AL_Convention_filiere_VF_14_janvier_2015
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FILIERE GERIATRIQUE «choix du nom à compléter par territoire » CONVENTION CONSTITUTIVE HOSPITALIERE Sommaire Préambule ....................................................................................................................... Page 3 Article 1. – Objet ............................................................................................................... Page 2 Article 2. – Population concernée ...................................................................................... Page 5 Article 3. – Les membres de la filière ................................................................................. Page 5 Article 4. – Les partenaires de la filière .............................................................................. Page 6 Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire ................... Page 6 Article 6. – Zone de couverture ......................................................................................... Page 6 Article 7. – Dimensionnement de la filière ......................................................................... Page 7 Article 8. – Droit des patients ............................................................................................ Page 7 Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge .................................................. Page 7 Article 10. – Coordination de la filière : modalités et missions ............................................ Page 7 Article 11. – Organisation de la fluidité .............................................................................. Page 9 Article 12. – Accessibilité : conditions et garantie d’accès, permanence des soins ................ Page 9 Article 13. - Amélioration de la qualité des soins - Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques ......................................... Page 9 Article 14. – Systèmes d’information ............................................................................... Page 10 Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière .................................................... Page 10 Article 16. – Obligations des parties – Engagement des signataires – Avenant ................... Page 10 Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention ........................................... Page 11 Article 18. – Date d’effet – Durée – Résiliation .................................................................. Page 11 Annexes ......................................................................................................................... Page 12 Annexe 1 : Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire Annexe 2 : Organisation et fluidité : suivi social, partage d’information Annexe 3 : Evaluation du fonctionnement de la filière Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 2 Préambule Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’organisation du système de santé constituent un défi considérable en matière d’organisation des prestations de santé en direction des personnes âgées. Les « parcours » de la personne âgée doivent pouvoir être identifiés et mis en œuvre pour que la personne se trouve au « bon endroit » au « bon moment ». En effet, ils permettent de répondre au mieux aux besoins et de manière efficiente. Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand Age 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et médico-sociaux dans le cadre de la coordination globale promue par les conseils généraux et l’ARS Bretagne. La filière gériatrique est une composante de cette coordination. La filière gériatrique hospitalière constitue un maillon indispensable qui contribue aux parcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique. Elle s’inscrit dans une organisation gérontologique mais doit s’organiser par elle-même pour être plus lisible et sollicitée à bon escient, notamment par le médecin traitant et par les EHPAD. La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires cités ci-dessous : La circulaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques La circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques le plan Alzheimer 2008-2012 La circulaire de 2007 recommande que « l’établissement de santé support de filière passe convention avec les autres établissements de santé publics ou privés du territoire d’implantation de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes requérant des soins gériatriques afin de fédérer ces établissements au sein de la filière ». La présente convention constitutive établit ainsi l’organisation, le fonctionnement et les obligations réciproques entre les établissements de santé signataires dans le cadre d’une articulation avec les autres acteurs du territoire, médico-sociaux et ambulatoires. Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Age, aux dispositifs d’intégration MAIA, aux dispositifs de coordination financés par les articles 70 de la LFSS 2012 et 48 de la LFSS 2013 et également dans la stratégie nationale de santé. Elle participe à la réalisation des objectifs du Projet Régional de Santé et des Programmes Territoriaux de Santé et a vocation à s’intégrer avec les dispositifs de coordination gérontologique des schémas départementaux. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 3 Article 1. – Objet Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques, celle-ci « constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique ». Elle participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la personne âgée. Pour ce faire elle participe au dispositif d’intégration MAIA et s’articule avec les coordinations de proximité existantes ou à venir. En effet les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS notamment dans le cadre du déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces coordinations, tant en faveur des personnes âgées que des personnes handicapées, dans un souci de simplification et de meilleure cohérence. Sur un territoire donné, la filière a pour objectif : de proposer les dispositifs de soins gériatriques nécessaires à la réponse aux besoins de santé des personnes âgées y compris en santé mentale, d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médico-sociaux et sociaux partenaires après avis gériatrique, soit vers un service de spécialité non gériatrique. En conséquence, elle s’assure que le patient âgé puisse ainsi bénéficier : d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablement à l’hospitalisation quand celle-ci est programmée, d’une palette complète d’interventions spécifiques de soins en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale, ou d’hébergement spécifique (USLD ou structures Alzheimer). Ces interventions sont assurées en consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue selon la situation, d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par son état de santé pour éviter toute perte de chance, d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de réhospitalisation. Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de premier recours et le secteur social et médico-social. Elle est le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpital, intervenant auprès des personnes âgées. Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination à travers la mise en place d’une instance spécifique animée par un référent médical, en lien avec un référent administratif nommé par l’établissement support de filière. Cette instance est une composante de la table tactique MAIA quand elle existe. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 4 Article 2. – Population concernée La filière répond aux personnes âgées poly-pathologiques et/ou en risque de perte d’autonomie. Les patients qui relèvent de cette filière sont : les personnes qui nécessitent des conseils et des avis sur la prévention des maladies (dont la fréquence est liée au vieillissement) ou sur la prévention des incapacités et en particulier les personnes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est-à-dire encore autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident, les personnes âgées ayant soit de multiples morbidités intriquées, soit des situations médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle, les personnes âgées associant des problématiques dans les sphères médicales, psychologiques, cognitives, sociales et/ou environnementales. Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zone de couverture de la filière. L’accessibilité à la filière est garantie quelle que soit la situation économique et sociale de la personne âgée. Article 3. – Les membres de la filière Les établissements hospitaliers (publics, privés, centres hospitaliers locaux, centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie, structures d’hospitalisation à domicile) qui ont une activité de soins auprès des personnes âgées sur le territoire sont membres et seront signataires de la convention constitutive. Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou plusieurs établissements : un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière, une équipe mobile de gériatrie, une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour, un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en hôpital de jour, un ou plusieurs soins de longue durée. L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure d’urgence. Il y a autant d’établissements supports que de filières. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 5 Article 4. – Les partenaires de la filière Les partenaires1 sont : les services et établissements médico-sociaux (EPHAD, Accueil de jour) ayant passé convention avec un établissement support de la filière, mais aussi les services de soins infirmiers, services d’aide à domicile, le ou les réseaux gérontologiques et les réseaux de soins palliatifs, les autres acteurs (les CLIC, les équipes médico-sociales du Conseil Général, les gestionnaires de cas MAIA…), les professionnels de santé libéraux, les acteurs du champ de la prévention. Un partenariat est à développer avec les équipes de professionnels en exercice coordonné (pôle, maison de santé, groupes d’exercice coordonné ou professionnels des secteurs sanitaire, médicosocial et social travaillant de façon coordonnée à l’organisation, sur leur territoire, du parcours de santé des personnes âgées) et les représentants des usagers. Le partenariat avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPAD est essentiel. Dans le cadre de ce partenariat, et des travaux d‘intégration de la MAIA, les médecins gériatres des établissements de la filière organisent, au moins une fois par an, une réunion d’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateurs, spécialistes), les équipes médico-sociales du Conseil Général et les gestionnaires de cas MAIA. Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire Est annexé à la présente convention un état des lieux (Cf. annexe 1 modèle type) qui liste les services et les établissements membres de la filière ainsi que les principaux partenariats développés en précisant les missions. Ce tableau pourra être complété par un diagnostic plus qualitatif. Article 6. – Zone de couverture La filière prend en charge en priorité les personnes âgées résidant sur un territoire défini (ensembles de communes) en référence à leur recours habituel aux soins hospitaliers et aux territoires d’action sociale. Il est convenu toutefois de respecter le libre choix des patients et des pratiques. La filière doit favoriser une réponse de proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique elle est un vecteur de transmission des bonnes pratiques. 1 Ces partenaires sont fonction de l’offre du territoire Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 6 Article 7. – Dimensionnement de la filière Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de répondre aux besoins de la population des habitants de 75 ans et plus. La capacité nécessaire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population couverte par la filière. Article 8. – Droits des patients La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patients, qui conservent la faculté de s’adresser aux professionnels et structures de leur choix. Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge Les soins délivrés au patient âgé restent sous la responsabilité du service ou de l’établissement dans lequel il est hospitalisé ou sous la responsabilité du médecin traitant à domicile ou en EHPAD. Article 10. – Coordination de la filière : modalités et missions de l’instance de coordination de la filière gériatrique Les modalités de coordination de la filière devront être définies dans l’instance précisée à l’article 1 supra-cité. C’est une composante de l’instance de concertation tactique MAIA, sachant que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA. L’instance est composée d’un représentant administratif et d’un représentant médical par établissement signataire. Elle est réunie au moins deux fois par an à l’initiative des acteurs qui participent au dispositif MAIA, quand elle existe, ou de la filière représentée par la coordination médicale. La coordination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre de l’établissement support, titulaire d’un DESC de Gériatrie ou d’une capacité de Gériatrie. La coordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur d’établissement support de la filière gériatrique Elle a pour missions générales de : 1. diversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire, 2. participer à l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu de vie : simplification des procédures de transfert, harmonisation des outils de partage d’information, 3. développer une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs de la filière gériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 7 Première mission : il s’agit en particulier de : contribuer à l’état des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire, en décrivant l’offre hospitalière de son territoire, en s’appuyant sur les diagnostics existants, formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une convention constitutive hospitalière, proposer si besoin de nouvelles conventions avec les acteurs partenaires notamment médico-sociaux du territoire, définir un plan d’actions sur trois ans répondant aux dysfonctionnements ou ruptures de parcours identifiés sur le territoire de filière. Ce plan intégrera nécessairement la mise en place d’une permanence téléphonique gérée par des gériatres, la définition d’outils partagés, la priorisation et l’échéancier des projets. Il fera l’objet d’une présentation au sein de la table tactique de la MAIA, veiller à la mise en œuvre des conventions signées et à leur suivi, évaluer le fonctionnement de la filière à travers la production d’un rapport annuel de fonctionnement qui comportera o un tableau de bord annuel renseigné, o une enquête flash recueillant les perceptions des personnes âgées et/ou de leur entourage sur les conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital, o un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours. Deuxième mission : il s’agit en particulier de : faciliter l’accès aux ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux spécialités non gériatriques, accès aux plateaux techniques…), organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de poly-pathologies) en particulier par l’information des acteurs du territoire de filière, organiser la permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel unique pour l’orientation des patients : o ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par l’établissement support de filière, o géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement support, o à l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins coordonnateurs d’EHPAD et médecins libéraux. Troisième mission : il s’agit de : organiser des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, participer à l’organisation de réunions d’information/formation des professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière notamment dans l’utilisation d’outils de liaison et des systèmes d’information et, plus globalement, sur l’accompagnement du parcours de la personne âgée. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 8 Article 11. – Organisation de la fluidité La filière s'engage à décliner dans son plan d’actions triennal, les modalités retenues pour garantir la fluidité du parcours hospitalier soient: les modalités de réponse aux sollicitations téléphoniques (précisant les délais cibles de cette réponse), les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et protocoles d’intervention), les modalités d’intervention des travailleurs sociaux, les outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert, dont le partage d’information. Elle s’engage à construire avec ses partenaires des outils de coordination avec les acteurs du domicile et les établissements médico-sociaux. Article 12. – Accessibilité : conditions et garantie d’accès, permanence des soins L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patients : à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, aux spécialités non gériatriques, aux plateaux techniques. La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en lien étroit et formalisé avec le secteur psychiatrique, ainsi qu’avec les structures et services « Alzheimer », dans le cadre d’un dispositif gradué. Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non programmé. Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des établissements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement définies par des protocoles. Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de congés) font l’objet d’une concertation dans le cadre de l’instance de la filière. Article 13. – Amélioration de la qualité des soins – Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pratiques professionnelles et à diffuser les recommandations en vigueur. Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la gériatrie. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 9 Article 14. – Systèmes d’information Le dispositif doit tendre vers l’interopérabilité des systèmes informatiques, afin d’améliorer les échanges de documents, et vers une facilitation des échanges. La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée. Le recueil des données d'activité par le PMSI individualise l'activité des structures de soins de la filière et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du fonctionnement de la filière. Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière Les membres signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par an dans le cadre de l’instance de coordination pour en évaluer le fonctionnement. Ils rendent compte de leurs travaux à la table tactique de la MAIA. L’évaluation portera sur l’activité, l’efficacité des processus et un recueil de l’avis des usagers sur leurs conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital. (Cf. outils décrits en ’annexe III). L’ensemble de ces éléments sera porté à la connaissance de l’ARS. Les revues annuelles de contrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le parcours de filière. Une réunion annuelle pourra également être organisée par les délégations territoriales de l’ARS avec le dispositif MAIA et en lien les conseils généraux, afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés par la structuration des filières gériatriques. Article 16. – Obligations des parties – Engagement des signataires - Avenant Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention concernant les soins aux malades et le respect de leurs droits. Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions prévues par la loi. Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres de la filière de soins gériatrique feront l’objet, si nécessaire, d’un avenant à la présente convention. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 10 Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix. Ils s’engagent à respecter les dispositions de la convention. En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite des partenariats entre les différents partenaires et sous quelles modalités. Article 18. – Date d’effet – Durée - Résiliation La présente convention est conclue pour une période de ……….…. à compter du………..……… Elle est renouvelable par tacite reconduction. Elle peut être dénoncée par l’une ou l’autre des parties signataires avec un préavis. Fait à …………………….., le …………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 11 Annexe I relative à l’article 5 Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un diagnostic plus qualitatif. Objectifs Réaliser un état des lieux des établissements membres de la filière ainsi que des principaux partenariats développés en précisant les missions Fichier ressource Document Type Observatoire des territoires personnes âgées Offre de soins et médico-sociale VF 14 01 15 .xlsx Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 12 RESSOURCES DE LA FILIERE GERIATRIQUE Les données clés Si la filière gériatrique est axée sur le soin, ,l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluri-professionnelles et de l’état des lieux interdisciplinaires, organisée dans le cadre « d’un réseau de soins de proximité multi-partenarial et d’une filière hospitalière » intégrant, en étroite coordination avec les professionnels de soins de ville et les structures médico-sociales et sociales, les hôpitaux de proximité et les plateaux techniques gériatriques. Données Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’ensemble de la population âgée démographiques bretonne soit 62 250 personnes . Exemple La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur le territoire en moyenne de 1,8 Territoire 5 % par an contre 1,6% au niveau régional (Source INSEE-projections de population 2008 et 2016 (modèle Omphale 2010) Périmètre de la filière Issue du Plan Solidarité Grand Âge 2007 - 2012, la notion de territoire de filière trouve sa définition dans la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 : « La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. Offre hospitalière Selon la circulaire du 28 mars 2007, les filières constituent la base d’une prise en charge hospitalière coordonnée de la personne âgée. Elles comportent différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliers, en lien avec les acteurs d’amont et d’aval. L’offre hospitalière comporte différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins . Rappel des composantes d’une filière gériatrique tel que stipulé par la circulaire du 28 mars 2007: - Un pôle d’évaluation pluridisciplinaire : consultations et/ou hôpital de jour gériatrique ; - Une unité de court séjour gériatrique (CSG) ; - Une équipe mobile de gériatrie (EMG); - Des soins de suite pour personnes âgées poly-pathologiques dépendantes (SSR PAPD ); - Des soins de longue durée (USLD). Offre médico sociale L’offre médico-sociale (outre les équipes médico-sociales du Conseil général) concerne : - Les foyers logements - Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) - Les dispositifs de maintien à domicile (Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - Service d’Aide à Domicile (SAAD) - Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA) Plateformes de répit) - Les dispositifs complémentaires (Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC)- Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA)) Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 13 Consultation mémoire Unité de consultations et d'hospitalisation de jour gériatrique Unité de court séjour gériatrique Equipe Mobile Gériatrique (EMG) Soins de Suites et de Réadaptation (SSR) Unité cognitivocomportementale Unité de Soins de Longue Durée (USLD) HAD Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) Equipe Mobile Psychiatrique Précarité Ressources sanitaires Les Consultations Mémoire ont pour but de diagnostiquer et suivre les personnes présentant des troubles de la mémoire (Maladie d'Alzheimer et autres maladies apparentées). Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée ; Etre un recours pour le médecin traitant après repérage de problèmes durant la consultation de prévention dispensée aux personnes âgées de 70 ans et plus ; Collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées ; Proposer des bilans et traitements programmés sur une courte durée afin d’éviter les traumatismes engendrés par une hospitalisation classique, et notamment un bilan gérontologique médico-psycho-social aux résidents des EHPAD sur demande du médecin traitant et du médecin coordonnateur ; Réaliser des traitements impossibles à dispenser à domicile, et surtout surveiller et ajuster les thérapeutiques ; Pratiquer des soins lourds (transfusions, plaies complexes...) ; S’assurer de la coordination des soins autour du patient et être en lien régulier avec les différents acteurs participant à la prise en charge ambulatoire (CLIC, centres médicopsychologiques, SSIAD...), les professionnels libéraux et le cas échéant les accueils de jour ; Participer à l’organisation du soutien au domicile ; Participer à la diffusion des bonnes pratiques. - Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgences - Procéder à une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale - Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire - Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées - Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation - Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques L’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour : - Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques - Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux - Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes âgées ») - Conseiller, informer et former les équipes soignantes De nature sanitaire, elles sont axées sur le retour du patient vers son lieu de vie. Les soins de suite et de réadaptation (SSR) traitent le patient en assurant : - Des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation - De la prévention, de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage - Une préparation et un accompagnement à la réinsertion Le plus souvent polyvalents, après hospitalisation pour une pathologie aiguë (cardio-vasculaire, pneumologique, neurologique avec les AVC, les Alzheimer pour ne citer que les plus fréquentes) ou après interventions chirurgicales orthopédiques La finalité des soins de suite et de réadaptation (SSR), est de réparer, améliorer ou stabiliser et adapter l’autonomie de malades laissés dépendants par une maladie ou par un accident, mais dont la récupération est possible et recherchée Unité destinée aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.que l’on trouve au sein d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR). Elle a pour objectif de stabiliser les troubles de comportement, grâce à un programme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale. Les USLD accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Les situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médico-psycho-social rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum. L'hospitalisation à Domicile (HAD) est une hospitalisation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et para-médicaux continus et coordonnés en associant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé concernés (infirmiers, assistantes sociales, psychologue, diététicienne). La structure d'HAD est tenue d'assurer la continuité des soins 24h/24 et 7jr/7 en lien avec les professionnels de proximité (médecin traitant, infirmière...). Les équipes mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres services. La mission des EMSP concerne : la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs et à la réflexion éthique. L’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) prend en charge les personnes en situation de précarité et/ou d’exclusion sociale en souffrance psychique .Elle intervient auprès des structures sociales, des services dépendant de la justice, des associations concernées par les personnes en situation de précarité. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 14gériatrique hospitalière » Convention constitutive « Filière Maisons de santé pluridisiplinaire Pôle de santé pluridisciplinaire Réseaux EHPA/Foyer logement Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Accueil de jour Ressources ambulatoires La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours et, le cas échéant, de second recours et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Regroupement physique de professionnels de santé, principalement de premier recours (au sens de la loi : médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes), mais aussi d’autres professionnels de santé médicaux ou paramédicaux (podologues, diététiciens, ergothérapeutes, sages-femmes, …) Il s' agit d' une mise en relation des différents professionnels d’un même territoire (professionnels de santé de premier recours, mais aussi de second recours, et, le cas échéant, d’autres acteurs ou structures de santé du territoire…), chacun conservant son lieu d’exercice, dans le cadre d’un réseau local structuré sur des éléments partagés, tels que les dossiers médicaux, le secrétariat, le système d’information, les réunions de concertations pluri-professionnelles… Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autres professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif, etc.).Ils ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Inscrits dans la loi depuis 2002, les réseaux constituent également l’un des principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médico-social et social) intervenant sur le parcours des patients. Ressources médico-sociales Immeubles mettant à disposition en location des appartements aménagés pour des personnes âgées valides pouvant vivre en autonomie. Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie. L’hébergement peut être assuré à temps complet, en hébergement temporaire ou en accueil de jour. Pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, l’EHPAD peut comprendre un PASA et/ou une UHR. En lien avec un hôpital ou un EHPAD, les accueils de jour (AJ ou AJA) sont destinés à des personnes souffrant d'une maladie d'Alzheimer et autres maladies apparentées) et pour qui il existe une indication thérapeutique d'activités de stimulations cognitives. Hébergement temporaire L’Hébergement temporaire vise à développer ou maintenir les acquis et l’autonomie de la personne et à faciliter ou préserver son intégration sociale. Il est limité dans le temps pour des personnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément. Il peut être une transition après une hospitalisation et avant le retour à domicile. Il est généralement rattaché à un EHPAD. Pôle d’activité et de soins Le pôle d’activité et soins adaptés propose, au sein d’un EHPAD, à des résidents ayant des troubles du comportement modérés et pendant la journée, des activités sociales et thérapeutiques au adaptés (PASA) sein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant permettant la déambulation. Unité d’Hébergement L’unité d’hébergement renforcé accueille, nuit et jour, des résidents ayant des troubles du comportement sévères, sous forme de petites unités. Il s’agit d’un lieu d’activités et d’hébergement Renforcé (UHR) intégré au sein d’un EHPAD (et plus souvent au sein d’une USLD). Ressources médico-sociales : dispositifs de maintien à domicile Service de soins infirmiers Assure sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux personnes de à domicile (SSIAD) moins de 60 ans atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie. Service d’Aide à Domicile Les services d'aide à domicile regroupent des métiers liés à l'assistance des personnes âgées qui ont besoin d'une aide personnelle ( à l'exception d'actes de soins relevant d'actes médicaux (SAAD) ) du fait de leur dépendance. Plateforme de répit Initiées également par le plan Alzheimer, elles ont pour rôle de proposer une offre diversifiée et coordonnée de répit et d’accompagnement aux aidants familiaux des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Equipe Spécialisée Elles ont vocation à assurer la prise en charge à domicile de malades d’Alzheimer. Ces équipes sont rattachées à des services de soins à domicile (SSIAD et SPASAD) Alzheimer (ESA) Dispositifs de coordination Centres locaux Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientation pour les personnes âgées et/ou leur entourage. Les CLIC d’information et de s'adressent aussi aux professionnels du secteur social et de la santé. coordination (CLIC) Maison de pour Les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) : expérimentées dans le cadre du plan Alzheimer depuis 2009, sont un mode de travail et d’organisation l’autonomie et l’intégration associant le secteur sanitaire et médico-social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidants, pour simplifier les des malades Alzheimer parcours et éviter les ruptures de continuité et à simplifier le parcours des personnes malades et de leurs aidants sur un territoire donné (MAIA) Maison départementale de chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. Elles fonctionnent comme un guichet unique pour toutes les démarches liées aux diverses l’autonomie (MDPH) situations de handicap. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »» Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière 15 Périmètre de la filière Code Postal Communes Nbre habitants Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 16 Nbre + 75 ans Filière gériatrique - Présentation des Etablissements Hospitaliers Nom de l'établissement Etablissement 1 Adresse Téléphone Situation géographique Coordonnées Territoire de santé Statut Nom Télephone Referent médical Mail Nom Referent administratif Télephone Mail Urgences Plateau chirurgical Médecine SSR Oncogériatrie EHPAD Activités principales Activités spécifiques Cooperation avec Etablissement de santé Etablissement 1 (Consultations avancées, consultations Etablissement 2 oncogériatriques..) Coopérations avec EPHAD (Conventions signées, Télémedecine…) EPHAD 1 EPHAD 2 Réseau 1 Coolaboration avec des réseaux Réseau 2 Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » » Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière 17 Etablissement 2 Etablissement 3 … Offre hospitalière du territoire de flière Capacité Etablissements Hospitaliers Etablissement support de filiere Etablissement Etablissement 1 2 … Etablissement Signataire (O/N) CSG (lits) Service Médecine à orientation geriatrique EMG interne EMG externe HDJ Gériatrique (places) Consultation gériatrique Consultation mémoire USLD (lits) UCC (lits) UHR (lits) SSR polyvalents (Lits et places ) SSR neurologique (Lits et places ) SSR locomoteur (Lits et places ) SSR PAPD (Lits et places ) Gérontopsychiatrie (lits) Consultation gérontopsychiatrique EMG gérontopsychiatrique Consultations oncogériatriques Consultations avancées Lits EVC EPR Autres Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » » 18 Listes des EHPAD du Territoire de filière Dpt TS Filière Capacité en FINESS Code Hébergement Accueil Plateforme Médecin Date de Raison sociale Statut Direction Adresse Commune Teléphone Mail hébergement PASA UHR géographique Postal temporaire de jour de répit coordonateur convention permanent Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 19 Offre Medico sociale et ambulatoire Nombre * Médico-social : EHPAD du périmètre géographique Hébergement temporaire Accueil de jour Plate-forme de répit UHR médico-social PASA Accueil familial Foyer logement SSIAD SAAD ESA Equipes médico-sociales du CG CLIC MAIA - Gestion de cas Ambulatoire : PSP MSP GECO (groupe d'exercice coordonné) * le cas échéant avec renvoi vers une liste Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 20 Annexe 2 relative à l’article 11 Organisation de la fluidité : le suivi social, le partage d’information A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2 présente les outils élaborés sur le territoire de santé 5 dans un objectif de fluidité du parcours. Ces outils ont été définis dans le cadre des travaux du Programme Territorial de Santé en lien avec le Conseil général d’Ille-et-Vilaine. Sur ce territoire, le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du patient à l’hôpital ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours de la personne âgée au sein de la filière. Cette prise en charge sociale fait référence à : Une information du patient et/ou de l’entourage sur les modalités de sa sortie et les démarches à entreprendre (cf. modèle type information du patient/de l’entourage sur les modalités de sortie annexe 2), Un repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans le cadre de son hospitalisation. Concrètement, il est proposé que le repérage soit réalisé le jour même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien (cf. modèle type grille d’entretien annexe 2). En cas de score supérieur à 1, le soignant sollicite sur la base de ce premier repérage, une intervention du service social de l’établissement, qui intégrera les éléments de son suivi social dans une fiche de liaison (cf. modèle type fiche de liaison annexe 2). La fiche de liaison sociale pourra être intégrée dans le dossier de sortie du patient. Un accent a également été porté sur la préparation de la sortie. Celle-ci implique une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées, les acteurs sociaux et médico- sociaux (en particulier les équipes médico-sociales du conseil général), les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées », dans le cadre des coordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle est installée. Les aidants (notamment familiaux) sont associés au projet de sortie. Il est recommandé que la recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les meilleurs délais et conditions soit réalisée le plus précocement possible par l’établissement hospitalier. Le site Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des établissements pour personnes âgées et le site Domiré pour les services d’aide à domicile sont des outils repérés sur le territoire 5 pour cette recherche de structure d’aval. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 21 Par ailleurs, dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage, il est proposé que le médecin de l’hôpital prenant en charge le patient renseigne une fiche (Cf. document type démarches entreprises dans le cadre de la recherche de structure d’aval annexe 2). Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie pourrait être renseignée par le patient et/ou l’entourage (cf. document type de refus de sortie Annexe 2). Enfin, il est préconisé que les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie d’hospitalisation soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissions. Dans l’attente du Dossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publique, le territoire 5 propose les documents suivants : Une fiche de liaison soins à domicile (cf. modèle type fiche de liaison soins à domicile annexe 2), Une fiche de liaison assistante sociale (cf. modèle type fiche de liaison assistante sociale annexe 2), Une lettre de liaison rédigée par le médecin à l’attention du médecin traitant. Il est souhaitable que celui-ci soit prévenu de la sortie de son patient par téléphone au plus tard la veille, notamment dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance rapprochée. Il est également préconisé, selon les besoins du patient, de prévenir en amont de la sortie si possible à J-3 les intervenants au domicile. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 22 Annexe 2 relative à l’article 11 Organisation de la fluidité : le suivi social, le partage d’information Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients : Objectifs Fichier ressource Modèle type Fiche Information patient et/ou son entourage Transmettre une information à destination du patient et/ou de son entourage sur les modalités de sortie et les démarches à entreprendre. Note information VF.doc Modèle type Grille d’entretien soignant Etablir un repérage, au plus tôt dès l’admission, (le jour même ou le lendemain) par le soignant d’une éventuelle problématique sociale. Grille entretien soignant VF.docx A partir de ce repérage, si une intervention du service social est jugée nécessaire, une fiche de liaison sera établie par l’assistante sociale hospitalière. Modèle type Fiche de liaison Assistante Sociale La fiche de liaison sociale est à intégrer dans le dossier de sortie du patient. Tracer les démarches entreprises l’établissement et/ou l’entourage l’orientation du patient. Fiche Liaison Assistante Sociale VF .docx Modèle type Fiche de synthèse traçabilité des démarches par pour Fiche Traçabilité des démarches VF .docx La fiche est renseignée par le médecin de l’hôpital prenant en charge le patient. Document type Fiche de refus de sortie Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie serait renseignée par le patient et/ou l’entourage. Fiche Refus de sortie VF .docx Document type Fiche liaison soins à domicile La fiche de liaison soins à domicile est à intégrer dans le dossier de sortie du patient ou à transmettre par messagerie sécurisée. Fiche de Liaison Soins à Domicile VF .docx Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 23 Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les modalités de sortie Votre sortie Votre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre maintien dans un des services de l’établissement (Article R1112-58 code de santé publique) La préparation de votre sortie de l’hôpital : Le rôle de l’hôpital et de l’entourage Afin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour faciliter votre retour au domicile ou vers une structure spécialisée (Maison de retraite ou autre établissement de santé) L’assistante sociale sera en mesure de vous accompagner, vous et vos proches, dans vos démarches. Trois orientations sont possibles en fonction de votre situation : 1. Une orientation vers un établissement de convalescence (Etablissement de soins de suite et de réadaptation) 2. Une orientation vers un établissement pour personnes âgées L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches d’inscription auprès de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptions au minimum. Votre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord. 3. Un retour vers votre domicile L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage, à faire la liste de toutes les aides nécessaires pour rester à domicile. Il peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aideménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.) Votre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord Le jour de votre sortie de l’hôpital : une enveloppe vous sera remise. Elle contient : Vos bilans Les traitements prévus Les Rendez-vous de consultations, Une fiche pour l’infirmière Une fiche pour l’assistante sociale Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant Cette enveloppe est importante N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés : Médecin traitant Infirmière Assistante sociale Aide à domicile Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une copie de votre rapport d’hospitalisation. Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 24 Etiquette sociale » Patient Grille d’entretien « Repérage d’une problématique Date : ……………………………………………………… Age: …………………………… Nom du soignant :……………………………… ………………..…………………. OUI Y a-t-il apparition récente d’une perte d’autonomie ? 1 0 Y a-t-il un isolement social ? 1 0 Y a-t-il des troubles cognitifs ? 1 0 Y a –il une absence d’aide ou des aides mises en place non adaptées à l’évolution du patient ? 1 0 Si présence d’une réponse positive soit score supérieur à 1 => DEMANDER UNE INTERVENTION du service social ! Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 25 NON ETIQUETTE PATIENT Fiche de liaison Assistante sociale Nom du patient : ……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age : ………………………… Adresse : ……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone : ………………… Date d’admission : …... /….../…... Date de sortie : …... /….../…... FICHE RENSEIGNEE PAR : FONCTION – COORDONNEES M. Mme.………………………………….. Fonction : ………………………………. SIGNATURE Tél : ……………………………………… Motif de l’intervention : APA oui non GIR du dossier CDAS: Personnes à contacter Membre de la famille (ou référent) rencontré par l’assistante sociale Personne de confiance Nom tél Observations ………………………………. ……………….….. ………………………………. ……………….….. Aidant ………………………………. ……………….….. Mesures de protection Observations Nom du mandataire judiciaire : …………………….………………………………………………………………………………. ………………………………………………….. Cordonnées : ……………………………………………. Dispositifs En place avant hospitalisation Sollicit é En place à la sortie Dispositif ARDH : …………………………………………. APA Intervention mutuelles Service : ……………………………………. Autres (préciser) ?………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 26 Motif de la demande Observations Fiche de liaison Assistante sociale (Suite 1) Plan d’aides En place avant Préconis hospitalisation é En place à la sortie SSIAD Service : …………………………………………. Nombre d’interventions :…………………. IDE Libérale Nom : …………………………………………….. Nombre d’interventions :…………………. HAD …………………………………………………… ….. SAAD Service : …………………………………………. Nombre d’interventions :…………………. Autre prestataire Service : …………………………………………. Nombre d’interventions :…………………. Accueil de jour Etablissement : ……………………………… Nombre jours/semaine : ………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 27 Motif de la demande Observations Equipes spécialisées dans les pathologies de la mémoire …………………………………………………… … Portage de repas …………………………………………………… … …………………………………………………… … Téléalarme …………………………………………………… … Hébergement temporaire Etablissement : ……………………………… Durée :………………………………………… … Autre (CMP, Accueil familial) …………………………………………………… …… Fiche de liaison Assistante sociale (Suite 2) Inscription souhaitée en EHPAD EHPAD contactés Etablissement : …………………………………………………. Oui Non Ville : Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 28 Démarches en cours Oui Non Type d’accueil ………………………………………………………………… Nom du contact : ………………………………………………. Oui Non Accueil de jour Coordonnées : ………………………………………………….. Hébergement temporaire ***** Etablissement : Hébergement permanent …………………………………………………. Ville : Oui Non ………………………………………………………………… Nom du contact : ………………………………………………. Coordonnées : ………………………………………………….. ***** Etablissement : …………………………………………………. Ville : ………………………………………………………………… Nom du contact : ………………………………………………. Coordonnées : Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 29 ………………………………………………….. Synthèse des démarches de demande de structure d’aval ou de retour à domicile Renseignements administratifs Nom du patient : …………………..… Prénom : ……………………..…………………. Age : ………………………… Adresse : ………………………………………… Ville : ………………………………… Téléphone : …………….…… Oui Vit seul : ………………………………………………………………… Célibataire Concubinage Marié(e) Conjoint valide : …………………………………………………………………. Mesure de sauvegarde : Oui Non Non Divorcé(e) Veuf(ve) Oui Non Représentant légal : …………………………………………………… Curatelle/Tutelle depuis le : …../…../….. OU Date de la demande : …../…../….. Nom du Tribunal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Personne de confiance (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes référentes (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prise en charge – Partie réservée au service social Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 30 Organisme de prise en charge : ………………………………………………….. N° SS : ………………………………………………….. Caisse complémentaire (mutuelle) : …………………………………………………………………………………………………. Synthèse des démarches de demande de structure d’aval ou de retour à domicile (Suite) Synthèse des demandes Médecin référent hospitalier : ……………………………………………… Service : ……………………………………………… Médecin traitant : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Orientation : Retour à domicile personnel envisageable HAD Date de la demande : ….../..…./..…. SSR EHPAD USLD Date souhaitée pour le transfert : ….../..…./..…. Oui Retour à domicile envisageable : Non Lieux de SSR : Etablissement 1 :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Etablissement 2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Etablissement 3 :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Nécessité d’une chambre particulière : Oui Non Nécessité d’une chambre à proximité de la salle de soins : Oui Non Renseignements médicaux (voir fiche ORIS ou autre) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieux d’EHPAD : Etablissement 1 :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Etablissement 2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Etablissement 3 :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Dossier EHPAD en cours : Oui Non Rendez-vous pris par la famille : Oui Non Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 31 FICHE RENSEIGNEE PAR : FONCTION – COORDONNEES M. Fonction : ………………………………. Mme.………………………………….. Tél : ……………………………………… SIGNATURE Le : …………………….. Fiche de refus de sortie Madame, Monsieur, PATIENT 1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service, vous avez été retenu pour une admission au sein de la structure De : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A partir du : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Suite à votre prise en charge au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de votre suivi a validé le …………………………. votre retour à domicile. A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. FAMILLE/CONJOINT/PERSONNE DE CONFIANCE/TUTEUR : 1. Afin de poursuivre la prise en charge médicale du patient, suite à son hospitalisation au sein de notre service, il a été retenu pour une admission au sein de la structure de : De : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A partir du : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il soit transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son suivi a validé le ………………….. son retour à domicile. A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112-58 du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne requiert plus son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la fiche individuelle du malade ». Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 32 Nom / Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Statut (patient/conjoint/personne de confiance/tuteur/etc.…) : ……………………………………………………………………. ETIQUETTE PATIENT Date et Signature : Fiche de liaison « Soins à domicile » Nom du patient : ……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age : ………………………… Adresse : ……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone : ………………… FICHE RENSEIGNEE PAR : FONCTION – COORDONNEES M. Mme.………………………………….. Fonction : ………………………………. Tél : ……………………………………… SIGNATURE Date : ….…/….…/……. Informations diverses : Médecin du service : …………………………. ……………………………………………………… …… Médecin traitant : ……………………………… ……………………………………………………… …… Date d’entrée : …../…../….. Date de sortie : …../…../….. Mode de sortie : ……………….. Lieu de sortie : ………………….. Destinataire : ……………………………………… ……………………………………………………… …… Personne prévenue de la sortie : Nom : ………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Lien de parenté : ………………………………………… Téléphone : ………………………………………………… Mail : ………………………….…………………………… Prévenue du transfert : non oui Personne de confiance : Nom : ………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 33 Prise en charge : GIR validé par le CDAS : ………………………… Date : ………/………/………… Motif de l’hospitalisation : ……………………………… …………………………………………………………………… Score IADL : ………………… (Cf. Fiche ci-dessous) Date : ………/………/………… ….. Antécédents principaux : Prise en charge à 100 % : oui ……………………………….. …………………………………………………………………… Tutelle : oui …… Curatelle : oui Allergies : oui non ALD : oui Lesquelles : APA : oui ……………………………………………………… non non non non non Renseignements médicaux : Traitement : Ordonnance ci-jointe Pansements ou autres soins (préciser date du dernier soin et produits utilisés) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 34 Rappel des prochains rendez-vous médicaux : Prochain rendez-vous avec le Dr …………………………………………………….. Lieu : …………………………… Date : …...../……../.….... Famille prévenue du rendez-vous : oui Heure : …….h…..... non Prochain rendez-vous avec le Dr …………………………………………………….. Lieu : …………………………… Date : …...../……../.….... Famille prévenue du rendez-vous : oui Heure : …….h…..... non Prochain rendez-vous avec le Dr …………………………………………………….. Lieu : …………………………… Date : …...../……../.….... Famille prévenue du rendez-vous : oui non Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 35 Heure : …….h…..... Echelle d’autonomie pour les activités de base de la vie quotidienne (IADL) Activité Hygiène corporelle Description Score Score Score …./…./…. …./…./…. …./…./…. Autonome Aide partielle pour une partie du corps Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette impossible 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Autonome pour le choix et l’habillage S’habille mais besoin d’aide pour se chausser Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour s’habiller, ou reste partiellement ou complètement déshabillé 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Autonome Doit être accompagné, besoin d’aide Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Locomotion Autonome Besoin d’aide Grabataire 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Continence Continent Incontinence occasionnelle Incontinence permanente 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Autonome Aide pour couper la viande ou peler les fruits Aide complète ou alimentation artificielle 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Habillage Aller aux toilettes Repas Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 36 Faire 3 évaluations étalées dans le temps Un score > 6 signe une dépendance Juge de l’état d’autonomie fonctionnelle du patient Annexe 3 relative à l’article 15. Evaluation du fonctionnement de la filière A titre d’exemple, et pour partage d’expérience, sont présentés ici les outils élaborés sur le territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et fera l’objet d’une validation régionale via le groupe thématique régional. Le cadre de référence pour l’évaluation de la filière gériatrique comprend les éléments suivants : un tableau de bord d’indicateurs d’évaluation de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière, un relevé des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours, qu’il conviendra de travailler dans son format, une enquête flash réalisée à J-1 de la sortie du patient du centre hospitalier du territoire de filière, un rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filière, qui apportera un commentaire qualitatif du tableau de bord d’indicateurs. Documents types visant à l’évaluation du fonctionnement de la filière : Objectifs Fichier ressource Réaliser une évaluation du fonctionnement de la filière sur la base de l’analyse : Document type Tableau de bord de suivi et d’évaluation du tableau de bord d’indicateurs de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière, des relevés de difficultés liées aux ruptures de parcours, de l’enquête flash à J - 1 de la sortie du patient du centre hospitalier du territoire de filière. Tableau de bord de suivi et d’évaluation VF .xlsx Document type Enquête Flash à J-1 de la sortie du patient Enquête flash Sortie du Patient VF .docx Fiche de repérage de prise en charge inadaptée à élaborer Cette analyse permettant l’élaboration du rapport annuel à transmettre à l’ARS La trame type du rapport Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »annuel d’évaluation reste à 37 élaborer TABLEAU DE BORD DE SUIVI ET D'EVALUATION DE LA FILIERE GERIATRIQUE Contexte Objectif Général La filiere s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes agées des parcours appropriés. Le présent tableau de bord constitue un élément du dispositif d'évaluation et contribue au bilan annuel de fonctionnement. L’objectif de ce tableau de bord est d’apporter un éclairage sur le fonctionnement de la filière. Il est constitué d’indicateurs qui seront renseignés annuellement et a vocation à être analysé au sein de l’instance de coordination de la filière afin de dégager des perspectives d’amélioration au vu des écarts mesurés entre les constats et les intentions. Le rapport annuel de fonctionnement de la filière établi par les coordinateurs de filière dans le cadre des travaux de l’instance de coordination de la filière s’appuiera sur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou de son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital. Ce rapport sera porté à la connaissance de l’ARS.et fera l’objet d’échanges bilatéraux entre celle-ci et les établissements support s de filière. Une réunion annuelle sera organisée par les délégations territoriales de l’ARS en lien avec les conseils généraux afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés sur la structuration des filières gériatriques . Les indicateurs liés à la structuration , coordination , évaluation de la filière Critères Indicateurs de suivi Convention Signée O/N Etablissement support de filière Nomination des coordinateurs médical et administratif Plan d’action défini O/N Etablissement support de filière Coordinateurs de filière en lien avec les établissements hospitaliers du territoire Instance de coordination de la filière Nombre de réunion de l’instance de coordination et Compte rendu Coordinateurs de filière en lien avec la tactique MAIA si elle existe Nbre de réunion ARS /DT - Coordinateurs de filière et Compte rendus ARS/DT Réunion annuelle à l’initiative de la DT en lien avec le conseil général pour faire le point sur la structuration de filière ARS/DT Instance de coordination définie Mise en œuvre et suivi de la convention hospitalière Diagnostic de l'offre Etat des lieux Evaluation de la filière Mise en œuvre et suivi des conventions avec les EHPAD Pilote Réalisation d’un état des lieux de l’offre hospitalière et des établissements médico sociaux à partir des diagnostics déjà existants qui sera communiqué à l’ARS O/ N Rapport annuel de fonctionnement O/N Tableau de bord renseigné O/N Enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital O/N Plan d'action d'amélioration O/N Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours O/N Nombre de réunion Coordinateurs de filière / Direction établissements hospitaliers et EHPAD sur le territoire de filière et Comptes-rendus Instance de coordination de la filière Coordinateurs de filière Coordinateurs de filière / Etablissements support de filière Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »» Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière 38 Résultat Commentaires Les indicateurs liés au plan d'action Critères Indicateurs de suivi Pilote Mise en œuvre d’une permanence téléphonique avec n° de téléphone unique à l’attention des médecins traitants et des médecins coordonnateurs d’EHPAD 1. Amplitude réelle de la permanence téléphonique 2. Nombre d’appels total reçus : Part des médecins traitants, médecins-co 3. Nombre d'appels reçus pour avis gériatriques donnés : Part médecins traitant , médecins co 4. Nombre d’appels reçus donnant lieu à une admission directe 5. Nombre d'appels reçus donnant lieu à un passage par les urgences 6. Nombre d'appels concernant exclusivement une urgence sociale Etablissements supports de filière Mise en place d'outils partagés pour accompagner les sorties d'hospitalisation et la préparation au retour à domicile dans un objectif de fluidité du parcours Mise en place des outils proposés dans le cadre de la convention Lesquels ? Evaluation par les utilisateurs 0/N Mise en place éventuelle d'autres outils? Lesquels? Evaluation par les utilisateurs 0/N Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle existe Définition de projets propres à la filière répondant aux axes d'amélioration identifiés au terme du diagnostic et du bilan annuel de fonctionnement Mise en place d'un plan d'actions propre à la filière en lien avec la table tactique (orientation-actions-moyens-échéances-pilote-indicateurs de suivi) Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle existe Critères Liens avec les médecins du secteur libéral et les médecins coordonnateurs des EHPAD - Temps de partage - Accès aux ressources de soins hospitaliers Liens entre les acteurs de la filière Critères Gestion des flux Les indicateurs liés aux échanges professionnels entre les acteurs Indicateurs de suivi Pilote Mise en place de consultations avancées de gériatres dans les établissements hospitaliers Etablissement support de filière Mise en place de consultations de Télémédecine Etablissement support de filière Résultat Commentaires Résultat Commentaires Résultat Commentaires Rencontre annuelle à l’attention des médecins-co et des médecins traitants à l’initiative des coordinateurs de filière afin d’apprécier le degré de Coordinateurs de filière satisfaction de ceux-ci , échanger sur les bonnes pratiques et les points à améliorer 0/N Nombre de réunion d’information à l’attention des professionnels de la filière sur l’utilisation d’outils de liaison. Coordinateurs de filière Si oui, nombre de participants ? Indicateurs de gestion des flux d’entrée et de sortie d’hospitalisation Indicateurs de suivi Pilote 1. Nombre et Pourcentage de personnes âgées de 75 ans et plus accueillies aux urgences 2.Taux d’hospitalisation de personnes âgées de 75 ans et plus après passage aux urgences Etablissement support de filière 3. Taux de réhospitalisation de personnes âgées de 75 ans et plus admises aux urgences sous un mois , sous 6 mois 4.Taux de réhospitalisation de personnes âgées de 75 ans et plus admises aux urgences et évaluées par l'EMG sous un mois , sous 6 mois Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 39 Enquête Flash OBJECTIFS ET MODALITES DE L’ENQUETE Il s’agit de recueillir à J-1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les informations qui leur ont été transmises à leur admission et à leur sortie. QUI : Patient et/ou proche Pour moitié venant d’un Court Séjour et pour moitié d’un SSR PAR QUI ET COMMENT : Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de compréhension du patient et de recueillir des appréciations qualitatives QUAND : J-1 de la sortie ou J-2 selon la taille de l’établissement OU : Ensemble des Etablissements Hospitaliers de la Filière Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 40 Guide d’entretien à l’attention du soignant en vue de recueillir les perceptions du patient et/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital 1. Etes-vous : Patient Aidant Proche Autre Précisez ……………………………………… 2. Dans quelle circonstance et par qui avez-vous été adressé(e) à l’hôpital ? Votre médecin Votre famille La structure dans laquelle vous étiez auparavant Le SAMU, Les pompiers… Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… 3. Avez-vous été admis(e) aux urgences? Oui Combien de temps ? Non Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… 4. Vous a-t-on expliqué votre maladie, votre traitement Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas 5. 5. A l’entrée dans le service, vous a-t-on communiqué les informations sur la façon dont allait être organisé votre séjour ? (Examens, soins, durée ….) Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… 6. En préparation de votre sortie, avez-vous eu un entretien avec un professionnel qui vous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital ? (Note d’information, enveloppe de sortie, bon de transport …) Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Si oui quand (1H avant, la veille ….) ………………………………………………………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 41 7. Etes-vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de l’Hôpital ? Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… 8. Etes-vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital ? Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Si non pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………………………… 9. Estimez-vous que vous allez quitter l’Hôpital en toute sécurité? Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… 10. Avez-vous confiance pour la suite de votre sortie ? Oui, Non, pas vraiment Non, pas du tout Ne sait pas Commentaires et précisions : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 11. Globalement, comment pourriez-vous qualifier votre satisfaction ? Entourez votre réponse 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12. Si vous aviez une remarque à faire, sauriez-vous à qui vous adresser ? Oui, Non, pas vraiment Non Ne sait pas Si oui, pouvez-vous préciser à qui vous pensez adresser vos remarques ? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 42 10 Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 43 Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière » 44
