Nouvelle molécule antirétrovirale : RILPIVIRINE

Avril 2013 N° 31
Nouvelle molécule antirétrovirale : RILPIVIRINE
EVIPLERA et EDURANT
EDURANT (rilpivirine) est un nouvel inhibiteur non
nucléosidique de la transcriptase inverse, qui vient
d’obtenir son AMM en septembre 2012 pour être
utilisé en association à d’autres antirétroviraux, pour
traiter des adultes infectés par le VIH-1, naïfs de
traitement antirétroviral, et ayant une charge virale
du VIH inférieure à 100 000 copies/ml. EDURANT se
prend sous forme d’un petit comprimé quotidien,
devant être associé à 2 autres antirétroviraux pour
constituer une trithérapie.
EVIPLERA associe au sein d’un seul comprimé la
rilpivirine et 2 inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse : ténofovir et emtricitabine.
Il s’agit donc d’une nouvelle trithérapie en 1 seul
comprimé par jour.
Ces traitements doivent être pris avec la nourriture,
pour faciliter leur absorption. Leur prescription
est contre-indiquée avec les inducteurs du CYP3A :
rifampicine, carbamazepine, phenytoïne, ainsi
qu’avec les IPP qui augmentent le PH gastrique.
Quelle est la place de ces nouvelles thérapeutiques ?
Pour traiter un patient naïf d’antirétroviraux, il
existe plusieurs choix possibles, déterminés en
fonction du virus : génotype de résistance du VIH vis
à vis des différents antirétroviraux, quantification de
la charge virale du VIH, état immunitaire (nombre
de lymphocytes CD4/mm3) mais aussi en fonction
de paramètres liés au patient : sa tolérance aux
traitements, ses antécédents, ses co-médications et
les différentes contre-indications.
nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidique de
la transcriptase inverse, qui offre une plus grande
facilité de prise puisque ces associations existent
maintenant sous la forme de comprimés associant les
3 molécules antirétrovirales. Cependant la barrière
génétique est plus faible, donc, en cas d’échec, le
risque d’apparition de mutations de résistance du VIH
est plus élevé.
ATRIPLA (association fixe tenofovir/emtricitabine/
efavirenz) demeure le traitement de premier choix
car l’association de ces 3 molécules reste plus
robuste chez les patients présentant des charges
virales supérieures à 100 000 copies/ml par rapport
à EVIPLERA (association fixe tenofovir/emtricitabine/
rilpivirine). L’EVIPLERA est à privilégier chez des
patients déprimés ou à risques neuropsychiatriques
élevés quand l’efavirenz apparait inadapté ou contreindiqué.
Il pourrait apparaître tentant de prescrire EVIPLERA,
chez des patients pré-traités par antirétroviraux
ayant une charge virale indétectable. Il serait alors
indispensable de vérifier que le patient n’ait jamais
présenté d’échec à des précédents traitements, que
le VIH n’ait jamais acquis de mutations (étude des
différents génotypes de résistance et vérification
de tous les résultats de l’histoire immuno-virothérapeutique du patient), et que cette prescription
soit validée de façon collégiale.
On peut donc choisir une association de 2 analogues
nucléosidiques et un inhibiteur de protéase boosté
par de faibles doses de ritonavir, qui offre l’avantage
d’une barrière génétique élevée, c’est à dire qu’il
faut que le VIH accumule plusieurs mutations pour
devenir résistant au traitement.
La rilpivirine vient donc compléter notre arsenal
thérapeutique de 23 molécules antirétrovirales
disponibles en 2013 (6 classes médicamenteuses) pour
pouvoir traiter efficacement l’ensemble des patients.
L’arrivée d’EDURANT et d’EVIPLERA constitue un
progrès thérapeutique, avec mise à disposition d’une
2e trithérapie en 1 seul comprimé par jour, dont la
place et l’efficacité seront mieux connues avec le
recul et l’obtention du résultat d’un plus grand nombre
d’études de switch chez les patients prétraités.
On peut choisir une association de 2 analogues
Dr Yann GERARD
1er Décembre, Journée Mondiale de Lutte contre le SIDA
Les équipes du CDAG/CIDDIST et du REVIHDAX ont
décidé de reconduire en 2012 la sensibilisation des
adultes à la grande cause du Sida.
C’est pourquoi, durant deux jours autour du
1er décembre, journée mondiale de lutte contre le
SIDA, des sets de table ont garni pour la troisième
année, le plateau repas des 900 personnes fréquentant
à l’heure du déjeuner les 3 selfs du Centre Hospitalier.
Des précisions sur la prise de risque et les 4 réflexes
pour agir ont permis de donner en quelques instants
des informations essentielles sur les modes de
contamination et la prévention.
Isabelle DUVIGNAU
IDE CDAG/CIDDIST
Prévention – Éducation à la Santé – Réduction des Risques
En 2012, le réseau est intervenu auprès des lycéens
du LPA de Mugron en collaboration avec le CDAG/
CIDDIST, ainsi que pour le Forum Santé Jeunes de
l’IREPS Aquitaine : informations, documentations,
préservatifs.
Nous avons reconduit l’action du 1er décembre
avec la campagne d’affichage de message de
prévention dans les abris bus et les collèges et
lycées du Grand Dax. 14 établissements scolaires
ont participé au concours d’affiche. L’affiche des
élèves de 3e du collège de Peyrehorade nous a servi
de support pour l’élaboration et la distribution de
8500 verres écolocup au sein des établissements
scolaires et celles des élèves de 3e du collège de
Montfort à la création de 1000 sets de tables qui
ont été distribués dans les 3 selfs du CH Dax avec
la collaboration du CDAG/CIDDIST et de l’Unité
Centrale de Restauration.
Pour la 3e année consécutive, le réseau a coordonné
au niveau départemental la campagne estivale
d’incitation au dépistage sous l’égide du COREVIH
Aquitaine : affiches, cartes, marque-pages ont
été mis à disposition des membres du réseau et de
médecins généralistes, gynécologues, dermatologues,
sages-femmes, Centre Planification et Education
Familiale. Une collaboration avec la mairie de Dax
a eu lieu lors du festival SATIRADAX : nous avons pu
rencontrer plusieurs dessinateurs qui nous ont offert
des caricatures sur le thème du VIH et IST.
Lors de la journée mondiale du Sida, le 1er décembre
2013, nous étions à l’Atrium pour un stand
d’information lors du concert de Lune DELACHANCE
et Tonton Georges Trio. Un grand merci à Latitude
Productions pour leur invitation.
Marie-Pascale Mora
Activité 2012 pour le CDAG/CIDDIST de Dax
942 personnes sont venues en consultations individuelles
d’accueil (ou ont téléphoné) pour informations et/ou
désir de dépistage.
Soit - 629 consultations pour dépistage
- 605 consultations pour remise de résultats
- 15 consultations individuelles sans tests
- 70 personnes ayant pris RDV à leur convenance
mais non venues
Sur les 644 consultants :
341 hommes, 303 femmes, 59 mineurs
Les non remises de résultats concernent 4,87 % des tests
- 584 dépistages HIV (sida) dont 2 confirmés positifs au
Western Blot sur 6 recontrôlés.
- 455 dépistages VHC (hépatite C) dont 1 positif
- 402 dépistages VHB (hépatite B) dont 2 positifs et
478 dosages Ac antiHBS
- 323 dépistages Syphilis dont 4 positifs
- 159 dépistages Chlamydiae dont 20 positifs
- 21 dépistages VHA (hépatite A) dont 9 positifs
- 21 personnes ont été traitées sur place pour les
infections bactériennes.
18 actions ont été menées durant l’année concernant plus
de 10 000 personnes comme par exemple la participation
à la campagne aquitaine d’incitation au dépistage, des
séances d’informations auprès d’adolescents dans des
établissements scolaires, animation d’un stand lors de
forum santé ….
Isabelle DUVIGNAU
IDE CDAG/CIDDIST
Drogues de synthèse :
La préoccupante «mode» de l’injection des cathinones.
Depuis une dizaine d’années, des dérivés de la
cathinone, l’un des principes psychoactifs du khat,
sont apparus sur le marché des drogues récréatives.
Disponibles sur le net (au registre des engrais pour
bonzaï par exemple), la méphédrone est sans doute
le dérivé ayant connu le plus grand succès. Classée
comme stupéfiant au printemps 2010 après avoir causé
plusieurs décès, elle est devenue un phénomène dans
le milieu gay festif.
Les effets de ces produits sont une euphorie, une
désinhibition favorisant la verbalisation, ainsi qu’une
augmentation (variable) du désir sexuel. Ces effets
apparaissent en quelques secondes en cas d’injection,
en 10 minutes en cas d’inhalation ; ils peuvent durer
plusieurs heures.
Cette pratique porte le nom de SLAM qui désigne
le mot «claquer» en anglais. Ce terme évoque la
violence de l’effet lors de l’injection.
Reproduisant à la fois les effets stimulants de la cocaïne
et psychodysleptiques de l’ectasy, la méphédrone
est le plus souvent utilisée par voie injectable. La
pratique de telles injections accompagnant des
pratiques sexuelles à risque chez les hommes ayant
des relations sexuelles avec les hommes, augmente
le risque de contamination VIH, VHC et IST et des
problèmes infectieux locaux aux sites d’injections.
Des troubles psychiatriques sévères ont également
été rapportés.
Faisant suite à ces manifestations cliniques, la
désocialisation peut apparaitre très vite, avec une
restriction progressive du champ d’intérêt et du
champ social jusqu’à une perte majeure d’efficacité
professionnelle.
La plupart des consommateurs sont très bien insérés
socialement, plutôt aisés, ne se considérant pas
comme étant toxicomanes et échappent ainsi au tissu
associatif, étatique et clinique mis en place pour
réduire les risques de consommation de drogue et de
ses effets psycho-médicosociaux collatéraux.
Docteur Laurence Caunègre
Traitement Post Exposition
Un traitement d’urgence (ou TPE : Traitement Post
Exposition) peut permettre de réduire le risque de
contamination par le VIH en cas d’exposition, par
exemple :
- rapport sexuel non protégé (sans préservatif)
avec une personne touchée par le VIH, ou dont le
statut sérologique n’est pas connu ou incertain
(exemple : personnes n’ayant pas fait de test de
dépistage depuis longtemps et ayant eu des rapports
sexuels non protégés avec un ou plusieurs partenaires),
- rupture de préservatif ou mauvaise utilisation du
préservatif,
- partage de matériel d’injection de drogues,
- blessure, piqûre ou coupure avec un objet souillé
de sang.
Le traitement doit être commencé le plus tôt
possible après l’exposition au risque, dans l’idéal
dans les 4 heures qui suivent, et au plus tard dans
les 48 heures.
Que faire ?
- Du lundi au vendredi de 9 h à 17 h, appeler le
secrétariat du Service des Maladies Infectieuses du
CH Dax ( 05 58 91 48 51. Un RDV sera donné le plus
rapidement possible à la personne.
- En dehors de ces heures, se rendre au service
des Urgences du CH Dax où un accueil en urgence sera
réalisé.
Dans un premier temps, le médecin évalue
l’importance du risque de contamination par le VIH :
- Si l’évaluation montre que le risque de
contamination par le VIH est infime, le médecin peut
proposer une simple surveillance médicale.
- Si celui-ci est réel, le médecin prescrira alors un
traitement (TPE) pour une durée de 2 ou 3 jours.
Deux à trois jours plus tard, lors d’une nouvelle visite
médicale, un médecin dit « référent VIH » refera
un point sur la situation : il peut décider d’arrêter,
de modifier ou de poursuivre le traitement durant
28 jours en fonction de plusieurs facteurs (tolérance,
réévaluation du risque, etc.). Ces médicaments
sont pris en charge à 100 % et sont délivrés par la
pharmacie hospitalière.
Les médicaments prescrits sont des antirétroviraux : ils
appartiennent à la même catégorie que les médicaments
pris par les personnes atteintes par le VIH.
Ils peuvent entraîner des effets indésirables, pouvant
être corrigés par des mesures simples à discuter avec
le médecin.
D’autres dépistages pourront être concomitamment
proposés, notamment pour l’hépatite B (pour laquelle
une vaccination en urgence – dans les 72 h suivant
l’exposition – peut être pratiquée) et pour d’autres
IST.
Dans
certaines
situations,
notamment
professionnelles, on proposera également un
dépistage et un suivi sérologique de l’hépatite C.
À savoir
Le traitement (TPE) est accessible aux mineur(e)s et
ne nécessite aucun accord parental.
Conseil
En cas de relation sexuelle non protégée ou d’accident
de préservatif avec un partenaire séropositif il
est préférable qu’il accompagne la personne en
consultation pour des informations concernant son
historique médical : traitement ? Lequel ? Depuis
quand ? Charge virale ?....Ces informations peuvent
orienter le choix du traitement prescrit.
Traitement
Actuellement, le traitement habituellement prescrit
comprend l’association de :
- TRUVADA (Emtricitabine +Ténofovir) 1 cp par jour
- KALETRA (Lopinavir/Norvir) 2 cp matin et soir
Cas particulier de l’AES professionnel
Nettoyer la plaie ou la peau lésée avec de l’eau et du
savon, rincer, puis désinfecter avec du Dakin pur ou
de l’eau de Javel à 0.1% ou Bétadine Jaune pendant
au moins 5 minutes.
En cas de projection oculaire ou sur muqueuses,
rincer abondamment avec du sérum physiologique ou
l’eau du robinet pendant 5 minutes.
Si possible, prélever la personne source avec son
consentement pour rechercher sérologie VIH, VHC,
VHB et charge virale VIH (si source VIH+ connue).
Faire une déclaration d’accident de travail dans les
24 h avec certificat initial descriptif et les suites et
conséquences éventuelles (« blessure potentiellement
contaminante »).
La suite de la prise en charge doit se faire via le service
des Urgences ou le service des Maladies Infectieuses
selon l’heure de survenue de l’accident.
Selon les cas, un traitement pourra donc être proposé,
ainsi qu’un suivi sérologique sur 3 à 4 mois.
Dans tous les cas (mise en route d’un TPE ou pas)
la déclaration se fera auprès de l’INVS et les
circonstances de l’accident seront analysées dans le
seul but d’éviter que l’accident ne se reproduise.
Coordonnées
Service des Maladies Infectieuses CH Dax
( 05 58 91 48 51 de 9 h à 17 h
Service des Urgences CH Dax
( 05 58 91 49 36 en dehors de ces heures
Docteur Laurence Caunègre