Demande de remboursement de Keppra

Demande de remboursement
de Keppra® (lévétiracétam)
Au Médecin Conseil
Je soussigné, Docteur en Médecine,
demande au Médecin-Conseil de l’organisme assureur pour:
Patient, nom et prénom:
Veuillez coller ici
la vignette de l’assuré
Le remboursement (catégorie Af) de:
Keppra® 250 mg - 100 comp.
Keppra® 500 mg - 100 comp.
Keppra® 750 mg - 100 comp.
Keppra® 1000 mg - 100 comp.
Keppra solution buvable - 300 ml
®
Pour le traitement des situations suivantes:
e n monothérapie dans le traitement des crises partielles avec
ou sans généralisation secondaire chez les patients à partir de 16
ans présentant une épilepsie nouvellement diagnostiquée.
en association dans le traitement des crises partielles avec ou
sans généralisation secondaire chez l’adulte et chez l’enfant à
partir de 4 ans présentant une épilepsie.
en association dans le traitement des crises myocloniques de
l’adulte et de l’adolescent à partir de 12 ans présentant une
épilepsie myoclonique juvénile.
Période:
Pour une période de ..... (max. 12) mois
Pour une prolongation du traitement pour une période de ..... (max. 12) mois
Date: ....... / ....... / .......
Cachet du médecin traitant
Keppra® is a registered trademark of UCB NV / SA
Signature:
Information pour le patient:
Qu’est-ce que l’épilepsie?
L’épilepsie est une maladie chronique du cerveau. Souvent, on décrit cette maladie comme un court-circuit électrique dans le cerveau. En Belgique, environ 70.000 personnes en sont atteintes.
L’épilepsie est présente dans toutes les couches de la société: jeune-vieux, qualifié – non qualifié, riche - pauvre…
Les causes…
L’épilepsie peut avoir différentes origines comme une infection,
un traumatisme, de petites lésions au cerveau… Mais la plupart
du temps on ne peut en déterminer la cause.
Chaque crise est différente
Il existe différentes formes d’épilepsie et chacune d’entre elles
exige une approche spécifique. Certaines personnes ont une
diminution de la conscience pendant la crise, d’autres sont tout à
fait conscientes de ce qui se passe.
Le diagnostic
Le diagnostic est établi suite à un examen approfondi:
médecin va poser des questions concernant les crises, mais
Le
également concernant les antécédents familiaux en rapport
avec l’épilepsie.
EEG: enregistrement de l’activité électrique du cerveau.
IRM (Imagerie de résonance magnétique) et CT scan (Computertomography): deux techniques précises qui permettent de
détecter des petites lésions dans le cerveau.
Le traitement
L’épilepsie est généralement traitée au moyen de médicaments.
Une minorité de patients peut avoir recours à la chirurgie du cerveau (ablation des lésions du cerveau provoquant l’épilepsie) ou
à l’implant d’un stimulateur du nerf vagal.
A discuter avec votre médecin:
L’épilepsie (en général) et votre type de crise.
Le traitement: votre médicament, les effets secondaires possibles,
les interactions médicamenteuses, votre schéma de traitement.
L’épilepsie dans la vie quotidienne: l’école, le travail, le permis
de conduire, la famille, les sorties, l’information auprès des amis,
les voyages…
Suite voir l’envers
Quelques conseils utiles pour des personnes
atteintes d’épilepsie et leur famille:
Prenez sérieusement votre traitement. Ceci est déterminant pour
la réussite de votre traitement. Un pilulier peut vous aider dans la
prise de votre médication.
Remplissez soigneusement le calendrier des crises et emportez-le
lors de votre prochaine consultation. Celui-ci peut être un outil
utile pour votre médecin dans le choix du meilleur traitement.
Si vous éprouvez des effets indésirables dus à la prise de votre
médicament, discutez-en avec votre médecin.
Chaque personne atteinte d’épilepsie reçoit un traitement différent. Décrivez vos crises le mieux possible (témoignage d’un
membre de la famille ayant assisté à une crise ou un enregistrement sur camera digitale ou GSM). Ceci pourra aider votre
médecin à trouver le traitement qui vous conviendra le mieux.
Évitez des facteurs pouvant provoquer une crise comme par
exemple trop d’alcool, trop de stress, manque de sommeil…
Informez toujours quelques personnes de votre entourage de
votre épilepsie. L’amulette SOS peut être utile à ce sujet. Expliquez-leur aussi ce qu’il faut faire, et ne pas faire en cas de crise.
(voir aussi ‘Comprendre et traiter l’épilepsie’).
Soyez aussi bien informé que possible sur l’épilepsie:
- Visitez le site www.ucb-ioe.be
- Il existe des groupes de contact pour des personnes atteintes d’épilepsie (info sur www.ligueepilepsie.be)
Le starterskit peut vous aider à suivre toutes ces recommandations.
Le starterskit contient: - un pilulier
- l’amulette SOS
- un livret de consultation épilepsie
- un calendrier de crises
- un livret concernant l’épilepsie
Demandez-le à votre neurologue ou via www.ucb-ioe.be
Date: ....... / ....... / .......
Traitement:
Cachet du médecin