Jeudi 26 Janvier 2006
TABLEAU DE PLAN DE SOINS LORS D'UNE MSP
EXEMPLE D'UN TABLEAU DE PLAN DE SOIN
CONTENU DANS LA DEMARCHE DE SOIN.
Suite à une gentille demande, je mets en ligne un
tableau de plan de soins que j'ai réalisé lors d'une de
mes MSP (stage de chirurgie ophtalmologie). Par contre
je rappelle que chaque école à sa façon de fonctionner
sur ces trucs là et qu'il doit y avoir sûrement des
différences même si sur le fond ça se rejoind.
Exemple : on a pas de présentation del'établissement
à faire quoique un petit paragraphe rapide ça peut
faire du bien, on a un recueil de données pour les
connaissances de la personne et un plan de soins
infirmier pour nos actions... enfin pour faire bien car
ces choses là c'est un peu beaucoup chiant et on ne
fait ça que quand on est étudiant
...heureusement....!!! Par contre, je sais que
certaines écoles ont un truc sur le diagnostic
infirmier mais nous on ne pratique pas ce truc (en soi
car on c reconnaître les signes et symptomes....sauf
qu'on dit pas que c'est un diagnostic infirmier, à tord
ou à raison..de toute façon se n'est qu'un détail...!
Donc voici voilà l'objet en question, je rappelle que
c'est une démarche que j'ai réalisée à ma 1ère MSP (je
ne l'aie pa retouchée donc soyez un peu indulgent!) et
pardon pour la présentation, jsuis un peu une quiche!!!
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Dimanche 15 Janvier 2006
MODELE TYPE DE RECUEIL DE DONNEES
Voici un truc dont j'ai déjà parlé, c'est le recueil de donnés type que
j'ai enregistré dans mon ordinateur et avec lequel, à chaque MSP, je me
sert pour rédiger le recueil de donnés de mes patient. Ceci me sert de
base car je modifie, complète, ajoute différentes informations tout en
me permetant d'avoir les idées que je n'aurais pas si je n'utilisais pas
ce modèle.
Je vous l'ais mis et j'espère que ça en aidera certain.
DEMARCHE DE SOINS
RECUEIL DE DONNEES
1/ ETAT CIVIL :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
2/ MOTIF D’HOSPITALISATION :
Date et mode d’entrée :
3/ CONNAISSANCE DE LA PERSONNE :
A) SITUATATION FAMILIALE :
Statut : célibataire – marié(e) – veuf(ve) –séparé(é) – vie maritale – divorcé(e)
Nombre d’enfants :
Type d’habitation : pavillon – appartement –étage - ascenseur
B) SITUATION SOCIALE :
Profession :
C) PRISE EN CHARGE FINANCIERE :
Assuré(e) sociale(e) - 100% - CMU - Mutuelle (forfait journalier,...)
D) PERSONNES A CONTACTER :
E) HABITUDE DE VIE :
- ALIMENTATION :
Mange seul, avec aide, nombre de repas, horaires habituels, goût, régime
antérieur à l’hospitalisation, aliments préférés, détestés, boissons, tisanes …
- HYGIENE ET CONFORT :
Toilette seul, avec aide, matin, soir, douche ou bain
Maquillage, coiffeur, soin de peau, pédicure …
Hygiène dentaire
Linge de toilette personnel, autres …
- ELIMINATION :
Urines : énurésie, rythme, mode médication, incontinence, sonde
Selles : aspect, nombre, moyen utilisé, laxatif, incontinence
- SOMMEIL ET REPOS :
Temps, avec somnifère, sans somnifère, avec ou sans oreiller, planche, barrière
de sécurité, aération de la chambre, frilosité, sieste, lumière ou non pour dormir
Rites d’endormissement : jouet, couverture (enfant), tisane, lecture
Autres
- RELAXATION ET COMMUNICATION :
Parole : s’exprime peu, beaucoup, aime parler ou non, handicap, trachéotomie,
aphasie …
Sociabilité : aime ou non la compagnie, comportements antérieurs à
l’hospitalisation, relation avec l’entourage, communication avec les proches
(photo, cassettes enregistrée …)
Pédiatrie : sourire, gazouillement
Autres
- MOBILITE :
Marche seul, avec aide, prothèse, canne, fauteuil roulant, périmètre de marche,
monte ou non les escaliers, rééducation en cours, moyen de transport habituel,
transport en commun, voiture personnelle, distance lieu de travail, temps
Pédiatrie : tient sa tête, assis, debout, préhension
Autres
- RESPIRATION :
Aération, position, ronflement, essoufflement, cyanose, expectoration …
Tabac, nombre de cigarettes, pipes …
Autres
- ORGANES DES SENS :
Vue : vue anormale, lunettes, lentilles, loupe, cécité, larmes …
Ouïe : entend bien , malentendant, prothèse …
Odorat : gêné par les odeurs, absence d’odorat …
Toucher : absence de sensibilité gustative, absence de salive …
Autres
- LOISIRS :
Télévision, lecture, cinéma, bricolage, vie associative …
Pédiatrie : baby relax, joue seul, jouet familier …
Autres
F/ ANTECEDENTS ET HOSPITALISATION en lien avec le motif
d’hospitalisation actuel :
G/ HISTOIRE DE LA MALADIE :
H/ ELEMENT IMPORTANTS DANS LA VIE DU PATIENT :
Personne la plus proche pour la personne soignée.
Evénement récent, ancien, influençant son moral ou sa maladie.
Problème de garde d’un animal.
I/ COMPORTEMENT DE LA PERSONNE FACE A LA SITUATION
ACTUELLE :
Noter ce que le malade dit, ce qu’il sait et comment il vit sa maladie
(connaissance, acceptation, refus).
J/ ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX :
Hospitalisations antérieures
Remise du carnet de santé, remise de documents personnels (radiographie,
ordonnance…).
Chaque équipe soignante pourra déterminer les informations spécifiques à
rechercher en pathologies traitées.
Groupe sanguin : réserver une place pour la carte du groupe sanguin, préciser
si transfusions antérieures, agglutinines irrégulières.
Vaccinations, sérothérapies.
K/ TRAITEMENT :
a) Traitement antérieur : noter si le malade arrive avec une prescription
médicale donnée par son médecin traitant et lequel.
b) Traitement actuel dans l’unité de soin :
publié par confidentiel dans: INFIRMIER
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Mardi 10 Janvier 2006
MODULE DE PSYCHIATRIE
MODULE DE PSYCHIATRIE...
DANS LA POCHE !!!
Voici voilà l'adresse d'un site qui a sûrement compris la détresse des
élèves infirmiers en plein cours du module de psy. C'est-à-dire plus
exactement l'incompréhension (difficulté en tout cas en ce qui me
concerne à comprendre les pathologies!!!) mais aussi la lutte
inexplicable... contre l'effet qu'à la gravité sur les paupières au bout de
20 minutes de cours (20 minutes c'est déjà pas mal!!!) associé à un ennui
psychique intense !!!
Donc la voici, c un site plutôt clair, simple, complet, facilement
imprimable (enfin pour ceux qui possède une imprimante car les autres
auront un peu plus de mal...) = bien foutu quoi !
http://frankpaillard.chezalice.fr/infirmier_psychiatrie.htm
publié par confidentiel dans: INFIRMIER
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Samedi 17 Décembre 2005
EXEMPLE DE DEMARCHE DE SOINS
Voici un exemple de démarche de soins ( ici recueil de
données) de 1ère année étudiant infirmier , cette démarche
relève de la psychiatrie où il est plus facile de connaître ses
patients par rapport à l'hôpital traditionnel où les dossiers s'ils
sont bien remplis , sont illisibles et désordonnés. De plus il est
plus rare de voir son patient pris en charge quitter le service un
jour avant sa MSP!!!!
De plus, il ne s'agit que de la méthode de mon école, je sais
que dans les autres écoles il peut y avoir quelques petites
différences.
Et je rajouterais enfin un petit conseil, si vous avez un
ordinateur muni d'une imprimante, et bien faite un modèle
type de démarche avec tous ce que l'on pourrait y trouver. Et
servez-vous en pour rédiger et compléter les jours suivants vos
démarches, c'est moins chiants que des les faire et refaire à la
main !!!
DEMARCHE DE SOINS
RECUEIL DE DONNEE
1/ ETAT CIVIL :
Nom : Mr. Z.
Prénom : X
Date de naissance : X
Age : 55 ans
2/ MOTIF D’HOSPITALISATION :
Adressé par le CHU de X pour éthylisme chronique et perte de la mémoire
immédiate (depuis environ 1 an), Mr. Z. est actuellement hospitalisé dans l’unité X,
secteur X (celui-ci dépend du secteur X mais il n’y a pas de place pour le moment).
Sachant qu’il est venu de lui-même, il est en hospitalisation libre (il dispose donc
des même droits que ceux prévus par la loi du 27 juin 1990 et repris par l’article
3211-3 du Code de la Santé Publique ).
3/ CONNAISSANCE DE LA PERSONNE :
A) SITUATATION FAMILIALE :
M. Z est actuellement célibataire. Il est l’aîné d’une famille de trois enfants (une
sœur à lui vit à X), sa mère habite à X et son père est décédé d’un cancer de la
plèvre en décembre 19...
Il a deux fils de 30 et 35 ans issus d’un premier mariage (a divorcé en 19….) et
vivent actuellement à X. Mr Z. a aussi une fille de 9 ans née d’une deuxième union
(a divorcé en 19.. et la mère a la garde).
B) SITUATION SOCIALE :
Mr. Z. a travaillé comme chauffeur routier jusqu'à début janvier 19… où il s’est
retrouvé au chômage. Après cela, il a retrouvé du travail comme forain en
restauration et en même temps il a travaillé dans un bar la nuit pour aider un ami à
lui mais s’est encore retrouvé au chômage (il touche les ASSEDIC = assurance
chômage).
Il a un studio depuis 6 ans à X d’où il est parti un jour (il y a environ 3 mois) car
il n’avait plus d’argent et s’est retrouvé au foyer de l’X: Boulevard de X ..000 X
(dit l’avoir quitté, avoir marché tout droit et s’être retrouvé à l’X).
De plus celui-ci n’a pas payé sont loyer depuis qu’il a quitté son studio c’est
pourquoi il a été fait une mise sous sauvegarde de justice le X septembre 20..
(Régime de protection d’urgence applicable aux majeurs atteints d'une altération
temporaire de leurs facultés mentales ou corporelles, et conservant aux intéressés
l'exercice de leurs droits, mais justifiant la rescision pour cause de lésion, ou la
réduction pour excès, des actes qu'ils ont passés et des engagements qu'ils ont
contractés. D’une durée de 2 mois + 6 mois renouvelable).
Pour compléter ceci une demande de curatelle ou de tutelle (+++) est en cours :
- La curatelle :
Sur le plan civique, le protégé conserve le droit de vote mais ne peut être éligible.
Son mariage comme une donation ne peuvent être faits sans l’avis du curateur. Il
peut faire un testament s’il est sain d’esprit ; il lui appartient de l’établir par un
certificat d’un spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la république. Le
protégé conserve une autonomie pour les actes conservatoires et d’administration
de son patrimoine mais il existe une possibilité d’action en nullité ou en réduction
si le trouble mental au moment de l’acte peut être prouvé. Le protégé ou le curateur
peuvent demander l’annulation d’un acte réalisé sans l’accord du curateur. L’action
en nullité est soumise à l’appréciation du tribunal. Un autre type de curatelle est
possible, la curatelle spéciale (article 512 du Code civil) ou curatelle renforcée.
Dans ce cas le curateur a les mêmes pouvoirs que le tuteur : on parle de curatelle
aggravée : il s’agit donc d’une protection intermédiaire entre tutelle et curatelle qui,
de fait, à l’avantage par rapport à la tutelle de conserver le droit de vote au patient.
- La tutelle :
Le protégé perd sa capacité civile : il ne peut voter et n’est pas éligible. Le
protégé est totalement privé de ses capacités civiles, civiques et juridiques et doit
être en toutes circonstances de sa vie civile représenté par son tuteur. Les actes
postérieurs à l’ouverture de la tutelle sont nuls en droit, les actes passés peuvent
être annulés, en particulier si une sauvegarde de justice a été enregistrée
antérieurement. Tout testament, toute donation ne peuvent se faire qu’avec l’accord
du conseil de famille et ne concernent que le conjoint ou un descendant. Le mariage
nécessite la consultation du conseil de famille et/ou des parents. D’après l’article
501 du Code civil, le juge peut énumérer certains actes que la personne aura la
possibilité de réaliser elle même soit seule, soit avec l’assistance du tuteur.
Différents types de tutelles peuvent être diligentés par le juge.
C) PRISE EN CHARGE FINANCIERE :
Mr. Z bénéficie de la sécurité sociale et est affilié la CMU (couverture maladie
universelle) comme mutuelle (cette affiliation ouvre droit, pour son bénéficiaire et
pour ses ayants droit, aux prestations en nature de l'assurance maladie). Mr. Z.
n’aura donc aucun fraie d’hospitalisation à sa charge, pas même le forfait
journalier.
D) PERSONNES A CONTACTER :
Sa mère, ses fils, sa sœur, leurs numéros et leurs adresses se trouvent dans le
dossier de soins infirmier.
E) HABITUDE DE VIE :
-
ALIMENTATION :
Mr. Z est tout à fait capable de s’alimenter seul, il mange le petit déjeuné, le
déjeuné, le goûté, et le dîné dans la salle de restauration à table avec les autres
patients. Il mange toujours les repas types du jour. Il ne suit aucun régime
particulier à par absence stricte d’alcool.
- HYGIENE ET CONFORT :
Il n’y a pas d’action particulière pour la toilette (douche) de Mr. J. car celui-ci la
fait le matin seul il est entièrement autonome. Il est juste nécessaire de lui donner
un rasoir. Il porte ses propres vêtements.
- ELIMINATION :
Aucun problème d’élimination.
- SOMMEIL ET REPOS :
Mr. Z. n’a pas de problème de sommeil, juste les fesses qui lui sont douloureuse
(lié aux injections médicamenteuses intramusculaires) mais ne l’empêche pas de
bien dormir.
- RELAXATION ET COMMUNICATION :
S’exprime bien, parle à table avec les autres patients, Mr. Z. est quelqu’un de très
serviable (il aide beaucoup à mettre et débarrasser la table, met la vaisselle dans le
lave vaisselle, nettoie les tables … Il joue avec les autres patients à des jeux de
société (domino…), au baby-foot, regarde la télévision.
MOBILITE :
Il n’a aucun problème de mobilité, bien que les injections intramusculaires
journalières lui sont douloureuses.
- RESPIRATION :
Aucun problème respiratoire. Mr. Z. a arrêté de fumer depuis qu’il a des
injections intramusculaires de Benerva® 500 (avant cela il fumait 5 cigarettes
environ par jours)
- ORGANES DES SENS :
Aucun problème.
F/ ANTECEDENTS ET HOSPITALISATION en lien avec le
motif d’hospitalisation actuel :
Mr. Z. présente de nombreuses hospitalisations depuis plusieurs années avec
toujours les mêmes étiologies et facteurs réactionnels :
- Le X mai 19.. : le Service de consultation de l’hôpital des X(CH.X) adresse en
consultation Mr. Z. au CHX pour ivresse aiguë et symptôme dépressif ayant pour
causes des problèmes familiaux et financiers (hospitalisé à plusieurs reprise depuis
19.. pour les mêmes problèmes et est toujours sorti sans traitement). Pas de pensées
suicidaires.
- Le X octobre 19.. : adressé par le Service d’Accueil des urgences/SMUR (CH.
X) au CHX pour syndrome dépressif moyen avec idées suicidaires. Présente une
asthénie, un dégoût de la vie (« j’en ai marre de tout »), trouble de l’appétit et du
sommeil, épisodes dépressifs depuis séparation avec sa femme. A quitté son travail
depuis une semaine sans prévenir. Veut être pris en charge. Hospitalisation Libre :
sortie le X octobre 19...
- Le X Janvier 19.. : adressé par le CH. d’X pour syndrome dépressif sévère
réactionnel à des conflits conjugaux et financier (chômage depuis 10 jours), il est
arrivé avec une ivresse aiguë (2.9g/L). Discours dépressif, pleurs, idées suicidaires.
A arrêté son traitement antidépresseur juste après la sortie en octobre dernier. A été
prêt à sauter par la fenêtre le premier jour de l’hospitalisation (interprète son geste
comme un appel au secours).Hospitalisation Libre : sortie le X janvier 19.. (suivi
par le Dr. X à sa sortie).
- Le X février 20.. : adressé par CH. X(venu de lui-même au urgence avec
1.26g/L), entre en Hospitalisation Libre pour altération de l’état général, asthénie
(surcharge de travail, se couche à 02h et se lève à 7h du matin), conflits avec sa
femme qui refuse de lui donner la garde de sa fille. Tabagisme chronique. Désir de
sevrage alcoolique bien qu’il se dit non dépendant à l’alcool. Veut rester quelque
jour pour se reposer. Sortie le X févier 20...
- Le X février 20.. : entre en Hospitalisation Libre au CHX pour alcoolisation
(conflits familiaux, idées suicidaires), demande de l’aide. Sort le X février 20...
- Le X mars 20.. : nouvelle hospitalisation (HL), reprise de l’alcoolisation il y a
3 jours (causes famille et financières), trouble du sommeil, demande sevrage
alcoolique et prise en charge sociale. Sortie le X mars 20...
- Le X septembre 20.. : entre en HL pour éthylisme chronique et trouble
mnésique. Bilan neurologique au CHU de Rouen le 25 août 2005 (scanner normal).
Anxiété importante vis-à-vis de ses pertes de mémoire et de son studio à X. Se sent
rassuré d’être hospitalisé.
Diagnostique a été fait du syndrome de Korsakoff :
Ensemble de troubles psychiques caractérisé par la perte de la mémoire de fixation,
une désorientation temporo-spatiale, de fausses reconnaissances et une fabulation.
Le syndrome de Korsakoff est dû à une atteinte bilatérale d’une région du cerveau
en général consécutive à une carence en vitamine B1 (thiamine), causée par un
alcoolisme majeur. Malgré une vitaminothérapie intensive, les troubles de la
mémoire sont en général permanents et ne régressent que de façon partielle,
entraînant un handicap définitif.
Mr. Z. croit que ces perte de mémoire provienne d’un accident qu’il a eu quand il
était plus jeune : il serait tombé fortement la tête sur un robinet en trébuchant sur
une marche.
G/ ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX :
- Hospitalisation au CH. d’X pour duodénite, gastrite et insuffisance rénale aiguë
toxique.
- Intervention sur varices à la jambe gauche (stripping) au mois de février 20...
H/ TRAITEMENT
- Seropram® 20 (1cp le matin) : antidépresseur
- Seresta® 50 (1/2cp le matin et 1cp le soir) : benzodiazépine anxiolytique
(pour sevrage d’alcool [attention car phénomène d’accoutumance c’est pourquoi
la dose sera diminuée progressivement])
- Oropivalone® (3cps par jour) : traitement local d’appoint antibactérien et
anti-inflammatoire (mal de gorge).
- Benerva® 500 (1 injection/jour) :apport en vitamine B1 car carence causée
par l’alcool.
Si besoin :
- ½ cp de Seresta® 50 pour l’anxiété
- 50 mg de Tercian® en IM pour agitation si refus + isolement + prévenir
l’interne de garde si trouble du comportement (neuroleptique utilisé pour un
effet sédatif).
- 1cp d’Imovane® 7.5 si insomnie (hypnotique)
publié par confidentiel dans: INFIRMIER
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Vendredi 14 Octobre 2005
2ème MSP
2ème Mise en Situation Professionnelle
(MSP)
Domaine où a été réalisé la MSP :
Psychiatrie
Nombre de personnes prises en charge :
2
Soins réalisé lors de la MSP :
Injection intramusculaire de vitamines B1-B6
(dans le cadre d’un patient atteint du syndrome de Korsakoff
déclenché par une carence en vitamines et ayant comme
étiologie un alcoolisme chronique)
Note attribuée :
17/20 dont 8/10 au recueil de données et 9/10 au soin.
Commentaires du recueil de données :
- le recueil de données est très complet, ainsi que la
démarche. Mais Damien doit apprendre à se distancier de
ses notes.
- A su réajuster l’évaluation du patient après le soin.
Commentaires de la réalisation du soin :
A présenté le jury, vérifié la prescription et préparé son
matériel correctement.