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Dissection
de la voix...
aptisée phonation, la production de la
voix met en œuvre un système complexe dont les cordes vocales, au nombre de deux, constituent la clé de voûte.
Structures de petite taille situées à la hauteur
de la pomme d'Adam, elles apparaissent sous
la forme de replis de la muqueuse du larynx.
D'où la terminologie scientifique de «plis
vocaux» qui souligne bien qu'elles ne sont en
rien comparables aux cordes d'une guitare ou
d'un violon.
B
D'une épaisseur de l'ordre de 0,4 mm et d'une
longueur moyenne de 20 à 25 mm chez
l'homme et de 16 à 20 mm chez la femme,
elles sont écartées lorsque le sujet respire et se
rapprochent quand il sonorise. Dans un article
en ligne intitulé Physiologie de la phonation,
Antoine Giovanni, Maurice Ouaknine et
Renaud Garrel, du Laboratoire d'audiophonologie expérimentale et clinique de l'Université
de la Méditerranée, à Marseille, résument cette
«mécanique»: «Lors de la phase préphonatoire préparatoire, les muscles et les cartilages
du larynx rapprochent les cordes vocales les
unes des autres (position phonatoire), ce qui a
pour effet de rétrécir la filière respiratoire.
L'air contenu dans les poumons est ensuite
propulsé par une expiration active à travers
les cordes vocales. Les caractéristiques anatomiques de celles-ci permettent, grâce à leur
surface feuilletée (1), une vibration passive de
la muqueuse du bord libre sous l'influence de
l'air phonatoire.»
Si les cordes vocales (le «vibrateur») représentent l'élément cardinal du système phonatoire,
ce dernier comprend aussi la «soufflerie»
(abdomen et thorax), en amont, et les «résonateurs», en aval, lesquels sont composés de la
cavité buccale, du pharynx, du cavum (2), des
fosses nasales, de l'espace entre les lèvres et du
vestibule laryngé. Ainsi que le précise le professeur Dominique Morsomme, spécialiste de
la logopédie des troubles de la voix à
l'Université et au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Liège, le son que livrerait les
plis vocaux, sans intervention des résonateurs,
serait comparable à un bourdonnement. Une
étape de modulation est donc indispensable à
la production de ce qu'il est convenu d'appeler
le langage articulé, qu'il soit parlé ou chanté.
23
(Photo: Hoong Wei Long)
Deux cordes vocales qui n'ont de cordes que le nom, un système de
soufflerie, des résonateurs: la production de la voix relève d'un système
sophistiqué. Les troubles qui l'affectent peuvent être de différents ordres
et leur diagnostic n'est pas toujours aisé s'ils sont discrets. L'utilisation
d'échelles d'évaluation en permet une approche plus rigoureuse.
Quant à la rééducation de la voix, il n'est pas rare qu'elle requière
une prise en charge multidisciplinaire
(1) Chez l'adulte,
selon Hirano et
collaborateurs
(1983), la corde
vocale est
composée de
cinq couches
fines: la couche
superficielle, la
couche intermédiaire, la couche
profonde, les
couches intermédiaires et profondes de la
lamina propria
qui forme le
ligament vocal.
(2) Le cavum
désigne le rhinopharynx, partie
du pharynx
située derrière
les fosses
nasales.
Athena 258 / Février 2010
Logopédie
ILLU
Échelles perceptives
(3) Oto-rhinolaryngologiste
spécialisé dans
les pathologies
de la phonation.
Le terme «phoniatre» est peu
usité en
Belgique.
(4) Le grade se
réfère à l'évaluation générale de
la dysphonie.
La production vocale étant un phénomène
multidimensionnel, l'évaluation et la rééducation des troubles de la voix parlée (dysphonie)
ou chantée (dysodie) peut atteindre un haut
degré de complexité. La logopédie ne peut en
aucun cas faire l'économie d'une collaboration
avec un phoniatre (3). Ce dernier examine en
premier le larynx et pose son diagnostic.
L'examen des plis vocaux est riche en enseignements par la mise en évidence de diverses
pathologies tels des nodules, un granulome, des
polypes, une tumeur maligne ou encore une
inflammation résultant de la consommation de
tabac, d'un reflux gastro-œsophagien ou d'un
excès de sollicitation (surmenage vocal des
enseignants, des chanteurs, etc.). L'examen
médical spécialisé permet également de déceler
un éventuel déficit de la tension musculaire
indispensable aux mouvements idoines d'écartement et de rapprochement des cordes vocales.
Toutefois, le tableau se complique quand on
sait que des patients chez qui une cause de
dysfonctionnement a été diagnostiquée ne
semblent connaître aucun trouble de la voix et
que, à l'inverse, l'origine d'une dysphonie ou
d'une dysodie demeure obscure chez d'autres.
Dans ce contexte, le recours à des échelles
perceptives d'évaluation de la voix est très prisé
aujourd'hui pour favoriser une plus grande
justesse du diagnostic. En effet, la perception
qu'a le thérapeute de la production vocale de
son patient dépend de multiples facteurs: son
expérience dans le domaine, ce qu'il a entendu
juste avant l'évaluation, la fréquence avec
laquelle il entraîne son oreille, sa forme
physique du jour, etc. «La question de la stratégie à mettre en œuvre pour rendre l'oreille
experte n'a jamais été résolue jusqu'à présent»,
indique Dominique Morsomme.
Les échelles d'évaluation ont donc été conçues
pour fournir au phoniatre et au logopède des
outils standardisés autorisant une analyse plus
rigoureuse. Néanmoins, elles se heurtent à
divers écueils. Un des objectifs de Dominique
Morsomme et de son équipe est d'ailleurs de
contribuer à les rendre plus fiables.
Athena 258 / Février 2010
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Ces échelles sont subjectives. Les deux principales (les plus employées dans le monde
clinique) sont la GRBAS, qui est perceptive, et
le VHI, axé sur l'autoévaluation vocale. Élaborée en 1981 par M. Hirano, l'échelle GRBAS se
réfère à cinq paramètres: le grade (4), la raucité,
le souffle, la sensation de forçage et la sensation de faiblesse vocale. Philippe Dejonckere,
de l'Université d'Utrecht, a introduit ultérieurement un sixième paramètre: l'irrégularité ou
instabilité vocale. Aussi parle-t-on désormais
de l'échelle GRBASI.
Définir des balises
Comment s'opère l'évaluation ? Simplement. Le
clinicien attribue à chaque paramètre une cote de
0, 1, 2 ou 3, le 0 symbolisant l'état normal et le 3,
un problème sévère. «Nous demandons au
patient de lire des textes phonétiquement équilibrés, de produire des A tenus (AAAAA...), etc.,
explique Dominique Morsomme. La question est
de savoir si nous sommes fiables et cohérents, si,
en réécoutant l'enregistrement d'un test après
une semaine, nous arrivons aux mêmes conclusions que lors de la première audition. En fait, on
observe une grande variabilité dans les résultats
que ce soit dans le temps ou entre examinateurs.
Dès lors, dans notre centre, les évaluations sont
confiées indépendamment à un phoniatre, à un
logopède et éventuellement à une troisième
personne, puis soumises au jeu de la confrontation.» Bien qu'il existe une littérature foisonnante sur le sujet, la fiabilité des évaluations
perceptives demeure sujette à caution. Sous l'impulsion du phoniatre français Antoine Giovanni,
directeur du Laboratoire d'audiophonologie
expérimentale et clinique de l'Université de la
Méditerranée, des travaux regroupant de nombreux experts internationaux vont être initiés en
2010 avec l'ambition de définir des balises
permettant, si possible, des évaluations vocales
plus uniformes et plus fiables. De façon générale,
l'enregistrement de la voix constitue un élément
essentiel de la prise en charge des patients
dysphoniques ou dysodiques, car il permet
d'apprécier l'évolution de leurs troubles au cours
ou au terme du traitement qui leur est prescrit.
Malgré ses «défauts», l'échelle GRBASI reste
l’apanage des cliniciens, qui soulignent sa facilité d’emploi dans un environnement clinique
journalier et l’avantage qu’elle a de fournir une
description de la qualité vocale relativement
cohérente. Cependant, pour les troubles vocaux
du chanteur, elle s’avère peu efficace. En effet, la
voix parlée de certains patients dysodiques est
souvent évaluée comme étant «normale», alors
qu’en voix chantée le clinicien pourra percevoir
du souffle, de la raucité ou encore de l’irrégularité vibratoire. «De plus, entre phoniatres, logo-
Logopédie
pèdes, psycho-acousticiens, phonéticiens, musiciens, chanteurs..., un même vocabulaire ne
recouvre pas toujours une même réalité perceptive, rapporte le professeur Morsomme.
L'élaboration d'une échelle pour la voix chantée
est donc particulièrement importante et répond à
un besoin clinique. Dans nos études, nous avons
proposé une échelle composée de six paramètres
(non gênant, harmonieux, agréable, régulier,
stable, timbré) pour l'analyse du vibrato, une des
caractéristique de la voix chantée. Sa fiabilité a
été éprouvée par dix experts, qui ont évalué le
vibrato de cinquante-quatre échantillons vocaux.
Une analyse factorielle nous a permis de dégager trois facteurs: esthétique, physico-acoustique
et global. Pour l'heure, nous poursuivons nos
travaux afin de peaufiner notre approche.»
Rester à l'écoute
Une autre échelle d'évaluation subjective de la
voix est le Voice Handicap Index (VHI), élaboré
par B.H. Jakobson en 1997. Elle est née de la
nécessité de quantifier l'aspect «invalidant»
qu'un trouble vocal peut provoquer sur la qualité
de vie, et de mesurer les conséquences psychosociales des troubles vocaux. Sur la base de
trente items, le patient est appelé à décrire
l'impact de sa dysphonie ou de sa dysodie dans sa
vie de tous les jours, ce qui permet au praticien
de mieux cibler les objectifs de la thérapie par
rapport à ses desiderata. Cette échelle d'autoévaluation se révèle performante face aux troubles
vocaux les plus fréquents, mais moins lorsque les
perturbations sont discrètes, comme cela peut
notamment être le cas chez des sujets dysodiques. Par ailleurs, son efficacité est faible pour
les voix a-laryngées (5) ou les voix d'enfants.
En 2008, lorsqu'elle travaillait à l'Université
catholique de Louvain (UCL), Dominique
Morsomme a adapté, avec l'aide de différents
professionnels, le VHI au chant. Les demandes
des chanteurs professionnels peuvent être extrêmement pointues et se référer à des troubles
presque imperceptibles lors d'une évaluation
perceptive. D'où l'intérêt d'une échelle d'autoévaluation adaptée aux chanteurs dysodiques et
non dysodiques. L'échelle susmentionnée, issue
du VHI, a fait son entrée en clinique tant en
Belgique qu'en France. Elle a également été
traduite en suédois, tandis que d'autres traductions et validations sont en cours, en particulier
en anglais et en néerlandais.
Bien que l'échelle perceptuelle GRBASI et
l'échelle d'autoévaluation VHI soient relativement bien corrélées, spécialement pour les paramètres G (grade), R (raucité) et B (souffle breath en anglais), des discordances peuvent
apparaître. Elles se manifestent rarement lorsque
le patient rapporte un problème vocal conséquent, tel un souffle prononcé, mais se rencontrent parfois quand, échappant à l'autoévaluation
(une voix un tantinet rauque, par exemple), une
légère anomalie est néanmoins perçue par le
thérapeute. Ou alors - c'est assez fréquent avec
les chanteurs - quand la plainte du patient n'est
pas corroborée par l'évaluation perceptive du
phoniatre ou du logopède.
En clinique, que faire s'il y a discordance ? «Ne
pas trancher le problème avant d'avoir discuté
avec le patient, répond Dominique Morsomme.
Tout dépend de sa motivation. Certains opteront
pour le statu quo à partir du moment où ils sauront qu'ils ne souffrent pas d'une pathologie
grave comme un cancer du larynx. Toutefois, il
convient de rester à l'écoute des patients qui se
plaignent, même si aucune pathologie n'est décelée et que l'évaluation perceptive n'a rien révélé
d'anormal non plus. Ainsi, chez les professionnels du chant, les plaintes touchent souvent à la
sphère de la proprioception, ont trait à un
"ressenti", à une gène. Il faut alors se demander
ce qu'attend précisément le sujet d'une éventuelle
rééducation et si les techniques logopédiques à
notre disposition nous permettent de satisfaire à
sa demande.»
Une affaire de pression...
À côté des échelles subjectives ont été développées des mesures qualifiées d'objectives. Sur la
base de la production d’une voyelle tenue, d’un
texte phonétiquement équilibré ou de listes de
mots ou de phrases, une série de mesures acoustiques peuvent être relevées,
comme la fréquence fondamentale, les niveaux de pression sonore ou encore la répartition des formants dans le
spectre. De même, des mesures aérodynamiques telles que
le débit d’air buccal, le flux
d’air, la fuite glottique, le
temps maximum phonatoire,
la pression sous-glottique estimée (6) seront effectuées lors
du bilan vocal.
(5) Voix sans
larynx, par
exemple à la
suite d'un cancer
laryngé.
(6) Cet examen
porte le nom de
PSGE (pression
sous-glottique
estimée).
(7) Ensemble
d'organes constituant un appareil
– tractus urogénital, tractus
vocal...
Le professeur
Dominique
Morsomme,
spécialiste de
la logopédie
des troubles de la voix
à l'Ulg et au Centre
hospitalier
universitaire (CHU)
de Liège.
Courriel:
Dominique.Morsomme
@ulg.ac.be
La pression sous-glottique
estimée suscite un intérêt
croissant car, comme l'ont
montré plusieurs auteurs, elle
est un bon indice de forçage
vocal. Selon Dominique
Morsomme, cette approche
devrait s'affiner et pourrait
déboucher sur la définition de valeurs de référence pour diverses pathologies, tels les nodules,
lésions survenant de manière typique lors du
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Athena 258 / Février 2010
Logopédie
Les cordes en action
'observation de la vibration des plis vocaux est un examen ORL qui se réalise par
vidéostroboscopie (stroboscopie avec visualisation sur un écran vidéo et couplage à
un microphone) ou par cinématographie à haute vitesse. À l'œil nu, cette observation
est impossible, les cordes vocales ayant 100 à 250 cycles vibratoires par seconde chez
l'adulte. Les outils précités sont destinés à étudier différents paramètres: la symétrie
de vibration en amplitude et en phase, la périodicité ou la régularité des cycles, la
qualité de la fermeture des plis vocaux – les «fuites» génèrent du souffle -, la durée
de fermeture glottique, la position de la fermeture et l'ondulation de la muqueuse.
L
La stroboscopie a pour principe d'utiliser une source de lumière pulsée ou interrompue
périodiquement pour étudier les phases d'un mouvement. Elle ne donne pas accès à la
réalité, mais génère au contraire une illusion d'optique comme le veulent la loi de
Talbot et le phénomène dit de correspondance. Autrement dit, tel qu'il est perçu par
l'observateur, le cycle vibratoire est reconstitué à partir de plusieurs cycles et donne
l'impression de se dérouler au ralenti. Aussi la stroboscopie s'avère-t-elle performante
pour l'observation de phénomènes réguliers, mais non de phénomènes irréguliers.
La cinématographie à haute vitesse, elle, permet de flirter avec le temps réel, d'autant
que les caméras les plus récentes atteignent une vitesse de 25 000 images par
seconde. Nonobstant, cette technique demeure actuellement l'apanage des laboratoires de recherche. Elle se heurte à un écueil majeur: son coût relativement élevé. Le
professeur Philippe Lefèbvre, chef du service ORL du CHU de Liège, vient néanmoins
d'acquérir ce matériel pour la consultation du professeur Camille Finck, ORL phoniatre.
C'est assurément la «technique de demain».
«malmenage» vocal, ou l'œdème de Reinke,
affection chronique du larynx dont la cause
principale est le tabac.
ILLU
Ainsi que le rappelle Dominique Morsomme,
la pression sous-glottique est un élément clé
dans le phénomène de la phonation, l'émission
sonore étant le résultat d'une utilisation
soignée et précise de la pression d'air produite
par le système respiratoire. «Pendant la phonation, l'accolement des cordes vocales crée
un obstacle, explique-t-elle. Celui-ci entraîne
une élévation de la pression en amont de la
glotte, la pression sous-glottique. C'est elle qui
donne l'impulsion nécessaire à la vibration
des cordes vocales.» Et d'ajouter: «Il est utile
de comprendre comment s'opère la régulation
des processus aérodynamiques mis en jeu lorsqu'on parle, chante ou crie. Le changement
des valeurs de pression résultant de ces activités permet de comprendre la structure et le
fonctionnement du tractus vocal (7). Il permet
aussi au clinicien de déduire un certain nombre d'informations concernant la nature des
troubles laryngés et d'affiner son plan thérapeutique.»
Le poids de émotions
La production vocale est influencée par de
multiples facteurs, dont beaucoup ne sont pas
Athena 258 / Février 2010
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pathologiques: la fatigue ou le stress, par exemple. On rencontre également des aphonies
psychogènes, lesquelles constituent souvent un
mécanisme de défense après un choc émotionnel (deuil, scène de crime, tentative de strangulation, etc.) - ne dit-on pas «Je reste sans voix» ?
L'état émotionnel joue un rôle sur la respiration
et les tensions musculaires globales. Et, partant,
sur le processus vocal. Par ailleurs, de nombreux
auteurs ont établi une corrélation entre les états
émotionnels et la pathologie. «Par exemple, dit
Dominique Morsomme, ils mentionnent, chez
des adultes porteurs de nodules, certains états
psychologiques tels que de la tension, de la
colère ou de la dépression, et, chez des enfants,
porteurs de nodules également, certains traits
de personnalité caractéristiques suscitant de la
frustration, des tensions ou encore des troubles
émotionnels. Bien que ces observations se
fondent sur des bases empiriques, le clinicien
garde à l'esprit le lien éventuel entre certains
traits de caractère du patient et la propension à
développer des lésions consécutives au malmenage vocal, comme les nodules ou le polype, ou
des troubles vocaux résultant d'un déséquilibre
dans les tensions musculaires appelé dysphonie
dysfonctionnelle.»
On comprend mieux pourquoi la rééducation de
la voix requiert quelquefois une prise en charge
multidisciplinaire et une bonne communication
entre les différents partenaires impliqués dans le
suivi du patient. Même si ses techniques propres
peuvent souvent suffire à rendre à ce dernier une
phonation adéquate pour ses activités courantes
- par exemple, lorsqu'il s'agit d'éliminer précocement un nodule né d'une surcharge vocale -, la
logopédie ne peut se passer de l'oto-rhino-laryngologie et, plus particulièrement de la phoniatrie, qui la «pilotent» ou l'épaulent par un
diagnostic précis et ensuite par une thérapie
chirurgicale ou médicamenteuse. En outre,
d'autres interventions peuvent être indiquées.
Spécialement, celles d'un psychologue, d'un
gastro-entérologue (les reflux gastro-œsophagien et laryngopharyngé peuvent jouer un rôle
important sur la dégradation vocale), d'un kinésithérapeute ou d'un ostéopathe (afin de réharmoniser le fonctionnement musculaire et de
rendre de la mobilité aux structures entrant en
jeu dans le geste vocal).
«Au-delà des aspects techniques, les variables
psychologiques et motivationnelles, tant chez le
patient que chez le thérapeute, sont des éléments
clés dans la réussite de toute logopédie»,
conclut Dominique Morsomme.
Philippe LAMBERT
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