l`unité cognitivo-comportementale

À CONNAÎTRE
L’unité
cognitivo-comportementale
Présentation d’un nouveau dispositif dans la filière
Alzheimer spécialisé dans la prise en charge
pluridisciplinaire des troubles du comportement
n 95 % des patients déments ont ou auront des symptômes comportementaux ou psychologiques liés à une démence (SCPD) au cours de l’évolution de leur maladie (1, 2). Ces troubles
sont possibles à tous les stades. Plus que le déclin cognitif, ils ont un retentissement sur le
patient, les aidants et les soignants. Ils sont un enjeu majeur de la prise en charge médicale,
sociale et économique dans ce problème de santé publique.
Pourquoi
créer les UCC ?
Les troubles du
comportement : une
problématique centrale
dans la prise en charge des
patients déments
Avec plus de 850 000 malades atteints de la maladie d’Alzheimer
en France en 2008, le gouvernement a fait des pathologies neuro-dégénératives apparentées à la
maladie d’Alzheimer l’une de ses
priorités. Le plan Alzheimer 20082012 met en avant la recherche,
l’amélioration de la qualité de vie
des malades et de leurs aidants,
la solidarité, la coordination des
soins autour du patient et valorise
une prise en charge pluridisciplinaire (3).
Jusqu’alors, il n’existait pas d’unité
* Centre de gérontologie et de prévention du vieillissement Serre
Cavalier, CHU de Nîmes
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
spécifique pour les patients présentant des troubles du comportement. Les structures d’hospitalisations gériatriques classiques
ont montré leurs limites quant
à la prise en charge des patients
atteints de maladies neuro-dégénératives. Elles posent d’abord un
problème architectural : pas d’espace de déambulation, secteur ouvert avec risque de fugue, manque
de repères spatio-temporels. De
plus, les équipes sont en nombre
insuffisant et manque de formation pour répondre à la demande
en soins de ces patients. La cohabitation entre les patients déments
et les autres est souvent difficile
et les patients déments se retrouvent isolés. L’environnement inadapté conduit à une majoration
des contentions physiques et/ou
chimiques. L’inadaptation de ces
structures entraîne le plus souvent un refus d’admission de ces
patients.
Dr Laetitia Geronimi Robelin,
Dr Valérie Dimanchin*
Une filière complète
spécialisée dans la prise
en charge des SCPD
Face à l’augmentation du nombre
de patients atteints de pathologies neuro-dégénératives et pour
faire face aux difficultés de prise
en charge de ces patients dans les
unités classiques, de nombreuses
structures spécialisées ont vu le
jour : CANTOU (Centre d’Animation Naturelle Tirée d’Occcupations Utiles), Special care unit,
accueil de jour, unité de psychogériatrie.
Le 3e plan Alzheimer crée des unités spécialisées dans la prise en
charge des symptômes psychocomportementaux à tous les niveaux du parcours de soins :
• au court séjour : le court séjour
Alzheimer ;
• au moyen séjour : les unités cognitivo-comportementales UCC ;
• au long séjour : les unités d’hospitalisation renforcée UHR.
149
À CONNAÎTRE
La création des unités cognitivocomportementales UCC correspond à la mesure 17 du plan (4).
Elles sont une réponse proposée
aux patients déments en crise
comportementale. Elles s’inspirent des unités de psycho-gériatrie, aménagées dans une structure
de type soins de suite et de réadaptation spécialisée “Alzheimer et
autres syndromes apparentés”.
Elles offrent une prise en charge
globale à ces patients, essayant de
réduire au maximum la prise en
charge médicamenteuse au profit
d’une prise en charge axée sur les
techniques comportementales.
Une des clés de la réussite de ces
unités est l’intégration dans les filières Alzheimer existantes. Pour
favoriser cette intégration, une
juste connaissance du rôle de ces
unités ainsi que du profil des patients accueillis est nécessaire. Cet
article a pour but d’exposer les éléments clés des unités cognitivocomportementales.
Quels patients ?
Une population spécifique
Les UCC accueillent une population de malades spécifiques (5-8) :
atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome apparenté
(démence vasculaire, démence à
Corps de Lewy, démence mixte) ;
présentant des troubles du comportement perturbateurs compromettant le maintien dans leur lieu
de vie actuel, vivant à domicile ou
en institution et autonomes sur le
plan locomoteur.
Il n’y a pas de limite d’âge à l’admission en UCC, le profil comportemental des patients est pluriel,
comme le stade du déclin cognitif,
ce qui fait cohabiter dans ces unités des patients très différents et
conduit à la difficulté de prise en
charge des patients jeunes ou à des
stades précoces pour lesquels une
150
Tableau 1 - Symptômes psycho-comportementaux liés à la démence SCPD (9-11).
Fréquence %
Troubles affectifs et émotionnels
Apathie 27-41 %
Dépression 24-32 %
Anxiété 21 %
Euphorie 3 %
Symptômes psychotiques
Idées délirantes 13-18 %
Hallucinations 8-17 %
prise en charge ambulatoire est
souvent mieux vécue (Tab. 1).
La crise comportementale
Les troubles du comportement
perturbateurs sont une rupture
dans le comportement et le fonctionnement antérieur. Ils amènent de nouvelles contraintes et
des changements qu’il va falloir
affronter grâce à des processus
d’adaptation. La crise comportementale est une crise d’adaptation
perçue comme négative car il s’agit
d’une épreuve déstabilisante, un
moment d’incertitude, de stress
et de vulnérabilité. Elle est à tort
perçue comme une urgence alors
même qu’elle est larvée depuis
l’apparition des premières modifications du comportement. Il s’agit
d’un « travail de deuil », qui va
s’avérer complexe pour le patient
et son entourage. Cette évolution
sera d’autant plus difficile que la
maladie neuro-dégénérative limite les capacités d’adaptation.
La résolution de la crise dépend
des capacités et des ressources du
patient et de sa famille. La crise
comportementale qui conduit à
l’hospitalisation en UCC sera prise
en charge avec succès s’il s’agit
Symptômes productifs
Agitation 20-30 %
Agressivité 20-30 %
Désinhibition 13 %
Impulsivité 13 %
Irritabilité 27 %
Opposition
Comportements moteurs
aberrants 16-19 %
Fugue
Cris et vocalisation
Troubles des conduites
instinctuelles
Troubles du sommeil 27 %
Troubles du comportement
alimentaire 20 %
Troubles de la sexualité
d’une crise d’adaptation et non
d’une crise de rupture, car la seule
réponse face à une crise de rupture
est le changement de lieu de vie et
donc l’institutionnalisation. Dans
ce cas, et même s’il ne s’agit pas
de la vocation de l’UCC, un travail
d’adaptation peut être entrepris
mais ce travail sera alourdi par la
charge émotionnelle de la séparation définitive.
Quelles prises en
charge des troubles
du comportement ?
Un bilan comportemental
permet l’élaboration d’un
projet de soins spécifiques
adapté à chaque patient
L’expertise des troubles du comportement par une équipe pluridisciplinaire (12, 13) permet :
• d’apprécier le degré d’urgence, de
dangerosité et de risque fonctionnel à court terme pour le patient et
autrui ;
• l’examen clinique du patient : interrogatoire et examen physique
pour éliminer une cause organique
(douleur, fécalome, rétention aiguë d’urine, infection), une cause
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
L’unité cognitivo-comportementale
iatrogène ou un diagnostic différentiel (confusion, dépression ou
autre trouble psychiatrique) ;
• l’interrogatoire de l’entourage
pour connaître l’histoire de vie du
patient et chercher des clés comportementales ;
• d’approfondir l’évaluation des
troubles du comportement par
une évaluation répétée et l’aide
d’échelles spécifiques comme le
NPI neuropsychiatric inventory.
Dans un deuxième temps, l’équipe
établit un bilan médico-psychosocial qui permet de définir un
projet de soin personnalisé permettant d’offrir une réponse globale et multidisciplinaire à la crise
comportementale pour :
• stabiliser les troubles du comportement et améliorer la qualité
de vie du patient ;
• soulager les aidants : moment de
répit, soutien psychologique ;
• organiser un projet de vie stable
et viable pour le patient ;
• limiter l’utilisation des psychotropes ;
• promouvoir les techniques non
médicamenteuses ;
• mettre en place des stratégies
compensatoires du déficit cognitif et de prévenir les situations de
crise afin d’éviter des hospitalisations en service de médecine aiguë ;
• l’observation et le projet de soins
permettent de mettre en évidence
toutes les potentialités physiques,
affectives et d’adaptation restantes
du patient pour améliorer son autonomie fonctionnelle.
Les évaluations du comportement
seront répétées et permettront
de réévaluer le projet de soins selon l’évolution (Fig. 1). La prise en
charge permet le retour au lieu de
vie antérieur.
La durée moyenne de séjour au
sein de ces unités est de 3 à 6 semaines.
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
Pour chaque
BDSP :
intensité,
retentissement
et fréquence
Facteur
déclenchant
Evaluation
comportementale
Organique :
pathologies
intercurrentes et
comorbidités
Evaluations
répétées
dans le
temps
Patient
Evaluation
somatique
Psychiatrique
Degré
urgence,
dangerosité
Soignant
Aidant
Statut
cognitif
Evaluation
cognitive
Type de
démence
Iatrogénique
Evaluation fonctionnelle
et sociale
Autonomie :
Réseau
locomoteur,
d’aide et
Environnement
ADL,
de soutien
sensorielle
Figure 1 – Evaluation globale devant un SCPD.
Des techniques de soins
spécifiques développées
dans les UCC
Le projet de soins personnalisé définit une prise en charge combinant
une approche médicamenteuse et
des techniques non médicamenteuses (14-16). Un programme global, individualisé de réhabilitation
cognitivo-comportementale
est
composé d’activités structurées et
adaptées. Ce programme permet
de réduire les troubles du comportement et de diminuer l’utilisation
des psychotropes et de la contention physique. Il permet de mettre
en place des stratégies compensatoires du déficit cognitif et de prévenir les situations de crise afin
d’éviter des hospitalisations en service de médecine aiguë. Il permet
également de maintenir les capacités dans la vie quotidienne voire
de les améliorer. L’observation du
comportement est utile pour repérer les clés comportementales permettant d’éviter les situations de
crise, d’en sortir et même d’éviter
les récidives.
Utilisation raisonnée et
limitée des médicaments
(17-19)
Le domaine thérapeutique le plus
exploré sur les troubles du comportement est celui de la pharmacopée. De récentes études ont fait
la preuve de l’utilité de certains
psychotropes. L’arsenal thérapeutique est largement fourni en psychotropes, mais ils sont souvent
mal utilisés. Bien qu’ils permettent de réduire les troubles psycho-comportementaux, ils ne sont
pas sans effets indésirables. La
majorité des psychotropes, et en
particulier ceux ayant des propriétés anticholinergiques, ont un impact négatif sur l’état cognitif avec
une diminution des performances
et un risque accru de syndrome
confusionnel.
Un trouble du comportement peu
perturbateur ne devra pas forcément être traité. L’importance
de la iatrogénie en gériatrie nous
impose de réfléchir amplement
avant de prescrire un médicament
et d’évaluer la balance bénéficerisque de chaque princeps. Les
règles de prescription en gériatrie
s’appliquent avec encore plus de
raisons dans le domaine des psychotropes. L’indication doit être
posée avec précision, la posologie
doit être adaptée à la fonction rénale et l’albuminémie, les effets
indésirables devront être recher151
À CONNAÎTRE
Tableau 2 – Approches non médicamenteuses.
chés et la prescription fréquemment réévaluée. De plus, aucun
psychotrope n’a fait la preuve d’un
effet préventif dans l’apparition
des troubles du comportement.
L’UCC est un lieu d’expertise des
traitements médicamenteux en
respectant les recommandations
et les études.
Utilisation privilégiée
des approches non
médicamenteuses (20-24)
Pour les maladies neuro-dégénératives ayant un retentissement
sur le fonctionnement psychologique et social du patient, il existe
aujourd’hui un large consensus
selon lequel la prise en charge ne
doit pas se limiter au traitement
pharmacologique mais doit associer des approches non médicamenteuses (Tab. 2).
La prise en charge des troubles
psycho-comportementaux repose
sur de nombreuses techniques qui,
une fois regroupées, développent
une stratégie adaptée à chaque
patient. Les actions de prévention
concernent l’environnement, les
techniques de communication, le
savoir-être et le savoir-vivre avec
un sujet atteint d’une pathologie
démentielle. Ces actions peuvent être mises en place au sein
de formation spécifique pour les
soignants et/ou pour les aidants.
Toutes les approches non médicamenteuses sont un élément important de la prise en charge. Elles
peuvent être appliquées à domicile
comme en institution. La prise en
charge non médicamenteuse n’a
pas prouvé sa supériorité par rapport aux techniques médicamenteuses mais elle est accompagnée
de moins d’effets secondaires. Aucune de ces interventions n’a fait
la preuve scientifique de son efficacité au long court en raison de
difficultés méthodologiques.
152
Adapter l’environnement
Changer l’approche relationnelle
• Des techniques de communication
• Un soin institutionnel
• La formation des soignants
• L ’information et le soutien des
aidants
• Une architecture sécurisée et adaptée à la déambulation
• Des stimuli contrôlés
Ateliers thérapeutiques
Approches sensorielles
Approches motrices
• Kinésithérapie
• Ergothérapie
• Psychomotricité
• Activité physique
• Musicothérapie
• Luminothérapie
• Aromathérapie
• Massage et toucher
• Relaxation
• Stimulation multisensorielle =
Snoezelen
Approches portant sur la cognition
• Rééducation de l’orientation =
reality orientation therapy
• Stimulation cognitive
• Orthophonie
Approches occupationnelles
• Lecture du journal du jour
• Photos souvenir
• Activité bien-être :
massage, manucure
• Activité manuelle :
coloriage, dessin, pâte à modeler
• Promenade
• Musique
• Relaxation, respiration
Approches psycho-sociales
• Art-thérapie
• TCC et revalidation cognitive
• Réminiscence
• Thérapie par empathie = validation
• Psychothérapie
Quelle place dans la
filière Alzheimer ?
L’UCC : une nouvelle unité
intégrée dans la filière
Alzheimer
Les troubles psycho-comportementaux des démences posent le
problème de l’interdisciplinarité et
de la frontière entre la neurologie,
la psychiatrie et la gériatrie. La circulaire de fonctionnement des UCC
définit volontairement un cadre peu
contraignant, choisi pour permettre
de redéfinir ces unités au fur et à
mesure de leur évolution. Cette souplesse de fonctionnement était également souhaitée pour intégrer ces
unités aux structures déjà en place
et répondre aux besoins spécifiques
de chaque bassin gériatrique. Cette
• Thérapie familiale systémique
• Thérapie par présence stimulée
• Thérapie assistée par l’animal
• Méthode Montessori
liberté dans le cahier des charges
se traduit par une grande diversité
de fonctionnement entre les différentes UCC.
Les UCC fonctionnent en réseau
avec l’ensemble de la filière gériatrique hospitalière et des réseaux
de ville (Fig. 2). Il s’agit pour une
partie des patients d’une porte
d’entrée dans la filière Alzheimer.
Les liens avec les unités de géronto-psychiatrie sont définis selon
l’existence et l’ancienneté de ces
unités par rapport aux UCC.
Conclusion : inscrire
les UCC dans l’avenir
Les UCC sont efficaces dans la prise
en charge des troubles du comportement même si certains troubles
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
L’unité cognitivo-comportementale
tels que l’agitation, l’agressivité,
l’anxiété, l’irritabilité ou les troubles
du sommeil répondent mieux à la
prise en charge. La prise en charge
multidisciplinaire favorisant les
approches non médicamenteuses
permet de réduire l’utilisation de
psychotropes et de valoriser ces
nouvelles techniques de soins.
Les UCC sont des lieux privilégiés pour l’observation et la prise
en soins de patients complexes :
troubles du comportement, démence à un stade avancé, comorbidités nombreuses et intriquées
mais aussi un lieu de répit pour des
familles et des équipes soignantes
en grande souffrance. Elles permettent de débuter une éducation
thérapeutique des aidants, en permettant de mieux comprendre les
troubles, les aidants retrouvent
un lien qu’ils croyaient perdu avec
leur parent malade. Ces unités,
de par la souplesse de leur fonctionnement, se sont très bien intégrées aux filières et réseaux de
chaque bassin gériatrique. Les efforts de communication doivent
être poursuivis pour développer et
faire reconnaître ces unités dans
le réseau de soins primaires et développer les liens avec la gérontopsychiatrie.
Hébérgement
temporaire
Urgence
Court séjour
Alzheimer
Consultation
Association et
bénévoles
Consultation
mémoire
SSR gériatrique
EMSP
Accueil de jour
PASA
Court séjour
gériatrique
EMG
EHPAD
USLD
HAD
UCC
SSIAD
UHR
Médecin
traitant
Hôpital de jour
Famille
Patient
SSD
Gérontopsychiatrie
EMGP
CLIC
Réseau soins
palliatifs
MAIA
Conseil général
Filière Alzheimer
CCAS
Filière soins palliatifs
Structures sanitaires
Structeures sociales
CCAS = centre communal d’action sociale ; CLIC = centre local d’information et de coordination
EHPAD = établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ; EMG = équipe mobile de
gériatrie ; EMGP = équipe mobile de géronto-psychiatrie ; EMSP = équipe mobile de soins palliatifs
HAD = hospitalisation à domicile ; SSIAD = service de soins infirmiers à domicile
UCC = unité cognitivo-comportementale ; UHR = unité d’hospitalisation renforcée ;
USLD = unité de soins de longue durée ; PASA = pôle d’activités et de soins adaptés.
Figure 2 – Les filières gériatriques.
La preuve de l’efficience de ces
unités est faite et doit permettre
de pérenniser ces unités. Pour une
plus grande performance, ces unités doivent s’intégrer dans une filière Alzheimer complète allant du
court séjour Alzheimer, au UHR
en passant par les PASA.
n
Mots-clés :
Unité cognitivo-comportementale,
Démence,
Maladie d’Alzheimer,
Troubles du comportement,
Approches non médicamenteuses,
Pluridisciplinaire, UCC
Bibliographie
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Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
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Annexe - Unité cognitivo-comportementale : FICHE PRATIQUE
Unité de soins de suite et réhabilitation spécialisée dans les troubles du comportement
Création/cadre légal
Modalités d’admission
• Mesure 17 3 plan Alzheimer 2008-2012
• Circulaire n° DHOS/01/02/DGS/MC3/2008/291
du 15 septembre 2008
• 67 UCC, 120 prévue à la fin 2012
•D
emande écrite avec descriptif des troubles du comportement
• Projet de vie précisé
• F aite par médecin traitant ou médecin coordonateur ou
médecin hospitalier
Population
Fonctionnement
1. Atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’un autre syndrome apparenté
2. Présentant des troubles du comportement perturbateurs
compromettant le maintien dans leur lieu de vie actuel =
crise d’adaptation
3. Vivant à domicile ou en institution.
4. Autonomes sur le plan locomoteur.
• Petite unité 10 à 12 lits
• Unité de soins de suite et de réadaptation spécialisée
• 3 à 6 semaines d’hospitalisation
• Architecture sécurisée et adaptée
• Personnel volontaire, dédié, spécifique et formé aux SCPD
• Equipe pluridisciplinaire :
- Médecins : gériatre, neurologue, psychiatre
-P
ersonnel soignant classique SSR : infirmiers, aides-soignants, ASH, kinésithérapeute, ergothérapeute, neuropsychologue, diététicien, orthophoniste, assistant social
-P
ersonnel soignant spécifique : psychomotricien, musicothérapeute, assistant gérontologique
e
Pas de condition d’âge
Prise en charge spécifique
• Expertise des SCPD
• Bilan médico-psycho-social
• Projet de soin personnalisé
• Projet de vie viable et stable
• Soutien et éducation des aidants
• Adaptation de l’environnement
• Soins institutionnels = approches relationnelle et communicationnelle spécifiques
• Adaptation médicamenteuse
• Approches non médicamenteuses :
- Sensorielles
- Cognitives
- Motrices
- Psychosociales
- Occupationnelles
Objectifs
1. Réduire les troubles du comportement productif
2. Réautonomiser le patient ou préserver son autonomie
3. Retour au lieu de vie antérieur
4. L imiter la réémergence des troubles psycho-comportementaux
5. A
méliorer l’adéquation entre le patient, son lieu de vie et
sa pathologie
154
6. Prendre en charge et accompagner les aidants familiaux
7. Limiter la iatrogénie médicamenteuse et la contention
physique
8. Expertise dans les troubles du comportement
9. Formation des soignants
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118