Mise au point Prendre en charge un état d’agitation. G. Thomasa, E. Le Papeb, E. Py-Leroyb, G. Tourinelb. a Service de psychiatrie, HIA Bégin, 69 avenue de Paris – 94163 Saint-Mandé Cedex. b Service de psychiatrie, HIA R. Picqué, CS 80002 – 33882 Villenave d’Ornon Cedex. Article reçu le 3 juillet 2008, accepté le 23 juin 2010. Résumé Gérer un état d’agitation est une expérience potentiellement difficile. Négocier les soins, négocier l’acceptation des traitements, prévenir un passage à l’acte tout en continuant à assurer la prise en charge des autres patients augmentent considérablement la charge de travail et confrontent le médecin et le personnel soignant à une modification de la relation habituelle soignant-soigné. Nous proposons dans cet article un guide clinique simple pour aider le praticien dans sa prise de décision. Mots-clés : Agitation. Situation de Crise. Urgences psychiatriques. Abstract THE MANAGEMENT OF AN AGITATED PATIENT. The management of an agitated patient is a difficult experience. Negotiating care or treatment taking or preventing an acting out while going on in ensuring other patients’ cares increases the work burden and may lead to counter-attitudes. In this paper we propose a guideline to help practitioners with their decision making. Keywords: Agitation. Crisis. Psychiatric emergency. Introduction. L’agitation se définit en milieu médical comme une perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel. Elle suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu (1). Dans les situations de crise, ses conséquences peuvent être importantes par son effet déstabilisant sur le groupe. Prendre en charge un état d’agitation nécessite une équipe formée et l’emploi de techniques spécifiques qu’il faut savoir mettre en œuvre. Cet effort de soin est souvent mal vécu pour plusieurs raisons. Il survient dans une situation où la charge de travail est importante et change la relation habituelle médecin-malade entraînant parfois la mise en place de soins contraints. Le patient agité peut mettre en péril la sécurité des personnels soignants et des autres patients. L’état d’agitation est intriqué fréquemment à des troubles somatiques posant le problème de la hiérarchisation des prises en charge. G. THOMAS, médecin principal, praticien certifié. E. LE PAPE, médecin, praticien confirmé. E. PY-LEROY, médecin, praticien certifié. G. TOURINEL, médecin chef, praticien certifié. Correspondance : G. THOMAS service de psychiatrie de l’HIA BÉGIN, 69 avenue de Paris – 94163 Saint Mandé Cedex. E-mail : [email protected] médecine et armées, 2010, 38, 5, 435-441 Nous proposons dans cet article, une revue sélective des données récentes de la littérature, enrichie de notre expérience clinique, pour aborder une approche simple et pragmatique de la gestion des états d’agitation. Nous situons volontairement notre intervention au moment de la rencontre du patient, à savoir lors de ce temps de crise où selon les premières mesures mises en œuvre, la situation peut évoluer vers l’aggravation ou la résolution. Nous terminons notre intervention par l’évocation des questions pratiques et des spécif icités propres à la médecine d’unité. Épidémiologie. Les données que nous présentons ici sont issues d’études épidémiologiques réalisées dans différents services d’urgences. Si elles sont diff icilement généralisables à l’ensemble des situations qui confrontent le clinicien à la gestion d’un état d’agitation, elles offrent une première caractérisation clinique des patients agités. Les états d’agitation représentent environ 1 % des passages aux urgences (2-4). Les étiologies parfois intriquées sont psychiatriques (62 %), organiques (25 %), toxiques (25 %). Ils concernent légèrement plus souvent 435 les hommes que les femmes (61 vs 56 %) et leur fréquence augmente chez les patients âgés. Chez les hommes, l’agitation concerne plus fréquemment la tranche d’âge des 25-35 ans alors que pour les femmes la répartition est bimodale (25-35 ans et 75 ans et plus). Elle serait plus fréquente la nuit et le week-end. La part des étiologies psychiatriques décroît avec l’âge. Clinique. Nous proposons une clinique descriptive des états d’agitation. Pour un premier repérage, il est habituel de distinguer les états d’agitation cohérents dits réactionnels, symptômes d’une crise, et les états d’agitation incohérents, symptômes d’une affection médicale ou psychiatrique sous-jacente (5). La rencontre avec les soins peut se faire de plusieurs manières. L’agitation est parfois manifeste et peut constituer un trouble à l’ordre public. Dans ce cas, ce sont souvent les forces de l’ordre qui sont mobilisées en première ligne. Parfois, c’est l’entourage qui accompagne le patient. Sa demande qui peut sembler en décalage avec la situation clinique est toujours à prendre en compte. En effet, il occupe une place d’observateur privilégié du patient et participe fréquemment à l’acceptation ultérieure des soins. Dans le cadre des agitations cohérentes, l’agressivité est souvent au premier plan, caractérisée par des actes de violence dirigée sur soi, sur les objets ou sur les personnes. Une hyper vigilance inquiète peut s’observer. Les gestes sont brusques, les réactions posturales exagérées. La colère, l’angoisse, la frustration peuvent dépasser les capacités de contrôle du sujet. L’impulsivité, une mauvaise régulation émotionnelle, une faible anticipation de la conséquence de ses actes sont retrouvées comme facteurs favorisants (6,7). La dimension relationnelle est manifeste. L’entourage peut accentuer un vécu de colère ou de frustration ou favoriser une théâtralisation des troubles. Dans les états d’agitations incohérents, des conduites de déambulation sont parfois observées. De brusques variations de l’activité motrice non inscrites dans une dimension relationnelle et qui surprennent par leur bizarrerie, peuvent occuper le devant de la scène. Sur le plan psychique, l’angoisse est souvent majeure. Elle peut accompagner un vécu onirique et menaçant contemporain d’une désorientation temporo-spatiale et d’une hypovigilance dans les états confusionnels. Elle est toujours présente quand le délire, qui vient perturber la relation habituelle au monde du sujet, provoque dans un vécu catastrophique ou sous l’influence d’une commande hallucinatoire, un passage à l’acte surprenant par son imprévisibilité, comme on l’observe dans les moments aigus des schizophrénies. Elle est souvent massive dans les états dépressifs sévères lorsque la culpabilité s’associant à la certitude d’être inaccessible à toute intervention thérapeutique vient entraîner une opposition butée aux soins. Elle est parfois moins repérable dans les états maniaques, masquée par la familiarité et l’hypersyntonie qui peuvent cependant rapidement évoluer vers l’agressivité, la colère, voire la classique mais néanmoins rare fureur maniaque. La 436 dimension relationnelle est plus ou moins conservée. Parfois l’entourage permet de maintenir un lien ténu avec un sujet délirant. Les complications évolutives des états d’agitation peuvent être liées à l’agitation elle-même avec un risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif. Elles sont également liées au processus étiologique sous jacent qui doit être pris en charge de façon spécifique. Diagnostic. Faire le diagnostic d’un état d’agitation nécessite une démarche médicale rigoureuse. Trois situations cliniques sont habituellement différenciées (8). Les troubles liés au sevrage ou à l’abus de substances psychoactives sont fréquents. L’alcool, le cannabis sont souvent évoqués. L’abus de cocaïne peut s’accompagner d’une grande instabilité thymique, d’attaques de panique, voire de délire paranoïde. Les opiacées ayant une action habituellement sédative provoquent plutôt des états d’agitation en cas de manque. L’interruption ou l’abus d’un traitement médicamenteux ne doit pas être négligé. Enfin, l’anamnèse et l’examen clinique peuvent orienter vers des causes plus inhabituelles : intoxication au monoxyde de carbone, prise récréative de datura ou de psilocybine. Les états d’agitation peuvent être secondaires à une affection médicale qu’il faudra rechercher puisque le traitement spécifique apaise l’agitation. Il peut s’agir de troubles métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hypo ou hypercapnie), neuroméningés (épilepsie, hématome sous-dural, hypertension intracrânienne, tumeur cérébrale), infectieux (septicémie, neuropaludisme, encéphalite). Parmi les causes psychiatriques, on considère que 30 % des demandes de soins sont liées à un moment aigu d’une pathologie psychiatrique alors que pour 70 % des passages aux urgences, le symptôme est témoin d’une crise sous-jacente (9-11). Les affections délirantes sont souvent les plus spectaculaires. Les manifestations d’impulsivité, d’intolérance à la frustration et d’agressivité fréquentes dans certains troubles de la personnalité sont, par leurs dimensions relationnelles, les plus difficiles à gérer par les contreattitudes qu’elles suscitent. Les étiologies peuvent être intriquées. Une douleur intense, témoin de l’affection sous-jacente, entraîne une angoisse qui peut être considérée comme insupportable chez un patient particulièrement intolérant à la frustration ou chez un patient âgé confus. Conduite à tenir (Annexe 1). Buts. En préambule, nous dirons que la prise en charge de l’agitation est une urgence avec un risque important d’aggravation et de désorganisation des soins en cas de retard thérapeutique. Les buts du traitement sont de diminuer la dangerosité du patient tant pour lui-même que pour son entourage, permettre une meilleure acceptation des soins et faciliter le bilan étiologique. g. thomas ANNEXE 1. Organigramme de prise en charge des états d’agitation. Agitation cohérente Agitation incohérente Mesures relationnelle : Installation dans un lieu calme Rappel du cadre Invitation à la verbalisation Traitement médicamenteux per os proposé Bilan somatique Évaluation psychiatrique secondaire suivant le cas Traitement médicamenteux recommandé per os de préférence BZD* si anxiété Antipsychotique si délire Solution buvable si opposition aux soins IM plus contention si nécessaire dans l’intérêt du patient en l’absence de la capacité à consentir aux soins Surveillance rapprochée de l’état psychique du patient, des paramètres vitaux et des complications éventuelles de la contention Bilan étiologique prioritaire, somatique puis psychiatrique *BZD : benzodiazépines. Moyens. L’abord relationnel permet dans de nombreux cas de désamorcer une situation de crise (8). L’entretien avec le médecin doit se dérouler dans un endroit calme, si possible à l’écart de l’entourage mais non isolé pour permettre une intervention rapide si nécessaire. L’environnement doit être aussi sécurisant que possible, sans objet pouvant être utilisé comme une arme. Cet entretien se déroule en face à face, à une distance raisonnable en ménageant un accès aisé à la porte en cas de besoin. Le médecin se présente. Le ton doit être calme, le vocabulaire simple, les phrases courtes. Le premier prendre en charge un état d’agitation contact vise à la fois à offrir une écoute pour permettre la verbalisation des émotions et à aider le patient à retrouver ses repères en insistant sur le caractère médical de l’entretien. Il tend à obtenir une acceptation des soins et des mesures diagnostiques et thérapeutiques. Le cadre est énoncé avec précision, tout passage à l’acte doit être clairement découragé et ses conséquences anticipées. Les moyens médicamenteux sont de deux ordres. Ils peuvent être spécif iques à visée étiologique en cas d’agitation secondaire à une affection médicale, ou psychotropes ayant pour cibles les symptômes les plus fréquents dans les états d’agitation. 437 Parmi les anxiolytiques, les benzodiazépines ont un profil d’action, une tolérance et une rapidité d’action qui en font des traitements de choix dans la prise en charge des états d’agitation. Elles sont recommandées en traitement adjuvant dans les affections médicales, mais également en cas d’intoxication à une substance ou pour la prise en charge des manifestations émotives et impulsives en cas de troubles de la personnalité (12-14). Les neuroleptiques classiques sont fréquemment utilisés pour les patients présentant une symptomatologie délirante. L’halopéridol reste une molécule de référence dans les pays anglo-saxons (13, 14). Il est utilisé à une dose variant de 10 à 15 mg. Au delà, le risque d’effets indésirables augmente sans bénéfice clinique (15). La loxapine, un neuroleptique polyvalent disponible en ampoule injectable de 50 mg, est d’un usage courant en France (1, 3, 4). Enfin, une phénotiazine telle la cyamémazine qui a une valence sédative, peut être utilisée seule ou en association avec des benzodiazépines. L’utilisation de ces molécules est limitée par leurs effets indésirables : hypotension, effets extrapyramidaux, effets anticholinergiques, diminution du seuil épileptogène. Une attention particulière est recommandée (14) chez les patients susceptibles de présenter une augmentation congénitale ou acquise de l’espace QT en raison de risque de torsade de pointes. Un ECG est réalisé dans le bilan préthérapeutique. Les antipsychotiques de seconde génération ont un prof il de tolérance meilleur. Ils sont disponibles sous forme orodispersible telle la rispéridone ou intramusculaire tel l’olanzapine. Dans de nombreuses études récentes, ils sont recommandés en première intention pour la prise en charge des épisodes maniaques et des épisodes aigus des patients souffrant de schizophrénie (13, 14, 16, 17). Cependant, les possibilités limitées de renouvellement des prises et de potentialisation de leurs effets en limite l’usage. L’isolement et la contention doivent parfois être utilisés face à un patient particulièrement agressif et opposant aux soins selon des modalités particulières que nous allons détailler. Méthode. Le sujet en crise est un sujet en souffrance. Apprendre à gérer sa contre attitude permet dans de nombreux cas de trouver la juste distance qui autorise la mise en place d’une relation. Quand vient le temps de la mise en mots, celui de la mise en acte s’éloigne. Ainsi, la prise en charge d’un état d’agitation varie suivant la possibilité d’instaurer une relation thérapeutique. L’agitation est réactionnelle et sensible à la réassurance. L’approche relationnelle doit être privilégiée : – rappel du cadre ; – installation dans un lieu calme ; – mise à distance des facteurs aggravants (le plus souvent l’entourage) ; – invitation à verbaliser ses émotions. Un appoint médicamenteux per os peut être proposé. En l’absence de symptomatologie délirante, on privilégie une benzodiazépine de demi-vie courte et d’action rapide 438 de type Séresta®‚ (oxazépam) 10 à 50 mg ou Valium®‚ (diazépam) 5 à 10 mg, ou en cas de contre-indication Atarax ® ‚ (hydroxyzine) 50 à 100 mg. Les examens clinique et para clinique sont réalisés dès que le patient est en mesure de les accepter. Ils peuvent déboucher sur un traitement étiologique. Une évaluation psychiatrique peut être programmée à distance lorsque la crise semble s’inscrire dans un mode de fonctionnement favorisant la répétition des situations de conflits relationnels. L’agitation est difficilement contrôlable. L’abord relationnel est possible mais ténu et ne permet pas de maintenir le retour au calme au delà de la présence de l’interlocuteur. Dans ce cas, les mesures d’isolement sont impératives. Un appoint médicamenteux est indispensable. L’attitude se doit d’être ferme et bienveillante. Le traitement est proposé de manière ferme et déterminée : « Vous êtes tendu, irrité, énervé. Vous avez besoin d’un traitement pour vous apaiser. Si vous n’acceptez pas de le prendre par la bouche, nous serons obligés de vous l’injecter. » Les traitements proposés peuvent être anxiolytiques, se référant aux benzodiazépines, lorsque l’anxiété, la colère ou la frustration sont au premier plan. On choisit en première intention un neuroleptique quand l’agitation est secondaire à une affection délirante. En cas d’opposition massive à la prise du traitement, on peut privilégier la prise d’un traitement en solution buvable de type Tercian®‚ (cyamémazine) 25 à 100 gouttes ou Loxapac®‚ (loxapine) 50 à 100 gouttes. Une alternative possible est l’utilisation d’une forme orodispersible tel le Risperdal oro ®‚ (risperidone) comprimé dispersible de 1, 2, 3 et 4 mg ou le Zyprexa vélotab®‚ (olanzapine) comprimé dispersible de 5, 10, 15 et 20 mg. Il est possible d’associer neuroleptique et benzodiazépine af in de diminuer les doses de chaque médicament ainsi que le risque d’effets indésirables. L’association de deux neuroleptiques en première intention n’est pas recommandée (13). L’état du patient doit être régulièrement réévalué tant pour juger de l’efficacité des premières mesures thérapeutiques que pour surveiller la bonne tolérance du traitement. Le bilan étiologique complète la prise en charge. Dans les cas d’agitation liés à l’abus de substance, l’évaluation psychiatrique se situe idéalement légèrement à distance, lorsque le sujet, libéré de l’influence du psychotrope commence à prendre la mesure du trouble des conduites, ce qui peut favoriser l’émergence d’une demande de soins. L’agitation est extrême. Elle s’accompagne d’une déambulation non maîtrisable. Les rappels au cadre sont sans effet. Les propos sont confus, incohérents, bizarres ou franchement en dehors de la réalité. L’abord relationnel est quasiment impossible. Dans ce cas, le degré d’urgence est maximal en raison de la dangerosité du patient pour lui-même et envers les tiers. Un traitement médicamenteux est proposé rapidement. Le recours à une injection contrainte est souvent nécessaire. Celle-ci est un acte médical dont la prescription doit être tracée et doit s’accompagner d’une contention et d’une surveillance. L’injection et la g. thomas contention mobilisent pendant un temps court un nombre important de personnels soignants (1, 8). Au moins cinq personnes sont nécessaires : une pour chaque membre plus une pour la tête. Ce protocole est impératif pour que le traitement soit mis en place dans des conditions de sécurité suff isantes tant pour le patient que pour le personnel. Le délai d’action des traitements injectés est d’environ 30 minutes. Pendant toute cette période, le patient est maintenu soit par le personnel soignant, soit par des liens souples, la présence du personnel étant constante. Les molécules utilisables peuvent être des benzodiazépines telles que le Tranxene ® ‚ (clorazépate), ampoule de 20 à 50 mg ou Valium ® ‚ (diazepam), ampoule de 10 mg. Les neuroleptiques utilisables peuvent être Tercian ® ‚ (cyamémazine) ampoule à 50 mg, Loxapac ®‚ (loxapine), ampoule à 50 mg. Une surveillance rapprochée doit être poursuivie pendant toute la durée de la contention. Elle porte sur les paramètres vitaux, la survenue d’effets indésirables éventuels du traitement et l’évolution de l’état psychique du patient (Annexe 2). Dès que la communication peut être rétablie, la contention doit être levée progressivement. À chaque étape, on s’assurera de la coopération et de la compréhension du patient : « nous pouvons enlever ce lien. Si tout se passe bien, nous pourrons enlever les suivants. Sinon nous serons obligés de vous maintenir à nouveau. » Dans ce cas d’agitation, souvent symptomatique d’une pathologie sous-jacente, l’avis psychiatrique est demandé rapidement lorsque la symptomatologie, les antécédents et la normalité du bilan para clinique orientent vers un moment aigu d’une affection psychiatrique chronique. À l’inverse, lorsque les troubles s’associent à une affection somatique confusiogène, a fortiori chez un sujet âgé, l’évaluation psychiatrique est retardée après traitement étiologique. Questions pratiques. Que faire en cas de dangerosité ? En cas d’agitation majeure empêchant l’approche du patient, l’administration des soins ne peut se faire quand elle fait courir un risque avéré pour le médecin et l’équipe soignante. Dans ce cas, il est fait appel aux forces de l’ordre. Une fois le patient maîtrisé, le bilan diagnostique et l’orientation thérapeutique peuvent être réalisés (1). La mise en place d’une contention est-elle éthique ? La question éthique renvoie ici à ce que l’on croit être utile de faire pour le bien du patient. Dans cette perspective, la sédation de l’agitation peut être une urgence médicale. Il appartient au médecin d’indiquer et de mettre en œuvre les mesures appropriées pour faire céder cet état. Le patient doit être informé des mesures mises en œuvre. La famille doit également être informée. Il convient dans la plupart des cas de dédramatiser en insistant sur le caractère temporaire des mesures de sédation et de contention. Il convient d’insister sur l’impératif de protection du patient en l’absence de sa capacité à consentir aux soins (18). prendre en charge un état d’agitation La contention est-elle légale ? La loi prévoit qu’une contention temporaire peut être mise en place le temps nécessaire d’organiser une hospitalisation sous contrainte (19). Dans le cadre des urgences généralistes, ce délai peut être le temps nécessaire à ce que l’état du patient soit compatible avec un examen psychiatrique qui permette l’orientation du patient. Existe-il des spécificités en milieu militaire ? Le milieu militaire est fortement hiérarchisé. Les états d’agitations, a fortiori dans un contexte d’abus de substances, peuvent être considérés comme des troubles des conduites et traités sur un mode disciplinaire. Dans ce cas, l’avis médical est souvent retardé. Suivant l’état du patient au décours, l’existence ou non d’une critique du trouble, son attitude vis-à-vis d’une éventuelle sanction, la question d’une mise à distance du milieu se pose. Secondairement, un avis psychiatrique sera demandé, soit dans une perspective thérapeutique, soit dans le cadre d’un avis sur l’aptitude. Le militaire est fréquemment armé. Il convient de s’assurer avant toute intervention sur un patient agité qu’il soit désarmé et de s’assurer par la suite qu’il n’ait pas accès aisément à une arme. Les circonstances dans lesquelles peuvent se produire un état d’agitation en milieu militaire peuvent singulièrement compliquer la résolution de la crise. Nous pensons tout particulièrement aux situations d’isolement (poste médical avancé) ou de conf inement (bâtiment de la Marine nationale). Elles compliquent à la fois la réalisation du bilan étiologique et la mise à distance des facteurs favorisants. Dans ce cas, la surveillance doit être régulière jusqu’au transfert dans un lieu de soins plus équipé. On peut renouveler le traitement initial s’il a permis une sédation suffisante de l’état d’agitation. On sera particulièrement attentif aux conditions du transfert qui est un moment à risque. On choisit de préférence le lieu de soins adapté le plus proche où peut être prévu secondairement une consultation auprès du spécialiste militaire. Conclusion. L’agitation peut devenir une urgence vitale. Elle met en jeu, dans les cas extrêmes, à la fois la santé du patient et celle de son entourage. Adopter rapidement des mesures adéquates permet de désamorcer la crise, facilite l’acceptation des soins et limite le risque de désorganisation au niveau du groupe. Gérer un état d’agitation nécessite des soins spécifiques qui peuvent mobiliser sur une courte durée de nombreux personnels soignants. L’équipe doit être entraînée et rapidement mobilisable pour assurer cette prise en charge avec un maximum de sécurité. Le bilan étiologique est indispensable. Il comprend un versant somatique et une évaluation psychiatrique. Cette dernière est réalisée rapidement dans les cas d’agitation, symptôme d’une pathologie sous-jacente ou peut être différée dans les situations de crise en cas d’eff icacité des premières mesures thérapeutiques. 439 ANNEXE 2. Fiche de surveillance de contention. FICHE DE SURVEILLANCE DE CONTENTION Identité du patient (étiquette) Médecin prescripteur : Infirmière : MISE EN PLACE DE LA CONTENTION Date et heure : Diagnostic : Indication : Type de contention : MSD MSG Ventrale MID MIG Information du patient oui non Information de la famille oui non Examen médical (recherchez les contre-indications : affection orthopédique, coagulopathie, troubles cardiovasculaire ou respiratoire) : Traitement prescrit : SURVEILLANCE DE LA CONTENTION Délai de surveillance : 15 mn 30 mn Autre (précisez) : Paramètres Glasgow Pouls Pression artérielle Température Saturation Soins d’hygiène : LEVÉE DE LA CONTENTION MSD MSG Ventrale MID MIG Date et heure Observations Signature : 440 Infirmière : Médecin : g. thomas RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. ANAES. Conférence de consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté). » JEUR 2003;16:58-64. 2. Azema O, Ducasse J. L, Lauque D. L’agitation en tant que motif de recours aux urgences. 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À la fois chercheur, praticien et enseignant, Serge Kirkiacharian propose ici le fruit d’une carrière entièrement consacrée à cette science, dont il est reconnu aujourd’hui en tant qu’expert mondial. Des centaines de formules développées, plus de 1000 spécialités étudiées ou citées dans cet ouvrage qui présente les 19 grandes familles thérapeutiques mais aussi les différentes voies de recherche de nouvelles molécules bioactives, reflet des nombreuses avancées thérapeutiques de ces dernières années. Les médicaments sont désignés par leur dénomination commune internationale (DCI) et par le nom de la spécialité correspondante commercialisé. Une indexation multiple et précise permet de trouver rapidement l’information recherché parmi les 900 pages de cet ouvrage. Le Guide de chimie médicinale et médicaments a été conçu pour les pharmaciens, biologistes, médecins, vétérinaires, personnel de santé. Les étudiants en pharmacie, médecine, 2e et 3e cycles d’études de biologie y trouveront toutes les informations indispensables à leur formation. L’auteur : Serge KIRKIACHARIAN est professeur émérite de la Faculté de pharmacie de l’université de Paris-Sud (Paris XI), docteur d’État ès sciences physiques, pharmacien Chef de service honoraire des Hôpitaux de Paris. Il a poursuivi des recherches au CNRS puis en milieu universitaire. Ses travaux concerne la mise au point de molécules bioactives anticancéreuses, antivirales et hypocholestérolémiantes, la synthèse totale des substances naturelles et divers applications des hydrures et des boranes en synthèse organique et chimie médicinale. Il est titulaire de divers prix, dont la médaille d’or Kapitza de l’Académie des sciences naturelles de Russie. ISBN : 9782743011925 – Format : 16x25cm – Pages : 870 – Prix : 225 € – Éditions : Tec & Doc - EM Inter – Lavoisier 11 rue Lavoisier – 75008 Paris – Tél. : 33(0)1.42.65.39.95 – Fax: 33(0)1.42.65.02.46 – Internet: www.Lavoisier.fr 442