 à 50 % par jour , arrêt en 5 jours.
Prise en charge thérapeutique: autres traitements
spécifiques
IR
IS
 Barbituriques: efficacité moindre par rapport aux BDZ.
 Neuroleptiques: si hallucination. Halopéridol, bolus de 5-10 Mgr puis 3x2 Mgr /jour.
 Clonidine : bolus de 75 à 150 µg/h. Problème des hallucinations, monitorage étroit: risque
IR
ES
de complications rythmiques.
IN
A
 Le GHB, le propofol, la Gabapentine, le Baclofen, l’éthanol, les agents
anticonvulsivants (carbamazépines, phénytoine).
 Alcool éthylique:
SE
M
Ne prévient pas les crises comitiales et le délirium tremens
Risques de lésions tissulaires au point d’injection, d’induction d’une
pancréatite, hépatite…
Faible demi vie, usage IV avec monitorage étroit.
aplasie médullaire, d’une
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
Problématique de la prise en charge globale du patient en sevrage
éthylique.
IS
Utilisation
systématique
de
l’échelle de CIWA- Ar ou de
Cushmann,
Adaptation du traitement en
fonction du score mesuré dans le
temps après un traitement initial et
réduction de la dose par palier de
10 à 20 % en fonction du score.
Décision d’hospitaliser
Evaluation du patient par un
soignant avec une possibilité de
transmission plus objective.
Facilité de la prise en charge
ultérieure.
IR
ES
A
•
IN
•
Présence de nombreux traitements
superflus.
Prévalence des formes sévères
non modifiées.
SE
M
•
•
IR
Mise en place systématique d’une prévention
médicamenteuse en cas de suspicion clinique
d’un syndrome de sevrage.
Traitement du syndrome de sevrage en cas
de survenue de ce dernier grâce à une
surveillance clinique stricte.
•
•
•
Etude
IR
ES
IR
IS
 L’étude vise la problématique de la prise en charge globale
du syndrome de sevrage alcoolique aux urgences d’un
hôpital général.
SE
M
IN
A
 Proposition d’une attitude standardisée de prise en charge
du sevrage alcoolique.
 Objectif: évaluer l’impact en matière de prévention, de
traitement, d’hospitalisation des patients en sevrage
éthylique.
Etude
IS
 Population: Tous les patients admis aux urgences pour un sevrage
IR
ES
IR
alcoolique et /ou pour des comorbidités associées à leur éthylisme ont été
évalués, traités et orientés vers une éventuelle hospitalisation.
A
 Critères d’exclusion: les patientes enceintes, les patients en état
SE
M
IN
d’ivresse aigüe et les patients très agressifs et/ou amenés par la police pour
un examen médical avant détention.
01/10/2011
IN
SE
M
T0
IR
Informations
aux médecins
IR
ES
39 patients
observationnelle prospective
non randomisée,
Observation des habitudes du
services (hydratation, vitamine,
traitement par benzodiazépines)
A




IS
Matériel et méthodes
3mois
31/12/11
7mois,
30/04/11
4mois
31/01/11
•40 patients
•étude prospective,
• non randomisée.
•consentement éclairé du patient
•utilisation du score de CIWA- Ar.
•Le patient est évalué à l’admission,
après une heure et après quatre
heures.
Algorythme pratique
Annexe 5 :
Algorithme pratique : prévention du sevrage éthylique et prise en charge.
IR
IS
Patient arrive aux urgences ; diagnostique de sevrage éthylique
Score de CIWA-Ar à l’admission et toutes les heures le premier jour puis toutes les 2 à 4
heures.
CIWA –Ar score < 8. La détoxification n’est pas nécessaire.RAD.
CIWA –Ar score 8 à 15. Sevrage léger. La détoxification peut se faire en ambulatoire.
CIWA –Ar score > 15.Grave. Hospitalisation nécessaire.
Vitamine B1 systématique
IR
ES
IV : 300 Mgr de vitamine B1, thiamine les 3 premiers jours puis poursuivre avec 100
Mgr/jour.
1 A de B1 = 100 Mgr/2ml et il existe des A de 250 Mgr/2ml.
A
Ne pas donner du Glucose avant la thiamine, car la Thiamine intervient dans le
métabolisme du glucose, il y a un risque d’encéphalopathie de Wernicke.
PO : 250mg x3/j
Hydratation : 3 l/24h en PO ou IV
SE
M
IN
Traitement par benzodiazépine
Adaptation du traitement selon CIWA-Ar. Evaluation toutes les heures au J1 puis 4x/j.
Si > ou = à 8 points et comorbidité. Commencer le traitement.
Si > 15 points, commencer le traitement.
Réduire le traitement de 20 % dès que < à 10 points.
Réduction de 20 à 50 % par jour, arrêt en 5 jours.
Les Benzodiazépines
Préférer une administration orale (ou bolus IV).
En cas de persistance des symptômes, augmenter la dose plutôt que de changer la
médication.
Pas de consensus ce jour pour le type de Benzodiazépine.
10 Mgr de Diazépam = 30 Mgr d’oxazépam
= 2 Mgr de lorazépam
= 1 Mgr d’alprazolam
= 15 Mgr de chlorazépate.
Autres traitements: GABAPENTIN ( Neurontin) ; adapté pour les insuffisants respiratoires ou
les insuffisants hépatiques. Dose de charge : 1200 mg.
Suivi des patients
heures
0
Signes et symptômes de sevrage d’alcool, se référer à l’échelle de CIWA-Ar.
IS
Nausées et vomissements
IR
Tremblements
Sueurs paroxystiques
IR
ES
Anxiété
Troubles tactiles
A
Troubles auditifs
SE
M
Céphalées
IN
Troubles visuels
Orientation et obnubilation (coter de 0 à 4)
Total
Tension artérielle
Pouls
Traitement initialisé
1
4
Résultats
Le repérage des patients selon les
symptômes (volet 2).
IR
Part 2
(N = 40)
Motif consultation
1
2.50
agitation
5
12.50
10
25.00
chute, tremb
1
2.50
confusion
1
2.50
50 ± 12
crise E
8
20.00
51 (25 – 89)
d+ abdomi
1
2.50
hallucination
2
5.00
somnolence
1
2.50
tremblement
7
17.50
trouble digestif
3
7.50
5
(13%)
9
Homme
34
(87%)
31
(23%)
(78%)
IN
A
Femme
Median (min-max)
47 (25 – 61)
SE
M
Age
46 ± 10
Percent
DT hospit
Sexe
Mean ± std
Frequency
IR
ES
Part 1
(N = 39)
IS
Données démographique
Ethanol
<0.1
15
(38%)
19
(48%)
≥0.1
24
(62%)
21
(53%)
chute
Total
40
Résultats: Hydratation, vitaminothérapie.
(N = 39)
(N = 40)
(28%)
(72%)
(100%)
1
5
21
1
(4%)
(18%)
(75%)
(4%)
5
12
22
1
-
(13%)
(30%)
(55%)
(3%)
-
(18%)
2
(5%)
(46%)
17
(43%)
(4%)
(4%)
(25%)
(4%)
8
13
(20%)
(33%)
15
24
(38%)
(62%)
40
(100%)
10
10
3
1
(42%)
(42%)
(13%)
(4%)
39
1
-
(98%)
(3%)
-
1100
1500
2000
3000
1
1
7
1
No
Yes
Quantity:
100
300
500
600
SE
M
13
A
5
1000
Vitamine
IR
ES
11
28
IS
40
IR
Part 2
IN
Hydratation
No
Yes
Type:
G5
L5
NaCl
Eau
gluco
Quantity (ml):
500
Part 1
Résultats: évolution du score de CIWA-Ar au cours du temps ainsi que de
la dose de benzodiazépine (Valium),
IS
Dose de Valium à 0h, 1h et 4h : en
fonction du temps.
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
Le score de CIWA-Ar aux temps 0; après
1h et après 4 h
Résultats: le taux d’hospitalisation a diminué de 11 % avec l’application du
score de CIWA- Ar.
Table of devenir_du_ patient by Part
devenir_du_ patient(Devenir du patient)
Frequency
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
hospitalisation pour delirium tremens
hospitalisation pour pancréatite aigüe et sevrage
Crise d'épilepsie sur VP puis rad
fugue des urgences
fugue, ràd,
fugue, sortie
hospit justifiée pour hyponatrémie sévère 118 (SI)
hospit non justifiée car fugue le soir même
hospitalisation SI ,delirium tremens
hospitalisation aux SI pour une pancréatite de grade D de Balthazar
hospitalisation bilan chute et sevrage
hospitalisation crise E sur sevrage
hospitalisation crush s et sevrage
hospitalisation justifiée pour sevrage puis séjour en psychiatrie
hospitalisation non justifiée pour une oesophagite de grade B et sevrage
hospitalisation pour chute et sevrage
hospitalisation pour crise E sur sevrage
hospitalisation pour crise d'épilepsie sur sevrage éthylique
hospitalisation pour delirium tremens
hospitalisation pour fracture et sevrage
hospitalisation pour pneumopathie droite, sevrage alcool
hospitalisation pour sevrage
hospitalisation puis fugue, HP pour hypnatrémie à 126 mEq/l
hôspitalisation ( SI) pour hyponatrémie à 112 mEq/l; justifiée
hôspitalisation SI
hôspitalisation U 93 pour sevrage éthylique non justifiée
hôspitalisation aux soins intensifs: delirium
hôspitalisation décompensati on cirrhotique d'origine éthylique
hôspitalisation pour fracture bimalléolaire
hôspitalisation pour sevrage éthylique non justifiée
hôspitalisation pour trouble de la marche et sevrage
ràd
ràd , douleur thoracique avec bilan normal
ràd ,resriction hydrique pour hyponatrémie à 121 mEq/l
ràd chez son neurologue
Part
1
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
-
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
5
21
1
Total
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
1
1
1
Résultats: Nuage de point représentant la dose de benzodiazépine
administrée en fonction du CIWA- Ar score.
Temps 1h
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Temps 0
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Résultats: Nuage de point représentant la dose de benzodiazépine
administrée en fonction du CIWA- Ar score, T 4h.
Discussion
IS
• Faisabilité de l’étude: prévalence élevée des patients en sevrage
IR
éthylique et utilisation d’un score standardisé.
Ar > 15.
SE
M
IN
A
IR
ES
• Amélioration significative sur la prise en charge globale
du patient : restauration de la volémie, vitaminothérapie, traitement.
• Diminution de 11 % du taux d’hospitalisation durant la
deuxième période. Hospitalisation des patients avec un score de CIWA• une corrélation a été prouvée entre le score de CIWA- Ar
de chaque patient et la quantité de benzodiazépine
administrée au cours du temps (p<0,001).
Limitations de la portée du travail
IN
A
IR
ES
Le recensement aléatoire des patients en sevrage éthylique dans le volet 1.
Les patients agressifs et non contrôlables amenés par la police .
Le temps relativement court de la formation au score de CIWA- Ar.
La formation restreinte aux médecins.
SE
M
•
•
•
•
IR
IS
Différents biais ont été relevés tout au long de l’étude:
Conclusions
IR
ES
IR
IS
 L’éthylisme reste un problème de santé publique majeur. Les conséquences
sont importantes tant sur le plan de la santé que sur le plan socioéconomique.
SE
M
IN
A
 L’idée d’une standardisation de la prise en charge du sevrage alcoolique a
permis à travers cette étude de prévenir, de détecter, de traiter les patients
en sevrage alcoolique.
 Impact positif au niveau du taux d’hospitalisation (coût pour la société).
 Le projet est d’étendre la prise en charge et la formation sur l’utilisation du
score de CIWA- Ar au personnel infirmier des urgences et des autres
services de médecine et de chirurgie.
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
Questions?