ADHESION
AU RESEAU ASPAM
Je, soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) :
NOM (2) :
Président
Jean-Yves ROBIN
Directeur EHPAD
Rion des Landes
Vice Président
Alain LAMBERT
Médecin généraliste
Saint Sever
Date de naissance :
Profession/spécialité :
N° ADELI :
Adresse professionnelle :
Téléphone fixe/mobile :
Trésorier
Isabelle DUCASSE
HADMA
Bretagne de Marsan
PRENOM :
Télécopieur :
Adresse électronique/email :
Déclare vouloir adhérer (10€) au réseau d’Accompagnement et de soins Palliatifs de l’Adour
et du Marsan (ASPAM).
J’ai bien pris connaissance du fonctionnement du réseau et des prestations qu’il propose.
Trésorier Adjoint
Roselyne VAN DEN ZANDE
Infirmière
Aire sur l’Adour
Secrétaire
Michèle MILLOT-LAHOUZE
Kinésithérapeute libérale
Mont de Marsan
Je m’engage à respecter les dispositions de la Convention constitutive (Décret n°2002-1463
du 17 décembre 2002) ainsi que les statuts et le règlement intérieur de l’Association loi
1901, promotrice du réseau.
J’adhère aux principes éthiques définis dans la Charte du réseau ASPAM et m’engage à
remplir les obligations qui sont les miennes au titre de cette dernière.
J’ai noté les engagements du réseau ASPAM vis-à-vis des membres.
J’autorise la diffusion des informations ci-dessus et bénéficie d’un droit d’accès et de
rectification en application de l’Article 34 de la Loi du 6 janvier 1978.
Fait à
le
Signature :
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) adhésion individuelle, pas d’adhésion de société.
Après avoir complété ce document, vous voudrez bien en conserver une copie et renvoyer
l’original à l’adresse du réseau
Réseau d’accompagnement et de Soins Palliatifs de l’Adour et du Marsan
1188, route de Grenade 40280 Bretagne de Marsan
TPH : 05.58.46.32.85- [email protected]
Cet encadré doit figurer dans son intégralité dans l’acte d’adhésion au réseau signé par
le professionnel et constitue un engagement de sa part.
Le professionnel s’engage également à participer à l’évaluation du réseau.
Ces prestations seront réglées directement aux professionnels de santé par la structure de
coordination du réseau. Pour ces actes, les professionnels ne devront donc ni établir de feuille de
soins traditionnelle, ni réclamer un règlement direct au patient. En revanche, afin d’être indemnisé,
chaque professionnel établira un relevé des prestations dérogatoires réalisées, en précisant
l’identifiant du patient, la date et la nature de la prestation réalisée.
Il appartiendra au réseau de déterminer la forme et la fréquence de transmission de ce relevé des
dérogations.
En dehors des actes dérogatoires reconnus dans le tableau ci-dessous, les autres actes réalisés par
les professionnels de santé conventionnés restent rémunérés selon la cotation à la NGAP par
l’organisme de rattachement du patient. Hormis pour les actes dérogatoires directement payés par
le réseau professionnel, il n’y a donc en dehors d’une reconnaissance d’ALD, aucune dispense
d’avance de frais ou d’exonération du ticket modérateur prévue pour tous les autres actes au
bénéfice du patient.
Tableau des principales prestations dérogatoires
INTITULE
DESCRIPTION
Réunions
d’inclusion,
de suivi et de
fin de prise
en charge.
Participation à la
coordination et au
suivi des patients au
domicile en lien avec
l’équipe mobile.
Coordination
de la prise en
charge à
domicile
Réunion
post-décès
NATURE DE LA
DEROGATION
BENEFICIARE
MONTANT UNITAIRE
ACCORDE
Médecin traitant
(non coordinateur
de la prise en
charge à domicile),
IDE, MK et
pharmacien
effecteur au
domicile et
participant aux
réunions.
40 € par
professionnel de
santé libéral
Organisation et
Forfait de
supervision de la prise coordination
en charge du patient
par le coordinateur
désigné
Médecin traitant
ou infirmier du
patient désigné
comme
coordinateur
80 € par patient
Réunion de régulation
« debriefing » des
intervenants
Médecin et
paramédicaux
40 € par
professionnel de
santé libéral
Forfait de prise
en charge pour
les intervenants.
Forfait
Réseau d’accompagnement et de Soins Palliatifs de l’Adour et du Marsan
1188, route de Grenade 40280 Bretagne de Marsan
TPH : 05.58.46.32.85- [email protected]
Téléchargement

adhesion au reseau aspam