Pathologie chirurgicale de la glande thyroïde : Résultats et analyse

IIe Congres Maghrébin (MAFOS)
El Aurassi, les 22, 23 et 24 novembre 2013
Pathologie chirurgicale de la glande
thyroïde : Résultats et analyse d’une série de
485 thyroïdectomies
F.TAHRI, Y. YAZIBENE, B, DERRADJI, N.AIT MESBAH, N. YAHI
Service ORL et CCF, EPH Kouba.
Introduction
 Les nodules thyroïdiens sont fréquents et représentent un
problème de santé publique, de nombreuses zones
endémiques existent (le nord de l'Algérie).
 La prévalence des nodules thyroïdiens ne cesse
d'augmenter (les avancées de l'échographie et la cytologie
diagnostic précoce).
La malignité adjacente représente 10 % et constitue un le
souci essentiel du médecin et un motif d’exérèse chirurgicale.
Introduction
 La thyroïdectomie totale et de plus en plus pratiquée par les
chirurgiens.
 Avancées techniques ces dernières années (chirurgie vidéo
assistée, voies d’abord à minima, chirurgie robotisée et le
monitorage nerveux).
 les complications postopératoires restent à nos jours la hantise
des chirurgiens cervico-faciaux.
Objectifs d’étude
 Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques et chirurgicaux
de 485 thyroïdectomies.
 Analyse des résultats obtenus concernant les indications
opératoires (types de techniques réalisées) et les complications
de ce type de chirurgie.
 Revue de littérature.
Matériel et méthodes
 Etude rétrospective sur 8 ans (2005-2012)
 N=485
 Critères d’inclusion: Pathologie bénigne et maligne
de la glande thyroïde.
 Critères d’exclusion: les cancers indifférenciés, les
tumeurs parathyroïdiennes
et les métastases.
Matériel et méthodes
Bilan préopératoire:
o Bilan fonctionnel thyroïdien (dosage des hormones
périphériques et centrales: FT3, FT4 et TSH).
o Bilan morphologique (Echographie thyroïdienne).
o Téléthorax et TDM en cas de goitre volumineux et/ou
plongeants.
o Cyto-ponction à l’aiguille fine.
Résultats
Age
sexe Type de goitre
(années
Age
F
Moyen 90
: 45.6
%
(11-72)
Nombre de nodules
MI
II
III
PLG Uni1
Nodulaire
0
23.4%
62% 18% 12,5 7.5%
%
%
MultiNodulaire
76.6%
Motifs de la
thyroïdectomie
SC SM HT
82% 18% 6.8
%
PLG: Goitre plongeant. SC : Signes compressifs, SM :
Suspicion de malignité, HT : hyperthyroïdie
Résultats
Volumineux goitre endémique et plongeant
(plus de 40 ans d’évolution)
Résultats
Radiologie
calcifications
Résultats
Differentes téchniques de
thyroidectomies réalisées
3%
21 %
Totale
76%
Lobo-ishmectomie
sub-Totale
Résultats
Ligature sélective (élement/élement)
Ligature ATS droite.
ATI: repère important dans le
repérage du NLI (flèche).
Résultats
Ligature terminale des branches de l’ATI (sur lac):
Respect de la vascularisation des parathyroïdes
Résultats
Infiltration tumorale du nerf laryngé inf droit (flèche)
Résultats
Résultats
Gestes sur les aires ganglionnaires:
N=54 (11%) sont des cancers différentiées (45 papillaire et
9 vésiculaires)
 Un
curage des secteurs médian et latérale est effectué
chez 8 patients .
 un curage médian bilatéral chez 19 patients.
 11 patients ont été repris (totalisation et curage
ganglionnaire) après une confirmation de la malignité au
cours de l'examen histologique final de la pièce opératoire).
Résultats
Reprises chirurgicales:
N=8 : pour malignité confirmée après exérèse d’un nodule
initialement bénin.
N=3 : récidive nodulaire après exérèse partielle.
2 cas sur 32 goitres plongeants ont nécessité une
stérnotomie (service de chirurgie thoracique).
Résultats /Morbidité:
 Diplégie laryngée en fermeture : 5 cas (1,17%) ..2
trachéotomies, une était définitive..cordéctomie postérieure au
laser.
 Paralysie unilatérale :
41(8,4%.)...........................................récupération de la moitié
 Hématome : 12 cas (2,5%)…………….. …reprise au bloc.
 Hypoparathyroidie: Transitoire: 6,8
Définitive 1,03 % M
 Infections: 2,6%
Mortalité : 0 %
 Séquelles à distances avec altération de qualité de vie: 0,9%
Discussion
 Pathologie qui est très fréquente dans le monde entier,
particulièrement dans les zones endémiques (Les données
d'autopsie et de l'échographie suggèrent que plus de 50 % de
la population générale présente des nodules thyroïdiens.
 4 à 7 % de la population adulte aux USA présentent des
nodules palpables.
 La malignité adjacente est possible et 10 % environ
(Série:10,8%).
 Il s’agit le plus souvent de formes différentiées: le cancer
papillaire représente la forme la plus fréquente.
Diana S. Dean MD, Hossein Gharib. Epidemiology of thyroid nodules. Best Practice &
Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 22, No. 6, pp. 901–911, 2008.
Discussion
La littérature mondiale incrimine l'exposition à l'irradiation
et les antécédents personnels d'irradiation cervico-faciale
dans la genèse des cancers thyroïdiens.
facteurs de haut risques +++ :
les antécédents familiaux de néoplasie thyroïdienne.
la croissance rapide des nodules en particulier ce traitement freinateur.
le caractère dur et fixé des nodules.
la présence d'adénopathies cervicales.
le sexe masculin, <20 ans et supérieures à 60 ans.
histoire d'irradiation cervico-faciale.
paralysie d'une corde vocale.
Pearce EN, Braverman LE. Papillary thyroid microcarcinoma; outcomes and implications for
treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:3710–2.
Discussion
 L’incidence des nodules augmente aussi avec l'âge. Ils
sont rarement observés chez l’enfant (1,18 % dans notre
série), mais ils doivent bénéficient d'une investigation
approfondie, car le risque de malignité est accru à cet âge.
 Le sexe féminin et le plus touché par la pathologie
nodulaire (90 % dans notre série), mais la malignité est plus
fréquente plutôt chez les personnes du sexe masculin.
 Dans les zones endémiques, la principale cause de
l'hyperplasie thyroïdienne et secondaire à une carence iodée
P. Perros. 2009 American Thyroid Association Guidelines on Thyroid Nodules. Clinical Oncology
22 (2010) 469-471
Discussion/ clinique et Investigations
 Les avancées dans l’exploration échographique et cytopathologique permet le diagnostic des NT infra-cliniques
(sensibilité de la cyto-ponction avoisinne100%= examen clé).
 permet de surveiller les NT infracentimétriques
éviter la chirurgie
réduit le coût.
Dans le série le DG était tardive (82% de signes de
compression).
 critères de malignité échographiques (sensibilité 90%).
 Le dysfonctionnement thyroïdien peut être révélateur
(8,45 % de la série).
 TDM et IRM si plongeance.
A Moisson-Meer, B Franc, J Dupreyl et al. Fiabilité de la cytoponction des nodules
thyrdidiens solitaires en vue des indications opératoires ; Rev. Med. lnterne
1996;17:132
Discussion/ clinique et Investigations
Examen extemporané: indications et limites:
 Fiabilité et spécificité avoisinant 99% en présence de
signes de malignité (anamnèse, échographie et cytologie).
 Principales difficultés d’interprétation concernent
essentiellement les lésions thyroïdiennes d’architecture
micro-vésiculaire expliquant donc une sensibilité globale ne
dépassant pas 67 % .
Amina Mekni, Faten Limaiem, et al. Valeur de l’examen extemporané en
Pathologie thyroïdienne : Étude rétrospective de 1534 examens consécutifs. Presse
Med. 2008; 37: 949–955
Discussion/Traitement
L’attitude thérapeutique devant un NT est largement
dominée par l’exérèse chirurgicale (thyroïdectomie), ses
principales indications sont :
 la suspicion de malignité lors d’une ponction d’un nodule
thyroïdien, même si certains auteurs préconisent une simple
surveillance des micro-cancers thyroïdiens.
préjudice esthétique et/ou des signes compressifs ( plus
fréquent dans les zones endémiques).
 Hyperthyroïdie.
Pearce EN, Braverman LE. Papillary thyroid microcarcinoma; outcomes and implications for
treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:3710–2.
Discussion/Traitement
Thyroïdectomie totale est de plus en plus pratiquée:
 Geste radical et consensuel dans la pathologie néoplasique
 Evite les récidive dans la pathologie nodulaire (source de
complications).
 Peu d’iatrogénie ( si faite par des mains expérimentées).
Discussion/Traitement
Goitres plongeants
 1 à 45 % des goitres sont plongeants (8.25% dans la série)
 Kocher les défini comme une persistance d’une partie de
la thyroïde derrière le sternum en position opératoire.
 La majorité sont extirpables par voie cervicales (2 cas de la
série ont nécessité une stérnotomie).
Fredric M Pieracci, Thomas J Fahey et al. Substernal Thyroidectomy is Associated with
Increased Morbidity and Mortality as Compared with Conventional Cervical
Thyroidectomy. J Am Coll Surg ; Vol. 205, No. 1, July 2007.
Goitre endothoracique
Discussion /Complications
Auteurs
Hypoparathyroidisme, n
(%)
transitoires définitives
Paralysie laryngée, n(%)
transitoires
définitives
37(34.6)
4(3,7)
14 (6.5)
4 (1.85)
7(6,5)
Bron &
834
O’Brien 2004
[24]
Friguglietti et 782
al 2003[17]
120 (14.4)
20 (2.4)
19 (2.3)
9 (1.1)
15 (1.8)
101 (12.9)
10 (1.27)
17 (2.17)
3 (0.38)
2 (0.25)
Bellantone et 526
al 2002 [26]
Barakate et al 2002
119
41 (7.8)
18 (3.4)
15 (1.4)
4 (0.4)
8 (1.5)
25 (21.0)
1 (0.8)
2 (1.7)
1 (0.8)
7 (5.9)
Liu et al 1998 106
[27]
(cette étude) 485
28 (26.4)
0 (0)
3 (2.8)
2 (1.9)
1 (0.9)
34(7)
05(01)
23(4.74)
23(4,7)
12(2.5)
Chiang et al
2006 [23]
Nombre
107
[15]
Hématome,
n(%)
Conclusion
 La pathologie nodulaire de la glande thyroïde est très
fréquente dans les pays à endémie goitreuse.
 Dans la majorité des, ces nodules sont bénins, 10 à 11%
de malignité.
 Le taux de la thyroïdectomie totale est de plus en plus
élevé, les chirurgiens sont encouragés par le faible risque
d’iatrogénie entre les mains suffisamment entrainées .
Thyroïdectomie = geste permettant le diagnostic de
certitude et un traitement de choix et efficace de plusieurs
pathologies thyroïdiennes.
Merci de votre attention !