1 2 3 4 5 6 Consensus formalisé : Prise en charge de l’infection par le VIH en médecine générale et en médecine de ville 7 8 9 Texte long 10 11 12 13 14 15 16 17 Texte long - CF VIH ville - version au 19 janvier 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 1/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Sommaire Sommaire ........................................................................................................................................................................................................2 1. Introduction..................................................................................................................................................................................................5 Contexte .....................................................................................................................................................................................................5 Des choix de principe ................................................................................................................................................................................6 Objectifs .....................................................................................................................................................................................................7 A qui s’adressent ces recommandations ? ...............................................................................................................................................7 Promoteurs.................................................................................................................................................................................................9 Contenu......................................................................................................................................................................................................9 2. Aspects méthodologiques.........................................................................................................................................................................10 2.1. Critères de choix de la méthode ......................................................................................................................................................10 2.2. Description générale de la méthode ................................................................................................................................................11 2.2.1. Les quatre acteurs (cf. composition détaillée en annexe 1)...................................................................................................11 2.2.2. Les quatre phases ...................................................................................................................................................................11 3 Argumentaires et recommandations .........................................................................................................................................................13 3.1 Pourquoi faut-il développer la prise en charge en ville et avec quelles missions ? ........................................................................13 3.2. Quelles compétences et quelles formations pour la prise en charge de l'infection par le VIH en médecine de ville ? ................18 3.2.1. Compétences ...........................................................................................................................................................................18 3.2.2. Formations ...............................................................................................................................................................................21 3.2.2.1 Quels sont les objectifs de la formation dans la prise en charge de l’infection par le VIH en médecine de ville ? ......21 Pour l’exercice des missions de soins de santé primaires, ...................................................................................................21 Pour l'exercice des "missions avancées"...............................................................................................................................22 3.2.2.2. Quelles sont les structures en charge des formations correspondant aux deux types de missions ? ........................23 3.3 Les pratiques professionnelles .........................................................................................................................................................24 3.3.1. Implication du médecin généraliste dans le dépistage de l'infection par le VIH....................................................................24 3.3.1.1. Situations dans lesquelles le médecin généraliste doit proposer un test de dépistage ou un diagnostic de l’infection VIH ................................................................................................................................................................................24 3.3.1.2. L’annonce du résultat positif d'un test de dépistage VIH...............................................................................................28 3.3.1.3. En cas d’infection par le VIH confirmée, comment engager la prise en charge ? ........................................................31 1) Prise en charge médicale.............................................................................................................................................31 2) Prise en charge psychologique ....................................................................................................................................31 3) Prise en charge sociale ................................................................................................................................................32 4) Démarches administratives à faire.....................................................................................................................................33 Notification obligatoire .......................................................................................................................................................33 Protocole ALD....................................................................................................................................................................34 3.3.2. Implication du médecin généraliste dans la prévention de l’infection par le VIH ..................................................................34 3.3.2.1 Information du patient sur les risques de transmission du VIH ......................................................................................35 3.3.2.2. Quelle intervention préventive le médecin de ville peut-il effectuer lorsque le test de dépistage pour le VIH est négatif ? ........................................................................................................................................................................................38 3.3.2.3. Quelles informations et quel accompagnement le médecin généraliste peut-il proposer dans le cadre du traitement de post-exposition (TPE) aux personnes exposées à un risque de transmission sexuelle du VIH ?......................39 3.3.2.4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle ..............41 3.3.3. Médecin de ville et soins spécifiques aux patients infectés par le VIH..................................................................................42 3.4. Organisation de la prise en charge en médecine de ville ...............................................................................................................42 3.4.1. Acteurs et modalités d’organisation ........................................................................................................................................42 La nécessité d’une démarche pluridisciplinaire ................................................................................................................................43 Texte long - CF VIH ville - version au 19 janvier 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 2/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Les démarches de travail en réseau et en "binôme" ........................................................................................................................44 Le travail en réseaux ....................................................................................................................................................................44 La démarche de travail en binôme...............................................................................................................................................45 Les acteurs .........................................................................................................................................................................................46 Les médecins de ville ...................................................................................................................................................................46 Les acteurs associatifs .................................................................................................................................................................46 3.4.2 Valorisation de l’activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville .....................................49 3.4.2.1 Pourquoi faut-il valoriser cette activité ?..........................................................................................................................49 3.4.2.2 Sur quels critères valoriser ? ...........................................................................................................................................51 3.4.2.3. Comment valoriser cette activité ? .................................................................................................................................53 3.4.3. Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des médecins de ville pour la prise en charge du VIH ......55 3.4.3.1. Les recommandations de pratiques professionnelles....................................................................................................56 3.4.3.2. Les collaborations dans la prise en charge des patients...............................................................................................57 LES COREVIH.........................................................................................................................................................................................57 3.4.3.3. Évaluation des pratiques professionnelles .....................................................................................................................60 4. Points forts des recommandations ...........................................................................................................................................................62 5. Annexes.....................................................................................................................................................................................................72 Annexe 1 : Composition des groupes de travail .....................................................................................................................................72 Membres du groupe de pilotage........................................................................................................................................................72 Membres du groupe de cotation........................................................................................................................................................73 Membres du groupe de lecture..........................................................................................................................................................74 Annexe 2 : Règles de Cotation ...............................................................................................................................................................75 Annexe 3 L’action associative ................................................................................................................................................................78 Annexe 4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle .....................80 Prévention primaire de première intention : le préservatif ................................................................................................................81 e Prévention de 2 intention : la réduction des risques........................................................................................................................83 Prévention dans des populations spécifiques ...................................................................................................................................84 Chez les usagers de drogue ........................................................................................................................................................84 Chez les personnes migrantes.....................................................................................................................................................84 Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)...................................................................85 Chez les personnes infectées par le VIH ....................................................................................................................................86 Annexe 5 Recommandations non retenues par le groupe de cotation. ...............................................................................................91 Missions des médecins de ville .........................................................................................................................................................91 Compétences .....................................................................................................................................................................................92 Formations..........................................................................................................................................................................................92 Dépistage ...........................................................................................................................................................................................93 Organisation de la prise en charge en médecine de ville.................................................................................................................93 Acteurs et modalités d’organisation .............................................................................................................................................93 Valorisation de l’activité de prise en charge du VIH en médecine de ville.......................................................................................94 Sur quels critères valoriser ?........................................................................................................................................................94 Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des médecins de ville pour la prise en charge du VIH ................94 Annexe 6 Stratégie de recherche documentaire ....................................................................................................................................95 Stratégie de recherche documentaire réalisée par l’InVS ................................................................................................................95 Stratégie de recherche documentaire réalisée par le CRIPS...........................................................................................................98 Annexe 7 : modèle de déclaration publique d’intérêts .........................................................................................................................100 6. Références bibliographiques ..................................................................................................................................................................110 7. Remerciements .......................................................................................................................................................................................115 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 3/115 1 2 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 4/115 1 1. Introduction 2 3 Contexte 4 aussi en France. Même si la prévalence de l’infection par le VIH est relativement faible 5 en France (on estime à 140 000 le nombre de personnes infectées par le VIH, avec un 6 intervalle de vraisemblance compris entre 90 000 et 185 000), le nombre de nouveaux 7 diagnostics d'infection par le VIH est d'environ 6 000 par an et le nombre de malades 8 infectés par le VIH augmente régulièrement (d'environ 3 500 par an) dans la mesure où 9 l’espérance de vie des malades traités augmente régulièrement (1). En effet, 10 l'espérance de vie des patients traités par antirétroviraux, ayant une charge virale 11 plasmatique indétectable et des lymphocytes CD4 > 500/mm3, est comparable à celle 12 des sujets de même âge et de même sexe de la population générale (2). 13 Par ailleurs, en 2009, la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH a 14 atteint un niveau de complexité qui exige une expertise de plus en plus importante pour 15 les médecins prenant en charge les patients infectés par le VIH, du fait notamment : L’infection par le VIH constitue un enjeu majeur de santé publique dans le monde, mais 16 - du nombre croissant de médicaments et de classes d’antirétroviraux, 17 - de 18 l’évolution rapide des connaissances en matière de traitements antirétroviraux, 19 - de la complexité de la gestion des échecs thérapeutiques, 20 - de la nécessité d’assurer une prévention primaire et secondaire de nouvelles 21 complications liées ou associées à l’infection par le VIH et à son traitement 22 (risques métaboliques, risques cardio-vasculaires, cancers,…), 23 - 24 25 antirétroviraux, - 26 27 28 de la nécessité de maîtriser les interactions médicamenteuses avec les de la nécessité de concevoir la prise en charge de façon globale, intégrant en particulier les aspects sociaux, psychologiques et familiaux. Il faut également tenir compte de : - La nécessité d'améliorer le dépistage précoce, Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 5/115 - 1 l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle 2 gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la 3 démographie médicale, rôle du milieu associatif, - 4 5 nouveaux aspects de l'infection par le VIH : traitement "à vie" et vieillissement des patients. 6 On perçoit donc la nécessité de faire évoluer les modalités de la prise en charge de 7 l’infection par le VIH, jusque-là très hospitalière, vers une prise en charge impliquant 8 plus les médecins extra-hospitaliers. Cette évolution a vocation à être accompagnée par 9 les nouvelles instances de coordination de la prise en charge de l'infection par le VIH 10 (COREVIH), récemment mises en place. L'implication des médecins extra-hospitaliers 11 pourrait se traduire par une participation : - 12 13 plus active à l’information et à la prévention dans le domaine de l'infection par le VIH, - 14 15 plus efficace à l’effort indispensable de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH à un stade plus précoce qu’actuellement, - 16 17 plus importante, au moins de certains médecins, à la prise en charge des patients infectés par le VIH. 18 19 20 Des choix de principe 21 charge de l’infection par le VIH par les seules professions médicales. La prise en charge 22 des personnes à risque d’infection par le VIH, ou vivant avec le VIH, fait intervenir de 23 très nombreux autres professionnels que les seuls médecins, et leur collaboration 24 harmonieuse autour des patients est souhaitable. Il est souhaitable que des travaux 25 ultérieurs prennent en compte plus largement l’ensemble des professionnels concernés 26 et leur articulation mutuelle. 27 Par ailleurs, les questions abordées le sont en grande partie sous l’angle de la définition 28 des missions des professions médicales. La complexité des problèmes posés par 29 l’accueil d’un patient à risque d’infection par le VIH, ou vivant avec le VIH, notamment 30 au 31 psychologiques, du contexte social, de la sexualité, de la vie quotidienne, de Le choix du groupe de pilotage a été de centrer ce consensus formalisé sur la prise en niveau des représentations, des particularités culturelles, Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 6/115 des difficultés 1 l’entourage, doivent bien entendu être pris en considération. Ces aspects ont été 2 évoqués dans le présent travail, même s'ils mériteraient d'être développés plus 3 longuement. 4 5 6 Objectifs 7 différentes modalités d’implication des médecins extra-hospitaliers dans la prise en 8 charge de l’infection par le VIH. Il faut pour cela définir les compétences requises et les 9 formations souhaitables pour ces différentes modalités de prise en charge, préciser la 10 place des médecins extra-hospitaliers dans l’offre de soins existante et valoriser leurs 11 activités. L’objectif de ce CF est de redéfinir en 2009 ce que pourraient être les missions et les 12 13 14 A qui s’adressent ces recommandations ? 15 médecins spécialistes de ville concernés par l’accueil de patients exposés au risque de 16 contracter le VIH ou porteurs du VIH. 17 Il a défini deux niveaux d’implication dans la prise en charge des personnes consultant 18 en ville (missions de soins de santé primaires, missions avancées). 19 A l’évidence, les missions de soins de santé primaires relèvent avant tout des 20 compétences des médecins généralistes. Néanmoins l’organisation actuelle des soins 21 en France permet aux patients de consulter en libre accès certains spécialistes 22 d’organe, notamment les gynécologues, qui sont donc amenés à intervenir, au moins 23 pour certaines de leurs patientes, en premier recours. De plus, d’autres spécialistes de 24 ville (dermatologues, internistes, infectiologues,…) peuvent être amenés à rencontrer 25 des patients en situation de premier recours. 26 La position du groupe de pilotage est donc que les soins de santé primaires relèvent de 27 la compétence des médecins généralistes, mais que tous les spécialistes d’organe 28 peuvent être amenés à exercer ponctuellement certaines missions relevant des soins 29 de santé primaires, qu’ils doivent donc connaître. 30 De même, les missions avancées définies dans ce texte ne relèvent pas des soins de 31 santé primaires et sont dans le domaine de compétence d’infectiologues, d’internistes, Le groupe de pilotage a choisi de s’adresser à la fois aux médecins généralistes et aux Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 7/115 1 ou de certains spécialistes d’organe. Cependant, un certain nombre de médecins 2 généralistes se sont investis dans l’accueil de patients infectés par le VIH et exercent à 3 leur égard des fonctions qui dépassent très largement les soins de santé primaires. Il 4 paraît important que les missions de soins avancées puissent toujours être exercées 5 par ceux des médecins généralistes qui souhaitent s’y investir. L’organisation des soins 6 et de la formation doit donc continuer de permettre cet investissement personnel des 7 médecins de ville. 8 Pour simplifier la lecture de ce qui suit : 9 10 - les missions de soins de santé primaires ont été affectées aux médecins 11 généralistes (même si ces missions peuvent être exercées par des médecins non 12 généralistes), et 13 - les missions avancées aux médecins spécialistes et aux médecins généralistes 14 qui le souhaitent et qui seront désignés ensemble sous le vocable de médecins 15 de ville. 16 17 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 8/115 1 2 Promoteurs 3 Française de Lutte contre le Sida (SFLS) ont souhaité promouvoir une réflexion sur ce 4 thème de la prise en charge de l'infection par le VIH en médecine générale et en 5 médecine de ville, sous la forme de recommandations professionnelles. C'est la 6 méthode du consensus formalisé (CF) qui a été choisie pour ce faire. Les raisons de ce 7 choix sont détaillées dans le paragraphe 2. La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société 8 9 10 Contenu 11 recommandations techniques chaque fois qu'elles existent déjà (rapport d'experts pour 12 la prise en charge des personnes infectées par le VIH, juillet 2008 (3) ; guide ALD de la 13 HAS, décembre 2007 (4) ; modalités de réalisation des tests de dépistage de l'infection 14 par le VIH, HAS octobre 2008 (5)), que le lecteur sera invité à consulter si besoin. En 15 revanche, les aspects concernant le dépistage et la prévention ont fait ici l'objet d'une 16 attention particulière. Le groupe de pilotage a délibérément exclu de son champ de travail la rédaction de 17 18 Ce document débute par une brève description des aspects méthodologiques du 19 processus de consensus formalisé. 20 Quatre thèmes sont ensuite traités : 21 - Pourquoi développer la prise en charge "en ville" des patients infectés par le VIH, 22 - Compétences et formations des médecins, 23 - Pratiques professionnelles, 24 - Organisation et valorisation de la prise en charge en ville. 25 Pour chacun de ces thèmes, la formulation des recommandations est précédée d’un 26 argumentaire faisant la synthèse des informations disponibles sur la question. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 9/115 1 2. Aspects méthodologiques 2 3 2.1. Critères de choix de la méthode 4 professionnelles : la conférence de consensus (CC), la Recommandation pour la 5 pratique clinique (RPC) et le consensus formalisé (CF). Trois options méthodologiques sont possibles pour la rédaction de recommandations 6 7 Le choix de la méthode dépend essentiellement : 8 - de la disponibilité des données dans la littérature, 9 - de l’intensité et de l’origine d’une éventuelle controverse professionnelle, 10 - de l’étendue du thème retenu, du nombre et de la précision des questions à 11 résoudre. 12 13 Dans le cas particulier, la méthode du CF a été retenue pour les raisons suivantes : 14 - controverse ne nécessitant pas un débat public, 15 - peu de littérature scientifique disponible, 16 - recommandations non rédigeables par des non-experts en un temps limité. 17 18 La méthode de CF a l’avantage de répondre, par sa formalisation, à la nécessité 19 d’objectiver l’obtention des accords professionnels. Elle permet de formuler des 20 recommandations et d’identifier le niveau d’accord, fort ou relatif, sur chacune des 21 recommandations proposées. 22 23 Elle s’appuie sur la méthode « Rand appropriateness method » de la Rand/Ucla 24 (Méthode de détermination de la pertinence des indications, Rand Corporation et 25 Université de Californie de Los Angeles) (6). 26 27 Un guide complet sur la méthode du Consensus Formalisé, réalisé par la Haute Autorité 28 de Santé, est disponible sur le site de la HAS (7). 29 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 10/115 1 2 2.2. Description générale de la méthode 3 4 2.2.1. Les quatre acteurs (cf. composition détaillée en annexe 1) 5 La SPILF et la SFLS sont co-promoteurs de ce travail et à ce titre en assurent 6 intégralement le financement. 1. Le promoteur prend l'initiative du travail et assure la diffusion des recommandations. 7 8 2. Le groupe de pilotage (GP) délimite le thème, synthétise et analyse de manière 9 critique les données bibliographiques disponibles. Il rédige les propositions de 10 recommandations et coordonne l’ensemble du travail. 11 12 3. Le groupe de cotation (GC) donne un avis sur les différentes propositions de 13 recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de sa propre 14 expertise. Ce groupe est pluridisciplinaire et multiprofessionnel. 15 A l’aide d’une échelle numérique graduée de 1 à 9, chacun des membres répond de 16 manière individuelle par une 1re cotation aux propositions de recommandations qui sont 17 faites par le GP. Il s’appuie sur l’argumentaire bibliographique et sur sa propre 18 expertise. A l’issue d’une réunion de ce groupe, une 2e cotation individuelle est réalisée. 19 20 4. Le groupe de lecture (GL) donne ensuite un avis sur le fond et la forme des 21 recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité et leur 22 lisibilité. Ce groupe réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou 23 non du sujet et comporte une quarantaine de personnes dont environ la moitié de 24 médecins de ville (généralistes pour la plupart). 25 26 27 2.2.2. Les quatre phases 28 Elle a permis : 29 - de délimiter le thème, 30 - de produire une analyse critique de la littérature avec interrogations des bases de 31 médecine, de la littérature grise et des sites web, 1. La phase préparatoire (mai 2007 à décembre 2007): Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 11/115 1 - de produire une première série de propositions de recommandations. 2 3 Cette phase s’appuie essentiellement sur le groupe de pilotage qui se réunit pour 4 étudier l’analyse bibliographique et la formulation des recommandations. 5 La stratégie de recherche documentaire (Cf Annexe 6) et la recherche bibliographique 6 ont été réalisées par les services de la documentation de l’InVs et du CRIPS. 7 L’ensemble des documents-source est centralisé à l’InVS. 8 9 2. La phase de cotation (Mars Avril 2008) 10 Elle s'est déroulée de la façon suivante : 11 - première cotation individuelle des propositions de recommandations par chaque 12 membre du groupe de cotation à l’aide d’une échelle numérique, 13 - réunion du groupe de cotation permettant de discuter des résultats avec la 14 participation du président et des méthodologistes du GP. Au cours de cette réunion 15 chaque membre du GC reçoit au début de la réunion, les résultats agrégés de la 1re 16 cotation (cotation minimale et maximale, médiane, nombre de réponses par valeur 1 à 17 9) ainsi que sa propre réponse (à son seul usage), 18 - 2e cotation individuelle par chaque membre du groupe de cotation à l’issue de la 19 réunion. 20 21 En accord avec les règles du CF, le groupe de cotation a proposé des 22 recommandations complémentaires ou des formulations légèrement différentes à celles 23 du groupe de pilotage. Les formulations des recommandations ont été revues et 24 validées par les membres du groupe de pilotage en fonction des résultats de la cotation 25 : accord sur l’indication, accord sur l’indécision, accord sur la non-indication, désaccord 26 entre les membres du GC sur l’indication ou la non-indication d’une intervention. 27 28 3. phase de lecture par un groupe externe (Août-Septembre 2008) 29 Le groupe de lecture (GL) est consulté par courrier. Il reçoit l’ensemble des 30 recommandations et l’argumentaire scientifique. Pour chacune des recommandations, 31 les membres du GL doivent donner un des 3 avis suivants : "d’accord", "indécis" ou "pas 32 d’accord". Ils formulent leur avis sur le fond et la forme du document. La prise en Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 12/115 1 compte de l’avis du groupe de relecture est discutée au cours d’une réunion entre les 2 membres du groupe de pilotage et ceux du groupe de cotation. Dans le cas particulier 3 de ce CF, le GP a décidé de ne pas réunir une deuxième fois le GC pour discuter des 4 avis émis par le GL. Le GC a été sollicité via son président uniquement. 5 6 4. phase de finalisation du texte des recommandations (Septembre 2008) 7 Le GP réalise la synthèse exhaustive et la rédaction du texte définitif des 8 recommandations. Au terme du travail éditorial final, les membres des groupes de 9 pilotage, de cotation et de lecture donnent leur accord pour signature avant publication 10 et diffusion. 11 12 3 Argumentaires et recommandations 13 Pour chacun des thèmes traités, on trouvera successivement : 14 - un argumentaire, 15 - les recommandations retenues à l’issue du processus de consensus formalisé. 16 17 Les recommandations non retenues par les membres du groupe de cotation figurent en 18 annexe 5. 19 20 21 22 3.1 Pourquoi faut-il développer la prise en charge en ville et avec quelles missions ? 23 ville afin que celle-ci offre, en complément de la prise en charge hospitalière, une 24 réponse d’ensemble adaptée à : Il est nécessaire de faire évoluer les conditions de la prise en charge en médecine de 25 - la nécessité d'améliorer le dépistage précoce, 26 - l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle 27 gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la 28 démographie médicale, rôle du milieu associatif, 29 30 - nouveaux aspects de l'infection par le VIH : traitement "à vie" et vieillissement des patients. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 13/115 1 La prise en charge en ville est souhaitée par certains patients qui ne souhaitent pas 2 aller à l’hôpital tant que leur état ne le nécessite pas. Au moment de la découverte de 3 l'infection par le VIH, un certain nombre de patients interrogent les associations afin de 4 connaître les différentes possibilités de prise en charge et expriment la demande d’une 5 prise en charge en ville, tant que leur situation n’impose pas un suivi hospitalier 6 (enquêtes Sida Info Service). 7 Certains groupes sont demandeurs d’intervenants de ville proches de leurs 8 préoccupations : orientations et pratiques sexuelles particulières, usage de drogues, 9 thèmes difficiles à aborder auprès du médecin de famille, mais aussi personnes 10 insérées socialement préoccupées par leur anonymat dans les soins, souhaitant 11 rencontrer un médecin en ville, compétent et à l’aise dans ce type de prise en charge. 12 L’apparition et le développement de l’épidémie de VIH/SIDA dans des groupes de 13 populations particuliers (homosexuels, usagers de drogues, personnes précaires…) a 14 motivé certains médecins de ville à se former à cette pathologie parce que ce mode de 15 prise en charge était plus adapté à ces populations que le circuit hospitalier. Ce 16 phénomène s’est développé dans plusieurs pays occidentaux, quel que soit leur 17 système de santé (Suisse (8), Etats-Unis (9), Canada…). Une certaine forme de 18 militantisme s’est développée autour de cet enjeu de santé publique. 19 20 Plusieurs éléments orientent vers le développement des missions des médecins de ville 21 en regard de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des patients infectés : 22 - c’est une maladie infectieuse, transmissible, notamment par voie sexuelle, et donc 23 évitable, 24 - c’est une maladie grave, d’évolution fatale en l’absence de prise en charge adéquate, 25 - c’est une maladie chronique, d’évolution longue, encore plus depuis que des 26 traitements antirétroviraux efficaces en ont transformé le pronostic, 27 - sa prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire, dans laquelle le médecin 28 de ville doit être impliqué. 29 30 En raison de la diversité des qualifications requises pour les différentes actions de cette 31 prise en charge, il n’est toutefois pas possible d’envisager que l’ensemble des médecins Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 14/115 1 français aient le même niveau d’implication, les mêmes missions et les mêmes 2 compétences dans ce domaine. 3 4 Il a donc été défini deux types de missions correspondant à deux niveaux d’implication 5 différents des médecins. 6 Si des références bibliographiques existent sur les compétences nécessaires requises, 7 la proposition de distinguer deux types de missions résulte davantage du consensus 8 d’experts. 9 Les deux types de missions proposées sont : 10 - des missions de soins de santé primaires, relevant principalement des médecins 11 généralistes, 12 - des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains 13 médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel. 14 15 Plus précisément, les missions de soins de santé primaire comprennent : 16 - les missions habituelles de suivi de santé, 17 - la participation à l’effort de prévention et d’information sur l’infection par le VIH, 18 - une implication dans le dépistage, le diagnostic de l’infection par le VIH et donc 19 dans l’annonce du diagnostic, 20 - l’orientation d’un patient nouvellement diagnostiqué dans le circuit de soins. 21 22 Dans un niveau "avancé" de ces missions, le médecin de ville s’implique de plus dans 23 la prise en charge individuelle des patients infectés par le VIH. L’implication du médecin 24 de ville peut aller au minimum du simple co-suivi d’un patient infecté par le VIH en 25 partenariat avec un médecin spécialiste (on parle d’un travail en "binôme") à un suivi 26 comparable à celui d’un spécialiste hospitalier. 27 28 Il est recommandé : 29 - La distinction de deux types de missions pour les médecins généralistes et les 30 médecins de ville : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 15/115 1 1) des missions de soins de santé primaires, relevant principalement de la compétence 2 des généralistes, mais que tout médecin peut être amené à assumer ponctuellement, 3 et 4 2) des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains 5 médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel. (Accord fort sur le 6 caractère approprié). 7 8 9 - Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaires, le médecin généraliste ... aborde la question de la transmission et de la prévention des IST en général, 10 de l'infection par le VIH en particulier (Accord fort sur le caractère approprié) 11 ... informe les patients de la conduite à tenir en cas d'exposition au VIH (Accord 12 fort sur le caractère approprié) 13 ... identifie les situations cliniques devant faire évoquer une infection par le VIH 14 (Accord fort sur le caractère approprié) 15 ... propose le dépistage de l’infection par le VIH et prescrit les tests adaptés au 16 dépistage et au diagnostic de l’infection par le VIH (Accord fort sur le caractère 17 approprié) 18 ... annonce un diagnostic d'infection par le VIH à un patient (Accord fort sur le 19 caractère approprié) 20 ... accueille une personne ayant été exposée à un risque de transmission du VIH, 21 lui propose une orientation, et l’adresse à un service d’urgences ou de maladies 22 infectieuses dans les délais adaptés (Accord fort sur le caractère approprié) 23 ... s'informe des traitements médicamenteux pris par le patient, y compris les 24 traitements alternatifs, et vérifie leurs interactions possibles (Accord relatif sur le 25 caractère approprié) 26 ... s'assure de l’observance de son traitement par le patient (Accord fort sur le 27 caractère approprié) 28 ... prend contact rapidement avec un médecin spécialiste en cas d'effet 29 indésirable grave en relation avec un traitement antirétroviral (Accord fort sur le 30 caractère approprié) 31 ... s'assure de la réalisation des examens de dépistage recommandés chez un 32 patient porteur du VIH (accord relatif sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 16/115 1 ... pratique les vaccinations recommandées (accord relatif sur le caractère 2 approprié) 3 … propose systématiquement un test de dépistage du VIH aux femmes 4 enceintes (Accord fort sur le caractère approprié). 5 6 - Les missions "avancées" telles que définies plus haut sont l’ensemble des missions 7 précédentes, auxquelles peuvent s’ajouter certaines des suivantes, en fonction de 8 l'implication personnelle du médecin de ville. Dans le cadre de ces missions avancées, 9 le médecin de ville… 10 … assure la surveillance régulière, clinique et paraclinique, des patients infectés 11 par le VIH (traités ou non traités), en lien avec une équipe spécialisée (Accord 12 fort sur le caractère approprié) 13 ... prépare le patient à l’initiation d’un traitement antirétroviral (Accord fort sur le 14 caractère approprié) 15 ... évalue avec le patient les options thérapeutiques qui lui sont proposées, dans 16 tous leurs aspects concrets (Accord fort sur le caractère approprié) 17 ... entreprend des actions adaptées pour aider et entretenir une bonne 18 observance (Accord fort sur le caractère approprié) 19 ... évalue la tolérance des traitements, repère l’apparition d’éventuels nouveaux 20 effets indésirables et prévient les conséquences (pharmacovigilance) (Accord fort 21 sur le caractère approprié) 22 ... identifie les interactions médicamenteuses posant problème face à un patient 23 sous traitement antirétroviral (Accord fort sur le caractère approprié) 24 ... informe le patient sur la possibilité de se voir délivrer son traitement dans la 25 structure pharmaceutique de son choix (officine ou hôpital) (Accord fort sur le 26 caractère approprié) 27 - ... participe activement au suivi des patients sous ARV, en collaboration avec une 28 structure spécialisée (notamment hospitalière) (Accord fort sur le caractère 29 approprié) 30 ... participe à la prise en charge des différentes co-infections possibles, 31 notamment VHB et VHC (Accord relatif sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 17/115 1 ... participe à des actions de recherche dans le cadre du suivi des patients 2 infectés par le VIH (accord relatif sur le caractère approprié). 3 4 5 3.2. Quelles compétences et quelles formations pour la prise en charge de l'infection par le VIH en médecine de ville ? 6 7 3.2.1. Compétences 8 du médecin généraliste. Une information générale sur les soins de santé primaires est 9 donnée au cours du deuxième cycle des études médicales, et concerne l’ensemble des 10 médecins. La compétence à l’exercice des soins de santé primaires et de la médecine 11 générale est, elle, donnée par le troisième cycle de médecine générale, et sanctionnée 12 par la délivrance du diplôme d’études spéciales de médecine générale. Le maintien de 13 leur niveau de compétence en soins de santé primaires impose aux médecins 14 généralistes d’assurer la mise à jour de leurs connaissances. Ils disposent pour cela de 15 différents outils (formation continue associative ou universitaire, presse médicale, outils 16 de télé-enseignement…). 17 Les missions avancées définies ci-dessus relèvent de la compétence de médecins de 18 différentes spécialités (infectiologie, médecine interne, dermatologie…). Nous avons 19 choisi de prendre en considération dans ce texte, pour ce qui est des missions 20 avancées en ville, l’ensemble des médecins qui s’investissent dans la prise en charge 21 des personnes vivant avec le VIH, quelle que soit leur spécialité (y compris la médecine 22 générale). 23 L’efficacité des professionnels de santé dans la prise en charge des patients infectés 24 par le VIH, évaluée en termes d'adéquation des pratiques aux recommandations a fait 25 l’objet de plusieurs études publiées. Elle dépend plus du nombre de patients pris en 26 charge par ces professionnels que de la spécialité qu’ils exercent (infectiologie, 27 médecine générale, médecine interne, dermatologie/vénérologie, immunologie clinique, 28 hématologie,…). 29 De plus, les pratiques collaboratives et le lien avec d’autres professionnels, notamment 30 hospitaliers, contribuent à l’acquisition par les médecins de ville des compétences Les missions de soins de santé primaires définies ci-dessus relèvent de la compétence Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 18/115 1 nécessaires. Les études les évoquant sont signalées au chapitre « organisation des 2 acteurs ». 3 Plusieurs études aboutissant à des conclusions concordantes permettent de soutenir 4 cette affirmation : 5 - réduction de 31 à 50 % de la mortalité avec le médecin le plus expérimenté par 6 rapport au moins expérimenté (échelle de 3 niveaux) (10-13), 7 - la bonne adaptation du traitement ARV aux recommandations en vigueur est en 8 lien avec l’expérience du médecin, le nombre de patients suivis et la formation 9 reçue par le praticien (10;14), 10 - des médecins généralistes formés obtiennent d’aussi bons résultats 11 virologiques chez leurs patients, que des spécialistes en maladies infectieuses 12 (8) en Suisse (Zürich) et des médecins généralistes "experts en infection VIH" ont 13 des résultats comparables à leurs collègues hospitaliers, et supérieurs à ceux 14 des généralistes « non experts », en terme de patients sous traitement ARV 15 adapté, en rapport avec le nombre de patients VIH suivis. 16 17 Deux études seulement évoquent des différences dans la prise en charge entre 18 médecins de ville et hospitaliers : 19 - Les généralistes non experts effectuent moins souvent un contrôle de la virémie 20 VIH, et moins de vaccination anti-grippale (11), 21 - une étude française comparant médecins hospitaliers et de ville (assurant le 22 suivi d’au moins 10 patients) montre des résultats similaires en terme de suivi et 23 attitude thérapeutique, mais constate davantage de bilans initiaux incomplets, et 24 plus de délais de contrôle de virémie après changement de traitement, chez le 25 médecin généraliste (15). 26 27 Lors de la création des Centres d'Information et de Soins sur l'Immunodéficience 28 Humaine (CISIH), des unités spécialisées ont été créées avec des moyens spécifiques 29 de manière à mieux accueillir les nombreux patients et à former les professionnels avec, 30 ce qui est rare dans notre système de santé, la volonté d’intégrer des médecins de ville 31 dans le fonctionnement même de ces unités, sous la forme de vacations hospitalières. 32 Ces vacations ont permis à de jeunes médecins de bénéficier rapidement d’une Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 19/115 1 expertise dans un champ pathologique nouveau et pourvoyeur de nombreuses 2 morbidités. 3 Le groupe d’experts pour la prise en charge médicale des personnes infectées par le 4 VIH recommande, à l’instar de la cancérologie, la généralisation des réunions de 5 concertation pluridisciplinaire (RCP) pharmaco-viro-clinique, véritables garantes des 6 bonnes pratiques cliniques (16). La SFLS appuie cette démarche, en précise 7 l’organisation, et propose de valider l’obligation d’EPP des médecins qui satisferont aux 8 critères précisés dans un cahier des charges (consultable sur www.sfls.aei.fr). 9 10 Enfin, la prévalence locale de l’infection (d’une région à une autre) joue beaucoup sur 11 l’investissement des professionnels à la fois en termes de qualité de prise en charge 12 des patients VIH et de nombre de patients pris en charge. 13 14 Il est recommandé : 15 … les compétences des médecins généralistes et des médecins de ville à exercer les 16 missions de soins de santé primaires, et les missions avancées, sont acquises au cours 17 des études médicales et font l’objet d’une mise à jour régulière par la formation 18 médicale continue (Accord fort sur le caractère approprié) 19 … L'acquisition et l'entretien des compétences nécessaires à l'exercice des missions 20 "avancées" sont favorisés par le fait que : 21 - le médecin de ville a un lien avec une équipe hospitalière spécialisée, sous la 22 forme d'une activité clinique hospitalière (vacation) (Accord relatif sur le caractère 23 approprié), 24 ou 25 - le médecin de ville a un lien avec une équipe hospitalière spécialisée, sous la 26 forme d'une participation régulière aux réunions multidisciplinaires (Accord relatif 27 sur le caractère approprié), 28 ou 29 - le médecin de ville a une formation spécifique, par exemple dans le cadre d'un 30 diplôme universitaire sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH 31 (Accord relatif sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 20/115 1 2 3 3.2.2. Formations 4 pertinents sur la question des objectifs de formation à la prise en charge médicale des 5 personnes vivant avec le VIH, ni sur celle de la nature des structures aptes à diffuser 6 cette formation. C’est donc sur la base de la connaissance des offres de formation en 7 France et d’un consensus au sein du groupe de pilotage que l’argumentaire et les 8 propositions de recommandation ci-dessous ont été élaborés. Dans son analyse de la littérature, le groupe de pilotage n’a pas pu identifier de travaux 9 10 Les recommandations formulées portent sur les objectifs de la formation d’une part et 11 sur les structures qui en ont la charge et ce, tant pour les missions de soins primaires 12 ou pour les missions « avancées ». 13 14 3.2.2.1 Quels sont les objectifs de la formation dans la prise en charge de l’infection par le VIH en médecine de ville ? 15 Pour l’exercice des missions de soins de santé primaires, 16 Il est recommandé : 17 Tout médecin généraliste doit bénéficier, dans le cadre de la formation initiale et post- 18 universitaire, d'une formation lui permettant de remplir les missions de soins de santé 19 primaires. Cette formation doit cibler : 20 … l’accueil et la prise en charge d’un patient exposé aux infections sexuellement 21 transmissibles (Accord fort sur le caractère approprié) 22 … le dépistage du VIH et l’annonce du diagnostic (Accord fort sur le caractère 23 approprié) 24 … le diagnostic clinique (notamment les manifestations précoces) de l’infection par le 25 VIH (Accord fort sur le caractère approprié) 26 … le bilan biologique initial chez un patient découvert vivant avec le VIH (Accord fort sur 27 le caractère approprié) 28 … la collaboration interprofessionnelle autour des patients vivant avec le VIH (Accord 29 fort sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 21/115 1 … la prise en charge des accidents d’exposition aux liquides biologiques, notamment 2 d’origine sexuelle (Accord fort sur le caractère approprié) 3 … l'aide à l’observance médicamenteuse, l’identification des effets indésirables graves 4 des traitements du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié) 5 … les examens de dépistage recommandés chez un patient vivant avec le VIH (Accord 6 fort sur le caractère approprié) 7 … la prise en charge des principales comorbidités (cardiovasculaires notamment) 8 (Accord fort sur le caractère approprié). 9 Pour l'exercice des "missions avancées" 10 Il est recommandé : 11 Les médecins qui choisissent de s’impliquer dans les missions avancées aux patients 12 infectés par le VIH doivent bénéficier, quelle que soit leur spécialité, de formations à ces 13 missions, notamment dans le cadre post-universitaire. Les formations proposées 14 doivent cibler : 15 … la surveillance clinique et paraclinique des patients porteurs du VIH (Accord fort sur 16 le caractère approprié) 17 … l’initiation des traitements antirétroviraux (Accord fort sur le caractère approprié) 18 … l’observance des traitements (Accord fort sur le caractère approprié) 19 … le suivi de la tolérance et de l’efficacité des traitements (Accord fort sur le caractère 20 approprié) 21 … les éléments décisionnels pour les modifications thérapeutiques (Accord fort sur le 22 caractère approprié) 23 … la collaboration inter professionnelle autour des patients porteurs du VIH (Accord fort 24 sur le caractère approprié) 25 … la gestion des différentes co-infections possibles, notamment VHB et VHC (Accord 26 fort sur le caractère approprié) 27 … la participation à des actions de recherche dans le cadre du suivi des patients 28 porteurs du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié) 29 … la participation à l’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre du suivi 30 des patients porteurs du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 22/115 1 2 3.2.2.2. Quelles sont les structures en charge des formations correspondant aux deux types de missions ? 3 Il est recommandé : 4 Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont 5 enseignés 6 1. dans le cadre de la formation initiale : 7 … au cours du 2e cycle des études de médecine, où une initiation aux soins de santé 8 primaires est délivrée à l’ensemble des étudiants en médecine (Accord relatif sur le 9 caractère approprié) 10 … au cours du 3e cycle d’études médicales, par des modules spécifiques du DES de 11 médecine générale, et par une information sur les soins de santé primaires au sein de 12 modules de DES d’autres spécialités (Accord fort sur le caractère approprié). 13 2. dans le cadre de la formation continue : 14 … par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les 15 facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées en leur 16 sein, à destination des médecins de ville (Accord fort sur le caractère approprié) 17 … par les réseaux de soins et les réseaux de santé (Accord relatif sur le caractère 18 approprié) 19 … par les structures chargées d’organiser la formation médicale continue des médecins 20 de ville (Accord fort sur le caractère approprié) 21 … par les COREVIH qui diffusent des informations sur les formations sus-citées sur leur 22 territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leur mise en 23 œuvre (Accord fort sur le caractère approprié). 24 Les savoirs nécessaires aux missions avancées sont enseignés 25 … par les départements de certaines spécialités (infectiologie, médecine interne, 26 dermatologie, gynécologie-obstétrique) des facultés de médecine, où ils doivent être 27 proposés aux étudiants intéressés (Accord relatif sur le caractère approprié) 28 … par les facultés de médecine, notamment dans le cadre de diplômes d’université 29 (Accord fort sur le caractère approprié) 30 … par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les 31 facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées en leur 32 sein, à destination des médecins de ville (Accord fort sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 23/115 1 … les réseaux de soins et de santé (Accord fort sur le caractère approprié) 2 … les revues scientifiques et les revues médicales disposant d’un comité de lecture 3 indépendant (Accord relatif sur le caractère approprié) 4 3.3 Les pratiques professionnelles 5 6 7 3.3.1. Implication du médecin généraliste dans le dépistage de l'infection par le VIH 8 tests de dépistage (soumis à l’accord du patient) afin de diminuer le nombre de patients 9 diagnostiqués à un stade tardif et de permettre aux personnes de garder une Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans l’élargissement de la proposition de 10 connaissance actualisée de leur statut sérologique. Il s’agit d’un enjeu actuel majeur. 11 En effet, le diagnostic tardif, encore trop fréquent en France, entraîne une perte de 12 chance. Dans environ 1/3 des cas en France, les patients infectés par le VIH accèdent 13 aux soins et débutent leur traitement antirétroviral alors qu’il existe déjà un déficit 14 immunitaire sévère (lymphocytes CD4 < 200/mm3) ou un SIDA. Or, les prises en charge 15 tardives sont associées à un pronostic plus grave (morbidité et mortalité nettement 16 majorées par rapport à celles retrouvées quand la prise en charge est précoce), qui 17 persiste plusieurs années après le début du traitement (17;18). 18 L'autre intérêt du dépistage est de réduire la transmission du VIH. Il a en effet été 19 montré qu'un sujet infecté par le VIH diminue la fréquence de ses comportements à 20 risque à partir du moment où il a connaissance de son infection (19). 21 22 23 24 3.3.1.1. Situations dans lesquelles le médecin généraliste doit proposer un test de dépistage ou un diagnostic de l’infection VIH Même si la proportion de diagnostics au stade sida a diminué progressivement (1), des 25 progrès restent à réaliser, en particulier chez les personnes les plus exposées ou en 26 situation de vulnérabilité et chez les migrants. 27 Un travail récent effectué à Londres, chez 263 personnes infectées par le VIH, 28 originaires d’Afrique sub-saharienne, et consultant dans des centres de traitement du 29 SIDA, montre que 50 % des diagnostics d'infection par le VIH sont tardifs (lymphocytes 30 CD4 < 200/mm3). Dans l’année précédant le diagnostic d’infection par le VIH, 76,4 % 31 ont vu leur médecin traitant, 38,3 % ont consulté dans des services ambulatoires, soit Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 24/115 1 autant d’opportunités manquées de diagnostic plus précoce. Parmi ceux qui ont 2 consulté leur médecin généraliste, le dépistage VIH avait été évoqué par ce dernier 3 dans 17,6 % des cas seulement (20). 4 Le diagnostic tardif chez le migrant/étranger tient au fait qu'il arrive sur le territoire avec 5 une infection ancienne, à des facteurs individuels (connaissance du VIH qui ne se 6 traduit pas par une perception du risque individuel) et à une barrière institutionnelle 7 (manque de compréhension culturelle, accès insuffisant au système de soins) (21). 8 9 De plus, il convient de proposer aussi le dépistage à des personnes qui ne se 10 considèrent pas comme "à risque". 11 L’enquête "Contexte de la sexualité en France" de mars 2007 montre que nombreux 12 sont les hétérosexuels qui déclarent avoir des relations sexuelles "hors couple" et 13 n'utilisent de protection ni dans leur couple ni en dehors (22). 14 Le médecin généraliste a un rôle particulièrement important à jouer en tant que 15 sentinelle identifiant les situations exposantes. Il est en situation de proposer un 16 dépistage à des patients qui ne se considèrent pas comme exposés ou après une prise 17 de risque faible comme une fellation. En effet : 18 - la contamination par le VIH est devenue rare en France chez les usagers de 19 drogue grâce à la mise à disposition de matériel stérile à usage personnel et si possible 20 unique. 21 - Si les contaminations perdurent chez les hommes qui ont des relations 22 sexuelles avec les hommes, c’est aussi dans cette population que les dépistages 23 précoces sont les plus fréquents, car il s’agit de personnes généralement bien 24 informées. Les cas de dépistage tardifs sont alors plus le fait d’un déni que d’un 25 manque d'information. 26 - C’est chez les hétérosexuels que le dépistage à un stade avancé est 27 fréquemment retrouvé : si les femmes jeunes sont généralement dépistées relativement 28 tôt à l'occasion d’une grossesse, il n’en va pas de même chez les hommes 29 hétérosexuels de tout âge et les femmes plus âgées. 30 31 La prévalence de l'infection par le VIH chez les prostitué(e)s en France reste faible, 32 mais est plus élevée que dans la population générale, même si l’on ne dispose pas de Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 25/115 1 données récentes. Cette prévalence était de 1,5 % chez les prostitué(e)s non 2 toxicomanes en 1992 (23), plus élevée chez les hommes, et chez les usagers de 3 drogue injectable. Ceci est confirmé par des données européennes (HIV/AIDS 4 surveillance in Europe). La prostitution se renouvelle constamment dans ses formes et 5 dans les populations concernées dans un contexte répressif accru et donc contraire à la 6 prévention et à l’attention à soi. L’attention à ces personnes quand elles font appel à 7 une structure de soins quelle qu’elle soit est donc essentielle. 8 9 Enfin, même si on a recommandé que le dépistage soit précédé d'un "counseling", le 10 fait de ne pas maîtriser la pratique du counseling pré-test ne doit plus être un frein à la 11 proposition de dépistage (24). 12 13 Le médecin de ville est ainsi en première ligne dans l’accès aux soins des personnes en 14 situation de vulnérabilité (migrants/étrangers, mais aussi français), ceci au cabinet, ou 15 dans le cadre d’un exercice en structures d’accueil (telles que PASS, associations 16 humanitaires, centres de santé des caisses d’assurance-maladie etc.). 17 Il est recommandé : 18 - Il n'est pas nécessaire d'avoir identifié des comportements à risque pour proposer un 19 test de dépistage (Accord fort sur le caractère approprié) 20 - Le médecin de ville doit mettre en œuvre, dans des termes appropriés à la 21 compréhension de chacun, les moyens nécessaires à l’acceptation du dépistage en cas 22 de refus/réticence, en rappelant le respect de la confidentialité, et en s’aidant au besoin 23 de l’interprétariat chez les migrants/étrangers (Accord relatif sur le caractère approprié) 24 - Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui viennent 25 consulter pour … 26 … une infection sexuellement transmissible (incluant des condylomes génitaux 27 et/ou anaux) (Accord fort sur le caractère approprié) 28 … la découverte d’une hépatite B ou C (Accord fort sur le caractère approprié) 29 … des questions gynécologiques : contraception, frottis, grossesse, IVG, signes 30 cliniques (Accord fort sur le caractère approprié). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 26/115 1 - Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui consultent 2 après un risque d’exposition au VIH à la suite … 3 … d’un accident de préservatif ou une prise de risque, (Accord fort sur le 4 caractère approprié) 5 … de violences sexuelles (Accord fort sur le caractère approprié). 6 7 - Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH à des moments particuliers du 8 parcours de vie de leurs patients … 9 … en cas de relation qui se stabilise avec abandon du préservatif (Accord fort sur 10 le caractère approprié) 11 … au début d’une nouvelle relation (Accord fort sur le caractère approprié) 12 … après rupture/divorce, y compris chez les personnes de plus de 50 ans 13 (Accord fort sur le caractère approprié) 14 … aux personnes sortant de prison (dans ce cas la proposition de dépistage du 15 VIH doit être couplée avec celui des hépatites) (Accord fort sur le caractère 16 approprié). 17 18 - Le médecin de ville doit proposer un dépistage aux personnes qui du fait de leurs 19 pratiques et/ou de la prévalence de l'infection par le VIH dans leur communauté se 20 trouvent exposées à un risque de transmission : 21 … personnes ayant des partenaires multiples, avec des relations sexuelles 22 occasionnelles ou systématiques sans préservatif (Accord fort sur le caractère 23 approprié) 24 … hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes (Accord fort sur 25 le caractère approprié) 26 … travailleurs du sexe (Accord fort sur le caractère approprié) 27 … usagers de drogues (Accord fort sur le caractère approprié) 28 … personnes s'exposant à des situations de consommations aiguës d’alcool 29 et/ou produits altérant leur niveau de conscience (Accord relatif sur le caractère 30 approprié) 31 … personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique sub-saharienne) 32 (Accord fort sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 27/115 1 … les personnes transgenre/transsexuelles (Accord relatif sur le caractère 2 approprié). 3 4 - Le médecin de ville doit proposer un test de diagnostic de l'infection à VIH : 5 … en cas de tableau clinique évocateur de primo-infection (Accord fort sur le 6 caractère approprié) 7 … dans les situations cliniques mineures classant au stade B de la classification 8 internationale, tels une candidose oro-pharyngée, une leucoplasie orale 9 chevelue, un zona notamment chez un adulte jeune, une mononévrite (paralysie 10 faciale, oculo-motrice) ou une polynévrite, une dysplasie du col utérin (Accord fort 11 sur le caractère approprié) 12 … certaines manifestations dermatologiques inhabituelles, tels un prurigo, un 13 prurit inexpliqué, une dermite séborrhéique récurrente (Accord fort sur le 14 caractère approprié) 15 … des situations biologiques, telles une thrombopénie, une lymphopénie, une 16 hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique, (Accord fort sur le 17 caractère approprié) 18 … dans les situations cliniques majeures classant au stade C de la classification 19 internationale (Accord fort sur le caractère approprié) : 20 o infections 21 toxoplasmose cérébrale, candidose œsophagienne, tuberculose 22 quel 23 mycobactériose, herpès chronique ou viscéral, 24 o 25 invasif du col utérin, 26 o démence d’un sujet jeune, 27 o altération importante et inexpliquée de l’état général. que soit opportunistes son siège, : pneumocystose infection systémique pulmonaire, à CMV, cancers opportunistes : LMNH, maladie de Kaposi, cancer 28 29 3.3.1.2. L’annonce du résultat positif d'un test de dépistage VIH Cette situation est souvent difficile, anxiogène pour le patient mais aussi pour le 30 praticien. La qualité de l'annonce conditionne fortement la qualité du suivi ultérieur, 31 l’acceptation de la maladie et la confiance dans les soignants. Cet entretien doit être 32 conduit sans jugement et dans le respect des pratiques du patient. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 28/115 1 On peut aussi rappeler qu’en pratique de médecine de ville, le résultat du test de 2 dépistage est souvent remis par le laboratoire directement au patient (25), et que, 3 même si cela est rare, le dépistage est parfois réalisé par le laboratoire sans 4 prescription médicale (3 % des cas en Isère en 2003, mais avec une hétérogénéité d’un 5 laboratoire à l’autre, allant jusqu’à 23 % des tests pratiqués sans prescription médicale). 6 Toujours en Isère, la même enquête a montré que le laboratoire rend le résultat au 7 médecin seul dans 1,6 % des cas seulement en 2001 et 9,1 % en 2003. Il n’est toutefois 8 pas précisé s’il s’agit de résultat positif ou négatif. Ceci se fait au détriment d’une 9 information de qualité sur les risques de transmission du virus, sur sa prévention et sur 10 la maladie en général. 11 - L’annonce d’un résultat positif de sérologie VIH est un moment délicat, chargé 12 d’émotion. Elle doit être faite lors d’un entretien face à face (le rendu d’un résultat positif 13 par téléphone n’a pas cours en France, mais est pratiqué en Angleterre dans certaines 14 conditions (26), au mieux préparé par un counseling pré-test, et qui doit permettre de 15 faire un point sur la compréhension des modes de transmission du VIH, des hépatites et 16 des IST. 17 - Du temps doit être prévu pour l’annonce d’une séropositivité VIH qui peut parfois 18 demander plus d’une consultation. Il est important d’être disponible et joignable par 19 téléphone. 20 - Enfin, la personne doit être reçue seule lors de l’annonce du résultat de séropositivité 21 et c’est au patient uniquement qu’il revient de révéler son résultat à des tiers. 22 - Le respect du secret professionnel doit être réaffirmé pour consolider la confiance du 23 patient. 24 - Une aide psychologique et les coordonnées d’associations d'aide aux patients peuvent 25 également être proposées. 26 27 Il convient d’expliquer de manière simple et adaptée à la compréhension de chaque 28 personne : 29 - ce qu’est l’infection par le VIH, 30 - qu'il existe des traitements efficaces et simples à prendre, compatibles avec une 31 vie normale (activité professionnelle, physique, sociale,…), réduisant le risque de Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 29/115 1 transmission du VIH à son(ses) partenaire(s) et permettant d’avoir des enfants 2 avec un risque mineur de contamination. 3 - que, sous traitement bien conduit, l’espérance de vie d’une personne infectée par 4 le VIH se rapproche de celle d’une personne non infectée de même âge et de 5 même sexe. 6 Il est recommandé : 7 Afin d’effectuer l’annonce d’un résultat positif de dépistage VIH dans les meilleures 8 conditions, 9 … le médecin de ville fait cette annonce au cours d’un entretien en face à face 10 avec la personne seule, en y consacrant suffisamment de temps (Accord fort sur 11 le caractère approprié) 12 … l'entretien "pré-test" n'est plus considéré comme un préalable systématique 13 (Accord fort sur le caractère approprié) 14 … le secret professionnel est respecté, et l’annonce est faite sans porter de 15 jugement (Accord fort sur le caractère approprié) 16 … le point est fait sur la compréhension des modes de transmission du VIH 17 (Accord fort sur le caractère approprié) 18 … la proposition de dépistage du (des) partenaire(s) est discutée (Accord relatif 19 sur le caractère approprié) 20 … les moyens de prévention de la transmission du VIH sont abordés (Accord fort 21 sur le caractère approprié) 22 … la signification du résultat est expliquée en termes simples, adaptés à la 23 compréhension de la personne, (Accord fort sur le caractère approprié), et porte 24 notamment sur : 25 - 26 27 caractère approprié) - 28 29 30 l’évolution de l’infection par le VIH et son pronostic, (Accord relatif sur le les modalités de suivi de l’infection VIH (Accord relatif sur le caractère approprié) - si nécessaire les bases du traitement de l’infection VIH (Accord relatif sur le caractère approprié). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 30/115 1 … la possibilité de recourir à un soutien psychologique ou à d’autres ressources 2 (associations, groupes d’auto-support) est évoquée (Accord relatif sur le 3 caractère approprié) 4 … une seconde consultation rapprochée est proposée (Accord fort sur le 5 caractère approprié). 6 7 8 3.3.1.3. En cas d’infection par le VIH confirmée, comment engager la prise en charge ? 9 1) Prise en charge médicale 10 Le bilan initial de l'infection par le VIH doit être réalisé rapidement. Il a notamment pour 11 but de faire une numération des lymphocytes T CD4+, afin de déterminer l’éventuelle 12 urgence à initier la(es) prévention(s) anti-infectieuse(s) nécessaires et/ou le traitement 13 antirétroviral. 14 Cet examen doit être prescrit par le médecin de ville, avant d’orienter le patient vers le 15 spécialiste (hospitalier) avec qui le médecin de ville travaille en réseau. 16 Des conseils de prévention secondaire doivent rapidement être donnés. 17 Il est recommandé : 18 - Au début de la prise en charge, le médecin généraliste doit : 19 … effectuer sans tarder une numération des lymphocytes T CD4+ (Accord relatif 20 sur le caractère approprié) 21 … référer le patient au confrère spécialiste (habituellement hospitalier) pour faire 22 le bilan initial complet de l'infection par le VIH (Accord fort sur le caractère 23 approprié) 24 … donner des conseils de prévention sur la transmission du VIH (Accord fort sur 25 le caractère approprié). 26 27 2) Prise en charge psychologique 28 La période initiale suivant l’annonce d’une infection par le VIH reste le plus souvent 29 difficile. Le médecin généraliste doit donc être disponible pour répondre aux questions 30 qui se posent souvent de manière différée et pour revoir le patient si nécessaire Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 31/115 1 rapidement (au besoin avec sa/son partenaire). Il propose des coordonnées ou 2 numéros de téléphone d’associations, ou des numéros de téléphonie santé ou adresses 3 de sites internet (ex : Sida Info Service, Sida Info Droit) et informe des possibilités de 4 consultations psychologiques. 5 Il est souhaitable que le patient informe rapidement sa/son/ses partenaire(s) sexuel(les) 6 de sa séropositivité. En cas de difficulté, des aides appropriées doivent être proposées 7 (annonce faite en présence du médecin, aide psychologique,…). 8 Il est recommandé : 9 - Au début de la prise en charge, le médecin généraliste informe le patient des 10 possibilités de soutien et de prise en charge psychologique (Accord relatif sur le 11 caractère approprié) . 12 3) 13 Une évaluation systématique de la couverture sociale doit être faite, avec une attention 14 particulière aux migrants/étrangers, souvent en grande précarité, voire en situation 15 irrégulière sur le territoire français. Dans cette dernière situation, des démarches doivent 16 être rapidement entreprises afin d’éviter au patient la garde à vue ou le transfert en 17 centre de rétention en cas de contrôle de police. Il est ainsi possible de délivrer au 18 patient une attestation de démarche administrative en cours, puis de faire la demande 19 de titre de séjour « vie privée et familiale », en raison de l’état de santé (cf annexe 3). 20 Un médecin agréé ou un praticien hospitalier pourra être amené à établir le certificat 21 médical nécessaire à l’obtention de ce titre. Le délai d’obtention d’autorisations 22 provisoires, particulièrement long (jusqu'à 2 ans), sans autorisation de travail, exacerbe 23 cette situation de précarité. Il est indispensable dans ces cas de faire appel à des 24 travailleurs sociaux ou des associations, habitués à gérer ces situations complexes, 25 génératrices d’angoisse et de découragement pour le patient. Les ressources 26 financières doivent être évaluées, ainsi que le logement, la situation professionnelle. En 27 effet, une enquête française a montré que différentes situations de précarité (difficultés 28 financières, problèmes de logement, alimentation, addictions) pouvaient être corrélées à 29 une mauvaise observance du traitement ARV, et/ou une absence de protection lors des 30 rapports sexuels (27;28). Prise en charge sociale Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 32/115 1 Il est recommandé : 2 Le médecin généraliste s’assure que le patient a une couverture maladie et au besoin 3 l'assiste dans une demande d’autorisation de séjour pour soins (Accord fort sur le 4 caractère approprié). 5 Puis il évalue la situation sociale du patient en termes de couverture sociale, logement, 6 ressources financières, situation professionnelle (Accord fort sur le caractère approprié). 7 8 - Le médecin généraliste adresse si nécessaire le patient à un travailleur social (de 9 secteur, ou au sein de l’équipe hospitalière, ou structure adaptée en cas de situation 10 irrégulière) (Accord fort sur le caractère approprié) 11 12 - Le médecin généraliste accepte, conformément à la réglementation, de soigner les 13 patients bénéficiant d’un tiers payant (CMU,…) (Accord fort sur le caractère approprié). 14 15 4) Démarches administratives à faire. 16 Notification obligatoire 17 Depuis début 2003 (circulaire DGS/SD5C/SD6A n° 2003/60 du 10 février 2003), toute 18 confirmation d’une sérologie VIH positive doit donner lieu à une notification obligatoire 19 anonymisée, initiée par le biologiste, complétée par le médecin prescripteur, et envoyée 20 à la DDASS (qui transmet à l’Institut de Veille Sanitaire). 21 22 Elle est couplée à une surveillance virologique des infections VIH chez les personnes 23 volontaires, permettant d’évaluer le caractère récent (moins de 6 mois) ou non de la 24 contamination, et de caractériser les sous-types de VIH. 25 26 Le but est de déterminer la prévalence et l’incidence de la séropositivité VIH pour mieux 27 connaître l’épidémie, et idéalement adapter les messages de prévention. Il est donc 28 important de veiller à bien compléter ces formulaires, afin d’optimiser l’efficacité de cet 29 outil, d’autant qu’il est assez rapidement apparu un taux important de sous-déclaration. 30 Pour tout renseignement : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 33/115 1 www.invs.sante.fr/surveillance/vih-sida/default.htm 2 3 Protocole ALD 4 L’infection par le VIH figure sur la liste des 30 Affections de Longue Durée (ALD N°7 – 5 Déficit immunitaire grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH) (4). 6 C'est le médecin traitant du patient qui doit compléter le protocole des soins. La 7 demande d’ALD n’est accordée que pour 6 mois si elle est faite par le spécialiste 8 hospitalier. 9 Il est recommandé : 10 - Le médecin traitant remplit le protocole de soins donnant droit à l’Exonération du 11 Ticket Modérateur (ALD N°7 – infection par le VIH) (Accord fort sur le caractère 12 approprié). 13 - Le médecin traitant complète la fiche de notification obligatoire de l'infection par 14 le VIH (et informe le patient de la notification) (Accord fort sur le caractère 15 approprié). 16 17 18 19 3.3.2. Implication du médecin généraliste dans la prévention de l’infection par le VIH 20 VIH comporte plusieurs aspects, parmi lesquels le groupe de pilotage a retenu les 21 suivants, susceptibles d'impliquer à des titres divers les médecins de ville : Cette question de la place du médecin de ville dans la prévention de l'infection par le 22 - information des patients sur les risques de transmission du VIH, 23 - messages de prévention à l'occasion du rendu d'un résultat de sérologie VIH 24 25 négatif, - 26 27 28 proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle, - traitement de post-exposition (TPE) des personnes exposées à un risque de transmission sexuelle du VIH. 29 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 34/115 1 La question des vaccinations chez le sujet infecté par le VIH a été délibérément écartée. 2 Cette question est traitée dans le rapport d'experts sur la prise en charge médicale des 3 personnes infectées par le VIH. 4 5 6 3.3.2.1 Information du patient sur les risques de transmission du VIH Les modes de transmission du VIH sont aujourd’hui parfaitement identifiés. 7 Les différents modes de transmission du VIH sont les suivants : 8 - Transmission sexuelle 9 o lors de relations sexuelles non protégées (pénétration génitale ou anale), 10 relations bucco-génitales, avec ou sans éjaculation dans la bouche ; 11 o 12 pénétrations anales et vaginales présentent un risque élevé pour les deux partenaires, 13 la fellation un risque plus faible pour les deux partenaires (extrêmement faible en 14 l’absence de sperme, de sang et de tout autre IST), et le cunnilingus un risque quasi 15 inexistant pour les deux partenaires en l’absence de sang (règles de la partenaire 16 séropositive). 17 - Transmission sanguine par : 18 o le partage de drogues, du matériel de préparation et d’absorption de drogues 19 o un accident percutané, principalement par piqûre profonde, avec une aiguille 20 creuse ayant par ailleurs récemment servi à un acte d’injection et/ou de prélèvement. 21 - Transmission mère enfant 22 o In utero ou au moment de l’accouchement, surtout en l’absence de traitement 23 antirétroviral chez la mère infectée. 24 o le degré de risque de transmission varie selon les pratiques non protégées. Les Transmission postnatale par l’allaitement 25 26 En France, le principal mode de contamination est la voie sexuelle. 27 28 En revanche, certaines pratiques ou circonstances de la vie quotidienne ne transmettent 29 pas le VIH, mais peuvent faire l’objet de fausses croyances : embrasser une personne 30 vivant avec le VIH (y compris sur la bouche), boire dans le verre d’une personne 31 infectée ou lui serrer la main, caresser, se masturber, être hospitalisé dans le même Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 35/115 1 service qu’une personne infectée par le VIH, utiliser des toilettes publiques, piqûres de 2 moustique. 3 4 Il existe aussi des conditions de prise de risque, des pratiques à risque et des situations 5 qui peuvent augmenter le risque de transmission du VIH, en l’absence de protection, 6 mais probablement exceptionnellement abordée en consultation de ville : 7 - 8 protégées ; 9 - relations sexuelles avec échanges sanguins, partage de jouets sexuels ; 10 - pratiques traumatisantes ou forcées en présence de sang ; 11 - relations sexuelles avec une ou des personnes infectées par une IST : toute 12 ulcération, inflammation et IST (herpès, syphilis ou chancre mou) augmente également 13 le risque de transmission du VIH du fait de la présence d’érosions au niveau de la 14 muqueuse génitale ; 15 - 16 d’irrigations vaginales. relations sexuelles anonymes (rencontre par Internet, dans un sauna, etc.) non pratique du dry sex (assèchement vaginal dans certaines cultures africaines), 17 18 La prise de risque est variable et peut être liée à des facteurs personnels : 19 - manque d’information ; 20 - perception négative du préservatif, difficultés sexuelles masculines ; 21 - difficultés à communiquer sur son orientation sexuelle, son statut sérologique ou 22 celui de son partenaire; 23 - attitude compulsive face à la sexualité ; 24 - état émotionnel (anxiété, dépression, isolement psychoaffectif) ; 25 - mode de vie, consommation des substances récréatives et psychoactives, 26 partenaires multiples et absence de protection des rapports sexuels ; 27 - épisodes de fragilité de la vie de couple (début de la relation, rupture…) ; 28 - désir de procréation. 29 Il est recommandé : 30 - Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le 31 médecin généraliste : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 36/115 1 … lors de la prescription d’un test de dépistage du VIH (cf. question dépistage) (Accord 2 fort sur le caractère approprié) 3 … lors de la remise d’un résultat d’un test de dépistage d’une IST ou du VIH 4 (Accord fort sur le caractère approprié) 5 … lors d’une consultation à motif gynécologique (contraception, IVG, vaccination VHB, 6 HPV, etc.) (Accord fort sur le caractère approprié) 7 … lors de la délivrance de conseils de prévention (Accord fort sur le caractère 8 approprié) 9 … lorsque l’anamnèse retrouve une notion d'exposition à un risque de transmission du 10 VIH (Accord fort sur le caractère approprié). 11 12 - Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le 13 médecin généraliste avec une personne dont le partenaire est infecté par le VIH, avec 14 l'accord de ce dernier (Accord fort sur le caractère approprié). 15 16 - Lors des entretiens, il est important que les échanges entre le médecin de ville et le 17 patient puissent se faire dans un climat de confiance, de respect, sans jugement, sans 18 culpabilisation, et ce, quelles que soient les pratiques du patient et sa conception de la 19 sexualité (Accord fort sur le caractère approprié). 20 21 - L’information délivrée par le médecin de ville sera adaptée au niveau de 22 compréhension de la personne, en utilisant un langage que la personne peut 23 comprendre (Accord fort sur le caractère approprié). 24 25 - Le médecin de ville abordera le sujet en tenant compte des considérations 26 épidémiologiques, c'est-à-dire en ciblant plus particulièrement (Accord relatif sur le 27 caractère approprié) : 28 o les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes ; 29 o les femmes et les hommes originaires d’Afrique sub-saharienne ; 30 o les personnes résidant dans les départements français d’Amérique et en Ile-de- 31 32 France ou originaires de ces régions ; o les personnes ayant ou ayant eu des pratiques sexuelles à risque ; Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 37/115 1 o les usagers ou ex-usagers de drogue ; 2 o les adolescents. 3 4 5 6 3.3.2.2. Quelle intervention préventive le médecin de ville peut-il effectuer lorsque le test de dépistage pour le VIH est négatif ? Lorsque le résultat est négatif, la consultation de rendu du résultat est un moment 7 propice pour aborder les moyens de prévention (préservatifs masculins et féminins pour 8 les risques sexuels, et matériel d’injection stérile pour les usagers de drogues). 9 Selon une étude de l’ORS PACA, le dépistage est réalisé de manière presque 10 systématique lors de bilans prénuptiaux, prénataux, il est également prescrit sur signes 11 d’appel (IST) ou à la demande du patient. Certains médecins se limitent à ces cas-là, 12 alors que d’autres prescrivent aussi des tests lors d’une première contraception, lors 13 d’un bilan réalisé pour un autre motif, ou pour des personnes jugées à risque (jeunes, 14 personnes récemment divorcées, toxicomanes, etc.). Mais l’étude montre aussi la 15 difficulté pour certains médecins de parler du VIH lorsque le patient n’est pas 16 demandeur. Ainsi, certains médecins ne font jamais de prévention de leur propre 17 initiative et ont tendance à banaliser le test VIH, toujours négatif, qu’ils prescrivent 18 comme n’importe quel autre examen clinique. La démarche préventive est difficile pour 19 nombre d’entre eux et aborder la sexualité peur être considéré comme un véritable 20 obstacle pour certains. 21 Lorsque le médecin de ville remet des résultats du test de dépistage au patient, c’est 22 l’occasion d’évoquer la sexualité de la personne, de faire un point sur les modes de 23 transmission (du VIH et des autres IST), les pratiques à risque et d’effectuer une 24 intervention de prévention. 25 Il est recommandé : 26 - Le counseling post-test individuel réalisé par le médecin généraliste auprès d’une 27 personne dont le résultat du dépistage VIH est négatif doit permettre … 28 … de souligner qu’un résultat négatif n’est pas un indicateur d’immunité ou de 29 résistance à l’infection (Accord fort sur le caractère approprié) 30 … d’évaluer si un test de dépistage ultérieur est nécessaire (Accord fort sur le 31 caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 38/115 1 … d’envisager la vaccination contre le VHB (si la sérologie est négative) (Accord 2 fort sur le caractère approprié) 3 … d’encourager la personne à adopter et à maintenir des comportements à 4 risque réduits (utilisation de préservatifs) (Accord fort sur le caractère approprié) 5 … d’aborder les obstacles à l’adoption de comportements à risque réduits 6 (alcoolisation aiguë, drogues, dépendances, causes des réticences à l’utilisation 7 des préservatifs, etc.) (Accord fort sur le caractère approprié) 8 … de lutter contre des idées reçues : par exemple, être séronégatif pour le VIH 9 ne veut pas dire que son partenaire l'est aussi (Accord fort sur le caractère 10 approprié) 11 … d’informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou 12 associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type Sida Info 13 Service) qui pourrait les aider dans leur démarche de prévention (Accord fort sur 14 le caractère approprié) 15 16 17 18 19 3.3.2.3. Quelles informations et quel accompagnement le médecin généraliste peut-il proposer dans le cadre du traitement de post-exposition (TPE) aux personnes exposées à un risque de transmission sexuelle du VIH ? Un traitement post-exposition peut être proposé à certaines personnes ayant été 20 exposées à un risque de contamination, et ce, après évaluation du risque, par un 21 médecin référent. La place du médecin traitant y est réduite, mais le médecin 22 généraliste peut être amené à répondre à des questions du patient, apporter des 23 informations complémentaires, voire être impliqué dans le suivi (modalités de la prise du 24 traitement, effets indésirables, dépistage des IST, sérologie VIH 3 mois après l’accident, 25 contraception d’urgence, test de grossesse….). 26 27 La circulaire du 13 mars 2008 représente actuellement en France le texte de référence. 28 Mais la prise en charge sur le terrain pose des difficultés. La connaissance du dispositif, 29 notamment par les personnes infectées par le VIH, leurs partenaires et les 30 professionnels de santé non hospitaliers, paraît insuffisante. Les CDAG et la médecine 31 non hospitalière pourraient être impliquées, pour accélérer la prise en charge et 32 simplifier l’accès au dispositif. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 39/115 1 2 Pour rappel, le dispositif comporte les éléments suivants : 3 - 4 hôpitaux qui assurent habituellement le suivi des patients infectés par le VIH (dont 5 certains CDAG hospitaliers) ; accueil sans rendez-vous, pendant les horaires normaux 6 de la consultation, 7 - 8 prévu que les urgentistes puissent solliciter un avis téléphonique auprès d’un médecin 9 référent. aux heures ouvrables, le dispositif repose sur les consultations externes des aux heures non ouvrables, il repose sur les services d'accueil des urgences. Il est 10 11 Le dispositif prévoit : 12 - 13 l’urgence, par un médecin urgentiste ; 14 - 15 référent ; 16 - 17 et de la syphilis ; 18 - 19 contraception. une prescription initiale du traitement de post-exposition (TPE) dans le cadre de une réévaluation de son bien-fondé dans les 48-72 heures par un médecin une prise en charge concomitante du risque de transmission du VHB et du VHC la possibilité de prescription de la pilule du lendemain en l’absence d’autre 20 21 La prescription d’un TPE répond à des indications précises (cf. rapport d'experts). 22 23 Lorsque la mise en route d’un TPE est décidée (par le médecin référent ou par 24 l’urgentiste), il doit être débuté le plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures 25 qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures). 26 27 Aucune littérature n’a été retrouvée sur la place du médecin de ville dans le cadre du 28 dispositif de délivrance du TPE. La recommandation repose donc sur un accord 29 professionnel. 30 Il est recommandé : 31 - Le médecin généraliste doit … Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 40/115 1 … connaître les indications du TPE, pour orienter sans délai et sans test de 2 dépistage, les personnes qui sont exposées à un risque de transmission du VIH 3 (Accord relatif sur le caractère approprié) 4 … expliquer aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination par 5 le VIH que le TPE est possible dans certaines conditions (Accord fort sur le 6 caractère approprié) 7 … mettre en œuvre les moyens nécessaires pour que le traitement soit débuté le 8 plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au 9 plus tard jusqu’à 48 heures) (Accord fort sur le caractère approprié) 10 … orienter le patient vers un médecin référent ou un urgentiste pour initier une 11 prophylaxie antirétrovirale. (Accord fort sur le caractère approprié) 12 … orienter sur le médecin référent en cas d’effet indésirable (Accord fort sur le 13 caractère approprié) 14 … saisir l’occasion du TPE pour discuter des modes de transmission et des 15 pratiques à risques (Accord fort sur le caractère approprié) 16 … expliquer la nécessité d’un test de dépistage 3 mois après la fin du traitement 17 et s’assurer que cela est fait (Accord fort sur le caractère approprié). 18 … informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou 19 associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type SIDA Info 20 Service : 0 800 840 800, service anonyme et gratuit) si le patient se pose des 21 questions ou désire avoir une brochure (Accord fort sur le caractère approprié). 22 23 24 25 3.3.2.4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle 26 L'implication du médecin généraliste dans la prévention de l'infection à VIH est 27 essentielle et probablement insuffisante actuellement. Amener les médecins à intégrer 28 la prévention dans leur pratique quotidienne constitue un objectif ambitieux qui ne 29 saurait être atteint par la simple diffusion de recommandations mais aussi en agissant 30 sur la formation. 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 41/115 1 Des propositions sont présentées en Annexe 4. Elles ont été émises par un sous- 2 groupe du GP qui s’est appuyé sur des experts extérieurs. Elles ne rentrent pas 3 strictement dans le cadre du présent CF car elles n’ont pas été cotées par le GC ni 4 visées par le GL. Le Groupe de Pilotage a souhaité néanmoins les faire figurer dans le 5 présent document. 6 7 8 3.3.3. Médecin de ville et soins spécifiques aux patients infectés par le VIH 9 de recommandations techniques chaque fois qu'elles existent déjà. C'est le cas de la 10 prise en charge des personnes infectées par le VIH qui fait l'objet d'un rapport d'experts 11 mis à jours tous les 2 ans, auquel les médecins de ville sont invités à se référer (3). 12 13 3.4. Organisation de la prise en charge en médecine de ville 14 charge en ville afin que celle-ci puisse s’adapter aux enjeux actuels de l’épidémie et à la 15 demande des patients. 16 En particulier, cette organisation doit permettre des pratiques collaboratives, des 17 formations, une harmonisation et une évaluation des pratiques professionnelles. De 18 plus, cette organisation de la prise en charge doit permettre un investissement des 19 médecins, pour les deux types de missions décrites. Le vieillissement et le non- 20 renouvellement de médecins s’impliquant fortement dans la prise en charge de 21 l’infection par le VIH redonnent une actualité certaine à la question de la valorisation de 22 l’investissement souhaité. En pratique, cela signifie la prise en compte des 23 compétences et du temps nécessaires. Il est donc envisagé dans ce chapitre 24 successivement les acteurs et leur organisation, la valorisation ainsi que l’harmonisation 25 des pratiques professionnelles. 26 27 3.4.1. Acteurs et modalités d’organisation 28 plus l’implication d'acteurs différents, la bonne articulation du domaine sanitaire et 29 social, de la ville et de l'hospitalier. 30 Sur ce thème, une bibliographie assez importante permet de documenter la valeur 31 ajoutée des pratiques collaboratives. Ce chapitre permet d‘évoquer divers types Le groupe de pilotage du CF a délibérément exclu de son champ de travail la rédaction Il est nécessaire d’inciter à des modalités particulières d’organisation de la prise en La nécessité d’une prise en charge globale de l'infection par le VIH requiert de plus en Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 42/115 1 d‘organisation des pratiques professionnelles et de mettre l’accent sur quelques 2 acteurs, en particulier associatif. 3 4 5 La nécessité d’une démarche pluridisciplinaire 6 meilleure lorsqu’elle est intégrée dans une démarche globale de soins (29;30). 7 Plusieurs études montrent que les performances en matière de prise en charge sont 8 meilleures lorsqu’elles s’appuient sur une équipe pluridisciplinaire incluant médecin 9 entraîné, infirmier, psychologue, travailleur social et ce pour tous les marqueurs de 10 qualité de soins (8;29). Un rapport de la HAS établit que l’exercice coordonné et 11 protocolé en maison de santé, pôles de santé et centre de santé améliore la qualité des 12 soins (31). La qualité des soins prodigués aux personnes vivant avec le VIH est sensiblement 13 14 Diverses formes de cette approche pluridisciplinaire existent, tant en France qu’à 15 l’étranger. Elle peut, par exemple, être mise en place dans une unité de lieu à l’hôpital 16 (service hospitalier conventionnel et hôpital de jour) ou en ville, sur plusieurs lieux avec 17 une organisation en réseaux. 18 19 A l’échelle de la région, les COREVIH ont une mission de coordination des acteurs et 20 d’harmonisation des pratiques. 21 22 * L’exemple canadien des cliniques médicales 23 Des cliniques médicales spécialisées dans le dépistage, le traitement et le suivi des 24 personnes vivant avec le VIH, atteintes d’hépatite ou de maladies sexuellement 25 transmissibles ont été mises en place dans les zones urbaines notamment au Canada 26 dans les années 1990. Elles regroupent des médecins généralistes et spécialistes, des 27 psychologues, des infirmiers, des nutritionnistes, et intervenants sociaux. Ils travaillent 28 soit avec une pharmacie extérieure ayant une expertise professionnelle dans le 29 domaine du VIH et des infections sexuellement transmissibles, soit avec une pharmacie 30 intégrée. L’action de ces cliniques médicales ou des maisons médicales vise à une 31 approche globale de la maladie, avec prise en charge simultanée des aspects Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 43/115 1 médicaux, psychologiques et sociaux, intégrant l’aspect curatif, préventif, palliatif, et la 2 promotion de la santé. 3 4 * En France, il existe des modes de prise en charge adaptés aux plus démunis et 5 aux patients en situation de vulnérabilités et permettent une meilleure prise en charge 6 de ces personnes : Permanences d’Accès aux Soins de Santé, micro-structures, 7 associations de santé communautaires… Ce type de prise en charge est 8 particulièrement adapté aux zones urbaines à forte prévalence VIH et de grande 9 précarité sociale. 10 Lorsque ce type de prise en charge pluridisciplinaire est mis en place, il n’y a pas de 11 différence significative dans la qualité des soins selon que le patient est suivi en ville ou 12 en hôpital de jour spécialisé (8). 13 14 Parmi les caractéristiques retenues de ce type de prise en charge, on met en évidence : 15 - l’accessibilité, 16 - la continuité des soins, 17 - la coordination, 18 - la complémentarité des services rendus au patient. 19 20 21 Les démarches de travail en réseau et en "binôme" 22 à travers un véritable réseau ville-hôpital ou dans le cadre d’un travail en binôme entre 23 un médecin de ville et une unité spécialisée à l’hôpital. Les avantages de ce type de 24 prise en charge sont d’améliorer l’accès aux soins, d’améliorer le dépistage et la 25 prévention, de diminuer les coûts et la charge de travail d'hôpitaux surchargés. La prise en charge multi-disciplinaire des patients infectés par le VIH peut être réalisée 26 27 28 29 Le travail en réseaux La notion de réseau ville-hôpital a été instituée de manière administrative en France 30 (circulaire DH/DGS n°612 du 4 juin 1991) et a pris le VIH/SIDA comme substrat, à partir 31 de réseaux informels nés en région parisienne et dans d’autres régions françaises à Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 44/115 1 forte prévalence. On a progressivement assisté à l’apparition d’une véritable 2 organisation multidisciplinaire regroupant l’ensemble des spécialités médicales et 3 paramédicales pour assurer la prise en charge des patients. Ils se sont pour la plupart 4 constitués en associations loi 1901 avec un degré important de militantisme. Le 5 contexte était certes fort différent par rapport à aujourd’hui où nombre de réseaux ville- 6 hôpital ont disparu. Ceux qui subsistent ont évolué avec les pathologies et le contexte 7 psycho-social et ont souvent des orientations précises : substitution médicamenteuse 8 des usagers de drogues, difficultés d’accès aux soins, vulnérabilité, précarité, 9 spécificités des migrants. Parmi les acquis de ce type d’organisation en réseau il faut 10 citer l’amélioration de la collaboration interdisciplinaire efficace entre médecine de ville 11 et médecine hospitalière et la reconnaissance de la spécificité et de la complémentarité 12 de chacun (32). 13 Les réseaux ville-hôpital se sont appuyés dès leur création sur la présence de médecins 14 de ville à l’intérieur même des services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge 15 du VIH/SIDA. Cette intégration dans les équipes hospitalières leur a permis d’acquérir le 16 degré d’expertise nécessaire à une prise en charge de qualité. Elle a également permis 17 de mieux intégrer les pratiques extra-hospitalières à l’intérieur des services hospitaliers. 18 Actuellement l’état des lieux des réseaux, tant quantitativement ou qualitativement, est 19 variable. Cette organisation reste fragile et de visibilité faible. L’information sur 20 l’existence et les activités des réseaux est insuffisante et les COREVIH pourraient 21 contribuer à l'améliorer. 22 23 24 La démarche de travail en binôme Le médecin traitant, choisi par le patient, est partenaire de la prise en charge, le plus 25 souvent dans le cadre d’un travail "en binôme" avec un médecin spécialisé. Il devient un 26 véritable acteur dans le soin en conservant ses prérogatives de médecin de soins de 27 santé primaire. Il s’agit alors d’une forme particulière de travail en réseau. 28 Le dispositif du "médecin traitant" s’intègre pleinement dans cette démarche qui est 29 appelée à se développer. En effet, la place du médecin de premier recours est 30 essentielle dans la prise en charge de l'infection VIH pour apporter les soins appropriés 31 dans des domaines comme la dépression, le diabète, l’hypertension ou l’hyperlipidémie 32 (29). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 45/115 1 2 Des pays comme l'Angleterre ont développé des initiatives de coordination de soins 3 entre généralistes et unités spécialisées, assurant compétence et confidentialité (33). 4 Ce type de démarche de travail "en binôme" a été fructueux dans la prise en charge 5 d’autres maladies chroniques, comme l’asthme et le diabète et elle semble également 6 adaptée à l'infection par VIH (9). 7 8 Les acteurs 9 nécessaires à cette démarche pluridisciplinaire, seuls les médecins de ville et les Même si de nombreux acteurs, tant dans le domaine sanitaire que social sont 10 acteurs associatifs sont évoqués ici. 11 12 Les médecins de ville Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge de l'infection par le VIH sont le 13 plus souvent des médecins généralistes et la plupart d'entre eux ont le statut de 14 médecin traitant de ces patients infectés par le VIH. Il est indispensable que ces 15 médecins traitants participent pleinement à la prise en charge de leurs patients, au 16 minimum dans leurs missions de soins de santé primaires et de coordination des soins 17 mais aussi, comme défini plus haut, dans le cadre de missions avancées pour ceux qui 18 le souhaitent. 19 20 Les acteurs associatifs L’action associative occupe une place centrale au sein de la lutte contre le sida en 21 France et participe à répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH (cf. 22 annexe 3). Certaines des actions menées par ces associations peuvent être utiles aux 23 patients et aux personnes concernées par le VIH dans le cadre de la prise en charge en 24 ville. La connaissance de celles-ci par les médecins de ville est utile. En particulier : 25 o 26 Elles peuvent se tenir dans les locaux des associations, dans des lieux de soins ou 27 d'autres lieux fréquentés par les personnes vivant avec ou concernées par le VIH. Elles 28 offrent des entretiens personnalisés et un soutien aux personnes sur des questions 29 aussi diverses que la prévention après une prise de risque, une aide à la prise des 30 traitements, à l’acquisition de droits (séjour pour soins, couverture sociale), l’accès au Les permanences des associations Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 46/115 1 logement. Elles assurent également la diffusion d’information et de matériel de 2 prévention. 3 4 o 5 précaire et ayant des difficultés à accéder à la prévention, aux soins et aux droits 6 agissent comme "agents de liaison" entre les personnes et les institutions. Ils peuvent 7 favoriser l'accès aux soins des personnes ayant des difficultés de logement ou d'accès 8 aux droits. Ils peuvent faciliter l'acceptation du dépistage et d’une prise en charge 9 médicale. Le cas échant, ils peuvent accompagner physiquement les personnes dans 10 Les médiateurs, issus ou proches de communautés de personnes en situation leurs démarches médicales ou administratives. 11 12 o Les actions de santé collectives menées en dehors des établissements de 13 soins (ateliers santé, université des personnes en traitement, réunions publiques 14 d’information), avec la participation des équipes soignantes, permettent la rencontre et 15 l’échange entre les malades et les soignants. Ces réunions participent au soutien des 16 personnes malades et l'amélioration de l'observance. 17 18 o La conception et la diffusion de documents d’informations (prospectus, 19 brochures, périodiques comme Le Journal du Sida (Arcat), InfoTraitements (Actions 20 Traitements), Protocoles (Act Up-Paris), Remaides (AIDES), guide gratuit d’information 21 sur le VIH du journal TETU, …). L’élaboration de ces documents avec ou par des 22 personnes vivant avec ou concernées par le VIH favorise leur lecture et leur 23 appropriation. La diffusion de ces publications devrait être généralisée dans tous les 24 lieux dans lesquels les personnes vivant avec le VIH sont susceptibles de se rendre afin 25 de diversifier les sources d’information disponibles. Elles sont aussi une source 26 d’information pour les soignants. 27 28 29 Il est recommandé : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 47/115 1 - La prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et 2 globale, intégrant les aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs et sociaux. 3 Elle doit de plus intégrer l’aspect de la promotion pour la santé : 4 … Le médecin de ville doit prendre en charge un patient infecté par le VIH en 5 partenariat avec d'autres acteurs de soins (Accord fort sur le caractère approprié) 6 … Le patient peut choisir, en concertation avec son médecin, son mode de prise en 7 charge, en ville ou à l’hôpital, en fonction de son mode de vie, de son histoire 8 personnelle et des offres de soins (Accord fort sur le caractère approprié) 9 - Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent 10 connaître les associations et leurs activités sur le territoire d’exercice, tant dans les 11 structures de soins ou de prise en charge médico-sociale, qu’en ville. (Accord fort sur le 12 caractère approprié). 13 - Les patients suivis dans un centre hospitalier de référence pour leur infection par VIH 14 bénéficieront d’une meilleure qualité de soins, si leur prise en charge est faite en 15 collaboration avec un médecin généraliste (Accord fort sur le caractère approprié) 16 - La prise en charge d’un patient vivant avec le VIH peut être effectuée : 17 … par un médecin de ville impliqué dans la prise en charge des patients VIH, en 18 collaboration avec les structures hospitalières, dans le cadre d’un réseau ville-hôpital 19 (Accord fort sur le caractère approprié) 20 ou 21 … en ville dans des unités de soins de type "centre de santé", multidisciplinaires, 22 regroupant des médecins généralistes et/ou spécialistes impliqués dans la prise en 23 charge des patients infectés par le VIH, des psychologues, des infirmiers, des 24 nutritionnistes, et des intervenants sociaux. Ces centres de santé permettent une prise 25 en charge globale et intégrée du patient (Accord relatif sur le caractère approprié) 26 - Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent 27 pouvoir mettre à disposition de leurs patients vivant avec le VIH une information sur les 28 associations (coordonnées associatives, brochures et publications, actions) (Accord fort 29 sur le caractère approprié). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 48/115 1 2 3 3.4.2 Valorisation de l’activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville 4 d’une valorisation de l'activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en 5 médecine de ville. 6 7 3.4.2.1 Pourquoi faut-il valoriser cette activité ? Le système de santé français doit permettre une implication de la médecine de ville 8 différente et plus importante qu'elle ne l'est aujourd'hui. C'est un enjeu primordial pour 9 deux raisons. La première tient à la nécessité d'adapter l'offre de prise en charge aux 10 nouvelles caractéristiques de la maladie qui est devenue une maladie chronique. La 11 deuxième raison est de contribuer à diminuer le nombre de personnes dépistées à un 12 stade avancé. 13 Nous sommes actuellement à une période "charnière" marquée par le vieillissement des 14 quelques médecins de ville "pionniers" qui se sont impliqués dans cette prise en charge 15 souvent depuis le début de l'épidémie et –pour l'instant- le peu de renouvellement et 16 d‘investissement de nouveaux professionnels. Afin que le patient puisse encore trouver 17 en ville des médecins assurant les missions décrites plus haut comme "avancées", il est 18 nécessaire de répondre à la question de la valorisation de cette activité. 19 En France, depuis l’apparition de l'épidémie de VIH/sida, la création d’unités 20 hospitalières spécialisées s’est le plus souvent faite avec l’implication de médecins de 21 ville sous la forme de vacations, de consultations et de participation active aux réunions 22 d’équipes. Cela a contribué à la constitution et à la reconnaissance d’un corps de 23 médecins qui a acquis des compétences dans le domaine du VIH/sida et à une 24 meilleure prise en charge collaborative entre la ville et l'hôpital. 25 La nouvelle gouvernance de l’hôpital, son nouveau mode d’organisation et de 26 financement conduisent parfois, en fonction des arbitrages des directions hospitalières 27 (hôpital/pôle/service) à la disparition des vacations de médecins de ville. Cela nuit au 28 remplacement des médecins partant à la retraite. 29 Aujourd’hui, nous sommes face à une véritable crise dans la prise en charge du 30 VIH/sida en médecine de ville : 31 - 32 d'autres activités, Ce chapitre évoque successivement les raisons, les critères et les modalités possibles de plus en plus de praticiens quittent ce champ d’activité pour se consacrer à Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 49/115 1 - il devient impossible d’exercer cette activité à plein temps, 2 - la prise en charge des patients infectés par le VIH implique une charge de travail 3 trop importante et n’est pas rémunérée en conséquence. La non-reconnaissance du 4 temps et de l’expertise conduit les médecins qui pratiquent dans ce domaine à n’en faire 5 qu’une partie de leur activité, 6 - 7 consultation, alors qu’il est de 6 à 12 mn en moyenne pour la plupart des pathologies 8 courantes, 9 - le temps consacré à ces patients est en moyenne de 20 à 30 mn par s'il y a moins de nouveaux praticiens de ville, le nombre de patients traités 10 s'accroît avec l’augmentation de l’espérance de vie grâce aux traitements hautement 11 actifs, 12 - 13 VIH/sida. Cela peut passer par une revalorisation de l’acte à la hauteur de l’intensité du 14 travail que nécessite cette pathologie, 15 - 16 chronique, patients plus habitués à une prise en charge en médecine de ville, 17 comorbidités liées au vieillissement etc.), ce qui justifie le développement de la prise en 18 charge en médecine de ville. 19 L’enjeu est de taille pour maintenir un nombre suffisant de praticiens compétents et 20 garantir ainsi une bonne qualité de soins des patients (34). il est nécessaire de trouver des mesures incitatives à la prise en charge du le profil des patients infectés par le VIH s'est progressivement modifié (maladie 21 22 En résumé, cette activité de médecine de ville nécessite du temps, des compétences, 23 des pratiques partenariales et des formations actualisées. La valorisation de cette 24 activité peut prendre différentes formes : aspects financiers, formation ou encore 25 autorisation de prescription des ARV. C'est pour l’ensemble de ces raisons que le 26 consensus formalisé a de nouveau étudié cette question, certes ancienne mais qui se 27 pose aujourd'hui avec une nouvelle acuité. 28 Il est recommandé : 29 - de valoriser l’activité du médecin de ville qui s’implique dans la prise en charge du 30 VIH/SIDA (Accord fort sur le caractère approprié) 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 50/115 1 2 3.4.2.2 Sur quels critères valoriser ? La compétence dans le domaine du VIH/sida augmente de façon significative avec le 3 degré d’expérience clinique des médecins (11;35). 4 Plusieurs études américaines ont comparé les performances en matière de prise en 5 charge du VIH/SIDA de différents groupes de médecins : 6 - médecins généralistes non-experts, 7 - médecins généralistes experts, 8 - spécialistes de maladies infectieuses. 9 Dans ces études les critères d'évaluation de la qualité des soins étaient : 10 - 11 taux de patients sous traitement antirétroviral, en fonction de leur taux de lymphocytes CD4 et de leur charge virale, 12 - taux d’indétectabilité de la charge virale, 13 - taux de dépistage de la tuberculose, 14 - recherche de l’hépatite C, 15 - dépistage du cancer du col de l’utérus, 16 - prophylaxie de la pneumocystose si nécessaire, 17 - vaccination antigrippale, 18 - surveillance au moins tous les 3 à 4 mois. 19 De manière générale, on retrouve une différence significative entre généralistes non- 20 experts et experts (meilleur score pour ces derniers) mais des scores comparables 21 entre généralistes experts et spécialistes de maladies infectieuses (9;11;30;36). Les 22 médecins de ville qui se déclarent "experts en VIH" ont en commun de suivre un 23 nombre important de patients infectés par le VIH (entre 50 et 200). 24 Les généralistes experts voient en moyenne plus de patients infectés par le VIH et 25 passent plus de temps auprès d’eux que les spécialistes en maladies infectieuses (9). 26 La qualité des soins est d'autant meilleure que le niveau d’expérience et la formation du 27 médecin de ville sont élevés (8;14;29;37), en particulier pour les malades les plus 28 immunodéprimés (lymphocytes CD4 < 200 /mm3). 29 Les médecins généralistes entraînés qui prennent en charge un nombre significatif de 30 patients continuent à se former et à améliorer leur niveau de connaissance (8). 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 51/115 1 D'autres études ont montré que d'autres critères objectifs peuvent être utilisés pour 2 reconnaître une compétence particulière dans le domaine de l’infection VIH, comme : 3 - la participation régulière à des conférences sur le VIH/SIDA, 4 - une participation volontaire aux sessions de formation continue ou à des staffs 5 avec leurs pairs (9). 6 Il est démontré que les médecins généralistes qui s’identifient eux-mêmes comme 7 experts en VIH peuvent avoir des niveaux de connaissance, des niveaux de formation 8 médicale continue similaires à ceux des spécialistes en maladies infectieuses (9). 9 10 En résumé, les membres du groupe de pilotage ont identifié les critères suivants comme 11 pouvant être utilisés pour valoriser l'activité des médecins de ville qui s'impliquent dans 12 la prise en charge de patients infectés par le VIH : 13 - prendre en charge de façon régulière au moins 20 patients infectés par le VIH, 14 - comptabiliser au moins 30 heures de FMC accréditées dans le domaine au cours 15 des deux dernières années, 16 - validation des connaissances par une société savante tous les 2 ans (34). 17 Il est recommandé : 18 - L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités et 19 des infections opportunistes et le travail en lien avec les autres professionnels du 20 champ de l’infection par le VIH sont des pré-requis nécessaires pour prendre en charge 21 un patient vivant avec le VIH. 22 L’évaluation des pratiques d’un médecin de ville en matière de prise en charge du VIH 23 repose sur : 24 … le respect des recommandations quant au moment où le traitement antirétroviral doit 25 être débuté en fonction des critères cliniques et du taux de CD4 (Accord fort sur le 26 caractère approprié) 27 … la proportion de patients ayant une charge virale indétectable, compte tenu du profil 28 de patients suivis par le médecin (Accord relatif sur le caractère approprié) 29 … la connaissance des signes évocateurs de maladies opportunistes (Accord fort sur le 30 caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 52/115 1 … le respect des recommandations en matière de prophylaxie des infections 2 opportunistes, de prise en charge des co-morbidités, de suivi gynécologique chez les 3 femmes infectées par le VIH et de la fréquence des contrôles biologiques, (Accord fort 4 sur le caractère approprié) 5 … les crédits de validation des formations médicales continues ciblées sur le VIH 6 (Accord relatif sur le caractère approprié). 7 8 - La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville repose sur les critères 9 suivants : 10 … la démarche de formation continue (Accord fort sur le caractère approprié) 11 … le travail en réseau ou en lien avec les autres professionnels (Accord relatif sur le 12 caractère approprié) 13 … la participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire (Accord relatif sur le 14 caractère approprié) 15 … la participation régulière à des réunions et/ou conférences scientifiques sur la prise 16 en charge du VIH (Accord relatif sur le caractère approprié). 17 18 19 3.4.2.3. Comment valoriser cette activité ? La valorisation de l'activité de prise en charge des patients infectés par le VIH en 20 médecine de ville peut s'envisager sous 2 aspects : valorisation financière et 21 reconnaissance de la prescription des antirétroviraux. 22 Valorisation financière 23 Historiquement, des praticiens de divers horizons se sont impliqués dans la prise en 24 charge de l'infection par le VIH (maladies infectieuses, médecine interne, médecine 25 générale, dermatologie, oncologie, gynéco-obstétrique, allergologie, immunologie…). 26 Les médecins de ville qui s’impliquent dans la prise en charge de maladies chroniques 27 "lourdes" (oncologie, soins palliatifs, diabète compliqué, précarité, VIH etc.) ne reçoivent 28 pas d'indemnisation spécifique actuellement. 29 La rémunération forfaitaire annuelle de 40 euros/patient en ALD versée au médecin 30 traitant ne couvre pas le temps passé auprès de certains d’entre eux. 31 On pourrait donc imaginer soit la cotation d’un acte dit "lourd" selon des critères 32 objectifs à définir ou une indemnisation forfaitaire au prorata du nombre de patients pris Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 53/115 1 en charge, quitte à remettre en question "le paiement à l’acte" fondateur du système 2 libéral français. 3 4 Reconnaissance de la prescription des antirétroviraux 5 Les modalités de prescription et de dispensation des antirétroviraux sont très 6 particulières : 7 - la prescription initiale doit être hospitalière, 8 - si le renouvellement de la prescription peut être fait par un médecin de ville, un 9 10 renouvellement hospitalier doit être fait au moins une fois par an, - 11 12 13 il existe une possibilité de double dispensation (ville et hôpital) des antirétroviraux, option existant uniquement pour cette classe médicamenteuse, - les nouveaux médicaments ne sont souvent disponibles qu'à l’hôpital, limitant les possibilités de prescription du médecin de ville. 14 Ces dispositions, malgré leur intérêt indéniable, créent des situations paradoxales : un 15 même médecin peut ou non prescrire des ARV selon qu'il rédige sa prescription dans le 16 service hospitalier où il est vacataire ou dans son cabinet. Cet état de fait a pu 17 contribuer à décourager certains médecins de ville. 18 Il est recommandé : 19 La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville est nécessaire, par la 20 création d'un forfait ou d’une lettre clé spécifique, comme cela est proposé pour d’autres 21 pathologies chroniques (oncologie, maladies dégénératives, diabète…) (Accord relatif 22 sur le caractère approprié). 23 24 Un médecin de ville qui assure une vacation à l’hôpital dans un service hospitalier 25 spécialisé dans la prise en charge des patients VIH ou qui participe régulièrement aux 26 réunions de concertation pluridisciplinaire organisées par ce service : 27 …devrait avoir la possibilité de faire une primo-prescription à son cabinet en ville 28 (Accord fort sur le caractère approprié) 29 …devrait avoir la possibilité de modifier une prescription à son cabinet en ville (Accord 30 fort sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 54/115 1 …devrait continuer à pouvoir renouveler une prescription à son cabinet en ville (Accord 2 fort sur le caractère approprié) 3 4 5 6 3.4.3. Harmonisation et amélioration des pratiques professionnelles des médecins de ville pour la prise en charge du VIH 7 d’harmoniser les pratiques de prise en charge de ces patients afin qu’elles soient 8 conformes aux recommandations existantes. 9 L’ensemble des médecins impliqués dans toutes les étapes de la prise en charge Pour ne pas faire perdre de chances aux personnes vivant avec le VIH, il est nécessaire 10 globale du patient est concerné par l’harmonisation des pratiques professionnelles. 11 L’harmonisation des pratiques professionnelles peut s’appuyer sur les outils existants 12 dans le domaine du VIH (comme le rapport d'experts sur la prise en charge médicale 13 des personnes infectées par le VIH) ou dans d'autres domaines. 14 Actuellement, les recommandations de pratiques professionnelles et divers documents 15 ou guides d’information, la formation, les pratiques collaboratives et l’évaluation des 16 pratiques professionnelles contribuent à l’harmonisation et à l’amélioration des pratiques 17 professionnelles. Les aspects concernant la formation ne seront pas repris dans cette 18 partie (cf. paragraphe 3.2.2.). 19 En France, la SFLS se propose de regrouper tous les professionnels exerçant dans le 20 champ du VIH/SIDA. Parmi les actions qu'elle organise, on peut citer : 21 - les formations continues pluridisciplinaires, 22 - la démarche de l’EPP qui permet à ses membres d’améliorer leurs pratiques sur des 23 critères objectifs validants pour la FMC, 24 - les regroupements réguliers favorisant la transversalité des professionnels œuvrant 25 dans le champ du VIH/SIDA. 26 Ces actions permettent aux professionnels investis d’acquérir des connaissances grâce 27 aux multiples échanges qu’elles favorisent. 28 Aux États-Unis, l'American Academy of HIV Medicine (AAHIVM) compte 1 700 29 membres (38 % sont internistes, 33 % infectiologues et 20 % médecins généralistes) 30 (34). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 55/115 1 Ce type de sociétés savantes peut permettre la reconnaissance d’une compétence 2 spécifique dans le champ du VIH/SIDA et contribuer à fixer des critères de valorisation 3 de cette activité –tant en ville qu’à l’hôpital. 4 5 3.4.3.1. Les recommandations de pratiques professionnelles Il s’agit notamment du rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le 6 VIH" actualisé régulièrement (3) et du "guide pour les médecins" lié à l’ALD VIH (HAS, 7 2007) (4). 8 9 En dehors de ces recommandations, il existe d’autres guides ou documents, qui bien 10 que n’ayant pas fait l’objet d’une élaboration consensuelle comme les premières 11 peuvent favoriser l’harmonisation des pratiques. Il s’agit, par exemple : 12 - 13 thérapeutiques, 14 - de guides pour la prise en charge de populations particulières (Comède), 15 - de guides pratiques pour aider le médecin de ville à remplir tel ou tel formulaire 16 nécessaire à la prise en charge de PVVIH (protocoles de soins ALD, reconnaissance du 17 handicap et demande de prestations financières (MDPH)), 18 - de guides de prise en charge thématiques ou généralistes sur les questions des guides et documents publiés par les associations. 19 20 Actuellement le rapport « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 21 » est diffusé aux médecins prescripteurs d’ARV et biologistes spécialisés dans le 22 domaine du VIH. Ces recommandations sont néanmoins vendues en librairie et 23 consultables sur de nombreux sites internet. D’autres médecins, non prescripteurs 24 d’ARV, étant néanmoins concernés, il pourrait être intéressant de diffuser ces 25 recommandations de manière plus large. D’autre part il pourrait être intéressant de 26 développer des recommandations pour des médecins de ville en fonction de leur niveau 27 d’implication. 28 29 Les recommandations doivent parfois être rédigées de manière simplifiée sous forme de 30 protocoles afin d’être plus facilement utilisables. Des sociétés savantes et réseaux se 31 sont, à leur initiative, impliqués dans ce travail. A titre d’exemple, on peut citer les 32 protocoles VIH du réseau Paris-Nord (http://www.reseau-paris- Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 56/115 1 nord.com/viroses.protocoles.VIH?php). Actuellement, il n’existe pas de coordination 2 dans l’élaboration de ces protocoles. Cela a pour conséquence que plusieurs réseaux 3 produisent des protocoles (ou recommandations simplifiées) sur le même sujet. Des 4 améliorations sont nécessaires pour ajouter de la cohérence et de la fiabilité en regard 5 des recommandations et une meilleure information et utilisation par les destinataires. De 6 plus ces protocoles doivent être régulièrement revus et corrigés en tenant compte de 7 l’évolution des connaissances. Cette coordination devrait se faire à un niveau national et 8 être relayée et enrichie par des instances régionales. Ce rôle de coordination devrait 9 être assuré par les structures existantes actuelles sans création d’instance 10 supplémentaire. 11 12 3.4.3.2. Les collaborations dans la prise en charge des patients. Les pratiques partenariales sont largement évoquées dans ce consensus formalisé et 13 ne sont donc que succinctement abordées au sein de ce chapitre. 14 Pour l’instant les lieux de ces pratiques collaboratives sont les réseaux, les COREVIH 15 (cf encadré) et d‘autres espaces moins formels comme les structures associatives de 16 santé communautaire. Bien que primordiaux pour l’harmonisation de la prise en charge, 17 ces espaces de concertation et de développement de pratiques coopératives restent 18 fragiles. 19 Les pratiques partenariales participent à la diffusion des recommandations pour la 20 pratique clinique et peuvent apporter une aide au médecin de ville confronté à des 21 situations difficiles (annonce de séropositivité). 22 23 LES COREVIH Pourquoi les COREVIH ? 24 25 Les caractéristiques de la pathologie VIH ainsi que le contexte dans lequel elle 26 s’inscrit s’étant profondément modifiés depuis la lettre de 1987 instaurant les CISIH, il a 27 été nécessaire d’adapter l’organisation de la prise en charge à ces changements. 28 L’instauration des COREVIH (coordination régionale de la lutte contre l'infection par le 29 VIH) en 2005 contribue à cette adaptation de l’offre aux besoins mais permet aussi, 30 entre autres, du fait qu'elle repose sur un décret, de consolider l’organisation de la prise 31 en charge. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 57/115 1 De plus, l’instauration du cadre des COREVIH permet d’obtenir un noyau commun de 2 fonctionnement entre les différentes régions et de favoriser une équité de la prise en 3 charge sans enlever la richesse de la diversité. 4 Enfin, la formalisation des liens avec les institutionnels, tant avec la direction 5 hospitalière, qu’avec les institutions : (ARH, DRASS et DDASS) contribue à favoriser un 6 rapprochement entre le « terrain » et les « décideurs », contribuant à la mise en œuvre 7 cohérente et pérenne des projets. 8 9 Qui et où ? 10 11 La composition des membres des COREVIH est une des évolutions principales 12 par rapport aux CISIH. En effet, les COREVIH permettent de rapprocher le domaine 13 sanitaire du social, l’hospitalier de l’extra-hospitalier et les associations de 14 patients ou de soutien aux patients. 15 Cette composition, moins hospitalo-centrée que les anciens CISIH, doit permettre de 16 travailler sur des thèmes non ou mal abordés dans des organisations plus hospitalières. 17 Par exemple, le dépistage tardif, les perdus de vus, les modalités de l’annonce ou 18 encore l‘aval de l’hospitalisation. 19 Le COREVIH ne se limite pas aux membres nommés. Ceux-ci sont des représentants 20 de l’ensemble des acteurs de la région. Ils ont donc un rôle de porte-parole et de relais 21 d’information après de leurs pairs. Ainsi, les professionnels investis en ville dans la 22 prise en charge de l'infection par le VIH sont représentés au sein du COREVIH de 23 leur région. Ils peuvent y transmettre des informations, des besoins ou des difficultés, 24 voire des solutions. De plus, ils peuvent s'informer des actions du COREVIH dans leur 25 région. 26 En raison de l’évolution du système de santé, il est apparu logique de positionner ces 27 coordinations au niveau régional. 28 29 Quoi et Comment ? 30 31 Les COREVIH ont trois missions : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 58/115 1 - favoriser la coordination des acteurs concernés sur leur territoire 2 - participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité, à l'évaluation de la 3 prise en charge des patients et à l'harmonisation des pratiques 4 - procéder à l'analyse des données médico-épidemiologiques relatives aux patients 5 6 L'ensemble des textes réglementaires relatif aux COREVIH (décret, arrêtés et 7 circulaires) sont accessibles sur les sites Internet du ministère ou encore de la SFLS. 8 Si le cadre vise à garantir un noyau commun de fonctionnement (bureau élu, rapport 9 d‘activité), il permet de laisser des marges de création à chaque COREVIH dans 10 lesquelles il peut inscrire les priorités de la région et ses propres compétences. 11 Chaque COREVIH développe des « outils » différents. 12 d’expériences et la transposition entre COREVIH, la SFLS, grâce au soutien de 13 Sidaction, 14 COREVIH/Pratique/BAO). Elle donne une information sur les « outils » produits par les 15 différents COREVIH ou élaborés par d'autres institutions ou structures mais pouvant 16 leur être utiles. Cette boîte à outils est également un facteur d'information qui sera 17 régulièrement enrichi et actualisé. a mis en ligne une boîte à « outils » Afin de favoriser l’échange (www.sfls.aei.fr, rubrique 18 19 Quand ? 20 21 A l’heure actuelle, les COREVIH sont mis en place dans l’ensemble des régions. 22 Ils sont essentiellement en train de définir leurs modalités de fonctionnement. En regard 23 de leur mission de coordination, la mise en place d’un circuit d'information efficace et la 24 liste de diffusion des acteurs représentés par les membres du COREVIH sont 25 particulièrement importants et justifient, en partie, le financement de poste de secrétariat 26 dans les COREVIH. 27 28 Pour en savoir plus: 29 www.sante.gouv.fr 30 www.sfls.aei.fr 31 et plus spécifiquement, le site Internet du COREVIH de chaque région Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 59/115 1 2 3.4.3.3. Évaluation des pratiques professionnelles Les diverses modalités d’évaluation des pratiques contribuent à l’harmonisation de la 3 prise en charge. Elles restent actuellement insuffisantes pour l’obtention d’une réelle 4 pratique de prise en charge harmonisée. 5 Différents acteurs peuvent y contribuer, en encourageant les actions de communication 6 et de formation auprès des médecins libéraux de leur territoire géographique, comme 7 les URML ou les COREVIH qui, dans le cadre de leurs missions doivent œuvrer dans le 8 sens d’une meilleure coordination des soins et une harmonisation des pratiques 9 professionnelles dans leur zone d'exercice. 10 Certaines sociétés savantes se sont impliquées dans une démarche d’EPP, comme la 11 SFLS qui a récemment produit un guide d’aide à l’EPP portant sur les AES. 12 D’une manière générale, appliquer les recommandations en médecine de ville implique, 13 de la part du professionnel, la conscience qu’il a de ses difficultés et la capacité à faire 14 une démarche favorisant une pratique harmonisée aux recommandations. 15 Il manque actuellement des outils simplifiés de communication relayés par des 16 articles de presse médicaux qui donnent les grandes lignes des messages à faire 17 passer. 18 Il est recommandé : 19 - La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville nécessite 20 l’élaboration de recommandations régulièrement actualisées destinées aux médecins 21 généralistes dans le cadre de leurs missions de soins de santé primaire (Accord fort sur 22 le caractère approprié) 23 24 - La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville implique que 25 les médecins de ville assurant des missions avancées s’appuient sur les 26 recommandations issues du rapport le plus récent "Prise en charge des personnes 27 infectées par le VIH, recommandations du groupe d’expert" (Accord fort sur le caractère 28 approprié) 29 30 - La rédaction des principales recommandations dans un format 31 utilisable par le médecin ville est nécessaire (Accord relatif sur le caractère approprié) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 60/115 plus facilement 1 - Afin d’éviter la multiplicité des travaux sur un même sujet, une coordination de 2 l’élaboration de ces recommandations simplifiées (ou protocoles) doit être mise en place 3 au niveau national (Accord relatif sur le caractère approprié) 4 5 - Cette coordination nationale doit être assurée par les structures existantes sans mise 6 en place d’instances supplémentaires (Accord fort sur le caractère approprié) 7 8 - Les acteurs nécessaires à cette coordination sont, notamment, les sociétés savantes, 9 les COREVIH, les institutions et agences nationales, en particulier la HAS (Accord fort 10 sur le caractère approprié) 11 12 - Le rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH" doit être mis 13 à disposition facilement pour l’ensemble des médecins de ville impliqués (Accord relatif 14 sur le caractère approprié) 15 16 - Les COREVIH participent à la mise à disposition des différents documents de 17 recommandations et guides de bonnes pratiques professionnelles (Accord fort sur le 18 caractère approprié) 19 20 - Les COREVIH pourraient, dans le cadre de leurs missions : 21 - inscrire à leur programme de travail annuel le développement, (la mise en place et le 22 renforcement) des réseaux formels et informels (structures associatives, réseaux de 23 soins) (Accord relatif sur le caractère approprié). 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 61/115 1 4. Points forts des recommandations 2 3 En 2009, la prise en charge des patients infectés par le VIH a atteint un niveau de 4 complexité qui exige une expertise de plus en plus importante de la part des médecins 5 qui l'assurent, du fait notamment : 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 - du nombre croissant de médicaments et de classes d’antirétroviraux, de la complexité de la gestion des échecs thérapeutiques, de la nécessité d’assurer une prévention primaire et secondaire de nouvelles complications liées ou associées à l’infection par le VIH et à son traitement (risques métaboliques, risques cardio-vasculaires, cancers etc.), - de la nécessité de maîtriser les interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux. Il faut par ailleurs tenir compte de : - la nécessité de concevoir la prise en charge de façon globale, intégrant en particulier les aspects sociaux, psychologiques et familiaux, la nécessité d'accompagner les patients infectés par le VIH dans une maladie chronique (traitement de durée indéfinie, vieillissement etc.), la nécessité d'améliorer le dépistage et le diagnostic précoces en France, l'évolution de la profession médicale : nouveaux modes d'exercice, nouvelle gouvernance et tarification à l'activité dans les hôpitaux, modification de la démographie médicale, rôle du milieu associatif. 23 On perçoit donc la nécessité de faire évoluer les modalités de la prise en charge de 24 l’infection par le VIH, jusque-là très hospitalière, vers une prise en charge impliquant 25 plus les médecins extra-hospitaliers. En première approche, nous désignons sous ce 26 terme l'ensemble des médecins généralistes et ceux des médecins spécialistes de ville 27 qui, du fait de leur spécialité (gynécologie, dermatologie, médecine interne,…), peuvent 28 être amenés à rencontrer des patients en premier recours. 29 L'implication des médecins extra-hospitaliers pourrait se traduire par une participation : 30 31 32 33 34 35 36 - plus active à l’information et à la prévention dans le domaine de l'infection par le VIH, plus importante à l’effort indispensable de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH à un stade plus précoce qu’actuellement, plus grande, au moins de certains médecins, à la prise en charge des patients infectés par le VIH. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 62/115 1 L’objectif de ces recommandations est de redéfinir en 2009 ce que pourraient être les 2 missions et les différentes modalités d’implication des médecins extra-hospitaliers dans 3 la prise en charge de l’infection par le VIH. 4 5 Ces recommandations s'adressent à la fois aux médecins généralistes et aux médecins 6 spécialistes de ville concernés par l’accueil de patients exposés au risque de contracter 7 le VIH ou porteurs du VIH. 8 Le groupe de pilotage a défini deux niveaux d’implication dans la prise en charge des 9 personnes consultant en ville, correspondant à 2 types de missions : 10 11 12 - missions de soins de santé primaires - missions "avancées". Les soins de santé primaires relèvent de la compétence des médecins généralistes, 13 mais tous les spécialistes d’organe peuvent être amenés à exercer ponctuellement 14 certaines missions relevant des soins de santé primaires, qu’ils doivent donc connaître. 15 De même, les missions avancées définies dans ce texte ne relèvent pas des soins de 16 santé primaires et sont du domaine de compétence d’infectiologues, d’internistes, ou de 17 certains spécialistes d’organe. Cependant, il paraît important que les missions de soins 18 avancées puissent aussi être exercées par ceux des médecins généralistes qui 19 souhaitent s’y investir. 20 Pour simplifier la lecture de ce qui suit : 21 22 23 24 25 26 27 - les missions de soins de santé primaires ont été affectées aux médecins généralistes (même si ces missions peuvent être exercées par des médecins non généralistes), et les missions avancées aux médecins spécialistes et aux médecins généralistes qui le souhaitent et qui seront désignés ensemble sous le vocable de médecins de ville. 28 La méthodologie retenue pour l'élaboration de ces recommandations est celle du 29 consensus formalisé. Elle est détaillée dans le texte long. Brièvement, le processus du 30 CF fait intervenir 3 types d'acteurs : 31 32 33 34 35 - le groupe de pilotage délimite le thème, synthétise et analyse de manière critique les données bibliographiques disponibles. Il rédige les propositions de recommandations et coordonne l’ensemble du travail, le groupe de cotation donne un avis sur les différentes propositions de recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 63/115 1 2 3 4 5 6 7 8 l'expertise individuelle de ses membres. Ce groupe est pluridisciplinaire et multiprofessionnel, - le groupe de lecture donne ensuite un avis sur le fond et la forme des recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité et leur lisibilité. Ce groupe réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou non du sujet et comporte une quarantaine de personnes dont environ la moitié de médecins de ville (généralistes pour la plupart). Dans ce texte court, seules les principales recommandations sont mises en exergue. 9 Elles ont toutes fait l'objet d'un "accord fort sur le caractère approprié". 10 11 Les questions suivantes sont traitées : 12 I. Missions des médecins généralistes et des médecins de ville 13 II. Formation des médecins généralistes et des médecins de ville 14 III. Pratiques professionnelles 15 IV. Organisation de la prise en charge 16 V. Valorisation de la prise en charge 17 VI. Harmonisation des pratiques professionnelles 18 19 20 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 64/115 1 Principales recommandations du CF (Points forts) 2 3 I. Missions des médecins généralistes et des médecins de ville 4 5 1. Il est recommandé de distinguer deux types de missions pour les médecins 6 généralistes et les médecins de ville : 7 8 9 10 11 12 - des missions de soins de santé primaires, relevant principalement des médecins généralistes - des missions "avancées" que peuvent choisir d’exercer spécifiquement certains médecins, sur la base du volontariat et d'un engagement personnel. et 13 2. Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaires, le médecin 14 généraliste : 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 - aborde la question de la transmission et de la prévention des IST en général, de l'infection par le VIH en particulier, informe les patients de la conduite à tenir en cas d'exposition au VIH, identifie les situations cliniques devant faire évoquer une infection par le VIH, propose le dépistage de l’infection par le VIH et prescrit les tests adaptés au dépistage et au diagnostic de l’infection par le VIH, annonce un diagnostic d'infection par le VIH à un patient, accueille une personne ayant été exposée à un risque de transmission du VIH, lui propose une orientation, et l’adresse à un service d’urgences ou de maladies infectieuses dans les délais adaptés, s'assure de l’observance de son traitement par le patient, prend contact rapidement avec un médecin spécialiste en cas d'effet indésirable grave en relation avec un traitement antirétroviral, propose systématiquement un test de dépistage du VIH aux femmes enceintes. 30 3. Les missions "avancées" sont l’ensemble des missions précédentes, auxquelles 31 peuvent s’ajouter certaines des suivantes, en fonction de l'implication personnelle du 32 médecin de ville. Dans le cadre de ces missions avancées, le médecin de ville : 33 34 35 36 37 38 39 - assure la surveillance régulière, clinique et paraclinique, des patients infectés par le VIH (traités ou non traités), en lien avec une équipe spécialisée, prépare le patient à l’initiation d’un traitement antirétroviral, évalue avec le patient les options thérapeutiques qui lui sont proposées, dans tous leurs aspects concrets, entreprend des actions adaptées pour aider et entretenir une bonne observance, anticipe avec les femmes en âge de procréer un éventuel projet de grossesse Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 65/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - évalue la tolérance des traitements, repère l’apparition d’éventuels nouveaux effets indésirables et en prévient les conséquences (pharmacovigilance), identifie les interactions médicamenteuses posant problème face à un patient sous traitement antirétroviral, informe le patient sur la possibilité de se voir délivrer son traitement dans la structure pharmaceutique de son choix (officine ou hôpital), participe activement au suivi des patients sous ARV, en collaboration avec une structure spécialisée (notamment hospitalière). II. Formation des médecins généralistes et des médecins de ville 11 12 4. Tout médecin généraliste doit bénéficier, dans le cadre de la formation initiale et post- 13 universitaire, d'une formation lui permettant de remplir les missions de soins de santé 14 primaires. 15 16 5. Les médecins qui choisissent de s’impliquer dans les missions avancées aux patients 17 infectés par le VIH doivent bénéficier, quelle que soit leur spécialité, de formations à ces 18 missions, notamment dans le cadre post-universitaire. 19 20 6. Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont enseignés, 21 dans le cadre de la formation initiale, au cours du 3e cycle d’études médicales, par des 22 modules spécifiques du DES de médecine générale, et par une information sur les soins 23 de santé primaires au sein de modules de DES d’autres spécialités. 24 25 7. Les savoirs nécessaires aux missions de soins de santé primaires sont enseignés, 26 dans le cadre de la formation continue : 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 - par les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les facultés de médecine, dans le cadre d’actions de formation continue organisées en leur sein à destination des médecins de ville, par les structures chargées d’organiser la formation médicale continue des médecins de ville, par les COREVIH qui diffusent des informations sur les formations sus-citées sur leur territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leur mise en œuvre. 8. Les savoirs nécessaires aux missions avancées sont enseignés par : Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 66/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - les départements de certaines spécialités (infectiologie, médecine interne, dermatologie, gynécologie-obstétrique) des facultés de médecine, où ils doivent être proposés aux étudiants intéressés, les facultés de médecine, notamment dans le cadre de diplômes d’université, les associations de formation médicale continue, locales et nationales, ou les facultés de médecine, dans le cadre d’action de formation continue organisées en leur sein à destination des médecins de ville, les réseaux de soins et de santé. III. Pratiques professionnelles 11 12 9. - Le médecin généraliste doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui 13 viennent consulter pour : 14 15 16 17 18 19 20 21 - une grossesse une infection sexuellement transmissible, la découverte d’une hépatite B ou C, des questions gynécologiques : contraception, frottis, grossesse, IVG, signes cliniques, un risque d’exposition au VIH à la suite d’un accident de préservatif ou une prise de risque, de violences sexuelles. 22 10. Le médecin généraliste doit proposer un dépistage du VIH à des moments 23 particuliers du parcours de vie de leurs patients : 24 25 26 27 28 29 - en cas de relation qui se stabilise, en vue de l'abandon du préservatif, au début d’une nouvelle relation, après rupture/divorce, y compris chez les personnes de plus de 50 ans, aux personnes sortant de prison (dans ce cas la proposition de dépistage du VIH doit être couplée avec celui des hépatites). 30 11. Le médecin généraliste doit proposer un dépistage aux personnes qui du fait de 31 leurs pratiques et/ou de la prévalence de l'infection par le VIH dans leur communauté se 32 trouvent exposées à un risque de transmission : 33 34 35 36 37 38 39 - personnes ayant des partenaires multiples, avec des relations sexuelles occasionnelles ou systématiques sans préservatif, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, travailleurs du sexe, usagers de drogues, personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique sub-saharienne). Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 67/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 12. Le médecin généraliste doit proposer un test de diagnostic de l'infection à VIH : - - en cas de tableau clinique évocateur de primo-infection, dans les situations cliniques mineures classant au stade B de la classification internationale, tells une candidose oro-pharyngée, une leucoplasie orale chevelue, un zona notamment chez un adulte jeune, une mononévrite (paralysie faciale, oculo-motrice) ou une polynévrite, une dysplasie du col utérin, certaines manifestations dermatologiques inhabituelles, telles qu’un prurigo, un prurit inexpliqué, une dermite séborrhéique récurrente, des situations biologiques, telles une thrombopénie, une lymphopénie, une hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique, dans les situations cliniques majeures classant au stade C de la classification internationale. 13. Au début de la prise en charge, le médecin généraliste doit : - référer le patient au confrère spécialiste (habituellement hospitalier) pour faire le bilan initial complet de l'infection par le VIH, donner des conseils de prévention sur la transmission du VIH. 14. Au début de la prise en charge, le médecin généraliste : - s’assure que le patient a une couverture maladie, et si besoin, effectue une demande d’autorisation de séjour pour soins, évalue la situation sociale du patient en termes de couverture sociale, logement, ressources financières, situation professionnelle, adresse si nécessaire le patient à un travailleur social (de secteur, ou au sein de l’équipe hospitalière, ou structure adaptée en cas de situation irrégulière), remplit le protocole de soins donnant droit à l’Exonération du Ticket Modérateur (ALD N°7 – infection par le VIH), complète la fiche de notification obligatoire de l'infection par le VIH (et informe le patient de la notification). 31 15. Le médecin de ville accepte, conformément à la législation, de soigner les patients 32 bénéficiant d'un tiers payant (CMU etc.). 33 34 16. - Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le 35 médecin généraliste : 36 37 38 39 40 - lors de la prescription d’un test de dépistage du VIH (cf. question dépistage), lors de la remise d’un résultat d’un test de dépistage d’une IST ou du VIH, lors d’une consultation à motif gynécologique (contraception, IVG, vaccination VHB, HPV, etc.), lors de la délivrance de conseils de prévention, Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 68/115 1 2 3 - lorsque l’anamnèse retrouve une notion d'exposition à un risque de transmission du VIH. 4 17. Les risques de transmission du VIH (et des autres IST) peuvent être abordés par le 5 médecin généraliste avec une personne dont le partenaire est infecté par le VIH, avec 6 l'accord de ce dernier. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 18. En matière de traitement de post-exposition (TPE), le médecin généraliste doit : - connaître les indications du TPE, pour orienter sans délai et sans test de dépistage, les personnes qui sont exposées à un risque de transmission du VIH, expliquer aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination par le VIH que le TPE est possible dans certaines conditions, mettre en œuvre les moyens nécessaires pour que le traitement soit débuté le plus rapidement possible (au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures), orienter le patient vers un médecin référent ou un urgentiste pour initier une prophylaxie antirétrovirale, orienter sur le médecin référent en cas d’effet indésirable et saisir l’occasion du TPE pour discuter des modes de transmission et des pratiques à risques, expliquer la nécessité d’un test de dépistage 3 mois après la fin du traitement et s’assurer que cela est fait, informer les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou associatifs appropriés (notamment les services de téléphonie type SIDA Info Service : 0 800 840 800, service anonyme et gratuit) si le patient se pose des questions ou désire avoir une brochure. IV. Organisation de la prise en charge 28 29 19. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et 30 globale, intégrant les aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs et sociaux. 31 Elle doit de plus intégrer l’aspect de la promotion pour la santé. Ainsi : 32 33 34 35 36 37 38 39 40 - le médecin généraliste doit prendre en charge un patient infecté par le VIH en partenariat avec d'autres acteurs de soins, le patient peut choisir, en concertation avec son médecin, son mode de prise en charge, en ville ou à l’hôpital, en fonction de son mode de vie, de son histoire personnelle et des offres de soins, les médecins généralistes et les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent connaître les associations et leurs activités sur le territoire d’exercice tant dans les structures de soins, de prise en charge médico-sociale, qu’en ville, Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 69/115 1 2 3 4 - Les patients suivis dans un centre hospitalier de référence pour leur infection par le VIH bénéficieront d’une meilleure qualité de soins, si leur prise en charge est faite en collaboration avec un médecin généraliste. 5 20. La prise en charge d’un patient vivant avec le VIH peut être effectuée par un 6 médecin de ville impliqué dans la prise en charge des patients VIH, en collaboration 7 avec les structures hospitalières, dans le cadre d’un réseau ville-hôpital. 8 9 21. Les médecins de ville impliqués dans la prise en charge des patients VIH doivent 10 pouvoir mettre à disposition de leur patientèle vivant avec le VIH une information sur les 11 associations (coordonnées associatives, brochures et publications, actions). 12 13 V. Valorisation de la prise en charge 14 15 22. Il est recommandé de valoriser l’activité du médecin de ville qui s’implique dans la 16 prise en charge du VIH/SIDA. 17 18 23. L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités 19 et des infections opportunistes et le travail en lien avec les autres professionnels du 20 champ de l’infection par le VIH sont des pré-requis nécessaires pour prendre en charge 21 un patient vivant avec le VIH. L’évaluation des pratiques d’un médecin de ville en 22 matière de prise en charge du VIH repose sur : 23 24 25 26 27 28 29 - le respect des recommandations quant au moment où le traitement antirétroviral doit être débuté en fonction des critères cliniques et du taux de CD4, la connaissance des signes évocateurs de maladies opportunistes, le respect des recommandations en matière de prophylaxie des infections opportunistes, de prise en charge des co-morbidités, de suivi gynécologique chez les femmes infectées par le VIH et de la fréquence des contrôles biologiques. 30 24. Un médecin de ville qui assure une vacation à l’hôpital dans un service hospitalier 31 spécialisé dans la prise en charge des patients VIH ou qui participe régulièrement aux 32 réunions de concertation pluridisciplinaire organisées par ce service : 33 34 35 36 ‐ ‐ ‐ devrait avoir la possibilité de faire une primo-prescription à son cabinet en ville, devrait avoir la possibilité de modifier une prescription à son cabinet en ville, devrait continuer à pouvoir renouveler une prescription à son cabinet en ville. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 70/115 1 VI. Harmonisation des pratiques professionnelles 2 3 25. La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville nécessite 4 l’élaboration de recommandations régulièrement actualisées. 5 6 26. La prise en charge des patients infectés par le VIH en médecine de ville implique 7 que les médecins de ville assurant des missions avancées s’appuient sur les 8 recommandations issues du rapport le plus récent "Prise en charge des personnes 9 infectées par le VIH, recommandations du groupe d’expert". 10 11 27. Afin d’éviter la multiplicité des travaux sur un même sujet, une coordination de 12 l’élaboration de ces recommandations simplifiées (ou protocoles) doit être mise en place 13 au niveau national. Cette coordination nationale doit être assurée par les structures 14 existantes sans mise en place d’instances supplémentaires. Les acteurs nécessaires à 15 cette coordination sont, notamment, les sociétés savantes, les COREVIH, les 16 institutions et agences nationales. 17 18 28. Le rapport "Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH" doit être 19 mis à disposition facilement pour l’ensemble des médecins de ville impliqués. 20 21 29. Les COREVIH participent à la mise à disposition des différents documents de 22 recommandations et guides de bonnes pratiques professionnelles. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 71/115 1 5. Annexes 2 3 4 Annexe 1 : Composition des groupes de travail 5 6 Membres du groupe de pilotage 7 compétences dans la thématique à évaluer et de représentants d’usagers. Un président 8 chargé de coordonner et de suivre l’ensemble du travail, a été désigné au sein du GP 9 (Pr. Bruno Hoen). Il ne présente aucun conflit d’intérêt avec la thématique. Une chargée 10 de projet a été désignée pour son expérience professionnelle et pour une contribution à 11 la rédaction du document final (Dr Véronique Tirard-Fleury). Deux méthodologistes ont 12 accompagné le processus du CF (Pr Yazdan Yazdanpanah, Dr Caroline Semaille) et se 13 sont assurés tout au long du processus du respect de la méthodologie recommandée 14 par la HAS. Un président du GC a été désigné (Pr Thierry May). Le groupe s’est 15 également appuyé sur la compétence des services documentaires de l’InVS et du 16 CRIPS. Le groupe de pilotage était composé de professionnels de santé ayant des 17 Dr Jean-Pierre AUBERT Médecine générale PARIS Dr Dominique BLANC Dr Alain EDDI Médecine générale PARIS Mr Pr Fabien GIRAUDEAU TRT-5 PARIS Bruno HOEN Maladies Infectieuses et tropicales BESANCON Dr Emmanuelle LE LAY INPES SAINT-DENIS Dr Patrick PHILIBERT Médecine générale MARSEILLE Mr Fabrice PILORGÉ Représentant associatif au COPIL de suivi de la PARIS CHU de Besançon mise en place des COREVIH Dr David REY CISIH Hôpitaux Universitaires STRASBOURG Dr Bertrand RIFF Médecine générale LILLE Dr Caroline SEMAILLE Santé Publique/Mal. Infectieuses SAINT-MAURICE Institut de veille sanitaire Unité VIH/sida-IST-VHC Dr Véronique TIRARD-FLEURY Médecin Santé publique BAGNOLET Pr Yazdan YAZDANPANAH Maladies Infectieuses et tropicales TOURCOING Hôpital Gustave-Dron 18 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 72/115 1 2 Membres du groupe de cotation 3 recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de sa propre 4 expertise. Ce groupe est pluridisciplinaire et multiprofessionnel. (cf membres du groupe 5 de cotation en annexe). 6 A l’aide d’une échelle numérique graduée de 1 à 9, chacun des membres répond de 7 manière individuelle par une 1re cotation aux propositions de recommandations qui ont 8 été faites par le GP. Il s’appuie sur l’argumentaire bibliographique et sur sa propre 9 expertise. A l’issue d’une réunion de ce groupe, une 2e cotation individuelle est réalisée. Le groupe de cotation (GC) donne un avis sur les différentes propositions de 10 Dr Francis ABRAMOVICI Médecine générale LAGNY-SUR-MARNE Dr Marc BARY Médecine générale PARIS Dr François BISSUEL Dr François BOURDILLON Dr Khadoudja CHEMLAL Dr Myriam KIRSTETTER Médecine générale PARIS Dr Denis LACOSTE Médecine interne/Mal. Infectieuses BORDEAUX Centre du Moulin Joly COREVIH SAINT-MARTIN CH L.C. Fleming Santé publique, information médicale, biostatistique PARIS Hôpital Pitié-Salpêtrière Médecine interne et de Soins Hospitaliers NANTERRE Centre d'Accueil Hôpital Saint-André Dr Francis LALLEMAND Maladies Infectieuses et Tropicales PARIS Hôpital Saint-Antoine Pr Thierry MAY Maladies infectieuses et tropicales NANCY CHU de Nancy Dr Denis MECHALI Maladies infectieuses et tropicales SAINT-DENIS Hôpital Delafontaine Dr Michel OHAYON SIDA INFO SERVICE PARIS Dr Isabelle REYNAUD Gynécologie-Obstétrique DIJON CHU du Bocage Pr Willy ROZENBAUM Maladies infectieuses et tropicales PARIS Hôpital Saint Louis Dr Frank TOLLINCHI Médecine générale MARSEILLE 11 12 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 73/115 1 2 Membres du groupe de lecture Mme Danielle AUTHIER FRISSE LYON Dr Christine BARBIER DRASSIF - IRS PARIS Dr Christophe BERKHOUT Université de Lille 2 du Droit et de la Santé LILLE Département de Médecine générale - Faculté de Médecine H Warembourg Dr Eric BILLAUD Médecine Interne NANTES CHU Dr Maxime COURNOT CIDDIST, Centre hospitalier du Val d'Ariège FOIX Pr Pierre DELLAMONICA Service des Maladies Infectieuses NICE et Tropicales, Hôpital de l’Archet Dr Radia DJEBBAR SIS, Hôpital Avicenne BOBIGNY Dr Hervé DOUINE Médecine générale NOZEROY M. Samuel GALTIÉ AIDES PANTIN Dr Roland LANDMAN Médecine générale PARIS Dr France LERT INSERM U 687 - Santé publique et épidémiologie des VILLEJUIF déterminants professionnels et sociaux de la santé Hôpital Paul Brousse Pr Patrice MASSIP Service des Maladies Infectieuses et Tropicales TOULOUSE Dr Nassir MESSAADI Médecine générale LILLE Dr François PREVOTEAU du Médecine générale TOULOUSE CLARY CHU REYNES Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Purpan Pr Jacques MONTPELLIER Hôpital Gui de Chauliac Dr Claude ROBIN DRASS de Bourgogne DIJON Pr Jean-Luc SCHMIT Service des Maladies Infectieuses et Tropicales AMIENS Hôpital Nord CHU Dr Pierre THIBAUT Médecine générale BORDEAUX Dr Roland TUBIANA Service des Maladies Infectieuses et Tropicales PARIS Pr Daniel VITTECOQ GH Pitié-Salpêtrière Unité de maladies infectieuses VILLEJUIF Hôpital Paul-Brousse 3 4 Le GL réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou non du sujet. Il 5 était composé de 20 personnes. 6 7 8 9 10 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 74/115 1 2 Annexe 2 : Règles de Cotation 3 Comment effectuer les cotations? 4 À l’aide d’une échelle numérique discontinue (graduée de 1 à 9), vous allez coter 5 chacune des recommandations qui ont été formulées par le Groupe de Pilotage. 6 Chacun va répondre de manière individuelle par mail (à l’aide du ficher excel joint). Le 7 questionnaire doit être complété intégralement. 8 9 Le cotateur doit se prononcer sur les recommandations en s’appuyant sur 10 l’argumentaire bibliographique, que le Groupe de Pilotage lui a fourni, et sur sa propre 11 expertise. Mais il ne s’agit pas d’un sondage des pratiques (le cotateur ne doit pas 12 répondre en fonction de sa pratique). 13 14 15 Figure : Echelle numérique de cotation 16 17 • la valeur 1 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement 18 inappropriée (ou non indiquée, ou non acceptable) ; 19 • 20 (ou indiquée, ou acceptable) ; 21 • 22 correspondant à l’indécision du cotateur. la valeur 9 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement appropriée les valeurs 2 à 8 traduisent les situations intermédiaires possibles, la valeur « 5 » 23 24 Pour chaque proposition listée, le cotateur doit impérativement donner une réponse en 25 indiquant l’un des chiffres entre 1 et 9. Les réponses situées entre 2 chiffres ou 26 englobant 2 chiffres sont interdites. 27 28 Comment analyser les cotations ? 29 Elles vont être analysées par les méthodologistes en fonction de l’intervalle de 30 distribution des réponses et le positionnement de la médiane. 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 75/115 1 Intervalle de distribution des réponses. L’étalement des réponses permet de définir s’il y 2 a accord ou désaccord entre les membres du groupe sur une proposition donnée. 3 4 En cas d’accord entre les membres du groupe, l’analyse des réponses permet 5 également de préciser la force de l’accord. Ainsi : 6 0• 7 zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9], il existe un accord « fort » entre les membres du GC 8 sur le caractère approprié de l’intervention ([7-9 ]), sur son caractère inapproprié ([1-3]) 9 ou sur une indécision quant à son caractère approprié (il s’agit de 3 types d’accords si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule des 3 10 possibles, cf. ci-dessous « positionnement de la médiane ») ; 11 • 12 ou [5 à 8]), il existe un accord qualifié de « relatif » entre les membres du GC ; 13 • 14 comprises dans les 2 zones extrêmes [1 à 3] et [7 à 9], il existe un désaccord entre les 15 membres du GC sur le caractère approprié d’une proposition. si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par exemple intervalles [1 à 4] en cas d’étalement des réponses sur l’ensemble des 3 zones ou de réponses 16 17 Positionnement de la médiane. En cas d’accord, fort ou relatif, le positionnement permet 18 de définir trois zones, décrites dans le tableau 2 ci-dessous. 19 Les propositions pour lesquelles un accord fort d’indication ou de contre-indication a été 20 obtenu lors de la 1re cotation sont acceptées telles quelles (sans 2nde cotation) et ne 21 sont pas rediscutées lors de la réunion du Groupe de Cotation. 22 Dans le cadre du présent travail, le seuil « à priori » pour lequel la proposition est 23 acceptée d’emblée est de 93 %. 24 Exemple : si 93 % des cotateurs se trouvent dans la zone [7-9], l’accord sera fort et la 25 recommandation sera acceptée d’emblée au 1er tour de cotation sans qu’elle soit 26 discutée devant le Groupe de Cotation. Avec ce seuil, on accepte donc qu’il y ait une à 27 deux personnes sur 15 qui soient dans la zone [1-3]. 28 Toutes les autres combinaisons de réponses sont rediscutées et, le cas échéant, 29 reformulées ou amendées, y compris celles pour lesquelles il existe un accord fort en 30 zone d’indécision. Dans ce dernier cas, les cotations peuvent en effet résulter d’une 31 mauvaise formulation de la proposition ou d’une mauvaise compréhension par le groupe Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 76/115 1 de cotation. L’opportunité d’une nouvelle formulation peut ainsi être envisagée au cours 2 de la réunion. 3 4 Gestion des valeurs manquantes. Lors de l’analyse des résultats du 1er tour de 5 cotation, il est recommandé de considérer que les valeurs manquantes correspondent à 6 des réponses opposées à l’avis du reste du groupe ce qui a pour seule conséquence de 7 rediscuter de la proposition de recommandation lors de la réunion du GC. 8 Lors de l’analyse des résultats du 2nd tour de cotation, la gestion des valeurs 9 manquantes est particulièrement importante pour l’analyse de la 2nde phase de 10 cotation. 11 En cas de valeur(s) manquante(s) lors de la 2nde cotation, il est recommandé de 12 contacter activement et individuellement le ou les cotateur(s) concerné(s) afin de lui ou 13 de leur demander de se positionner. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 77/115 1 2 Annexe 3 L’action associative 3 Elle participe à l’accompagnement social, à l’accès aux soins et aux droits, au soutien 4 psychologique et thérapeutique, à l’amélioration de la qualité de vie et à l’accès au 5 logement des personnes séropositives (appartements de coordination thérapeutique ou 6 appartements relais). Les associations conçoivent et diffusent de l’information et mènent 7 des actions de prévention ou d’incitation au dépistage. Elles ont, par ailleurs, construit et 8 développé des actions de plaidoyer en faveur des droits et des intérêts des malades, 9 contre les discriminations, pour l’accès aux traitements ou la conduite de la recherche 10 afin qu’elle tienne compte des besoins des personnes vivant avec le VIH. 11 Ces associations peuvent être issues de la lutte contre le sida ou intégrer des actions 12 dédiées à ce champ dans un objet plus large : les droits des femmes (le mouvement 13 français pour le planning familial) et des minorités (LGBT, détenu-e-s), l’action sociale 14 traditionnelle (CHRS, CSST) ou la promotion de la santé de populations en situation de 15 précarité (COMEDE). Enfin, certaines associations, qu’elles soient exclusivement 16 dédiées à la lutte contre le sida ou non, se sont constituées autour de communautés de 17 personnes issues d’une même origine géographique ou culturelle (associations de 18 migrants), de personnes liées par des pratiques (associations de santé communautaire 19 de travailleurs du sexe : PASTT (Paris), Cabiria (Lyon), Grisélidis (Toulouse), Autres 20 Regards (Marseille)), ou liées par des nécessités et problématiques communes (d’auto- 21 support d’usagers de drogues comme le réseau des ASUD (Paris, Loiret, Nîmes, 22 Marseille), ou d’auto-support d’usagers de traitements ARV comme Actions Traitements 23 ou Actif Santé. 24 25 Elles ont pu être fondées par des professionnels de santé et/ou de l’action sociale ou 26 être issues de la mobilisation des personnes infectées ou affectées par le VIH 27 (association de malades) et/ou de l’alliance de professionnels de santé et de l’action 28 sociale avec des personnes dites cible de leurs actions (association de santé 29 communautaire) (rapport de recherche action « Femmes migrantes prostitution et 30 prévention du VIH », Françoise Guillemaut, septembre 2005 : 31 service.org/evenements/colloquemigrants/cabiria.pdf). 32 dernières catégories de la première n’est pas d’abord le type d’actions qu’elles mènent, Ce qui http://www.sida-infodistingue Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 78/115 les deux 1 mais la place et le rôle que les personnes atteintes par le VIH y occupent dans leur 2 conception et leur mise en œuvre. 3 4 Les associations ont développé des actions et outils multiples destinés à améliorer la 5 prise en charge et la vie des malades, et l’accès à la prévention et au dépistage des 6 personnes pouvant être concernées par le VIH. Les actions prennent la forme 7 d’accompagnement individuel ou sont réalisées dans un cadre collectif. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 79/115 1 2 3 Annexe 4. Proposition d'information et de prévention en matière de risque de transmission du VIH par voie sexuelle 4 sur des experts extérieurs à celui-ci. Ce sous-groupe s’apparente à un focus groupe 5 aidé d’experts extérieurs qui peuvent émettre des propositions par accord professionnel. 6 Elles ne rentrent pas strictement dans la cadre du présent CF car elles n’ont pas été 7 cotées par le GC ni visées par le GL. Le GP a souhaité néanmoins les faire figurer dans 8 le présent document sous forme de propositions en annexe. Les propositions ci-dessous ont été émises par un sous-groupe du GP qui s‘est appuyé 9 10 L'implication du médecin de ville dans la prévention de l'infection à VIH est essentielle et 11 probablement insuffisante actuellement. Amener les médecins à intégrer la prévention 12 dans leur pratique quotidienne constitue un objectif ambitieux qui ne saurait être atteint 13 par la simple diffusion de recommandations mais aussi en agissant sur la formation. 14 Un effort particulier de formation, tant dans le domaine de la formation initiale que 15 continue, doit être proposé dans ce cadre à l’ensemble des médecins généralistes. 16 Cette formation doit dépasser la seule accumulation de connaissances pour devenir une 17 formation à la pratique qui nécessite des mises en situation qui doivent être privilégiées 18 (exercices en petits groupes, etc.) afin d’être la plus efficace possible. 19 20 Dans l’enquête Baromètres Médecins généralistes de l’Inpes de 2003, la très grande 21 majorité des médecins généralistes considère que la prévention des comportements 22 sexuels à risque fait partie de leur mission. Interrogés sur leur capacité à aider les 23 patients à changer les comportements vis-à-vis de l’utilisation du préservatif, les 24 médecins se sont déclarés efficaces pour près des deux-tiers d’entre eux, mais ils se 25 sont aussi révélés moins impliqués dans la prévention des comportements sexuels à 26 risque qu’ils ne l’étaient en 1998. 27 28 L’entretien de prévention sexuelle mené par le professionnel de santé peut être de 29 plusieurs types, éventuellement combinés, voire utilisés tour à tour par le praticien avec 30 un même patient à divers moments du suivi : 31 - Approche "unique" ou primaire : le préservatif est le seul outil qui protège de la 32 transmission du VIH et des IST Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 80/115 1 - Approche "comportementale" ou secondaire : la réduction des risques (RDR) sexuels 2 - Approche "humaniste" : qui propose une démarche de réduction des risques qui 3 favorise l’estime de soi, et le bien-être afin d’encourager une démarche de prévention. 4 5 6 Prévention primaire de première intention : le préservatif 7 beaucoup plus loin que celui délivré lors des campagnes nationales de santé publique 8 faisant la promotion du préservatif. Le message apporté par le médecin a un poids 9 indéniable, qu’il faut rappeler. Le message délivré à l'occasion d'un entretien individuel est plus précis et peut aller 10 11 L’information que le médecin de ville peut apporter sur les méthodes de prévention 12 sexuelle est à adapter à chaque personne, en fonction de son niveau de 13 compréhension, de ses connaissances et de ses pratiques. Elle se fait aussi en fonction 14 des compétences et de l’habileté de chaque médecin à aborder le sujet : la sexualité 15 n’est pas un sujet aisé à aborder en consultation. 16 17 Les préservatifs, tant masculin que féminin, constituent la référence en matière de 18 prévention sexuelle. S’ils sont bien utilisés, ils protègent de l’infection à VIH et des 19 principales IST. Ils peuvent se révéler insuffisants à protéger contre quelques IST dont 20 la transmission peut exceptionnellement se faire par simples caresses sexuelles 21 comportant des sécrétions infectées mais également en dehors de toute pratique 22 sexuelle (HPV, HSV). 23 24 Concernant le préservatif masculin : 25 Il est à utiliser en cas de rapports avec pénétration, qu’elle soit vaginale, anale ou 26 buccale. 27 Afin de limiter les risques d’échauffement et de rupture, il est recommandé d'utiliser un 28 lubrifiant complémentaire, soluble à l’eau ou à base de silicone, à l’exclusion de tout 29 corps gras, et il est vivement déconseillé de superposer deux préservatifs, masculins, 30 ou féminin/masculin. 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 81/115 1 En cas d’allergie au latex, l’usage de préservatifs hypoallergéniques en polyuréthane 2 présente une alternative, mais reste difficile d’accès. 3 Concernant le préservatif féminin : 4 Il présente une sécurité égale à celle du préservatif masculin, il reste plus difficilement 5 accessible mais présente un certain nombre d’avantages : 6 Il offre aux femmes l’initiative de son utilisation et ainsi un meilleur contrôle de leur 7 prévention ; 8 Il peut être recommandé en cas d’allergie au latex ; 9 Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel ; 10 L’usage d’un lubrifiant associé n’est pas indispensable ; 11 Il laisse passer la chaleur, est solide ; 12 Il n’est pas nécessaire que le partenaire se retire après éjaculation, et il peut servir à de 13 multiples rapports avec le même partenaire au cours de la même "séance"; 14 Il protège la vulve. 15 16 Il est très important de rappeler que les préservatifs masculins et féminins sont à usage 17 unique. 18 19 Si le médecin est amené à encourager l’utilisation du préservatif en consultation, il doit 20 aussi évoquer les modalités d’arrêt de son utilisation (tests de dépistage VIH et des IST 21 notamment). A cette occasion, le médecin peut rappeler aussi l’importance du dialogue 22 avec le partenaire. Il peut l’encourager à avoir, pour toute relation sexuelle, une 23 sexualité éclairée et en accord réciproque, où chaque partenaire est responsable à 24 100% de son engagement et de son corps, en évitant toute culpabilisation. 25 26 Si les préservatifs sont des moyens de référence pour la prévention de la transmission 27 sexuelle du VIH et des IST, des difficultés peuvent être rencontrées dans l’accès et 28 l’utilisation du préservatif (achat, mode d’utilisation, capacité de négociation, 29 lassitude…). 30 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 82/115 1 2 Prévention de 2e intention : la réduction des risques 3 peuvent réduire le risque de transmission : elles sont appelées « pratiques de réduction 4 des risques sexuels». 5 Dans l’état actuel des connaissances, on peut citer les pratiques suivantes : 6 Lors de pénétrations anales ou vaginales, l’absence d’éjaculation réduit le risque mais 7 le laisse à un niveau relativement important (pour rappel, le virus est présent dans le 8 liquide pré-séminal pré-éjaculatoire), 9 Lors de fellations, deux recommandations réduisent, sans l’éliminer totalement, le risque En cas de difficultés récurrentes quant à l’usage du préservatif, certaines pratiques 10 de transmission, lui-même déjà globalement faible : 11 La personne pratiquant la fellation doit avoir une bouche en bon état, sans lésions ni 12 inflammation ; 13 La personne recevant la fellation doit s’abstenir d’éjaculer dans la bouche du ou de la 14 partenaire. 15 16 Aucun cas documenté de transmission du VIH lors d’un cunnilingus n’a été rapporté à 17 ce jour lorsque celui-ci est pratiqué en dehors de la période de règles. 18 19 Récemment, la commission fédérale suisse pour les problèmes liés au sida s’est 20 penchée sur les données disponibles pour évaluer le risque de transmission du VIH 21 lorsqu’une personne suivant un traitement antirétroviral efficace a des rapports sexuels 22 non protégés (Vernazza, 2008). Cette commission a considéré pouvoir diffuser le 23 message que les personnes infectées par le VIH ne souffrant d’aucune autre IST et 24 suivant un traitement antirétroviral efficace (charge virale se situant en dessous du seuil 25 de détection depuis au moins six mois) ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle, le 26 risque résiduel de transmission étant considéré nettement inférieur à 1 :100 000. La 27 validité de cet avis pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes 28 reste à démontrer. 29 Les entretiens de consultation ayant trait à la réduction des risques (RDR) sont plus 30 exceptionnels en médecine de ville et ne concernent probablement que les médecins 31 qui ont acquis expérience et expertise. Ils s’adressent à une population spécifique, 32 pendant une période donnée et a, in fine, pour objectif de favoriser le retour au Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 83/115 1 préservatif. Ces entretiens nécessitent une bonne connaissance du patient, une relation 2 de confiance, une écoute empathique, de l'attention, du temps et l’absence de 3 jugement. 4 5 Pour les hommes et les femmes en difficultés de prévention, certaines stratégies de 6 réduction des risques peuvent être proposées par des structures, notamment 7 associatives (empowerment, groupes de parole, etc.) qui agissent dans le domaine de 8 la santé sexuelle. 9 10 Prévention dans des populations spécifiques 11 12 Chez les usagers de drogue Le niveau de connaissance du mode de transmission du VIH est bon. L’incidence de 13 l'infection par le VIH y est en baisse régulière. Les usagers de drogues injectables 14 représentent 2 % des nouveaux diagnostics VIH en 2006 (BEH, nov 2007). Cette 15 diminution de la transmission chez les usagers de drogue est notamment attribuée au 16 développement, sous l’impulsion des associations d’auto support d’usagers, des 17 mesures de réduction des risques : vente libre de seringues, diffusion de matériel 18 nécessaire à une injection sans risque (kits de "shoot propre"), accès au traitement de 19 substitution et possibilité de leur prescription par les médecins de ville. 20 Les méthodes de réduction des risques chez les usagers de drogues, qui se sont 21 montrées efficaces pour la transmission du VIH, n’ont pas eu le même impact sur la 22 transmission du VHC. Le maintien d’une action répétée d’information de la part des 23 médecins généralistes en direction des usagers de drogues (notamment à l’occasion 24 des renouvellements d’ordonnances de produits de substitution) reste un objectif 25 prioritaire des interventions de prévention. 26 27 28 Chez les personnes migrantes Selon l’enquête menée par l’Inpes auprès des populations africaines d’Ile-de-France 29 (Ref : enquête KABP Inpes), le préservatif est le moyen de protection considéré comme 30 efficace par le plus grand nombre (les hommes plus que les femmes). Il peut s’avérer 31 cependant nécessaire de revenir sur certaines croyances. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 84/115 1 En effet, il existe, selon les répondants de l’enquête, des stratégies d’efficacité 2 intermédiaires basées essentiellement sur la réduction du nombre de partenaires. 3 Néanmoins, 66 % des personnes interrogées considèrent qu’il est tout aussi efficace 4 pour se protéger du SIDA, d’être fidèle à un seul partenaire, 67 % de demander un test 5 de dépistage du sida à son ou ses partenaires et 62 % de faire soi-même régulièrement 6 un test. Par ailleurs, deux tiers de répondants déclarent que "poser des questions à son 7 partenaire sur sa vie sexuelle passée", est un moyen "tout à fait" ou "plutôt" efficace et 8 un tiers "avoir des rapports sexuels avec peu de partenaires différents". 9 10 Notons enfin que « prier ou s’en remettre à Dieu » est jugé comme un moyen « tout à 11 fait » ou « plutôt » efficace, (source Inpes : les populations africaines d’Ile-de-France 12 face au VIH/sida (connaissances, attitudes, croyances et comportements). 13 14 Dans le même registre les circonstances qui ne permettent pas une transmission du 15 VIH restent souvent mal maîtrisées par les répondants de l’enquête : se faire piquer par 16 un moustique, embrasser une personne séropositive, être hospitalisé dans le même 17 service qu’une personne contaminée, utiliser les toilettes publiques, boire ou manger à 18 l’aide de couverts utilisés par une personne contaminée. 19 20 Le colloque singulier avec le médecin généraliste doit être l’occasion pour celui-ci 21 d’explorer l’ensemble des représentations qu’a la personne migrante de la transmission 22 du VIH, de recadrer les messages importants, et de lutter contre les idées fausses, en 23 les recherchant systématiquement. 24 25 Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) 26 Le risque de transmission demeure très élevé chez les HSH qui représentent 29 % des 27 nouveaux diagnostics et parmi lesquels la prévalence du VIH est près de 100 fois 28 supérieure à la moyenne nationale. 29 Les HSH, plus particulièrement ceux ayant des partenaires multiples, des relations 30 anonymes, des pratiques sexuelles exposant au sang, ont un risque accru de 31 contamination par le VIH et les IST et par l’hépatite C pour les pratiques exposant au Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 85/115 1 sang. Dans cette population, on observe la persistance de prises de risque, alors que 2 les niveaux de connaissances sont plutôt satisfaisants. Les prises de risque peuvent 3 être conscientes, en particulier chez les HSH vivant avec le VIH, où des stratégies 4 individuelles sont parfois préférées à l’utilisation systématique du préservatif, comme 5 l’adaptation de pratiques sexuelles à moindre risque ou le choix de rapports avec des 6 personnes de même statut sérologique. 7 Dans cette population, une prévention basée sur la seule promotion de "l’utilisation du 8 préservatif en toutes circonstances" ne suffit pas. 9 Selon le contexte vécu par la personne, il est souhaitable d’insister, sans culpabilisation, 10 sur l’importance de la protection lors de nouvelles rencontres. En particulier les 11 rencontres sur Internet ou dans des lieux dédiés au sexe anonyme, où une baisse de 12 vigilance peut rendre la personne plus vulnérable. 13 14 Par ailleurs, tout en soulignant que le préservatif reste le meilleur moyen de protection, 15 en cas de difficultés pour l’adopter, il est important de signaler que des alternatives sont 16 possibles : pratiques de réduction des risques, suivi psychologique si le besoin s’en fait 17 sentir etc. Un dialogue doit rester ouvert dans un cadre de confiance, sans jugement, 18 facilitant un retour toujours possible à l’usage du préservatif. 19 En toute circonstance, ce dialogue doit éviter des situations de blocage et permettre de 20 laisser la voie ouverte, auprès du patient, quelles que soient ses pratiques et croyances, 21 au suivi médical, aux consultations, dépistages et soins des IST. 22 23 24 Chez les personnes infectées par le VIH Il apparaît que la majorité des médecins de ville suivent au moins un patient infecté par 25 le VIH. Les enjeux et le rôle du médecin de ville dans le suivi des personnes vivant avec 26 le VIH se situent aujourd’hui principalement autour de la problématique de l’observance, 27 mais aussi de la vie sexuelle et affective, et donc de conseils de mesures de prévention. 28 Au-delà de la recommandation d’utilisation du préservatif, il est important de sensibiliser 29 les personnes vivant avec le VIH aux autres IST et co-infections possibles. Chez les 30 personnes infectées par le VIH, des difficultés peuvent apparaître dans l’utilisation du 31 préservatif au long cours (cf. plus haut). 32 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 86/115 1 De nombreux patients se plaignent de difficultés sexuelles aux causes multiples, 2 notamment dans les couples séro-différents : peur de contaminer le partenaire, 3 diminution de la libido, perte du désir, angoisse de stérilité, impuissance, baisse de 4 l’estime de soi, etc. Ces personnes peuvent aussi être orientées vers un spécialiste 5 (sexologue, 6 associatives qui mettent en place des actions collectives ou individuelles pour répondre 7 à leurs besoins. 8 Certaines infections (VIH, condylomes, herpès, etc.) peuvent avoir un retentissement 9 sur l’image du corps et sur la sexualité, d’autres (syphilis) ont une forte connotation 10 morale (sentiment de honte) (source : Repères pour votre pratique Inpes : dépistage du 11 VIH et des IST). gynécologue, psychologues, psychiatres) ou vers des structures 12 13 PROPOSITION DE RECOMMANDATIONS 14 Afin de faciliter le dialogue, il est nécessaire pour le médecin de ville d’acquérir les 15 savoir-faire et savoir-être en consultation pour aborder la question de la sexualité ; 16 17 Pour pouvoir aborder la question de la sexualité, le médecin de ville doit : 18 Rappeler au patient le caractère absolument confidentiel des renseignements qui le 19 concernent, 20 Evoquer, si la personne le désire, sa vie affective et sexuelle, ses pratiques sexuelles 21 en donnant des gages de compréhension et non de jugement 22 Partir des préoccupations de la personne et de son vécu : entretien de counselling. 23 24 En première intention, le médecin de ville recommande l’usage du préservatif (masculin 25 ou féminin) 26 Le médecin de ville explore : 27 - les connaissances de la personne 28 sur les modes de transmission et des modes de prévention 29 sur le préservatif masculin ou féminin ; 30 31 32 - les capacités de la personne à se procurer (sans gêne) des préservatifs et à les utiliser correctement, Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 87/115 1 s’approprier l’information et les moyens de prévention et à les proposer lors de 2 relations amoureuses et sexuelles, 3 se placer dans une démarche de dépistage ou de prophylaxie, 4 demander des traitements post-exposition, 5 utiliser les dispositifs existants des dispositifs de dépistage (CDAG, etc.) 6 accéder aux informations sur le VIH et sa transmission (Sida Info Service, réseau 7 des CRIPS etc.) 8 9 Il explore 10 - la qualité de dialogue de la personne avec le ou la partenaire 11 - sa capacité à négocier le port du préservatif, 12 - sa capacité à demander des tests au partenaire 13 Il évoque les situations où l’arrêt de l’utilisation du préservatif est envisageable : vie en 14 couple, relations de confiance dans le couple, sérologie VIH avant arrêt. 15 16 Le médecin de ville insiste sur le fait qu’il n’est pas possible d’évaluer le risque d’IST 17 d’une personne simplement en connaissant ses antécédents sexuels. 18 19 Le médecin de ville identifie les facteurs de vulnérabilité et les situations de prise de 20 risques et explore les conditions de vie de la personne pour identifier 21 - des facteurs pouvant intervenir dans les prises de risque : 22 - les difficultés d’accès à l’information et aux moyens de prévention, 23 - les difficultés de compréhension, 24 - les rapports de force et de dépendance (domination masculine dans les 25 rapports homme-femme et les rapports homme-homme, rapports contre de 26 l’argent, des drogues ou des avantages matériels, etc.), 27 -les facteurs psychiques (goût ou indifférence au risque, syndrome dépressif), 28 isolement familial ou psycho-affectif, séjours en milieu fermé (établissements 29 pénitentiaires ou psychiatriques)… 30 - la consommation régulière de produits psycho actifs, de drogues, d’alcool et la 31 dépendance du sujet à ces produits ; Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 88/115 1 - la connaissance des conduites à tenir en cas de prise de risque (traitement post 2 exposition ou TPE…), 3 En deuxième intention : 4 En cas de difficultés récurrentes quant à l’usage du préservatif certaines pratiques 5 peuvent réduire le risque de transmission des IST. L’exposition de ces pratiques au 6 cours des entretiens de consultation (= approche de "réduction des risques sexuels") 7 intervient en dernier lieu dans la prévention, 8 si le médecin identifie de réelles difficultés chez la personne à adopter le préservatif 9 s’il existe des prises de risque répétées 10 dans certains cas, chez certaines personnes, ponctuellement, à un moment donné. 11 La discussion restera ouverte et le retour vers le préservatif toujours possible et 12 envisagé. 13 Le médecin pourra s’appuyer sur une consultation chez un psychologue. 14 Le médecin propose des consultations pour évaluer les risques et renforcer la capacité 15 de prévention. 16 17 Chez la personne usagère de drogue : 18 - Attirer son attention sur le risque lié, tant pour le VIH que pour les hépatites, au 19 partage de tout matériel de préparation ou d’injection de drogue, et sur l’efficacité des 20 recommandations de réduction des risques ; 21 - Lui indiquer les lieux d’obtention de matériel stérile à usage unique (pharmacies, 22 associations, bus, automates d’échange de seringues) ; 23 - L’orienter si besoin vers les structures spécialisées d'aide aux toxicomanes ; 24 - Lui proposer une prise en charge de la dépendance aux drogues par des traitements 25 de substitution ; 26 - Ne pas oublier d'évoquer aussi la prévention des risques de transmission sexuelle du 27 VIH. 28 29 Chez la personne infectée par le VIH 30 Lui donner la possibilité d’exprimer ses doutes, ses incertitudes, ses peurs, ses 31 questions sur la sexualité ; 32 La rassurer sur la légitimité de ses inquiétudes ; Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 89/115 1 Explorer ses capacités à utiliser le préservatif au long cours ; 2 Si difficultés avec l’usage du préservatif au long cours, envisager d’aborder la réduction 3 des risques. 4 Evaluer l’impact du dysfonctionnement sexuel éventuel sur la relation de couple et 5 proposer une orientation vers d’autres professionnels (sexologue, psychologue, 6 endocrinologue, etc.) ; 7 Sensibiliser aux IST 8 9 10 Il y a aujourd’hui nécessité de réaliser une guide d’intervention et de formation sur le thème "sexualité et prévention pour le médecin généraliste". 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 90/115 1 2 Annexe 5 Recommandations non retenues par le groupe de cotation. 3 Ces recommandations n’ont pas été retenues en raison d’une cotation révélant un 4 désaccord ou une indécision du GC à l’issue du deuxième tour de cotation. 5 6 7 Missions des médecins de ville - Dans le cadre de ses missions de soins de santé primaire, le médecin de ville 8 …informe les personnes de l’existence de structures et services médicaux ou 9 associatifs appropriés (les services de téléphonie, CDAG, CIDDIST, 10 consultations de santé sexuelle développées par des structures associatives) en 11 cas de prises de risque répétées de transmission du VIH (proposition 3) 12 ... prescrit, chez un patient nouvellement identifié comme infecté par le VIH, le 13 bilan biologique initial permettant d’apprécier son statut immuno-virologique et les 14 co-infections (proposition 8) 15 ... identifie, à proximité de son lieu d’exercice, les partenaires (réseaux de soins, 16 partenaires hospitaliers, médecins spécialistes, para-médicaux, travailleurs 17 sociaux, partenaires associatifs) utiles pour le suivi des patients infectés par le 18 VIH (proposition 9) 19 . 20 - Dans le cadre de ses missions avancées, le médecin de ville… 21 ... assure le suivi du traitement en lien avec un correspondant spécialisé 22 (proposition 18) 23 ... prescrit les examens de génotypage et les dosages médicamenteux 24 nécessaires – (proposition 19) 25 …participe à l’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre du suivi 26 des patients infectés par le VIH (proposition 27 B) 27 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 91/115 1 2 Compétences 3 « avancées » sont facilitées lorsque le médecin de ville participe personnellement à la 4 prise en charge annuelle d’au moins 20 patients infectés par le VIH (Proposition 29-34) 5 - L'acquisition et l'entretien des compétences nécessaires à l'exercice des missions 6 "avancées" sont favorisées par le fait que - L’acquisition et l’entretien des compétences nécessaires à l’exercice des missions 7 ….. le médecin de ville participe à des formations validées par le COREVIH 8 (proposition 37) 9 … que le médecin de ville ait une expérience reconnue par ses pairs dans la 10 prise en charge des patients infectés par le VIH (pour les médecins impliqués 11 dans cette prise en charge depuis plusieurs années) proposition 38 12 13 - Les compétences d'un médecin de ville exerçant des missions avancées pourraient 14 faire l'objet d'une reconnaissance par le COREVIH de la région d'exercice du médecin 15 (proposition 40) 16 17 18 Formations 19 formation continue et les revues médicales accréditées par la formation médicale 20 continue (proposition 64) - Les savoirs nécessaires aux missions de base sont enseignés dans le cadre de la 21 22 - L'enseignement permettant aux médecins de ville d'acquérir les compétences lui 23 permettant d'assurer les missions avancées peut être assuré par … 24 … les départements de médecine générale des facultés de médecine, où ils 25 doivent être proposés sur le mode optionnel aux étudiants intéressés proposition 26 67 (reco non retrouvée dans le tableau??) 27 - Les COREVIH diffusent des informations sur les formations sus-citées sur leur 28 territoire, à l’attention de l'ensemble des médecins de ville, et favorisent leurs mise en 29 œuvre. (Proposition 75) 30 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 92/115 1 2 Dépistage - 3 Le médecin de ville o doit proposer un dépistage du VIH aux personnes qui viennent consulter 4 pour … 5 … une symptomatologie urologiques : proposition 98 6 …. un dysfonction érectile, proposition 99 7 8 9 10 - Le médecin de ville met tout en œuvre pour ré-établir la communication avec une personne ne venant pas chercher son résultat positif, proposition 129 11 12 … dans les cas les plus difficiles, le médecin de ville pourra orienter son patient sur une 13 consultation de psychologue ou de sexologue. proposition 150 14 15 Information en cas de test négatif 16 … de conseiller le patient sur les moyens de réduire les risques d’IST (utilisation des 17 préservatifs masculin ou féminin lors des relations sexuelles, prescription d’un test de 18 dépistage avant d’arrêter le préservatif, etc.) proposition 155 19 20 21 Organisation de la prise en charge en médecine de ville 22 23 Acteurs et modalités d’organisation - La prise en charge de la personne vivant avec le VIH doit être multidisciplinaire et 24 globale, intégrant des aspects thérapeutiques, psychologiques, préventifs, et sociaux. 25 Elle doit de plus intégrer l’aspect préventif et la promotion de la santé. 26 - Tout médecin de ville doit connaître l’existence et les coordonnées du COREVIH situé 27 sur le territoire de son exercice. proposition 171 28 29 - Tout médecin de ville doit être capable d’identifier au moins une association sur le 30 territoire d’exercice à qui l’on peut adresser les personnes de sa patientèle ayant pris 31 des risques de contamination. proposition 172 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 93/115 1 2 Valorisation de l’activité de prise en charge du VIH en médecine de ville 3 4 Sur quels critères valoriser ? - L’expérience personnelle en matière de dépistage et de traitement des comorbidités et 5 des infections opportunistes et de travail en lien avec les autres professionnels du 6 champ de l’infection VIH sont les pré-requis nécessaires pour prendre en charge un 7 patient vivant avec le VIH (proposition 77). 8 La valorisation de la consultation VIH en médecine de ville est justifiée par … 9 … le volontariat de ce MV, (proposition 87). 10 … le fait d’avoir une activité de consultation dans un service hospitalier spécialisé 11 dans la prise en charge des patients infectés par le VIH proposition 92 12 13 14 15 Harmonisation et amélioration des pratiques médecins de ville pour la prise en charge du VIH professionnelles des 16 être recensés au niveau de chaque région proposition 187 17 - Les URML doivent financer des actions de communication, de formation et l’évaluation 18 des pratiques professionnelles proposition 188 - Les réseaux formels et informels (structures associatives, réseaux de soins) doivent 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 94/115 1 2 Annexe 6 Stratégie de recherche documentaire 3 4 Stratégie de recherche documentaire réalisée par l’InVS 5 3 sources interrogées : 6 - Pubmed 7 - Banques de données santé publique 8 - Thèses 9 10 Partie 1 : Recherche PUBMED 11 Date de consultation : 09/11/2007 12 13 Stratégie de recherche 14 15 Équation 1 : Médecine de ville 16 family physician OR family physicians OR generalists OR generalist OR general 17 practitioners OR general practitioner OR primary care physicians OR primary care 18 physician OR family practice OR family practices OR general practice OR general 19 practices OR GP practice OR GP practices OR "private practice" OR ambulatory care 20 OR outpatient OR outpatients 21 22 Équation 2 : VIH Sida 23 HIV infections OR acquired immunodeficiency syndrome OR HIV seropositivity OR 24 AIDS OR HIV-positive OR HIV-seropositive OR "living with HIV" OR "live with HIV" OR 25 "living with HIV/AIDS" OR "live with HIV/AIDS" OR "HIV-infected" OR "HIV infection" OR 26 "HIV infections" OR "human immunodeficiency virus-positive" 27 28 Équation 3 : Couverture géographique 29 "Austria"[Mesh] OR "Belgium"[Mesh] OR "Finland"[Mesh] OR "France"[Mesh] OR "Great 30 Britain"[Mesh] OR "Germany"[Mesh] OR "Greece"[Mesh] OR "Iceland"[Mesh] OR 31 "Ireland"[Mesh] OR "Italy"[Mesh] OR "Luxembourg"[Mesh] OR "Netherlands"[Mesh] OR 32 "Portugal"[Mesh] OR "Scandinavia"[Mesh] OR "Denmark"[Mesh] OR "Norway"[Mesh] Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 95/115 1 OR "Sweden"[Mesh] OR "Spain"[Mesh] OR "Switzerland"[Mesh] OR "European 2 Union"[Mesh] OR "Canada"[Mesh] OR "United States"[Mesh] OR "Australia"[Mesh] OR 3 "Israel"[Mesh] 4 5 Équation 4 : 6 Équation 1 ET Équation 2 ET Équation 3 7 ET Limites : Publications depuis 1997 8 Langues : anglais, français 9 10 Le résultat aboutit à un corpus de près de 800 références. Une sélection « manuelle » a 11 été faite pour retenir les plus pertinentes au regard des questions formulées par les 12 sous-groupes. 13 Les publications de type « News » n’ont pas été retenues. 14 15 Par ailleurs, la recherche a été complétée sur un thème qui ressortait déjà avec 16 l’Équation 4. 17 18 Équation 5 : Formation - Compétence 19 20 "Curriculum"[Mesh] OR "Education, Medical"[Mesh] OR "Clinical Competence"[Mesh] 21 22 Équation 6 : 23 Équation 2 ET Équation 5 24 ET Limites : Publications depuis 1997 25 Langues : anglais, français 26 Une sélection manuelle a été effectuée sur les mêmes critères cités plus haut. 27 136 références onT été collectées au total. Elles sont présentées de manière anti- 28 chronologique. 29 30 Partie 2 : Recherche Banque de données santé publique 31 http://www.bdsp.tm.fr/ 32 Date de consultation : 12/12/2007 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 96/115 1 Stratégie de recherche 2 lang=fre AND (date=2007 OR date=2006 OR date=2005 OR date=2004 OR date=2003 3 OR date=2002 OR date=2001 OR date=2000 OR date=199*) AND ((vih OR sida) AND 4 ((medecine OR medecin) AND (ville OR generaliste))) 5 6 Précisions : 7 1/ L’interrogation de la BDSP se fait en français. 8 2/ Les 9 restituées ici : 10 références en anglais (la BDSP peut traduire l’interrogation) ne sont pas elles sont incluses dans la recherche PubMed. 11 12 Partie 3 : Recherche bases thèses 13 14 Base de données thèses de la Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine 15 http://www.bium.univ-paris5.fr/medecine/theses_cad.htm 16 17 Base de données du Système Universitaire de Documentation 18 http://www.sudoc.abes.fr/LNG=FR/DB=2.1/IMPLAND=Y/CHARSET=ISO-8859- 19 1/DB_START 20 Date de consultation : 07/11/2007 21 22 Stratégie de recherche 23 Recherches sur : 24 (vih OU sida) 25 ET 26 ((médecin OU médecine) et (ville ou générale ou généraliste)) 27 Date >= 1997 28 29 (vih OU sida) 30 ET 31 réseau ville hôpital 32 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 97/115 1 Précisions : 2 1/ Les références de thèses qui figurent dans la biblio BDSP ne sont pas reproduites ici. 3 2/ Les résultats pour les deux bases sont présentés dans le format du SUDOC. 4 5 6 7 Stratégie de recherche documentaire réalisée par le CRIPS 8 Préalables : 9 THS : activation de l’autopostage descendant du thésaurus ; le chiffre indique la 10 profondeur demandée. Ex : Europe (THS5) demande une recherche jusqu’au niveau 11 départemental français. 12 + : troncature 13 14 - Étape 1 : Langue = français ou anglais 15 - Étape 2 : Date de publication = 2000+ ou 1999+ ou 1998+ ou 1997+ 16 - Étape 3 : Descripteur géographique = Amérique du Nord (THS 3) ou Australie (THS 1) 17 ou Europe (THS 5) 18 - Étape 4 : étape 1 et étape 2 et étape 3 19 20 C’est sur ce corpus de base de 10 928 références que les recherches ont été 21 effectuées. 22 Descripteurs utilisés : 23 - Médecin ou Médecin généraliste ou Médecine générale 24 - Formation + 25 - Prise en charge médicale (THS2) 26 - Relation soignant-soigné 27 - Éducation du patient ou Information du patient 28 - Annonce de la séropositivité 29 - Traitement antirétroviral (THS4) 30 - Observance 31 - Pratique médicale Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 98/115 1 - Responsabilité ou Éthique médicale ou Secret médical ou Confidentialité 2 Dépistage (THS3) ou Counselling pré-post-test ou Notification au partenaire 3 Représentation ou Attitude 4 Réseau 5 Prévention (THS3) et Personne séropositive 6 7 Complété par : 8 Descripteur organisme = Réseau Ville-Hôpital ou COREVIH 9 Type de document = guide et Public cible = Médecin ou Médecin généraliste 10 11 Les notices ont ensuite été visualisées et sélectionnées une à une (pertinence et 12 recherche de complémentarité par rapport aux bases déjà explorées). Total = 118 13 références. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 99/115 1 2 Annexe 7 : modèle de déclaration publique d’intérêts 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 DÉCLARATION PUBLIQUE D’INTÉRÊTS A remplir par les membres des groupes de pilotage et de cotation. La présente déclaration d’intérêts a pour objectif la prévention des conflits d’intérêt dans le cadre de ce consensus formalisé. Le document final indiquera que les membres des différents groupes ont rempli une déclaration sur leurs conflits d’intérêt potentiels. Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………….................................... Reconnais avoir pris connaissance de l’obligation de déclarer tout lien direct ou indirect avec les entreprises ou établissements entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé ainsi qu’avec les sociétés ou organismes intervenant dans ces secteurs. CONTACT : 21 Établissement, société, Organisme employeur principal Adresse professionnelle Adresse personnelle Téléphone professionnel Téléphone personnel Télécopie Adresse électronique 22 23 24 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 100/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2. Intérêts financiers dans tout établissement, entreprise ou organisme entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé Actuellement Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu’il s’agisse d’actions, obligations ou d’autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d’indiquer le nom de la société, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage de la fraction de capital détenu. (Les fonds d’investissement en produits collectifs type SICAV ou FCP – dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition – sont exclus de la déclaration) Concerné Remplir le tableau ci-dessous Non concerné Passer au point suivant Entreprise Type d’investissement (Société, établissement, (valeurs organisme) obligations) en bourse, capitaux propres ou < 5000 € ≥ 5000 € ou ≥ Date Date et < 5 % du 5 % du capital de de fin capital début 3. Activités exercées personnellement Les activités de recherche, d’évaluation scientifique ou de conseil pour le compte ou au nom des entreprises concernées sont à déclarer dans ces rubriques. Dans le cas où ces activités concernent un produit spécifique, devront être mentionnés, en sus du nom de la société, le nom du produit ou du dispositif médical (dénomination commune (principe actif), ou nom de la spécialité (nom commercial) et le cadre et le sujet de l’activité, la date de début et le durée prévisible de l’activité. 3.1. Activité principale Entreprise (Société, Position dans l’entreprise établissement, Nature contrat du Date de l’emploi ou du début des Date négociations de fin organisme) Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 101/115 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.2. Liens durables ou permanents (autres que l’activité principale) 3.2.1. Propriétaires, dirigeant, associé, employé, participation à un organisme décisionnel d’un établissement, entreprise ou organisme entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise (Société, Non concerné Passer au point suivant Position dans l’entreprise établissement, Nature du contrat Date de l’emploi ou du début des Date négociations de fin organisme) 12 13 14 15 16 17 18 19 3.2.2. Autres activités régulières Actuellement ou au cours des 5 années précédentes Consultant, membre d’un groupe d’experts ou équivalents… Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise (Société, organisme) Nature établissement, Non concerné Passer au point suivant de Rémunération Date l’activité/Sujet/ Nom du de Date de fin début produit Aucune Vous 1 Institution 2 Vous et Institution 3 Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 102/115 Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 Vous êtes rémunéré par l’entreprise pour cette activité 2 L’entreprise ne vous rémunère pas mais rémunère l’institution dont vous dépendez et/ou par laquelle vous êtes rémunéré 3 Cumul des situations mentionnées supra 3.3. Interventions ponctuelles : essais cliniques, précliniques et travaux scientifiques Les activités visées dans cette rubrique sont les participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques méthodologiques, essais analytiques, essais chimiques, pharmaceutiques, biologiques, pharmacoligiques ou toxicologiques…), d’études cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions… 3.3.1. En qualité d’investigateur principal d’une étude monocentrique, investigateur coordonnateur ou expérimentateur principal Actuellement ou au cours des 5 années précédentes Participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques (études méthodologiques, essais analytiques, essais chimiques, pharmaceutiques, biologiques, pharmacologiques ou toxicologiques…), d’études cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions Concerné Remplir le tableau ci-dessous Nature des (Société, établissement, produit 3.3.2. Non concerné Passer au point suivant Entreprise organisme) 23 24 25 26 27 28 29 30 (études activités/Nom du Votre rôle investigateur (investigateur principal, coordonnateur, Date de début Date de fin expérimenteur principal…) En qualité de co-investigateur, expérimenteur non principal Actuellement ou au cours des 3 années précédentes Participations à la réalisation d’essais ou d’études non cliniques et précliniques (études méthodologiques, essais analytiques, essais chimiques, pharmaceutiques, biologiques, pharmacologiques ou toxicologiques…), d’études cliniques et d’études épidémiologiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 103/115 1 2 3 Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise Nature des (Société, établissement, produit organisme) Non concerné Passer au point suivant activités/Nom du Votre rôle investigateur (investigateur principal, coordonnateur, Date de début expérimenteur principal…) 4 5 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 104/115 Date de fin 1 2 3 4 5 6 7 3.4. Interventions ponctuelles : rapports d’expertise ou rédaction d’articles à caractère promotionnel Actuellement ou au cours des 3 années précédentes Concerné Remplir le tableau ci-dessous Non concerné Passer au point suivant Entreprise Cadre (Société, établissement, d’expertise/Sujet/Nom du produit du rapport Rémunération Date de début Date de fin organisme) Aucune Vous 1 Institution 2 Vous et Institution 3 Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3.5. Interventions ponctuelles : activités de conseil - Actuellement ou au cours des 3 années précédentes Consultant ponctuel, participation à un groupe de travail, groupe de réflexion, activité d’audit dans le cadre d’un organisme professionnel d’accréditation… Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise (Société, organisme) Nature de la prestation établissement, Non concerné Passer au point suivant ou sujet/ Nom Rémunération du Date de Date de fin début produit Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 105/115 Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Vous êtes rémunéré par l’entreprise pour cette activité 3.6. 2 L’entreprise ne vous rémunère pas mais rémunère l’institution dont vous dépendez et/ou par laquelle vous êtes rémunéré 3 Cumul des situations mentionnées supra Participations ponctuelles : congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses, actions de formation en qualité d’intervenant 3.6.1. Invitations en qualité d’intervenant Actuellement ou au cours des 3 années précédentes Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise (Société, organisme) Lieu et intitulé de la établissement, Non concerné Passer au point suivant réunion/Sujet de l’intervention/Nom du Rémunération Date produit Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution Aucune Vous Institution Vous et Institution 16 17 18 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 106/115 1 2 3 4 5 6 7 2.6.2 Invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) Actuellement ou dans l’année précédente Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise Non concerné Passer au point suivant Lieu et intitulé de la réunion/Sujet de l’intervention/Nom du produit Date (Société, établissement, organisme) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3.7. Autres Détenteur d’un brevet ou inventeur d’un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle ; partie ou témoins dans une procédure ne relation avec un produit de santé Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise Non concerné Passer au point suivant Nature de l’activité/Nom du produit Date de début Date de fin (Société, établissement, organisme) 18 19 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 107/115 1 3. Versements au budget d’une institution dont vous êtes responsable 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Actuellement ou au cours des 3 années précédentes Sont concernées par cette rubrique les personnes responsables d’organisme de recherche, institut, département, service, association de recherche, association de patients…(exemple : le montant s’apprécie annuellement, d’une même source ; les versements peuvent prendre la forme de subventions pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versement en nature ou en numéraires, matériels, taxes d’apprentissage, divers…) Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise Objet (Société, versement établissement, Non concerné Passer au point suivant du % du regard versement du budget au Institution bénéficiaire de Date de début Date de fin l’institution organisme) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 4. Proches parents salariés ou possédant des intérêts financiers dans tout établissement, entreprise ou organisme entrant dans le champ de compétence de ce consensus formalisé - Actuellement Conjoint – époux(se) ou concubin) – ascendants ou descendants jusqu’au second degré, collatéraux immédiats y compris leur conjoint (le nom des membres de la famille n’a pas à être mentionné) Concerné Remplir le tableau ci-dessous Non concerné Passer au point suivant Entreprise Fonction et position dans l’entreprise Lien de parenté (conjoint,enfant, frère, Date de Date de (Société, établissement, (indiquer, le cas échéant s’il s’agit d’un sœur, père, mère, beau-père, belle- début fin organisme) poste à responsabilité et/ou dont mère) l’activité est en relation avec un produit) 24 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 108/115 1 2 3 4 5 6 7 5. Autres Autres faits ou intérêts qui pourraient être considérés comme préjudiciables à votre impartialité Autres faits que vous considérez devoir être portés à la connaissance de la HAS et du public Concerné Remplir le tableau ci-dessous Entreprise (Société, Non concerné Passer au point suivant Nature de l’activité établissement, Commentaire Date de Date début fin de organisme) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Je m’engage en cas de modification des liens ci-dessus ou du fait de l’acquisition d’intérêts supplémentaires à procéder immédiatement à une nouvelle déclaration publique d’intérêts. Cette déclaration ne me décharge pas de mon obligation de rappeler les intérêts que je peux avoir au début de toute activité pour laquelle je suis sollicité(e). Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………………………………………………………………… Signature L’actualisation de la déclaration initiale concerne les modifications des liens antérieurement déclarées et les nouveaux liens ; il n’est donc pas nécessaire de reporter dans cette mise à jour les intérêts préalablement déclarés (passés ou en cours) qui n’ont fait l’objet d’aucune modification. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 109/115 1 6. Références bibliographiques 2 3 4 (1) Pillonel J. Surveillance de l'infection à VIH/sida en France, 2006. Bull Epidemiol Hebd 2007;(46-47):386-93. 5 (2) Lewden C, Chêne G, Morlat P, Raffi F, Dupon M, Dellamonica P, et al. HIV- 6 infected adults with a CD4 cell count greater than 500 cells/mm3 on long-term 7 combination antiretroviral therapy reach same mortality rates as the general 8 population. 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HAS 2007Available from: URL: 19 PrFont34Bin0BinSub0Frac0Def1Margin0Margin0Jc1Indent1440Lim0Lim1http://w 20 ww.has- 21 sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/lexercice_coordonne_et_protocole_en 22 _ms_ps_et_cs_-_novembre_2007.pdf 23 (32) Jacquier. Comparaison des pratiques médicales des médecins généralistes 24 selon leur appartenance ou non à un réseau de soins VIH ville-hôpital. 2004. 25 Ref Type: Generic 26 (33) Petchey R, Farnsworth B, Williams J. The last resort would be to go to the GP'. 27 Understanding the perceptions and use of general practitioner services among 28 people with HIV/AIDS. Soc Sci Med 2000 Jan;50(2):233-45. Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 113/115 1 2 (34) Grossman HA. Addressing the need for HIV specialists: the AAHIVM perspective. AIDS Read 2006 Sep;16(9):479-86. 3 (35) Willard CL, Liljestrand P, Goldschmidt RH, Grumbach K. 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Remerciements 2 3 Les membres du groupe de pilotage remercient l’Agence nationale de recherches sur le 4 sida et les hépatites (ANRS), le CRIPS Ile de France, le Conseil national du Sida et 5 l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), pour leur soutien. 6 7 Ils remercient tout particulièrement les documentalistes de l’Institut de Veille Sanitaire 8 et du CRIPS pour avoir assuré la recherche documentaire et l’obtention de la 9 bibliographie : 10 - au service de documentation de l’Institut de Veille Sanitaire : Judith Benrekassa, 11 Frédérique Biton et Jennifer Homère 12 - au CRIPS : Aude Segond. 13 14 Ils remercient tout particulièrement Françoise Cazein de l’InVS pour avoir conçu le 15 tableur de cotation. 16 17 Texte long - CF VIH ville - version au 3 mars 2009 Copyright SPILF et SFLS Diffusion, reproduction totale ou partielle strictement interdites 115/115