Risques d`une implantation percutanée de valve aortique: Rôle de
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GRCI 2010 17eRéunion Nationale Risques d’une implantation percutanée de valve aortique: Rôle de la sélection des patients Alain Cribier Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen GRCI 2010 17eRéunion Nationale Conflits d’interet Alain Cribier: Consultant pour Edwards Lifesciences - TAVI Une sélection optimale et rigoureuse des patients est la clef de la réussite - Site d’implantation idéal - Hémodynamique optimale - Pas ou peu d’IA, pas de bloc AV - Pas de complications, en incluant les complications vasculaires Sélection des patients Deux questions: 1) Le patient est-il un bon candidat ? Critères d’inclusion / exclusion 2) Quelle voie d’abord? Transfémorale / transapicale (Edwards) Transfémorale/ sous-clavière (CoreValve) Les indications reconnues en 2010 Indication cliniques et contre-indications relatives Les «mauvais» candidats à la chirurgie ne sont pas tous de bons candidats au TAVI - Durée de vie compromise à court terme (comorbidités) - FE effondrée sans réserve contractile (<25%) - Gradient sous-aortique ou intraventriculaire Qui est candidat? - Aorte porcelaine avec sténose sus-aortique Leçons tirées - Insertion basse du sans dilatation des sinus deTC l’expérience - Bicuspidie massivement calcifiée - Nodules calcaires volumineux, forte asymétrie des calcifications valvulaires - Contre-indications spécifiques au transapical Evaluation du patient avant TAVI Les indications cliniques sont-elles respectées? - Haut risque: Log EuroSCORE > 20% (15%), STS Score > 10% - Ou contre-indication chirurgicale - Ou patient « fragile » (?) Evaluation de la valve native et du VG - Echocardiography: TTE + TEE Imagerie médicale Scanner MR 3D-Echo. Comment sont: 1- Les coronaires: Coronarographie 2- L’aorte: angiographie échographieAortographie Scanner? scanner 3- Les axes ilio-fémoraux: Angiographie Scanner Scanner Le choix de la taille de valve est crucial Dépend du diamètre de l’anneau aortique Une évaluation précise permet de diminuer les risques de migration de la prothèse, de fuite paravalvulaire, de rupture ou de dissection aortique SAPIEN XT (23 ou 26mm) Anneau aortique 16mm 17mm 18mm 19mm 20mm 21mm 22mm 23mm 24mm 25mm RECOMMENDATIONS DE TAILLE DE VALVE ANNULUS 18-21mm THV 23mm 21-25mm THV 26mm 26mm 27mm Le choix de la taille de valve est crucial La taille du de diamètre l’anneau,delal’anneau taille deaortique la valve Dépend et leévaluation calibre minimal desde axes artériels Une précise permet diminuer les risques de migration de la prothèse, de fuite paravalvulaire, sont étroitement liés dans la prise de de rupture ou de dissection aortique décision sur la voie d’abord ! CoreValve (26 ou 29mm) Annulus diameter 16mm 17mm 18mm 19mm 20mm 21mm 22mm 23mm 24mm THV SIZING RECOMMENDATIONS ANNULUS 20-23mm THV 26mm 23-27mm THV 29mm 25mm 26mm 27mm Echocardiographie ETT / ETO 1- Sévérité de la sténose aortique 2- Diamètre de l’anneau 3- Fonction ventriculaire EF, EDV, Hypertrophie pariétale ou CMO associée 4- Repérage des calcifications valvulaires, détection des calcifications massives ou asymétriques Echocardiographie - Mesure de l’anneau (en télé-systole) Mesure au point d’insertion valvulaire 1- ETT 2- ETO 19.3 mm 20.6 mm PARASTERNAL LONG AXIS LONG AXIS VIEW Scanner Mesure de l’anneau 2 to 3mm CT > 1mm TEE 18.9 mm > TTE 24.7 mm Aucune technique formellement validée pour mesurer l’anneau aortique Risque de surdimensionnement de la prothèse (dissection aortique ou rupture de l’anneau) Echocardiographie Evaluation des calcifications valvulaires et de leur répartition, du type de valve (bicuspide ou tricuspide) short axis view Valve tricuspide modérément calcifiée Calcifications massives Echocardiographie 3D-Echo: anatomie valvulaire Scanner thoracique Anatomie valvulaire et calcifications Scanner thoracique distance ostium TC / RCA - Anneau 10.8mm 12.1mm Distance > 10mm CD TC Aortographie Aorte ascendante - Présence, localisation et sévérité des calcifications valvulaires - Angulation et diamètre (CoreValve) de l’Ao ascendante - Detection d’une aorte porcelaine Détermination de la meilleure incidence permettant de voir l’anneau aortique perpendiculaire à l’écran (3 cusps alignées) Aortographie OAG 40° Les 3 cusps dans des plans différents OAG 15° Cranial 10° Les 3 cusps dans le même plan Scanner Evaluation de l’aorte ascendante Anatomie, diamètre, angulation, cacification, incidence optimale 51mm 51.5mm Evaluation additionnelle (angiographie/ 50.3mm scanner) 54.1mm de l’artère sous-clavière pour les implantations de CoreValve Aorte porcelaine Evaluation de la voie d’abord Angiographie + Scanner Diametre, sinuosités, calcification Trans apicale Sousclavière Edwards-SAPIEN Approche fémorale rétrograde Edwards Sapien XT Edwards (Jan Sapien 2010)23mm: 22F: AF > 7 mm THV 23mm: Edwards Sapien 23mm 18F: AF > 6 mm 24F: AF > 8 mm THV 26mm: CoreValve Medtronic 19F: AF > 6.5 mm THV 26mm / 29mm 18F: AF > 6 mm 50% 70% 70% Echocardiographie Ventricule gauche Fonction VG, bas gradient , altération FE, thrombus FE < 25% : - Augmente le risque de la procédure - Nécessité d’évaluer la réserve contractile (ECHO de Stress ou BAV en pont vers TAVI) - Relative contre-indication au transapical Echocardiographie Gradient sous-aortique Hypertrophie septale sous aortique: peut compliquer la précision de l’implantation (gradient > 10mmHg) Gradient sous-valvulaire « bulging septum » Coronarographie Evaluer la présence d’une lésion coronaire sévère (>50%) sur un tronc principal: ostium du TC, IVA prox ou moyenne, ostium CD ATL/stent indiqué dans ces cas, et TAVI reportée d’environ 1 semaine Selection de la voie d’abord Angiographie diamètres, sinuosités, calcifications 8.8mm 9mm 9.5mm Evaluer la possibilité de redressement à l’aide d’un guide extra-stiff Sinuosités 9.4mm 8.5mm Stent, ou autre voie d’abord Selection de la voie d’abord diamètres internes et calcifications BASIC GUIDELINES NOVAFLEX Possibilité de scanner non contrasté 10.6mm Minimal 11.8mm arterial sizes en cas d’insuffisance rénale Calcifications 19F 18F 7.5mm 7.5mm Grade 0 7.9mm Grade 1 Grade 2 R 6mm 8.5mm 6.5mm 6.5mm 8.20 mm Grade 3L (circonf) 7mm 7.6mm 7.5mm 7mm 6.40 mm 7.7mm 7.5mm 8mm Lumen view 8.23mm Sélection des patients Les messages 1) Savoir dire « non » et maintenir l’indication chirurgicale pour certains patients à «hauts risques » pour lesquels l’indication de TAVI n’offre pas des conditions de sécurité acceptables 2) Toujours discuter les indications avec l’ensemble de l’équipe (Heart Team) incluant les gériatres pour les patients les plus âgés ou « fragiles » 3) Prendre le temps de réaliser tous les examens invasifs et non invasifs évaluant l’état clinique du patient, l’état de la valve aortique, de l’aorte, du VG, de l’accès artériel. Effectuer une analyse complète et détaillée du scanner pour l’accès artériel 4) Savoir reporter l’implantation, éventuellement après BAV, pour que le patient soit dans les meilleures conditions lors de l’implantation
