Anatomie de la main et des doigts

Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Anatomie de la main
et des doigts
La main est une structure anatomique merveilleuse
mais complexe. Contrairement aux chapitres précédents, il est en effet difficile d’étudier son anatomie
topographique sans commencer par son anatomie
descriptive.
OS ET ARTICULATIONS
Les os de la main forment 3 groupes : le carpe, le
métacarpe, et les phalanges (figure 651).
Dans leur ensemble, les os du carpe forment une
gouttière à concavité antérieure, qui est fermée en
avant par le rétinaculum des fléchisseurs (ou ligament annulaire antérieur du carpe). Ce ligament très
épais est tendu entre le tubercule du scaphoïde et
le tubercule du trapèze du côté radial, le pisiforme
et l’hamulus de l’hamatum du côté ulnaire (figure
652).
Ainsi est constitué un canal ostéo-fibreux : le canal
carpien, où glissent les tendons fléchisseurs des
doigts et où passe le nerf médian. Le retinaculum
des fléchisseurs, qui sert de poulie de réflexion aux
tendons, se poursuit du côté proximal par un renforcement du fascia antibrachial, le ligament carpivolare (ou ligament carpien palmaire), haut de 2 à 3
centimètres.
Carpe
Le carpe est formé de 8 os, disposés sur 2 rangées.
• La 1ère rangée, proximale, est formée par :
–– le scaphoïde,
–– le semi-lunaire (lunatum),
–– le triquetrum (ex-pyramidal),
–– et le pisiforme
• La 2ème rangée, distale, comprend également 4 os :
–– le trapèze,
–– le trapézoïde,
–– le capitatum (ex-grand os),
–– et l’hamatum (ex- os crochu). Ce dernier présente un crochet, ou hamulus (ex- apophyse
unciforme).
Figure 652. Canal carpien.
A. Coupe au niveau de la première rangée
B. Coupe au niveau de la deuxième rangée.
Métacarpe
Comme les doigts, les métacarpiens sont numérotés
de 1 (pour le pouce) à 5 (pour le petit doigt).
Le 1er métacarpien s’articule avec le trapèze. Cette
articulation trapézo-métacarpienne est une articulation « en selle », qui permet les mouvements de
circumduction du pouce. Celle dernière résulte de la
combinaison de mouvements élémentaires, qui peuvent se décomposer selon 2 axes principaux : l’un,
perpendiculaire au plan de la paume, est celui de
l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan
de la paume, est celui d’abduction-adduction. La
circumduction qui en résulte est dite « opposition »
lorsqu’elle se fait dans le sens de la fermeture de la
pince, et « reposition » lorsqu’elle se fait dans le sens
inverse (figure 653).
Figure 651. Squelette de la
main.
1. Scaphoïde
2. Lunatum
3. Triquetrum
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4. Pisiforme
5. Trapèze
6. Trapézoïde
7. Capitatum
8. Hamatum.
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Figure 653. La circumduction du pouce peut se décomposer selon
2 axes principaux : l’un, perpendiculaire au plan de la paume, est
celui de l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan de la
paume, est celui d’abduction-adduction
Phalanges
Chaque doigt a trois phalanges :
• Proximale, ou 1ère phalange (P1)
• Moyenne, ou 2ème phalange (P2)
• Distale, ou 3ème phalange (P3)
Le pouce n’a que deux phalanges (P1 et P2).
Figure 654. Articulation métacarpo-phalangienne des doigts.
Les ligaments latéraux sont détendus en extension (A) et tendus
en flexion (B). C’est donc en flexion qu’il faut immobiliser cette
articulation pour éviter la rétraction irréversibles des ligaments.
Les articulations métacarpo-phalangiennes (MP, ou
MCP) des doigts réunissent la tête du métacarpien à
la base de la phalange proximale correspondante par
2 structures :
• Les ligaments latéraux (radial et ulnaire), qui ont
la particularité d’être tendus lorsque l’articulation
est fléchie, et détendus lorsque l’articulation est
étendue, ce qui permet alors à l’articulation des
mouvements de latéralité. Cette particularité résulte de la forme de la tête du métacarpien, qui a
un profil spiralé (figure 654). La conséquence clinique fondamentale est que, pour éviter la rétraction définitive des ligaments latéraux, la position
d’immobilisation des articulations MP des doigts
est la flexion à 90° et non l’extension.
• La plaque palmaire, qui est un fibro-cartilage solidement inséré sur la face palmaire de la base de
P1. Latéralement, la plaque palmaire reçoit l’insertion de la partie « en éventail » des ligaments
latéraux. Du côté proximal, elle s’insère de façon
lâche sur le col du métacarpien. Les plaques palmaires MP des 4 doigts sont reliées entre elles par
les 3 bandelettes du ligament transverse intermétacarpien profond.
L’articulation MP du pouce présente aussi 2 ligaments latéraux et une plaque palmaire. Elle présente
aussi 2 os sésamoïdes constants (figure 655) :
• Le sésamoïde ulnaire, contenu dans le tendon de
l’adducteur du pouce, et qui s’insère sur la base
de P1 du pouce.
• Le sésamoïde radial, contenu dans les tendons
du court fléchisseur et du court abducteur, et qui
s’insère sur la base de P1 du pouce.
Lorsqu’une entorse grave rompt l’insertion distale
sur la base de P1 du ligament latéral ulnaire de la MP
du pouce, le tendon de l’adducteur s’interpose entre
le moignon proximal de ce ligament rétracté et son
insertion distale (lésion de Stener), ce qui empêche la
cicatrisation spontanée du ligament, et oblige donc à
sa réparation chirurgicale.
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Figure 655. Articulation métacarpo-phalangienne du pouce.
1. Sésamoïde ulnaire
2. Sésamoïde radial
3. Adducteur
4. Court fléchisseur
5. Court abducteur
6. Long fléchisseur du pouce.
Les articulations interphalangiennes des doigts sont
au nombre de deux :
• L’articulation interphalangienne proximale (IPP,
ou PIP en anglais)
• L’articulation interphalangienne distale (IPD, ou
DIP)
Il s’agit d’articulations trochléennes, en forme de
poulies. Contrairement aux MP, ces articulations
n’ont pas de mouvements de latéralité, et leur position d’immobilisation peut se faire en extension sans
aucun risque de rétraction de leurs ligaments latéraux. Comme les MP, elles possèdent chacune une
plaque palmaire solidement insérée du côté distal
sur la base de la phalange correspondante. Du côté
proximal, la plaque palmaire est reliée à la diaphyse
de la phalange par deux ligaments latéraux longitudinaux, ou « freins » (checkreins), sous lesquels passe
l’anastomose transversale entre les artères digitales
palmaires (figure 656). Cette anastomose vascularise
la vincula courte du tendon fléchisseur correspondant (FDS ou FDP).
Figure 656. Articulation interphalangienne proximale.
1. Plaque palmaire
2. Freins de la plaque palmaire (checkreins)
3. Artère digitale palmaire propre
4. Arcade digito-palmaire proximale
5. Vinculum court
6. Tendon fléchisseur superficiel
7. Tendon fléchisseur profond.
MUSCLES ET TENDONS
Contrairement aux muscles «extrinsèques», dont le
corps est situé à l’avant-bras et les tendons à la main
(fléchisseurs et extenseurs), les muscles «intrinsèques» sont entièrement situés dans la main. Ils comprennent les muscles thénariens, les interosseux, les
lombricaux, et les hypothénariens. Rarement, il peut
exister un muscle intrinsèque surnuméraire, équivalent du pédieux au dos de la main, l’extensor digitorum brevis manus, ou «manieux», qui peut présenter
de 1 à 4 tendons.
Muscles et tendons fléchisseurs
Les fléchisseurs extrinsèques sont au nombre de 3 :
les fléchisseurs communs superficiel et profond des
doigts, et le long fléchisseur du pouce. Un système
complexe de gaines ostéo-fibreuses et synoviales
leur est associé, pour maintenir les tendons contre
le squelette.
Le fléchisseur commun superficiel des doigts (flexor
digitorum superficialis, FDS). Le fléchisseur commun
superficiel naît d’une arcade fibreuse qui est tendue
entre d’une part l’épitrochlée et l’apophyse coronoïde, et d’autre part le bord antérieur du radius. Le
nerf médian et sa branche interosseuse antérieure
s’engagent sous cette arcade. Le muscle se divise
en 4 faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux
plans (superficiel et profond), se poursuivent par 4
tendons. Ceux des 3ème et 4ème doigts recouvrent
en avant ceux des 2ème et 5ème doigts. Ces tendons
traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des
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autres pour gagner les doigts. Chaque tendon est
placé en avant du tendon profond correspondant,
avec lequel il s’engage dans la gaine ostéofibreuse du
doigt (figure 657). Au niveau de l’articulation MP, chaque tendon superficiel se déprime en gouttière dont
la concavité postérieure moule la face antérieure du
tendon fléchisseur profond. Au niveau de P1, il se
divise en deux languettes latérales qui contournent
les deux côtés du tendon profond. Ces languettes
s’entrecroisent partiellement derrière lui au niveau
de l’articulation IPP, formant le chiasma tendineux
de Camper, et s’insèrent sur les bords latéraux de la
base et de la partie moyenne de P2. L’action du fléchisseur superficiel est la flexion de l’articulation IPP.
Il contribue aussi à éviter son hyperextension. Normalement, le fléchisseur superficiel ne se contracte
pas dans la flexion isolée du doigt (seul le fléchisseur
profond intervient), mais seulement contre résistance (préhension) et/ou lorsque les articulations
interphalangiennes distales (IPD) restent étendues
(testing). L’innervation du fléchisseur commun superficiel est assurée par le médian, avec des fibres
qui proviennent de C8 et T1.
Figure 657. Tendons fléchisseurs des doigts.
1. Fléchisseur superficiel
2. Fléchisseur profond.
Le fléchisseur commun profond des doigts (flexor
digitorum profundus, FDP). Le fléchisseur commun
profond naît des deux tiers supérieurs de la face antérieure de l’ulna et de la membrane interosseuse.
Le muscle se divise dès le tiers moyen de l’avant-bras
en deux segments distincts : radial correspondant à
l’index, et ulnaire correspondant aux trois derniers
doigts. Au tiers inférieur de l’avant-bras, les fibres
musculaires se poursuivent par deux groupes de
tendons : externe, tendon unique pour l’index, et interne, masse commune d’un nombre variable de 7 à
12 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons
digitaux que dans le canal carpien. Entre ces trois
derniers tendons, des connexions intertendineuses
convergent distalement en M vers le tendon du 4ème
doigt. Ce dispositif empêche la flexion des phalanges
distales des 3ème et 5ème doigts lorsque le 4ème
est passivement étendu. C’est sur lui que repose la
« manoeuvre du quadrige » de Verdan, qui examine
séparément l’action de chaque tendon superficiel en
éliminant celle des fléchisseurs profonds par extension passive complète des trois autres doigts. Dans la
paume, les quatre tendons fléchisseurs profonds divergent et chacun s’engage avec le tendon superficiel
correspondant dans la gaine ostéo-fibreuse du doigt
au niveau MP. Au niveau de la paume, les tendons
fléchisseurs profonds donnent insertion aux muscles
lombricaux (voir plus loin). Les 1er et 2ème lombricaux, destinés aux 2ème et 3ème doigts, naissent au
bord radial du tendon fléchisseur profond correspondant. Les 3ème et 4ème lombricaux, qui sont destinés aux 4ème et 5ème doigts, naissent d’un plexus
tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux
les tendons fléchisseurs profonds des trois derniers
doigts. Ce dispositif, s’ajoutant à celui de l’avant-bras,
contraint les fléchisseurs profonds des trois derniers doigts à une interdépendance fonctionnelle.
Les 3ème et 4ème lombricaux s’insèrent également
sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et
5ème doigts. Dans le canal digital, chaque tendon
fléchisseur profond passe dans le dédoublement
du tendon superficiel, et présente au niveau de P2
une fente sagittale incomplète. Il se termine en s’insérant en éventail sur la base de la phalange distale
(P3). L’action du fléchisseur profond est la flexion des
deux interphalangiennes du doigt, qui sont toujours
associées par les ligaments rétinaculaires du système
latéral (voir anatomie de l’appareil extenseur). Ainsi,
le fléchisseur profond est le principal fléchisseur des
doigts. Le fléchisseur profond a une innervation qui
provient du médian et du nerf ulnaire. Seul le faisceau destiné à l’index est toujours innervé par le
nerf interosseux antérieur, branche du médian. Le
faisceau destiné au 3ème doigt est innervé de façon
exclusive par ce même nerf dans 50% des cas environ. Dans l’autre moitié des cas, l’innervation ulnaire
interfère avec l’innervation médiane à des degrés
divers. Quant aux faisceaux du fléchisseur profond
destinés aux 4ème et 5ème doigts, ils sont en règle
innervés par le nerf ulnaire.
Le long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus,
FPL). Le long fléchisseur du pouce naît de la face antérieure du radius et de la membrane interosseuse,
où il est séparé du fléchisseur profond de l’index par
le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs. Son
tendon, apparu très haut, traverse le canal carpien
dont il occupe le côté radial, puis se réfléchit sur le
tubercule du trapèze et se porte entre les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce, à la face palmaire du premier métacarpien. Il s’engage dans la
gaine ostéo-fibreuse du pouce et se termine sur la
face antérieure de la base de la deuxième phalange
du pouce. Innervé par le nerf interosseux antérieur,
branche du médian, il a pour action de fléchir l’articulation interphalangienne (IP) du pouce. Il ne fléchit
que très peu la MP, mais participe à la force de la
pince par son action d’adduction sur la trapézo-métacarpienne lorsque les articulations IP et MP sont
stabilisées.
Les gaines des fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs
possèdent deux sortes de gaines : synoviale, et ostéo-fibreuse.
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Figure 658. Gaines synoviales des fléchisseurs.
La gaine synoviale ou séreuse des fléchisseurs sert
à la fois au glissement et à la nutrition tendineuse
(figure 658). Elle est constituée par un feuillet pariétal et un feuillet viscéral, réunis par des culs-de-sac.
On distingue 3 gaines digitales et 2 gaines digito-carpiennes.
• Les gaines digitales concernent les 2ème, 3ème,
et 4ème doigts, et s’étendent dans le canal digital,
du pli palmaire distal (région MP) à l’articulation
IPD.
• Les gaines digito-carpiennes concernent le pouce
et le 5ème doigt. Celle du pouce entoure le tendon du long fléchisseur depuis sa partie proximale au canal carpien jusqu’à son insertion distale.
Celle du 5ème doigt commence aussi quelques
centimètres plus haut que l’entrée du canal carpien, et entoure tous les tendons fléchisseurs superficiels et profonds de tous les doigts longs avec
un système complexe de culs-de-sac. Elle s’arrête
à la paume pour les 3 doigts médians, et se poursuit autour des fléchisseurs du 5ème doigt jusqu’à
l’articulation IPD.
• En fait, les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes (1/3 des cas).
La gaine ostéo-fibreuse des tendons fléchisseurs
comprend d’une part le canal carpien, déjà vu, et
d’autre part le tunnel ostéo-fibreux des doigts, ou
canal digital. Ce canal est un cylindre semi-rigide
où coulissent les deux fléchisseurs dans leur gaine
synoviale. Sa face postérieure, osseuse, est constituée par le périoste de P1 et P2, d’où proviennent les
vincula (voir plus loin), et par les plaques palmaires
des trois articulations. Sa portion antérieure, fibreuse, est constituée par des poulies (figure 659). Bien
qu’il existe de nombreuses variations, on décrit avec
Doyle 5 poulies annulaires (A1 à A5) et 3 poulies cruciformes (C1 à C3).
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Figure 659. Poulies de la gaine des fléchisseurs.
• La poulie A1, ou poulie basale, proximale, est située au niveau MP, où elle forme un cercle complet qui renforce la plaque palmaire. C’est la plus
solide de toutes les poulies.
• La poulie A2 est située au milieu de P1, où elle
s’insère sur les crêtes latérales palmaires. Son extrémité proximale est presque en continuité avec
la poulie A1. Son extrémité distale est renforcée
par les insertions palmaires proximales des lames
obliques du systéme rétinaculaire latéral (voir appareil extenseur).
• La poulie A3 est étroite, située sur la plaque palmaire de l’articulation IPP.
• La poulie A4 est située au milieu de P2.
• La poulie A5 est étroite, située sur la plaque palmaire de l’articulation IPD.
Entre chaque poulie annulaire, la gaine fibreuse est
plus souple, d’aspect cruciforme, pour permettre
les mouvements articulaires. L’ensemble de ce système de poulies, annulaires et cruciformes, applique
les tendons fléchisseurs contre le squelette, évitant
ainsi un phénomène de corde d’arc lors de la flexion
du doigt. Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes à cet égard, et doivent être systématiquement
conservées ou reconstruites dans la mesure du possible.
Le pouce comprend 3 poulies : deux poulies annulaires (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP
et IP, et une poulie oblique, qui croise la diaphyse de
P1 entre les précédentes (figure 660).
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Figure 660. Poulies de la
gaine du long fléchisseur
du pouce.
1. Poulie annulaire A2
2. Poulie annulaire A1
3. Poulie en Y
3. Court abducteur
5. Court fléchisseur
6. Long fléchisseur.
7. Adducteur du pouce.
isolé dans une cavité articulaire de lapin. C’est un argument qui justifie la réparation de la gaine synoviale
lorsqu’elle est possible.
Les zones topographiques des tendons fléchisseurs.
La classification internationale divise les fléchisseurs
des doigts en 5 zones topographiques (figure 661) :
Nutrition des tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs sont nourris à la fois par vascularisation et
par imbibition.
La vascularisation tendineuse provient à ses deux
extrémités de ses insertions, sur le muscle et sur
l’os. Entre les deux extrémités, et sur la plus grande
partie de sa longueur, la vascularisation tendineuse
provient de vaisseaux étagés qui cheminent dans
un mésotendon lâche et qui rejoignent le paratendon. Dans le canal digital, la vascularisation des tendons fléchisseurs superficiel et profond provient des
« vincula », qui sont des condensations localisées du
méso-tendon. Chaque tendon possède deux vincula,
une courte, proche de son insertion distale, et une
longue. La vincula longue du fléchisseur profond provient de la vincula courte du superficiel. Ces vincula
sont alimentées par des anastomoses transversales
rétro-tendineuses qui unissent les deux artères collatérales du doigt au niveau diaphysaire. L’intégrité de
ce système de vincula doit être préservée au maximum lors des réparations tendineuses. La vascularisation tendineuse apportée par ces vincula prédomine à la moitié dorsale de chaque tendon, dont la
moitié palmaire est donc relativement avasculaire.
C’est dans cette moitié palmaire qu’il est préférable
de placer les fils de suture intra-tendineux longitudinaux pour minimiser la dévascularisation.
La nutrition par imbibition provient du liquide synovial fabriqué dans la gaine synoviale. Ce mécanisme complète le précédent dans la zone palmaire,
avasculaire, du tendon. Il a été clairement établi par
Lundborg par la survie et la cicatrisation d’un tendon
Figure 661. Zones topographiques des tendons fléchisseurs.
• la zone 1 est comprise entre l’insertion distale du
fléchisseur superficiel et celle du fléchisseur profond. Ce tendon y est donc seul, retenu par les
poulies A4 et A5.
• la zone 2 est comprise entre la précédente et le
pli palmaire distal, c’est à dire qu’elle comprend
toute la région où les deux tendons fléchisseurs
superficiel et profond sont réunis dans le canal
digital. En raison des difficultés et des mauvais
résultats fonctionnels de la réparation des fléchisseurs dans cette zone, Bunnel l’appelait le « no
man’s land » pour signifier que les tendons ne
devaient pas y être réparés en urgence. Malgré
la persistance des difficultés dans cette zone, ce
concept n’existe plus aujourd’hui.
• la zone 3 est comprise entre la précédente et le
bord distal du ligament annulaire antérieur du
carpe. Les tendons y sont libres à la paume.
• la zone 4 est le canal carpien.
• la zone 5 est comprise entre la jonction musculotendineuse des fléchisseurs (tiers distal de l’avantbras), et la précédente.
Le pouce est divisé en trois zones (T pour thumb) :
• la zone T1 correspond à l’articulation IP (poulie
A2) et à l’insertion distale du long fléchisseur.
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• la zone T2 est comprise entre la précédente et le
col du premier métacarpien, c’est à dire la partie
proximale de la poulie A1.
• la zone T3 est comprise entre la précédente et la
sortie du canal carpien, et correspond au trajet du
tendon long fléchisseur dans l’éminence thénar.
Muscles et tendons extenseurs des doigts
et appareil extenseur
Il existe 3 muscles extenseurs des doigts : l’extenseur
commun, et les extenseurs propres de l’index et du
5ème doigt.
L’extenseur commun des doigts (extensor digitorum
communis, EDC).
Origine. L’extenseur commun des doigts naît de l’épicondyle par un tendon commun aux muscles épicondyliens.
Trajet. Son corps musculaire se divise en 4 faisceaux
auxquels font suite 4 tendons qui s’engagent dans
une gaine ostéo-fibreuse à la face postérieure de
l’extrémité inférieure du radius (4ème compartiment),
puis gagnent en divergeant les 4 derniers doigts.
Sur la face dorsale de la main, les tendons de l’extenseur commun sont unis entre eux par des bandelettes intertendineuses, ou juncturae. Entre l’index et
le médius, la bandelette est en fait un fascia mince et
large qui unit les deux tendons de l’extenseur commun et sous lequel chemine l’extenseur propre de
l’index (au bord ulnaire de l’extenseur commun de
l’index). Entre les 3ème et 4ème doigts, lorsque les
doigts sont étendus, la bandelette unit obliquement
le tendon extenseur du 4ème doigt proximalement
à celui du 3ème doigt distalement. Entre les 4ème
et 5ème doigts, la bandelette est formée par la division du tendon extenseur commun du 5ème doigt,
qui chemine tout contre celui du 4ème et se divise
en 2 bandelettes qui rejoignent : l’une l’appareil extenseur du 4ème doigt, et l’autre l’extenseur propre
du 5ème doigt. Cette bandelette destinée au 5ème
doigt est très grêle.
Ces bandelettes intertendineuses rendent impossible l’extension isolée du 3ème doigt et/ou du 4ème
doigt, qui sont dépourvus d’extenseur propre. Elles
contribuent en outre à la stabilité latérale des tendons extenseurs lorsque les doigts sont complètement fléchis, et constituent alors un véritable tendon
transversal, très tendu sur les têtes métacarpiennes
(figure 662).
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Figure 662. Face dorsale du poignet et de la main.
Le retinaculum des extenseurs limite 6 compartiments : 1. APL et
EBB. 2. ECRL et ECRB. 3. EPL. 4. EDC et EIP. 5. EDM. 6. ECU.
Les connexions intertendineuses (7, 8µ, 9) stabilisent les tendons
extenseurs au dos de la main.
Terminaison. En atteignant l’articulation MP, chaque
tendon extenseur s’insère sur la base de la phalange
proximale et de la capsule articulaire par une expansion fibreuse née de sa face profonde (expansion
centrale profonde). Cette expansion, inconstante,
n’est tendue que lorsque la MP est en hyperextension complète.
Au niveau de la MP, chaque tendon extenseur reçoit
sur chacun de ses deux bords latéraux : d’une part
la bandelette sagittale, qui l’unit à l’insertion du ligament transverse profond intermétacarpien sur la
partie distale de la plaque palmaire MP, et d’autre
part la dossière des interosseux.
Chaque tendon extenseur se divise ensuite sur le dos
de la phalange proximale en 3 bandelettes : (figure
663)
• une bandelette médiane qui reçoit sur chacun de
ses bords les fibres distales médianes des muscles
intrinsèques, et s’insère sur la face postérieure de
la base de la phalange moyenne (tendon conjoint
extenseur proximal)
• et deux bandelettes latérales (extrinsèques) qui
s’unissent aux fibres distales latérales des muscles
intrinsèques pour former les tendons conjoints latéraux de l’extenseur, qui s’unissent entre eux pour
s’insérer sur la face dorsale de la base de la phalange distale (tendon conjoint extenseur distal).
L’ensemble constitue sur le dos du doigt le losange
tendineux de Winslow.
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Figure 663. Le système extenseur au dos du doigt.
Le tendon extenseur (A) se divise en une bandelette médiane
(B) et deux bandelettes latérales
extrinsèques (C).
La bandelette latérale intrinsèque (D) fournit les fibres distales
médianes (E) qui s’unissent à la
bandelette médiane du tendon
extenseur pour former le tendon conjoint proximal (G), et
les fibres distales latérales (F)
qui s’unissent à la bandelette
latérale du tendon extenseur
pour former le tendon conjoint
latéral (H), qui se termine avec
son homologue sur le tendon
conjoint distal (I).
Action. Les tendons de l’extenseur commun des
doigts ont pour rôle essentiel l’extension des articulations MP. Ils ne contribuent à l’extension interphalangienne que lorsque les MP ne sont pas en hyperextension. L’extension MP est liée non pas tant à
l’inconstante expansion centrale profonde du tendon
extenseur sur la base de la phalange proximale, que
surtout aux bandelettes sagittales, qui sont le véritable facteur limitant la course de l’extenseur.
Innervation. L’extenseur commun est innervé par
des rameaux postérieurs de la branche postérieure
du radial (ou nerf interosseux postérieur), avec des
fibres qui proviennent de C7 et C8.
L’extenseur propre du 5ème doigt (extensor digiti
minimi, EDM)
L’extenseur propre du 5ème doigt naît aussi de
l’épicondyle. Son tendon passe en arrière de l’articulation radio-ulnaire inférieure, dans une gaine ostéo-fibreuse qui lui est propre (5ème compartiment).
Particulièrement développé, son tendon se divise
généralement en 2 ou 3 bandelettes tendineuses qui
s’unissent au voisinage de l’articulation MP du 5ème
doigt au tendon que lui envoie l’extenseur commun,
avec lequel elle se termine comme il a été dit. Son
action essentielle est l’extension MP du 5ème doigt.
Cette action est possible isolément, même si les 3
autres MP sont fléchies, bloquant ainsi l’extenseur
commun. Son innervation provient aussi du nerf interosseux postérieur.
postérieurs de l’avant bras, c’est celui dont le corps
musculaire descend le plus bas, parfois jusque sous
le ligament annulaire dorsal. Son tendon passe en
arrière de l’extrémité inférieure du radius, dans la
même gaine ostéofibreuse que les tendons de l’extenseur commun (4ème compartiment). Au dos de la
main, l’extenseur propre est placé du côté ulnaire
par rapport au tendon de l’extenseur commun destiné à l’index. Il est en outre plus profond puisque
situé sous le fascia qui unit entre eux les tendons extenseurs communs des 2ème et 3ème doigts. Il s’unit
avec l’extenseur commun de l’index au voisinage de
la MP et se termine avec lui comme il a été dit. Son
action est la même que celle de l’extenseur commun,
c’est à dire essentiellement l’extension MP de l’index.
Comme pour le 5ème doigt, cette extension isolée
est possible même si les 3 autres MP sont fléchies.
Son innervation provient aussi du nerf interosseux
postérieur.
L’appareil extenseur
On appelle « appareil extenseur » la réunion de deux
systèmes, tendineux et rétinaculaire.
• Le système tendineux associe les tendons terminaux des muscles intrinsèques (lombricaux et
interosseux) à ceux des muscles extrinsèques (extenseur commun des doigts, extenseurs propres
du 2ème et du 5ème doigt).
• Le système rétinaculaire a pour fonction de stabiliser le système tendineux et de réaliser des effets
ténodèse. Au niveau de l’articulation interphalangienne proximale (IPP), le système rétinaculaire
peut être divisé en 2 groupes, dorsal et latéral.
–– Le système rétinaculaire dorsal, situé au dos
de l’articulation, est constitué par des fibres
transversales qui unissent entre elles les 2
bandelettes latérales de l’extenseur (figure
664). La partie distale de ces fibres s’appelle le
ligament triangulaire, situé au dos de la phalange moyenne, distal après l’insertion de la
bandelette médiane, et jusqu’à l’union sur la
phalange distale des deux bandelettes latérales de l’extenseur. La partie proximale de ces
fibres s’appelle les fibres arciformes ou fibres
spirales, située entre les précédentes et le tendon conjoint extenseur proximal. Le rôle de ce
système rétinaculaire dorsal est de limiter le
déplacement en direction palmaire des tendons conjoints latéraux de l’extenseur lors de
la flexion du doigt.
L’extenseur propre de l’index (extensor indicis)
L’extenseur propre de l’index naît au tiers inférieur
de la face postérieure de l’ulna. De tous les muscles
615
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Figure 664. Le système rétinaculaire dorsal du doigt.
1. Ligament triangulaire
2. Fibres arciformes.
–– Le système rétinaculaire latéral, décrit par
Landsmeer en 1949, est constitué de chaque
côté du doigt par 2 structures, les ligaments
rétinaculaires transversal et oblique (figure
665).
–– Le ligament rétinaculaire transversal
(« transverse retinacular ligament », exbandelette transversale de Landsmeer, ou
lame oblique de Zancolli), est anatomiquement et fonctionnellement comparable à
la bandelette sagittale au niveau MP. Elle
unit d’une part le bord latéral du tendon
conjoint latéral de l’extenseur, où elle s’insère au niveau du ligament triangulaire
avec lequel elle se poursuit sur le dos du
doigt, et d’autre part la capsule articulaire
IPP et la gaine des fléchisseurs sur laquelle
elle s’insère en renforçant le bord distal de
la poulie A2. Son rôle principal est de limiter le déplacement en direction dorsale du
tendon conjoint latéral de l’extenseur lors
de l’extension du doigt.
–– Le ligament rétinaculaire oblique («oblique
retinacular ligament», ex- bandelette oblique de Landsmeer, ou cordes longitudinales de Zancolli, ou ligament rétinaculaire
de Tubiana) est une véritable structure ligamentaire qui s’insère sur la face latérale
de la diaphyse de la phalange proximale.
Puis elle se dirige vers l’extrémité distale
du doigt en passant à la face palmaire de
l’axe de rotation articulaire IPP. Elle se termine en rejoignant le bord latéral du tendon conjoint latéral de l’extenseur et en
616
s’insérant avec lui sur la face dorsale de
la base de la phalange distale. Elle passe
donc à la face dorsale de l’axe de rotation
articulaire interphalangien distal (IPD). Son
rôle essentiel est de contraindre les deux
articulations interphalangiennes du doigt,
IPP et IPD, à une flexion ou une extension
toujours associées par un effet de ténodèse dynamique croisée : la flexion IPD par le
fléchisseur profond entraîne automatiquement la flexion IPP, et l’extension IPP par
les muscles intrinsèques ou extrinsèques
entraîne automatiquement l’extension IPD.
Elle contribue aussi à prévenir l’hyperextension IPP.
Figure 665. Le système rétinaculaire latéral du doigt.
A. Ligament rétinaculaire oblique
B. Ligament rétinaculaire transversal.
Finalement, il faut remarquer que, en dehors de
la face dorsale du poignet, le système des tendons
extenseurs n’a ni gaine synoviale, ni poulies de réflexion. Il est entouré par un péritendon qui est suffisamment vascularisé pour servir de sous-sol à des
greffes de peau lorsqu’il est intact. Développé dans la
mince couche qui sépare le squelette et la peau fine
et mobile de la face dorsale de la main, le système
extenseur est particulièrement exposé aux traumatismes. Les adhérences tendineuses post-traumatiques se font avec la peau dorsale du doigt ou de la
main, et le périoste.
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Figure 666. Les 8 zones topographiques des extenseurs.
La classification topographique de Verdan distingue l’appareil extenseur en 8 zones, numérotées de
distal en proximal (figure 666). Les numéros impairs
correspondent aux zones articulaires, et les numéros
pairs aux zones diaphysaires :
• zone 1 : IPD
• zone 2 : phalange moyenne (P2)
• zone 3 : IPP
• zone 4 : phalange proximale (P1)
• zone 5 : MP
• zone 6 : métacarpe
• zone 7 : carpe
• zone 8 : avant-bras.
Muscles thénariens
Au nombre de 4, les muscles thénariens sont le court
abducteur, l’opposant, le court fléchisseur, et l’adducteur du pouce. En fonction de leur topographie et de
leur innervation, on les distingue classiquement en
thénariens « externes » (APB, opposant, FPB superficiel) et « internes » (FPB profond et adducteur).
• Court abducteur du pouce (Abductor pollicis brevis, APB). Tendu entre le tubercule du scaphoïde
et le tubercule radial de la base de P1, par un
tendon qui contient le sésamoïde radial de la MP,
et qui envoie une expansion au tendon du long
extenseur, à la façon d’une dossière. Innervé par
le médian, son action essentielle est l’antépulsion
du 1er métacarpien. Il peut aussi fléchir la MP et
étendre l’IP lors des pinces.
• Opposant du pouce (Opponens pollicis). Tendu
entre le tubercule du trapèze et toute la partie
externe de la face palmaire du 1er métacarpien.
Comme le précédent, son action est l’antépulsion
du 1er métacarpien avec une légère adduction. Il
est également innervé par le médian.
• Court fléchisseur du pouce (Flexor pollicis brevis,
FPB). Il comprend 2 faisceaux. Le faisceau superficiel naît sur le tubercule du trapèze et le bord
distal du rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau
profond (absent dans 5% des cas) naît du trapézoïde et du capitatum (grand os). Situés de part
et d’autre du tendon du FPL, dont ils suivent la
direction, les deux faisceaux du court fléchisseur
se rejoignent sur le sésamoïde radial de la MP et,
par son intermédiaire, sur le tubercule radial de la
base de P1. Parfois, les deux faisceaux s’insèrent
chacun sur un sésamoïde, ou sur les deux à la fois.
L’innervation du court fléchisseur est mixte dans
plus des deux-tiers des cas : le faisceau superficiel
est innervé par le médian, le faisceau profond par
le nerf ulnaire. Mais il existe des variations anatomiques où la totalité du court fléchisseur est
innervée soit par le médian, soit par le nerf ulnaire. L’action essentielle du court fléchisseur est la
flexion et la stabilisation en flexion de la MP lors
des pinces. Il a aussi une action d’adduction du 1er
métacarpien, qui est pure pour son faisceau profond, et s’accompagne d’une légère antépulsion
pour son faisceau superficiel.
• Adducteur du pouce (Adductor pollicis). Egalement constitué par 2 faisceaux. Le faisceau oblique (ou carpien) provient du capitatum et de la
base des 2ème et 3ème métacarpiens. Le faisceau
transversal (ou métacarpien), triangulaire, profond, s’insère sur tout le bord antérieur du 3ème
métacarpien. Les deux faisceaux convergent vers
le tubercule ulnaire de la base de P1, par un tendon qui contient le sésamoïde ulnaire de la MP,
et qui envoie une expansion au tendon du long
extenseur, à la façon d’une dossière. Un faisceau
passant sous le tendon du FPL réunit les tendons
de l’adducteur et du FPB. L’adducteur du pouce est
innervé par le nerf ulnaire. Son action essentielle
lors des pinces est la flexion et la stabilisation en
flexion de la MP du pouce. Il a aussi une action de
rétropulsion du 1er métacarpien et d’extension IP.
Muscles interosseux
Origine (insertions proximales). Comme leur nom
l’indique, les muscles interosseux sont situés entre
les métacarpiens, sur lesquels ils s’insèrent de deux
façons possibles, ce qui permet de les distinguer en
«dorsaux» et «palmaires» (figure 667).
617
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Figure 668. Schéma des insertions superficielles des interosseux.
1. Fibres proximales (dossière des interosseux)
2. Fibres moyennes
3. Fibres distales médianes
4. Fibres distales latérales.
Figure 667. Insertions proximales des muscles interosseux.
1,2,3,4. Interosseux dorsaux
a, b, c. Interosseux palmaires.
• Les interosseux dorsaux s’insèrent chacun sur
toute la face latérale du métacarpien le plus proche de l’axe de la main (3ème rayon), et sur la
moitié dorsale de la face latérale du métacarpien
le plus éloigné de cet axe.
• Les interosseux palmaires ne s’insèrent que sur
la moitié palmaire de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de l’axe de la main.
Terminaison (insertions distales). C’est Bouvier qui
fut le premier, en 1851, à décrire précisément l’insertion des interosseux sur la base de P1 et sur l’expansion dorsale de l’appareil extenseur. Les insertions
des interosseux sur le doigt sont en effet classées en
«profondes» et «superficielles».
• Les insertions profondes sont capsulaires, sur la
partie distale de la plaque palmaire métacarpophalangienne (MP), et parfois osseuses, sur le tubercule de la base de la phalange proximale (P1).
• Les insertions superficielles se font par trois types
de fibres : proximales, moyennes et distales (figure 668).
618
–– Les fibres proximales constituent la «dossière
des interosseux», qui s’unit au bord latéral du
tendon extenseur et à la capsule articulaire
dorsale de la MP. La partie proximale de cette
dossière recouvre la bandelette sagittale à laquelle elle s’unit avant de s’insérer sur l’extenseur et la capsule.
–– Les fibres moyennes (ou fibres «en éventail»)
s’insèrent sur le tendon extenseur, au niveau
de sa trifurcation au dos de P1.
–– Les fibres distales se distinguent en fibres médianes, qui atteignent la base de la phalange
moyenne (P2) en s’unissant à la bandelette
centrale du tendon extenseur, et fibres latérales, qui atteignent la base de la phalange distale (P3) en s’unissant à la bandelette latérale
du tendon extenseur.
L’insertion profonde capsulaire, et l’insertion superficielle proximale (dossière) sont constantes. Les
autres types d’insertion sur le doigt sont variables, ce
qui permet à Zancolli de distinguer 3 groupes d’interosseux : proximal, distal et mixte.
• Le groupe proximal est exclusivement représenté
par le 1er interosseux dorsal (1er IOD), qui n’a pas
d’insertion superficielle distale (remplacée par
celle du 1er lombrical). Ce muscle présente une
partie profonde, qui provient du 1er métacarpien
et se termine sur le tubercule latéral de la base de
P1 de l’index, et une partie superficielle, qui provient des deux premiers métacarpiens et qui se
termine en constituant la dossière interosseuse
du côté radial de l’index.
• Le groupe distal est représenté par les trois interosseux palmaires et par le 3ème interosseux dorsal
(3ème IOD) qui, en principe, sont tous dépourvus
d’insertion profonde osseuse.
• Le groupe mixte est représenté par les 2ème et 4ème
interosseux dorsaux, et par le 3ème interosseux
dorsal dans 6% des cas, qui présentent tous les
types d’insertions possibles sur le doigt. On en
rapproche donc l’abducteur du 5ème doigt, qui est
décrit plus loin.
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Au total, l’insertion profonde, osseuse, sur le tubercule latéral de la base de P1 n’existe théoriquement
que du côté radial sur l’index (1er IOD) et le médius
(2ème IOD), et que du côté ulnaire sur les 4ème (4ème
IOD) et 5ème (abducteur du 5ème doigt) doigts.
En fait, les variations sont fréquentes. Ainsi, les interosseux palmaires ont souvent une insertion osseuse. Ils peuvent aussi avoir une origine double, ou être
absents, partiellement ou totalement. Le deuxième
interosseux dorsal peut s’insérer sur toute la face
ulnaire de l’index, comme si celui-ci était l’axe de la
main.
Action. Les interosseux produisent, surtout par leurs
insertions profondes, les mouvements de latéralité
du doigt : les interosseux dorsaux écartent les doigts,
les interosseux palmaires les rapprochent. Par leurs
insertions superficielles, ils entraînent à la fois la
flexion MP et l’extension interphalangienne proximale (IPP). Or par les ligaments rétinaculaires obliques
de Landsmeer, l’extension IPP entraîne automatiquement l’extension interphalangienne distale (IPD) par
effet de ténodèse dynamique croisée (voir les principes de la chirurgie palliative motrice des paralysies
de la main). De même, ce ligament entraîne la flexion
IPP lorsque l’IPD est fléchie par l’action du fléchisseur
profond. Les deux articulations interphalangiennes
du doigt sont donc liées, tant dans leur extension
que dans leur flexion. Ainsi, les interosseux entraînent à la fois la flexion MP et l’extension IPP et IPD
du doigt. En principe, et bien que cette donnée soit
encore controversée, on admet depuis Sterling Bunnell que les interosseux n’étendent les interphalangiennes que si la MP est en extension, contrairement
aux lombricaux. Enfin, les interosseux entraînent des
mouvements de rotation de P1, de faible amplitude,
mais de grande importance dans l’adaptation du
doigt à la préhension. Cette rotation MP n’apparaît
pas physiologiquement puisque les interosseux agissent par paires et se contractent simultanément.
Muscles lombricaux
Ainsi nommés en raison de leur ressemblance avec
des vers de terre, les muscles lombricaux sont au
nombre de 4, un par doigt.
Les premier et deuxième lombricaux sont respectivement destinés à l’index et au médius. Ils naissent
à la paume, au bord radial du tendon fléchisseur
profond correspondant (figure 669). Les troisième
et quatrième lombricaux sont respectivement destinés au 4ème et 5ème doigt. Ils naissent d’un plexus
tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux
les tendons fléchisseurs profonds des 3ème, 4ème et
5ème doigts. Les 3ème et 4ème lombricaux s’insèrent également sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et 5ème doigts.
Figure 669. Muscles lombricaux.
A partir de son origine, chaque lombrical chemine
dans l’espace interdigital, au bord radial de l’articulation MP correspondante, en avant du ligament transverse profond intermétacarpien (absent au bord radial de l’index), en compagnie des vaisseaux et nerfs
digitaux et collatéraux. Tendu d’une plaque palmaire
MP à l’autre, ce ligament transverse profond sépare
les tendons lombricaux des tendons interosseux. Puis
chaque lombrical se termine au niveau de P1, après
la dossière des interosseux, en s’insérant sur la bandelette latérale intrinsèque de l’appareil extenseur,
qui rejoint la face dorsale de la base de P2 et de P3.
L’insertion du lombrical sur le côté radial de l’appareil
extenseur est légèrement plus distale que celle de
l’interosseux correspondant. Ainsi, un lombrical est
donc un muscle qui est tendu entre le tendon fléchisseur profond et l’appareil extenseur du doigt.
Les variations anatomiques des lombricaux, et en
particulier des 3ème et 4ème lombricaux, sont très
fréquentes. Ils peuvent être grêles ou absents, ou il
peut exister au contraire des faisceaux surnuméraires. Le 3ème lombrical peut former un double tendon, l’un pour le côté ulnaire du 3ème doigt, l’autre
pour le côté radial du 4ème doigt. La terminaison
d’un lombrical peut se faire non seulement sur l’appareil extenseur, mais aussi sur la plaque palmaire ou
le métacarpien. Rarement, l’origine d’un lombrical
peut se faire à l’avant-bras, sur un tendon fléchisseur
profond ou superficiel. Le premier lombrical peut
naître du fléchisseur superficiel de l’index ou du long
fléchisseur du pouce.
619
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Action. Lorsqu’on tire dessus au laboratoire d’anatomie, ou lorsqu’on observe l’index et le médius d’une
paralysie ulnaire, on constate que les lombricaux peuvent fléchir la MP du doigt correspondant, ou qu’ils
peuvent prévenir l’apparition d’une déformation en
griffe. Dans les conditions physiologiques cependant,
les études électrophysiologiques ont démontré que
les lombricaux ne jouent aucun rôle dans la flexion
MP du doigt. En revanche, ils étendent les articulations interphalangiennes, et cela quelle que soit la
position de la MP, contrairement aux interosseux. En
l’extrapolant de l’action du premier lombrical, et en
sachant que les variations anatomiques interdisent
une systématisation trop poussée, les lombricaux
ont probablement enfin une action de latéralité et
de rotation radiale de P1. Quant à la grande richesse
des muscles lombricaux en récepteurs propioceptifs
(fuseaux neuro-musculaires, organes de Golgi), elle
laisse présumer l’importance de leur rôle dans le
contrôle de la tension entre les systèmes fléchisseur
et extenseur, et dans la coordination de leurs mouvements.
ARTERES
La main est vascularisée par les artères radiale et ulnaire, qui sont anastomosées par 2 arcades palmaires, superficielle et profonde.
Artère radiale
Au poignet, l’artère radiale gagne la face dorsale du
carpe en s’engageant sous les tendons de l’APL et de
l’EPB. Elle quitte la tabatière anatomique en passant
sous le tendon de l’EPL, et rejoint le premier espace
intermétacarpien qu’elle traverse entre les faisceaux
du premier interosseux dorsal pour gagner la paume
et constituer l’arcade palmaire profonde en s’anastomosant avec la branche profonde de l’artère ulnaire.
Ses branches principales sont :
La branche palmaire superficielle, qui naît de l’artère radiale juste avant qu’elle s’engage dans la tabatière anatomique. Elle passe soit à la surface, soit
dans l’épaisseur des muscles thénariens externes, et
s’anastomose avec l’artère ulnaire en formant l’arcade palmaire superficielle . (figure 670).
Muscles hypothénariens
Au nombre de 3, les muscles hypothénariens sont
l’abducteur, le court fléchisseur, et l’opposant du 5ème
doigt. On y ajoute le court palmaire.
• Abducteur du 5ème doigt (Abductor digiti minimi, ADM). Son origine est sur le pisiforme. Sa terminaison se fait comme celle d’un interosseux du
groupe mixte, avec une insertion profonde sur le
tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt,
et une insertion superficielle sur l’appareil extenseur du 5ème doigt.
• Court fléchisseur du 5ème doigt (Flexor digiti
minimi, FDM). Il naît de l’apophyse unciforme
de l’hamatum, et se termine avec l’insertion profonde du précédent, sur le tubercule ulnaire de la
base de P1 du 5ème doigt.
• Opposant du 5ème doigt (Opponens digiti minimi, ODM). Comme le précédent, il naît du crochet de l’hamatum. Il se termine sur tout le bord
ulnaire du 5ème métacarpien.
• Court palmaire (Palmaris brevis). Très rarement
absent, ce muscle peaucier est tendu entre le
bord ulnaire de l’aponévrose palmaire et la peau
de l’éminence hypothénar. Son rôle physiologique
est négligeable.
Action. Les hypothénariens fléchissent tous le 5ème
métacarpien en rotation externe. Comme son nom
l’indique, l’abducteur du 5ème doigt écarte puissamment le petit doigt. Comme un interosseux du groupe mixte, il étend les interphangiennes. Avec le court
fléchisseur (qui n’a pas de fonction d’abduction), il
fléchit la MP, qu’il met en rotation externe.
620
Figure 670. Arcades palmaires.
1. Artère radiale. 2. Artère ulnaire. 3. Branche palmaire de l’interosseuse antérieure. 4. Arcade palmaire carpienne. 5. Branche
palmaire superficielle de la radiale (ex-radio-palmaire). 6. Branche carpienne dorsale. 7. Terminaison de l’artère radiale dans
l’arcade palmaire profonde. 8. Branche carpienne palmaire de
l’artère ulnaire. 9. Branche carpienne dorsale. 10. Branche palmaire profonde de l’artère ulnaire. 11. Artère palmaire ulnaire
du 5ème doigt. 12, 13, 14. Artères digitales palmaires communes.
15. Récurrentes carpiennes de l’arcade palmaire profonde. 16.
Branche perforante vers le système dorsal. 17, 18, 19. Branches
métacarpiennes palmaires. 20. Artère principale du pouce. 21.
Artère radiale de l’index.
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
La branche carpienne palmaire est une petite artériole qui se détache au niveau du bord distal du carré
pronateur, se dirige transversalement en direction
ulnaire, et qui s’anastomose avec la branche carpienne palmaire de l’artère ulnaire. Bien que située
à la partie la plus distale des deux os de l’avant-bras,
cette anastomose transversale est appelée arcade
carpienne palmaire. Elle reçoit comme une croix des
branches de l’artère interosseuse antérieure et les
branches récurrentes de l’arcade palmaire profonde.
La branche carpienne dorsale naît au niveau de la tabatière anatomique, se dirige transversalement à la
face dorsale du carpe en direction ulnaire, et s’anastomose avec la branche carpienne dorsale de l’artère
ulnaire pour constituer une arcade carpienne dorsale
qui reçoit des anastomoses des artères interosseuses
antérieure et postérieure. De cette arcade carpienne
dorsale naissent les artères métacarpiennes dorsales
des 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux, qui suivent
ces espaces à la face dorsale des muscles interosseux
et se bifurquent chacune pour former les branches
digitales dorsales des doigts correspondants. Près
de leur origine, les artères métacarpiennes dorsales s’anastomosent avec les branches perforantes
de l’arcade palmaire profonde. Près de leur bifurcation terminale, elles s’anastomosent avec les artères
métacarpiennes palmaires. Enfin, elles reçoivent des
branches des artères digitales palmaires au niveau
des commissures. Au niveau du col des 2ème, 3ème et
4ème métacarpien, les artères intermétacarpiennes
dorsales envoient une branche cutanée directe qui
vascularise à contre-courant la peau de l’espace inter
métacarpien correspondant (base du lambeau inter
métacarpien dorsal à pédicule distal) (figure 671).
Figure 671. Schéma des systèmes artériels du doigt (d’après
Gray’s anatomy).
1. Arcade carpienne dorsale
2. artère méacaroienne dorsale
3. arcade palmaire profonde
4. artère métacarpienne palmaire.
5. Arcade palmaire superficielle.
6. Artère digitale palmaire commune.
7. branche cutanée directe
La première métacarpienne dorsale naît de l’artère
radiale juste avant qu’elle s’enfonce dans le premier
interosseux dorsal. Elle se divise alors presque aussitôt en 2 branches, qui vascularisent les côtés correspondants du pouce et de l’index jusqu’au niveau
de l’IPP. Le plus souvent, la première métacarpienne
dorsale suit l’aponévrose du premier interosseux
dorsal le long du 2ème métacarpien. Parfois, elle peut
cheminer dans le muscle. Au niveau de P1, elle reçoit des branches anastomotiques de l’artère digitale
palmaire radiale de l’index. Dans un petit nombre de
cas, la première métacarpienne dorsale peut naître
d’une artère digitale dorsale ulnaire du pouce.
Artère ulnaire
Au poignet, l’artère ulnaire pénètre dans la paume
par le canal de Guyon, à la superficie du retinaculum
des fléchisseurs, contre le bord radial du pisiforme.
Après le crochet de l’hamatum, elle s’incurve pour
former l’arcade palmaire superficielle avec la branche palmaire superficielle de la radiale.
Ses branches principales sont :
• La branche cutanée dorsale, quasi-constante.
Née entre 2 et 5 cm plus proximale que le pisiforme, elle se dirige transversalement sous le FCU,
où elle accompagne la branche cutanée dorsale
du nerf ulnaire. Après un trajet de 3 à 7 cm de
long, elle se divise en 3 branches :
–– une branche distale, pour le pisiforme (cette
branche naît directement de l’artère ulnaire
dans 1/4 des cas)
–– une branche proximale, pour le FCU
–– une branche moyenne, pour la peau. Cette
branche devient superficielle entre la face
postérieure du FCU et la crête de l’ulna, 4 cm
en amont de la styloïde ulnaire. Elle se divise
généralement en une branche descendante
vers la face dorsale de la main, et une branche ascendante longitudinale, qui vascularise
la peau du bord ulnaire de la moitié distale de
l’avant-bras, et sur laquelle est centrée le lambeau de Becker.
• La branche carpienne palmaire, qui s’anastomose avec son homologue venue de la radiale pour
former l’arcade carpienne palmaire, déjà vue.
• La branche carpienne dorsale, qui naît juste avant
le pisiforme, se dirige transversalement sous le
tendon du FCU pour s’anastomoser à la face dorsale du carpe avec son homologue venue de la
radiale pour former l’arcade carpienne dorsale,
déjà vue. Près de son origine, elle émet une petite
branche pour la moitié ulnaire de la face dorsale
du 5ème doigt.
• La branche palmaire profonde passe dans la boutonnière du plancher de la loge de Guyon, entre
l’abducteur et le fléchisseur du 5ème doigt, pour
s’anastomoser avec l’artère radiale et former l’arcade palmaire profonde . (figure 672) Souvent
double (proximale et distale), elle accompagne la
branche profonde du nerf ulnaire.
621
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
te provenant de l’arcade palmaire profonde. Elles se
divisent alors chacune en 2 artères digitales palmaires propres (ex- collatérales) pour la moitié des doigts
correspondants. Ces artères digitales palmaires propres cheminent en arrière du nerf digital correspondant, entre les ligaments de Grayson (en avant) et de
Cleland (en arrière). Chaque artère digitale palmaire
propre s’anastomose avec son homologue de l’autre
côté du doigt, d’une part près de chaque articulation
interphalangienne, au niveau des cols de P1 et de P2
(où elles alimentent les vincula courtes des tendons
du FDS et du FDP), et d’autre part au niveau de P3,
où il existe deux ou trois arcades artérielles étagées
qui ont chacune une disposition circulaire (pulpaire
et dorsale). En outre, chaque artère digitale palmaire propre participe à la vascularisation dorsale
de P1 en s’anastomosant avec son artère digitale
dorsale (branches des métacarpiennes dorsales), et
vascularise la face dorsale de P2 et de P3 du doigt.
L’artère digitale palmaire ulnaire du 5ème doigt naît
directement de l’arcade palmaire superficielle sous
le muscle palmaris brevis. L’artère digitale palmaire
radiale de l’index est souvent une branche de l’artère
principale du pouce. Les artères digitales palmaires
du pouce peuvent naître toutes les deux d’une seule
artère princeps pollicis, ou bien naître séparément
de l’arcade palmaire superficielle. L’artère digitale du
côté ulnaire du pouce peut aussi provenir de la première artère métacarpienne dorsale.
Figure 672. Canal de Guyon (schématique, d’après Souquet et
Mansat)..
1. Flexor carpi ulnaris
2. arcade du court fléchisseur
3. ligament pisi-hamulien
4. Branche de l’abducteur
5. Branche profonde du nerf ulnaire
6. branche superficielle du nerf ulnaire.
Arcades palmaires
Arcade palmaire superficielle. Formée par l’anastomose de l’artère ulnaire avec la branche palmaire
superficielle de la radiale. Elle est située immédiatement au-dessous de l’aponévrose palmaire moyenne. Elle longe d’abord le côté externe (radial) de la
branche superficielle du nerf ulnaire, et croise ensuite par en avant les tendons fléchisseurs, les branches
terminales du médian, et l’anastomose des nerfs
médian et ulnaire. Sa partie la plus distale répond
à l’espace compris entre les plis palmaires proximal
et moyen et se trouve sur une ligne horizontale tangente au bord inférieur du pouce en abduction maximum. Elle donne par sa convexité 3 artères digitales
palmaires communes, qui sont situées en avant des
tendons fléchisseurs, et qui gagnent les 2ème, 3ème et
4ème commissures interdigitales, où elles sont placées
en avant des lombricaux et s’anastomosent chacune
avec l’artère métacarpienne palmaire correspondan622
Arcade palmaire profonde. Formée par l’anastomose de l’artère radiale terminale avec la branche
palmaire profonde de l’artère ulnaire. Située sous le
plan des tendons fléchisseurs, des lombricaux, et de
l’adducteur du pouce, elle croise la base des métacarpiens et des interosseux. Elle est accompagnée
par la branche profonde du nerf ulnaire. Elle donne 3
sortes de branches :
• Récurrentes : au nombre de deux, elles naissent
de la concavité de l’arcade et vascularisent les os
du carpe. Elles se terminent dans l’arcade palmaire carpienne (constituée par l’anastomose
des branches palmaires carpiennes des artères
radiale et ulnaire).
• Perforantes : au nombre de trois, elles traversent
les 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux au niveau
des têtes métacarpiennes pour s’anastomoser
avec les artères métacarpiennes dorsales.
• Métacarpiennes palmaires : au nombre de quatre, elles naissent de la convexité de l’arcade palmaire profonde au niveau de chaque espace interosseux (figure 673). Au niveau des trois derniers
espaces, elles se dirigent vers la commissure, où
elles s’anastomosent avec l’artère digitale palmaire correspondante provenant de l’arcade palmaire superficielle. En arrière, au niveau des cols
métacarpiens, elles s’anastomosent aussi avec les
artères métacarpiennes dorsales. La première artère métacarpienne palmaire, qui se détache de
l’artère radiale lorsqu’elle pénètre dans la paume,
donne l’artère radiale de l’index (radialis indicis)
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
et l’artère principale du pouce (princeps pollicis).
Cette dernière suit le premier métacarpien sous
le faisceau oblique de l’adducteur du pouce. A la
base de P1, elle se divise sous le tendon du FPL
en 2 branches, ulnaire et radiale, pour les deux
côtés du pouce. Comme pour les doigts, ces deux
artères s’anastomosent transversalement entre
elles au niveau du col de P1, sous les ligaments
de la plaque palmaire MP. Elles s’anastomosent
aussi au niveau de la pulpe de la phalange distale. Souvent, l’artère radiale de l’index et l’artère
principale du pouce s’anastomosent entre elles et
avec l’arcade palmaire superficielle au niveau du
bord distal du faisceau transversal de l’adducteur
du pouce.
tive des branches palmaires profondes proximale
et distale de l’artère ulnaire. La branche palmaire
profonde classique (proximale) de l’artère ulnaire se termine en effet dans plus de deux-tiers
des cas dans la musculature hypothénarienne.
Sa contribution à l’arcade palmaire profonde est
alors remplacée par une branche distale qui peut
naître d’elle, ou de l’arcade palmaire superficielle
ou d’une de ses branches.
• L’artère radiale de l’index peut naître de l’arcade
palmaire superficielle, ou de la première artère
métacarpienne dorsale.
VEINES
Au niveau des doigts, le drainage veineux se fait par
2 systèmes : profond et superficiel.
Le système profond n’est en fait représenté que par
les veines collatérales des artères digitales palmaires.
Très grêles, ces veines n’existent que dans la partie
plus proximale que l’IPP.
Le système superficiel est à prédominance dorsale.
Le réseau veineux longitudinal est anastomosé par
des veines obliques et transversales. Le réseau superficiel palmaire se draine à la fois dans le réseau
dorsal par des anastomoses obliques, et dans une
arcade palmaire située le long du bord distal du ligament transverse superficiel de l’aponévrose palmaire
moyenne. Cette arcade palmaire se draine dans le
réseau métacarpien dorsal par les veines intercapitulaires, qui traversent les commissures de palmaire
en dorsal (figure 674).
Figure 673. L’arcade palmaire profonde.
Variations anatomiques.
• L’arcade palmaire superficielle peut être complète
ou incomplète.
–– Elle est complète dans 42% des cas, correspondant le plus souvent à la description déjà
vue, ou plus rarement formée par l’artère du
nerf médian, qui complète ou qui remplace la
branche palmaire superficielle de la radiale.superficielle. Elle peut aussi être double.
–– Elle est incomplète dans 58% des cas, formée
soit par l’artère ulnaire seule, qui fournit toutes les branches digitales palmaires, soit par
l’artère ulnaire et par l’artère du nerf médian
et/ou l’artère radiale.
• L’arcade palmaire profonde n’est incomplète que
dans moins de 5% des cas. Le reste de ses variations ne provient que de la contribution respec-
Figure 674. Drainage veineux du doigt (d’après Schmidt).
1. veine métacarpienne transverse superficielle
2. Veine intercapitulaire, drainant le sang vers le dos de la main.
623
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Le réseau veineux dorsal de la main est constitué par
les veines métacarpiennes dorsales, richement anastomosées entre elles par des arcades qui reçoivent le
réseau veineux dorsal des doigts, ainsi que le réseau
superficiel palmaire par les veines intercapitulaires
et par d’autres veines perforantes dans les premier
et troisième espaces intermétacarpiens.
Ce réseau veineux dorsal de la main se draine à son
tour vers l’avant-bras, avec une prédominance du
système céphalique (radial) sur le système basilique
(ulnaire). Initialement dorsaux, ces deux derniers
systèmes contournent les faces latérales de l’avantbras pour gagner la région antérieure du pli du coude
et constituer le « M » veineux.
NERFS
Les nerfs médian et ulnaire se terminent à la main,
ainsi que la branche sensitive du nerf radial.
Nerf médian
Situé au poignet entre les tendons du FCR et du PL,
le nerf médian s’engage dans le canal carpien, A la
sortie du canal carpien, le médian est composé de
94 % de fibres sensitives et de 6 % de fibres motrices. Il se divise en 5 branches terminales qui naissent
habituellement d’une bifurcation dont la branche externe fournit les 3 premières, et la branche interne,
les 2 dernières.
Figure 675. Branches terminales des nerfs médian et ulnaire.
624
Ces 5 branches terminales, qui s’engagent sous l’arcade vasculaire palmaire superficielle sont, de dehors en dedans (figure 675) :
• La branche thénarienne (motrice) : qui suit un trajet récurrent en haut en avant et en dehors pour
contourner le bord distal du retinaculum des fléchisseurs et se distribuer aux muscles thénariens
externes : court abducteur, opposant, et faisceau
superficiel du court fléchisseur.
• Le collatéral palmaire radial du pouce : sensitif, il
longe le bord ulnaire du court fléchisseur jusqu’à
la MP, puis le côté radial du long fléchisseur
jusqu’à la pulpe.
• Le nerf digital du 1er espace : très court, il se bifurque :
–– en collatéral palmaire ulnaire du pouce, cheminant du côté interne du long fléchisseur,
–– et en collatéral palmaire radial de l’index, qui
chemine le long du 1er lombrical, qu’il innerve, puis jusqu’à la pulpe.
• Le nerf digital du 2° espace passe entre les tendons fléchisseurs de l’index et du médian, innerve
le 2° lombrical, et se bifurque en nerfs collatéral
palmaire ulnaire de l’index et collatéral palmaire
radial du médius.
• Le nerf digital du 3° espace passe de même entre
les tendons fléchisseurs du médius et de l’annulaire, mais en principe, il n’innerve pas le 3° lombrical. Il se bifurque en nerfs collatéral palmaire
ulnaire du médius et collatéral palmaire radial de
l’annulaire.
Les variations anatomiques principales portent sur :
• La division du médian en ses branches terminales :
qui peut être très haute, au poignet ou à l’avant
bras, habituellement en 2 troncs qui, dans le canal carpien, se diviseront normalement ; ces deux
troncs peuvent être séparés par des éléments
vasculaires ou musculaires surnuméraires.
• La branche thénarienne :
–– dont l’origine peut être dans le canal carpien
lui même (et non à sa sortie); dans ce cas, soit
elle contourne normalement le bord distal
du retinaculum, soit elle traverse ce ligament
dans un pertuis séparé
–– l’origine peut également se faire du côté ulnaire du nerf médian, avec un trajet le long du
bord libre du ligament annulaire, dangereux
pour le chirurgien.
–– la branche thénarienne peut être double, voire triple : ce qu’il faut savoir lorsqu’on répare
ces nerfs.
–– les variations du territoire moteur de la branche thénarienne sont fréquentes puisque tout
peut se voir, depuis l’absence totale de cette
branche (lorsque le nerf ulnaire innerve tous
les muscles thénariens), jusqu’à l’innervation
complète de tous les muscles thénariens par le
médian, qui quoique très rare, peut aussi être
liée à une anastomose de type Martin-Gruber
entre le nerf ulnaire et le médian à l’avant bras
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
(15 % des membres), ou à une anastomose de
type Riche-Cannieu entre ces deux nerfs à la
paume.
• Enfin, il existe de même des variations dans le
territoire sensitif des faces palmaires des doigts,
et dans le nombre des muscles lombricaux innervés ; ces variations portent sur la part respective
qu’y prennent le médian et le cubital. La zone dite
«autonome» du territoire sensitif du médian est
la pulpe de l’index.
Le nerf cutané palmaire, sensitif, est la dernière
branche du médian à l’avant-bras, où il a déjà été vu.
Il naît du côté radial du médian, le plus souvent 5 ou
6 cm au dessus de la styloïde radiale, traverse l’aponévrose antibrachiale entre le FCR et le PL, passe en
avant du retinaculum des fléchisseurs, et se distribue
par 2 branches terminales à la peau de l’éminence
thénar et de la paume. Il existe des variations anatomiques à ce nerf, qui peut être absent, ou dédoublé,
ou naître très bas. Dans tous les cas, il faut surtout
le connaître pour éviter de le blesser lors des abords
chirurgicaux du poignet et du canal carpien, ce qui
risquerait d’entrainer des névromes douloureux.
Nerf ulnaire
Au poignet, le nerf ulnaire s’engage avec l’artère dans
le canal de Guyon, où il se divise en ses 2 branches
terminales, superficielle et profonde. Le canal de
Guyon, ostéofibreux, qui se projette sur une hauteur
de 15 mm environ à partir du pli de flexion cutané
distal du poignet, est situé en avant et dedans du canal carpien. Sa paroi superficielle, ou toit, séparée de
la peau par le muscle court palmaire, est constituée
par un dédoublement du rétinaculum des fléchisseurs rejoignant le pisiforme.
Sa paroi profonde, ou plancher, est constituée par le
ligament pisi-hamulien, tendu du pisiforme à l’hamulus de l’hamatum ; il est longé plus distalement par
l’arcade fibreuse d’insertion du court fléchisseur du
5° doigt, tendue entre les mêmes éléments, ce qui
limite ainsi une étroite boutonnière dans laquelle
s’engagent les branches profondes du nerf et de l’artère ulnaires.
Les variations anatomiques au niveau du canal de
Guyon sont nombreuses, et portent essentiellement
sur des anomalies musculaires.
• Inversion complète du palmaris longus : dont le
tendon est à l’épicondyle médial, et le corps musculaire s’insère sur le retinaculum des fléchisseurs, avec souvent une bandelette accessoire qui
s’insère sur le pisiforme et sous laquelle s’engage
le pédicule ulnaire.
• Petit muscle surnuméraire cheminant dans le canal de Guyon et croisant le nerf avant sa division,
ou bien entre ses deux branches de division.
• Dédoublement du palmaris longus, dont le tendon accessoire passe devant le nerf et s’insère sur
le toit du canal de Guyon après s’ être parfois interposé entre le nerf et l’artère.
• Anomalies des muscles hypothénariens, portant
surtout sur le court fléchisseur.
• Variations déjà évoquées de la branche profonde
de l’artère ulnaire.
La branche cutanée dorsale : sensitive
Elle naît du nerf ulnaire au tiers distal de l’avant bras,
de 5 à 8 cm avant la styloïde ulnaire. Elle se dirige en
bas et dedans, passe sous le tendon du FCU, gagne
la face dorsale du poignet, où elle traverse l’aponévrose avant d’atteindre le tendon ECU. Continuant
à descendre à la face dorsale du bord ulnaire de la
main, elle se divise en trois rameaux :
• interne, ou collatéral dorsal ulnaire du 5° doigt,
• moyen, qui descend dans le 4°espace interosseux
et fournit le collatéral dorsal radial du 5° doigt, et
le collatéral dorsal ulnaire du 4° doigt,
• externe, qui descend dans le 3° espace interosseux et fournit deux courtes branches destinées
à l’innervation sensitive dorsale des hémi-phalanges proximales : du côté radial pour le 4° doigt, et
du côté ulnaire pour le 3° doigt.
Les variations anatomiques principales de cette branche sensitive portent : soit sur son absence, suppléée
par la branche antérieure du radial qui innerve alors
la totalité du dos de la main ; soit sur son origine, qui
peut être haute à l’avant-bras, voire au coude.
Les branches terminales du nerf ulnaire sont au
nombre de deux, naissant dans le canal de Guyon.
• La branche superficielle, essentiellement sensitive, donne un petit rameau moteur pour le muscle court palmaire et descend sous l’aponévrose
palmaire, en avant des muscles hypothénariens,
pour se bifurquer en :
–– une branche interne, qui devient nerf collatéral palmaire ulnaire du 5° doigt,
–– et une branche externe, ou nerf digital du 4°
espace, qui envoie un rameau au nerf médian
et fournit les nerfs collatéraux palmaires radial
du 5° doigt et ulnaire du 4° doigt.
–– Le territoire sensitif palmaire du nerf ulnaire
peut varier du seul 5° doigt au minimum, aux
3 derniers doigts au maximum. La zone dite
«autonome» du territoire sensitif ulnaire est
la pulpe du 5° doigt.
• La branche profonde, motrice (figures 672 et
673) : fournit d’abord un rameau à l’abducteur du
5° doigt, puis s’engage avec la branche profonde
de l’artère dans la boutonnière du plancher de la
loge de Guyon ; elle se dirige ensuite transversalement en dehors, en arrière des tendons fléchisseurs des doigts, accompagnée par l’arcade
palmaire profonde qu’elle croise obliquement. Au
cours de ce trajet, elle innerve successivement :
tous les muscles hypothénariens ; tous les muscles interosseux, par des branches nées au niveau
de chaque espace ; les 2 dernier lombricaux, par
des filets nés des 3° et 4° nerfs interosseux ; enfin
l’adducteur du pouce, et le faisceau profond du
court fléchisseur.
625
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Enfin, comme on l’a dit pour le médian, l’existence
anatomique possible d’anastomoses à l’avant-bras
de type Martin-Gruber, ou d’anastomoses à la paume de type Riche-Cannieu entre les nerfs médian et
ulnaire est susceptible de modifier les tableaux cliniques classiques des lésions nerveuses.
Nerf radial
La branche superficielle, sensitive, du nerf radial,
passe sous le tendon du brachioradialis, dont elle
se dégage en devenant superficielle à la face postérieure de l’avant bras, où elle se divise en 3 branches
sensitives :
• externe : qui donne un filet thénarien, et forme le
collatéral dorsal radial du pouce.
• moyenne : qui, dans le 1er espace interosseux, se
divise en collatéral dorsal ulnaire du pouce et en
un rameau pour le côté radial de la face dorsale
de la phalange proximale de l’index.
• interne : anastomosée avec le rameau externe de
la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire (avec
le territoire sensitif duquel elle peut interférer en
plus ou en moins), elle 2 rameaux dans le 2° espace interosseux, pour innerver le côté ulnaire de la
face dorsale de la phalange proximale de l’index,
et le côté radial de celle du médius.
La zone dite «autonome» du territoire sensitif radial
est située au dos du 1er espace interosseux.
La matrice est cachée sous le repli proximal, qui adhère à la tablette unguéale au niveau de son bord
libre ou cuticule.
La région matricielle assure la production de la tablette, dont la partie superficielle vient de la matrice
proximale, et la partie profonde de la matrice distale. Cette dernière correspond à la lunule, qui se voit
toujours sur le pouce, et seulement lorsqu’on refoule
la cuticule sur les autres doigts.
La matrice proximale correspond à une poche, ou sinus, de 4 à 6 mm de profondeur, qui s’étend du côté
proximal jusqu’au niveau de l’insertion du tendon extenseur sur la base de la phalange distale, juste après
l’articulation IPD. La lame unguéale s’insère entre la
face inférieure du repli proximal, qui forme le toit du
sillon proximal, et la matrice, qui forme son plancher.
En fait, la matrice se poursuit jusqu’au niveau de
l’épithélium du toit de ce sillon (ou éponychium). Des
fibres transversales en forme d’haltère recouvrent la
partie proximale de la matrice et se poursuivent de
chaque côté de P3 pour s’insérer (figure 677), d’une
part sur le ligament latéral et la plaque palmaire de
l’IPD, et d’autre part sur le ligament phalangien propre (tendu entre la houppe et la base de P3).
ONGLE
L’ongle est un appareil composé d’une tablette reposant sur un lit qui se poursuit du côté proximal par
la matrice et du côté distal par l’hyponychium. Ce
dernier, qui correspond à l’endroit où la tablette se
décolle de son lit, est séparé de la pulpe du doigt par
un sillon distal (figure 676).
Figure 676. Anatomie de l’appareil unguéal (d’après Doyle).
1. Matrice
2. Lit unguéal
3. Hyponychium
4. Repli proximal et cuticule (éponychium)
5. Lunule.
626
Figure 677. Ligaments de la matrice (d’après Schmidt).
1. Ligament en haltère
2.Ligament phalangien propre
3. Ligament latéral IPD.
Le lit unguéal produit aussi quelques couches cellulaires à la face profonde de la tablette, à laquelle il
est fixé.
Latéralement, les bords de l’ongle sont dans des
sillons, circonscrits par des replis latéraux.
La tablette de l’ongle est formée par les cellules de
la matrice, qui sont poussées les unes sur les autres
comme les tuiles d’un toit au fur et à mesure de leur
croissance, et qui se kératinisent en perdant leur
noyau et leurs organites. La vitesse de croissance
des ongles est d’environ 0,1 mm par jour au niveau
des mains (3 mm par mois). L’ongle du pouce se renouvelle en 6 mois environ (il faut 2 ou 3 fois plus
de temps pour le gros orteil). On ne sait pas encore
exactement si le lit de l’ongle pousse avec la tablette
qui lui est attachée, ou s’il existe un mécanisme de
fixation et de détachement permettant le glissement
de la tablette sur son lit.
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Le lit de l’ongle est vascularisé par 2 arcades artérielles, proximale et distale, qui anastomosent transversalement la partie terminale des deux artères
digitales. L’arcade proximale est située au niveau de
la matrice, et l’arcade distale au niveau de la partie
moyenne de l’ongle (figure 678).
La peau de la face dorsale des doigts est vascularisée par les artères métacarpiennes dorsales jusqu’au
niveau des IPP, et par des branches dorsales venues
des artères digitales palmaires au niveau de chacune
des 3 phalanges.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
DE LA MAIN (LOGES ET
ESPACES)
La main présente à décrire une région palmaire et
une région dorsale (figure 679).
Figure 678. Vacularisation artérielle de la région unguéale
(d’aprèsSchmidt)..
1. Arcade artérielle dorsale proximale
2. Arcade artérielle dorsale distale.
Figure 679. Coupe transversale de la main passant par les métacarpiens.
1. Court abducteur du pouce. 2. Opposant. 3. Court fléchisseur
du pouce. 4. Adducteur. 5. Long fléchisseur du pouce. 6. Branches
de l’arcade palmaire superficielle et des nerfs médian et ulnaire.
7. Tendons fléchisseurs superficiels. 8. Tendons fléchisseurs profonds. 9. Opposant du 5ème doigt. 10. Court fléchisseur du 5ème
doigt. 11. Abducteur du 5ème doigt. 12, 13, 14, 15. Interosseux
dorsaux. 16, 17, 18. Interosseux palmaires. 19. Court extenseur
du pouce. 20 . Long extenseur du pouce. 21. Extenseur commun
de l’index. 22. Extenseur propre de l’index. 23, 24, 25. Extenseur
commun des 3, 4 et 5èmes doigts. 26. Extenseur propre du 5ème
doigt.
VASCULARISATION CUTANEE
La peau de la face palmaire de la main est vascularisée par des petites branches perforantes venues :
• Pour la paume, des artères digitales palmaires
communes
• Pour l’éminence hypothénar, de l’artère ulnaire
(hypothénar)
• Pour l’éminence thénar, de la branche palmaire
superficielle de l’artère radiale
• Pour les doigts, des artères digitales correspondantes.
La peau de la face dorsale de la main est vascularisée par des petites branches venues des artères métacarpiennes dorsales. Au niveau du col métacarpien,
où les 2ème, 3ème et 4ème artères métacarpiennes dorsales recoivent une anastomose des artères digitales
palmaires correspondantes, existe aussi une branche
cutanée directe qui vascularise la peau de l’espace
intermétacarpien correspondant jusqu’au poignet.
Région palmaire
Sous la peau et le tissu sous-cutané se trouve l’aponévrose superficielle, à laquelle on distingue 3 parties (voir aussi le chapitre sur la maladie de Dupuytren) :
• une partie moyenne en rapport avec la concavité
de la paume de la main
• et 2 parties latérales qui recouvrent les éminences thénar et hypothénar.
L’aponévrose palmaire moyenne est une lame fibreuse, épaisse, triangulaire, placée en avant des tendons
fléchisseurs. Elle est unie à l’aponévrose profonde
par des expansions qui cloisonnent l’espace compris
entre ces 2 aponévroses, en avant des articulations
MP, en 7 tunnels fibreux : 4 pour les tendons fléchisseurs, 3 pour les lombricaux, les vaisseaux et les
nerfs digitaux. Unies au bord latéral correspondant
de l’aponévrose moyenne, les 2 aponévroses latérales recouvrent les éminences thénar et hypothénar.
627
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Ces 3 aponévroses superficielles limitent avec l’aponévrose profonde ou interosseuse 3 loges :
• une loge palmaire moyenne
• une loge palmaire externe, ou thénarienne
• une loge palmaire interne, ou hypothénarienne.
Sous ces 3 loges palmaires se trouve une loge profonde, interosseuse, recouverte par l’aponévrose
profonde.
La loge palmaire moyenne contient 3 plans superposés, de la superficie vers la profondeur :
• un plan vasculo-nerveux formé par l’arcade palmaire superficielle et les branches digitales des
nerfs médian et ulnaire
• un plan musculo-tendineux constitué par les tendons des muscles fléchisseurs superficiels (FDS) et
profonds (FDP) et par les lombricaux
• une aponévrose profonde ou interosseuse sépare
la loge palmaire moyenne des éléments de la loge
interosseuse. A vrai dire, cette aponévrose n’est
distincte que dans l’étendue des 3ème et 4ème
espaces interosseux. Plus en dehors (du côté radial), les muscles interosseux des 1er et 2ème espaces sont séparés de la loge thénarienne, c’està-dire de l’adducteur du pouce, par un interstice
celluleux très mince.
La loge palmaire thénarienne présente 4 plans principaux, superposés de la superficie vers la profondeur :
• Abductor pollicis brevis (APB), et branche palmaire superficielle de la radiale
• Opposant, et faisceau superficiel du flexor pollicis
brevis (FPB)
• Faisceau profond du flexor pollicis brevis (FPB), et
tendon du flexor pollicis longus (FPL)
• Adducteur du pouce, et artère radiale
La loge palmaire hypothénarienne contient :
• les 3 muscles hypothénariens disposés sur 2 plans
(ADM et FDM recouvrent l’opposant),
• la branche profonde de l’artère ulnaire, qui se sépare de l’artère ulnaire sous le pisiforme
• et la branche profonde du nerf ulnaire : avec l’artère précédente, elle traverse transversalement
l’éminence hypothénar sous l’opposant avant de
s’engager dans la loge interosseuse.
Loge profonde, ou interosseuse. Le plan musculaire
est formé par les 7 muscles interosseux :
• Les 3 interosseux palmaires, placés en avant des
interosseux dorsaux, débordent fortement le plan
osseux formé par les métacarpiens. Ils sont situés
le long de la moitié palmaire de la face latérale du
métacarpien qui regarde l’axe de la main et sur laquelle ils sont insérés. Ils rapprochent les doigts.
• Les 4 interosseux dorsaux occupent tout le reste
de l’espace intermétacarpien. Ils écartent les
doigts.
4 espaces celluleux. Les lames aponévrotiques, les
muscles, les vaisseaux et les nerfs de la paume de la
main et des doigts sont séparés les uns des autres par
628
du tissu celluleux qui se collecte en certains points,
où il forme les espaces celluleux de la paume de la
main. Il existe 4 espaces celluleux sous-aponévrotiques principaux :
• Hypothénarien.
• Thénarien, compris entre l’adducteur et le FPB, il
est traversé par la gaine digito-carpienne radiale.
• Palmaire médian pré-tendineux, contenant les
vaisseaux et les nerfs du plan pré-tendineux.
• Palmaire médian rétro-tendineux, compris entre les fléchisseurs et l’aponévrose interosseuse.
Comme le précédent, il est relié aux espaces celluleux des 4 doigts par des trainées celluleuses,
les « fusées lombricales » de Kanavel, qui entourent les muscles lombricaux. Ce sont ces fusées
lombricales qui réalisent la principale voie de
propagation d’une infection entre les doigts et la
main.
Les espaces palmaires médians sont en rapport avec
l’extrémité proximale des gaines digitales, et avec la
gaine séreuse digito-carpienne ulnaire.
De plus, les espaces celluleux thénarien et palmaire
médian rétro-tendineux communiquent avec les
plans celluleux sus et sous-aponévrotiques de la région dorsale de la main, au niveau des commissures
interdigitales. Ceci explique la tuméfaction dorsale
de la main dans les infections palmaires
Région postérieure
La région postérieure de la main et des doigts comprend 3 couches : superficielle, tendineuse, et profonde.
Plans superficiels :
• Peau, tissu sous cutané :
• réseau veineux
• artères métacarpiennes dorsales
• nerfs sensitifs (radial, ulnaire)
• Aponévrose superficielle : mince mais résistante,
elle se continue du côté proximal avec le retinaculum dorsal, et se confond du côté distal avec les
tendons extenseurs. Latéralement, elle se fixe sur
les métacarpiens extrêmes.
Plan tendineux. Du côté radial au côté ulnaire, on retrouve les tendons des muscles de la loge postérieure
de l’avant-bras dans l’ordre de leurs 6 compartiments
ostéo-fibreux au dos du poignet ::
• APL et EPB
• ECRL et ECRB
• EPL sur-croisant obliquement les deux précédents
• EDC et EI
• EDM
• ECU
Aponévrose profonde : très mince, elle recouvre la
face dorsale des muscles interosseux dorsaux.
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
RÉSUMÉ
RÉFÉRENCES
La région antérieure (ou palmaire) de la main et
des doigts comprend 4 loges délimitées par les
septa de l’aponévrose palmaire moyenne :
- Loge palmaire moyenne, avec 3 plans superposés : arcade palmaire superficielle et branches
digitales des nerfs médian et ulnaire, tendons
FDS et FDP avec les lombricaux, et aponévrose
profonde.
- Loge thénarienne, avec 4 plans superposés :
APB et branche superficielle de la radiale, opposant, FPB en 2 faisceaux entourant le tendon FPL,
adducteur et artère radiale.
- Loge hypothénarienne, contenant les 3 muscles hypothénariens, et les branches profondes
du nerf et de l’artère ulnaires.
- Loge profonde, contenant les 3 interosseux palmaires et les 4 interosseux dorsaux.
La région postérieure de la main comprend 3
couches superposées :
- Les plans superficiels, contenant le réseau veineux, des artères, des nerfs sensitifs (radial et ulnaire), et l’aponévrose dorsale.
- Les tendons extenseurs des doigts, du pouce
et du carpe, provenant des 6 compartiments de
la face dorsale du poignet : 1 (APL, EPB), 2 (ECRL,
ECRB), 3 (EPL), 4 (EDC, EI), 5 (EDM), 6 (ECU).
- L’aponévrose interosseuse dorsale.
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