Diapositive 1
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J.E Salem Licence Infirmière S3 S302PHARMA06JES CCA Pharmacologie - Cardiologie Centre d’investigation clinique Pitié salpêtrière Catécholamines Produits de remplissage Sédation • • • Naturellement produites par l’organisme Hormones de régulation de la pression artérielle et du débit cardiaque…mais pas seulement ! Agissent par l’intermédiaire de récepteurs du système sympathique Principalement sur les vaisseaux α1 : • – Présents sur la majorité des Vx – Vasoconstriction STIMULATION α = VASOCONSTRICTION MAJORITAIRE = ➚ TA ß1 sur le Coeur : tonicardiaques • ß2 • – Vx : Vasodilatation coronaire – Bronches : Bronchodilatation – Utérus: relaxation • • • Perfusion continue Bolus uniquement pour l’adrénaline en situation de grande urgence Sur voie veineuse centrale voie dédiée – Possible sur VVP transitoirement – Non mélangé • Branchement sur la voie proximale Agoniste des récepteurs α Très puissant vasoconstricteur fait augmenter la pression artérielle Indications: – Choc hémorragique – Choc septique • • Ampoule de 8 mg dans 4 ml soit 2 mg/ml Préparation diluée – – – – 1 mg/ml 0,5 mg/ml 0,25 mg/ml 0,2 mg/ml Ex:3 ampoules de NAD (3x8mg=24mg) ramenées à 48 ml = 0.5 mg/ml • Prescriptions en mg/h à adapter selon la PAM • Stimule les récepteur β-adrénergiques augmente le débit cardiaque (effet inotrope et chronotrope) • Utilisée seule en cas de défaillance cardiaque pure • Utilisée avec de la noradrénaline et du remplissage dans les chocs septiques en cas de défaillance cardiaque associée • Apparition d’une tolérance : besoin d’augmenter les doses pour une même efficacité. • • Ampoule de 250 mg dans 20 ml Préparée dans des seringues de 50 ml – 5 mg/ml (1 ampoule ramenée à 50 ml) – 10 mg/ml (2 ampoules ramenées à 50 ml) Prescription du médecin en µg/kg/min (donc demander le poids du patient…et sortir la calculatrice) • • • Agoniste des récepteurs α et β Attention !!! 2 présentations différentes avec la même dilution (1 mg/ml) – Ampoule de 5 ml : arrêt cardiaque, choc cardiogénique, choc septique – Ampoule de 1 ml : choc anaphylactique Choc anaphylactique • • • Ampoule de 1 mg/1 ml ramenée à 10 ml soit 0,1 mg/ml Existe en autoinjectable Titration ml par ml jusqu’à restauration d’une TA normale Arrêt CR • • • Ampoule de 5 mg/5 ml pure dans seringue de 5 ou de 10 ml Bolus de 1 à 5 mg jusqu’à, éventuelle, récupération d’une activité cardiaque ± relais IVSE • Pour le relais IVSE dilution de 0,1 mg/ml jusqu’à 1mg/ml. Prescription en mg/h = conséquences de leur effet Élévation importante de la PA ↑ travail cardiaque risque ischémie/insuffisance cardiaque Agoniste β risque de tachycardie sinusal, d’arythmie supra-ventriculaire voir d’arythmie ventriculaire En général, liées à des erreurs de manipulations infirmières: bolus, bulles d’air, pousses seringues défectueux, KTC coudé… Attention aux bulles. Écrire sur la seringue immédiatement le produit et la dilution Risques à long terme d’ischémies périphériques des membres inférieurs et/ou supérieurs. Surveillance de l’efficacité : ◦ disparition des signes d’hypovolémie, de bas débit (marbrures) et d’hypotension. Surveillance des effets secondaires et complications: ◦ variations de pression artérielle et de fréquence cardiaque trop importantes, ischémies, OAP. Precautions d’emploi : Toucher à la seringue, au pousse seringue, au piston, à la tubulure, ou au robinet, car cela peut entraîner des sous/sur-pressions et donc des risques majeurs de brady ou tachycardies. Changer le pousse seringue de hauteur conduit à des augmentations ou diminution du débit (Pression hydrostatique) • Les catécholamines sont très sensibles aux variations de débits. • Il faut donc faire des relais de catécholamines afin de conserver une vitesse constante. • Il s’agit de brancher deux seringues de catécho. L’une est en attente, l’autre fonctionne au débit souhaité (ex: V:2). Lorsque celle en cours approche de la fin (~ 10 ml ) - - - La seringue en attente est mise en route (ex: V:0,5), on baisse le débit de la seringue en cours (ex: V:1,5) afin de conserver le débit de base. Au final, la nouvelle seringue atteint la vitesse de base (ex: V:2), et l’ancienne seringue est mise en attente. Il ne faut pas alors oublier de la remplacer par une nouvelle seringue de catécho, qui servira pour le prochain relais. Cristalloïdes •Répartition entre secteurs intra et extracellulaires Colloïdes •Augmentent surtout le volume vasculaire 21 • Les solutés de remplissage peuvent se définir par deux paramètres : – Le pouvoir d’expansion volémique (Si PEV = 1 alors 1 litre transfusé correspond à un litre de remplissage) – La durée d’action • Les cristalloïdes ont généralement un PEV de 20-30 % et une durée d’action de 30 min • • • Solutés composés d’eau et d'électrolytes à différente concentration Les moins chers, les plus utilisés, les moins allergisants ISOTONIQUE NaCl à 0,9 % (sérum physiologique) • Utilisable (et utilisé) pour toute situation d’hypovolémie relative (choc septique, anaphylactique) ou absolue • Composé (par L) de – – – – • • 6g 0,8 0,4 3,2 de sodium g de potassium g de calcium g de lactate Utilisé +++ au bloc opératoire Légèrement hypotonique donc CI pour les traumatisés crâniens • • Pas chers, non allergisants MAIS Faible pouvoir d’expansion volémique (besoin de transfuser 5 fois le volume pour compenser une perte) œdèmes Diminution de l’hémoglobine, des protéines, des facteurs de coagulation… • • • Ce sont des solutions de NaCl isotoniques (0,9 % ), voir hypertoniques A l’intérieur se trouvent des molécules qui augmentent le PEV (80-400%) et la durée d’action Elles coûtent plus chers et présentent plus d’effet indésirables que les cristalloïdes • Gélatine = Plasmion®, pas de dose maximale théorique • HEA = Voluven®, maximum 50 ml/kg/j • Dextran = plus utilisés en raison du risque d’allergie • • Produit naturel PEV = – 0,9 pour la 4 % (flacon de 500 ml) – 4 pour la 20 % (flacon de 50 ou 100 ml) • • Durée d’action : 6 à 12 heures !!! Pas d’interférence avec l’hémostase MAIS . Les insuffisants cardiaques et/ou rénaux: risque d’OAP. . Les traumatisés crâniens: risque d’œdème cérébral. . A l’usage des colloïdes: - Terrains allergiques, ou en cas de choc anaphylactique: on utilisera plutôt de l’albumine. - Femmes enceintes: en deuxième intention. On utilisera de préférence l’albumine Surveillance de l’efficacité: noter les paramètres reflétant la volémie avant et après l’administration du soluté de remplissage: ◦ Pression artérielle ◦ Fréquence cardiaque ◦ Débit cardiaque Apparition d’effets indésirables : allergie, signes de surcharge, troubles de l’hémostase Analgésie Diminuer l’anxiété Diminuer la dyspnée Facilitation des soins Diminuer la consommation d’oxygène Amnésie • Douleur = inconfort • Patients chirurgicaux, drains, aspirations… – Aspiration trachéale EVA 4-8 – Mobilisation EVA 3-10 Stanik AJCC 2001 • Douleur augmente la stimulation sympathique • Anxiogène • Effets adverses probables : sommeil, ventilation… Bruits et lumière permanente Stimulations excessives Manque de sommeil Incapacité à communiquer Agitation, délire, augmentation VO2… Acte infirmier Facile, rapide Echelle de Ramsay NIVEAU 1 2 3 4 5 6 REPONSE Malade anxieux, agité. Malade coopérant, orienté et calme. Malade répondant aux ordres. Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou un bruit intense. Malade endormi répondant faiblement aux stimulations. Pas de réponse aux stimulations nociceptives. Effets indésirables NIVEAU 1 2 3 4 5 6 REPONSE Malade anxieux, agité. Aucun Malade coopérant, orienté et calme. Malade répondant aux ordres. Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou un bruit intense. IRA, post op Malade endormi répondant faiblement aux stimulations. Choc, IRA grave Pas de réponse aux stimulations nociceptives. SDRA, HTIC Pas de Douleur Acte infirmier Echelle verbale, visuelle, numérique Echelles comportementales Code malade-infirmière … Pire Douleur Imaginable Action rapide, Résolution rapide, Facile à titrer, Sans accumulation, Sans tachyphylaxie, Sans effets hémodynamiques importants, Coût modéré. Hypnotique + Morphinique Sédation + analgésie Effet potentialisateur du morphinique Effet hémodynamiques réduits • Benzodiazépine : Midazolam : Hypnovel® • Propofol : Diprivan ® • Kétamine: Ketalar ® • Barbituriques : Thiopenthal: Penthotal®; Nesdonal® Sédatif + anxiolytique + amnésie + anticonvulsivant Dépression respiratoire importante Effets hémodynamiques importants Pas d’accumulation Pas de modification posologie si IR ou IHC Analgésie Peu anxiolytique Pas d’amnésie Dépression ventilatoire dose-dépendante Peu d’effets hémodynamiques Nausée, vomissement, ralentisseur transit Morphine Fentanyl Sufentanyl Rémifentanil • Ni hypnotique, ni analgésique • Relaxe les muscles • Indications précises : SDRA, adaptation temporaire au ventilateur. • atracurium, Tracrium® • Durée limitée car augmente risque neuromyopathie Évaluer régulièrement la profondeur de la sédation Adapter les débits de perfusion en fonction de protocole de sédation préétablis. Beaucoup de médicaments utilisés en urgence/réanimation Charge de travail importante Rôle fondamental de l’IDE: ◦ Attention dans l’usage et la préparation des catécholamines ◦ Prudence avec les solutés de remplissage ◦ Évaluation et adaptation de la sédation LE CENTRE D’INVESTIGATION CLINIQUE DE L’HOPITAL de la PITIE-SALPETRIERE RECHERCHE DES HOMMES ET DES FEMMES ENTRE 18 ET 80 ANS POUR PARTICIPER A DES ETUDES INDEMNISEE, DE QUELQUES HEURES A PLUSIEURS JOURS CONTACT [email protected] 01.42.17.85.31
