Les Troubles de la Personnalité: les défis à l'urgence et au bureau Dr O.Triffault 2 février 2013 1 Objectifs Réviser les particularités de la crise suicidaire dans le trouble de personnalité Reconnaitre d'autres situations problématiques fréquentes avec les trouble de personnalité (agressivité, découragement) Connaitre la théorie biosociale, la validation émotionnelle et la notion de contingences comme outils d'intervention auprès des troubles de personnalité. 2 Un TPL veut quitter quelques heures seulement aprè après avoir fait des menaces suicidaires suite à une rupture amoureuse maintenant ré réparé parée: 1.vous 1.vous le laissez quitter en l’l’absence de psychose •vous lui faites signer un refus de traitement •vous le mettez en garde pré préventive •vous demandez à ce que la conjointe confirme la «réparation» paration» •vous agissez diffé différemment suivant qu’ qu’il s’ s’agit de sa premiè première visite ou d’ d’un comportement ré répétitif Concernant les risques d’ d’agression du personnel soignant: 1.Ils 1.Ils sont majoré majorés surtout chez les troubles de personnalité personnalité limite •Ils sont trè très influencé influencés par le comportement des soignants •Ils sont majoré majorés en cas de clarification des problè problèmes •Ils sont peu influencé influencés par les intoxications les principes de gestion des crises suicidaires chez les TP comprennent: 1.Une 1.Une priorité priorité absolue à la sé sécurité curité du patient •le maintien du cadre de traitement en cas de crise •une diminution du renforcement des comportements autodestructeurs •des mesures aversives pré pré-établies quelque soit le contexte •Un «autoauto-management» management» des impulsions suicidaires Dans la thé théorie biosociale des Tp: 1. Le concept central est la vulné vulnérabilité rabilité émotionnelle •l’invalidation est spé spécifique du comportement des TPL •La «sursur-simplification» simplification» est un exemple d’ d’invalidation •La transaction entre vulné vulnérabilité rabilité émotionnelle et l’environnement favorise le dé développement de comportements extrêmes 3 T. Personnalité Limite 1à 5% de la population-10% dans la population psychiatrique externe20% dans la population hospitalisée 151 types possibles suivant les critères du DSM IV-R! Critères les plus prédictifs : tendances suicidaires et automutilatoires-instabilité des relations interpersonnelles 25% des TPL ont un bon fonctionnement psychosocial 84% auront un diagnostic de l’axe 1 dans l’année (surtout tr. de l’humeur et anxieux-abus de substances) 4 TP et suicide (Goodman M. Curr Psychiatry Rep 2012- NICE (23) jan 2009) 60 à 70 % des TPL font au moins une TS, en moyenne en font 3,3 TS à vie. 5 à 10 % la complète. + de 60 facteurs de risque identifiés pour conclure que les «compléteurs» différent des TS (- de TS; d’hospit, + dépendants aux substances, mais pas plus déprimés) 5 Crises suicidaires • Schématiquement 2 types d'approche: • Favorisant l'autonomie du patient (ie non psychotique et apte à consentir), écueils: sous estimation, indifférence, expression d'un contre transfert négatif • Favorisant la responsabilité médicale (ie dangerosité), écueils : surestimation du risque, suremploi des mesures de contrôle La gestion et les décisions seront variables en fonction: •du tableau clinique •de la répétition •du lien thérapeutique 6 En fonction du tableau clinique • Évaluation sommaire du risque suicidaire: rapport Intensité émotionnelle/Activation physique Émotion risque élevé risque faible Agitation 7 En fonction du Tableau clinique Si Crise aiguë, distinguer: l’agi: parasuicidaire (régulation émotionnelle) ou suicidaire (intention de mourir), le non agi: idéation suicidaire (cognition) et menaces (discours relationnel) Vérifier l’axe 1: surtout influence toxico (drug screen/ alcoolémie) présence d’autres symptômes marqués (psychose, mélancolie, désorientation etc...) Existence d’un plan thérapeutique? Récurrence? 8 vignette 1: Tp suicidaire dans un contexte d’intoxication aiguë à l’alcool 1. assurer la sécurité 2. pas d’orientation franche tant que l’intox persiste 3. déterminer si dépendance ou abus d’alcool • si oui: consult Jellinek • si non: faciliter contact avec l’intervenant principal 9 En Fonction de la répétition • Analyser ouvertement le système répétitif : 1. Que voulez-vous qu’il vous arrive dans votre vie? 2. Quelle influence ont ces comportements sur votre vie/proches/soignants? 3. Est-ce que vos buts sont atteints ? (comparer 1 et 2) • rechercher l’élément déclencheur, toujours présent même si souvent pris dans la globalisation et déni. Si on le trouve = porte d’accés à des techniques de résolution de problème. Aprécier la part de communication et l’influence relationnelle des menaces : «si je rentre chez moi, je me tue» 10 En Fonction du lien thérapeutique Clinique sans Rv et Urgences • 1. Existe-t-il un lien thérapeutique dans le système? si oui prendre ou faire prendre contact 2. Existe-t-il un lien relationnel fiable? si oui prendre ou faire prendre contact 3. Existe-t-il une grande ambivalence? (menace vs intention claire); si oui proposer et mettre en place un suivi minimal 4. le facteur déclenchant peut il être rapidement résolu? ex harcélement au travail, finances, chicane...Si oui aide à la résolution (congé maladie, consultation psychosociale urgente...) Si non à 3/4: approfondir à court terme: contrat thérapeutique, 24/7, UCSéjour 11 En Fonction du lien thérapeutique • Bureau et équipe d’urgence: • Prise d’un risque calculé basé sur l’analyse systématique des comportements suicidaires, un cadre régulier et des interventions thérapeutiques (Krawitz R. Australas Psychiatry 2004;12:11-7) • Principes: 1. Automanagement des impulsions suicidaires 2. Diminuer les renforcements des comportements autodestructeurs 3. Maintenir le cadre thérapeutique en cas de crise 12 Notion de plan de crise • • Plutôt que contrat de non passage à l’acte, utilisation d’un plan de crise: Que faire si j’ai envie de ...? Exemple: à appliquer dans l’ordre 1. identifier la cause déclenchante 2. la résoudre 3. se distraire, aller dans un endroit public 4. appels à des tiers (amis, famille, prévenus au préalable), 24/7 5. moyens substituts : bac de glace, citron... 6. Médication prn 7. reprendre un RV 13 Vignette 2: Tp menaçant de se suicider qui veut quitter 10 minutes après 1. Est-ce un départ «émotionnel»? • si oui: Garde préventive ou article 8 de la P-38 (police) ou 24/7 + sécurité maximale (jacquette-constance de la surveillance etc..) • si non: faire un plan de survie + doit trouver un proche capable de nous rassurer 2. Si patient bien connu et bon lien: résolution du dernier problème + «j’aimerais vous revoir le...» 14 Techniques de gestion de crise Validation émotionnelle et psycho-éducation éviter l’attribution de rôle («retenez moi ou je fais un malheur») ou... ...l’assumer pleinement (ie «si je gère votre risque suicidaire, je le gère à ma façon») 15 Théorie bio-sociale des TP • = Psycho-éducation non -menaçante Vulnérabilité émotionnelle (forte sensibilité, forte réactivité, retour lent à l’équilibre) Environnement Invalidant + transaction 16 + (négation à répétition de l’émotion ou de l’expérience émotionnelle, minimisation des problèmes, sursimplification des solutions...) Invalidation 17 Suicidalité et TP: conclusions • Faible prédictivité du suicide complèté • le meilleur moyen de ne pas être mal pris avec les crises suicidaires chez les TP c’est de s’investir.... en proposant minimalement: • des rencontres régulières (soit même ou intervenant stable) • focalisées sur la gestion du risque et la résolution de problème • En utilisant l’attention et la relation thérapeutique comme renforçateur principal • le rôle médical est moins interventionniste que régulateur et limiteur de prescription. 18 Agressivité et comportement criminel* Lien entre criminalité et TP, surtout antisociale Abus de substance est le facteur le plus puissant Violence envers autrui : Chez les dérégulés: plutôt prévention de pertes et expression d'émotions intolérables Chez les dyssociaux, plutôt lorsque se sentent blessés (influence de la honte et de l'humiliation) Chez les inhibés sociaux lorsque confrontés brutalement et de façon inattendue à leur inadéquation *Davidson S et coll Curr Opin Psychiatry 2012, 25:39-45 19 Agressivité et comportement criminel 86% des agressions sur le personnel ont été précédées d’un stimulus aversif (frustration – demande d’action – contact physique) * Whittington R. Wykes T Aversive Stimulation by staff and Violence by psychiatric patients; Br.J.Clin.Psychol.; 1996 Feb; 35:11-20 20 Cibles de la violence: Victimes étrangères: Pour les patients dans 11% des cas Pour la population dans 22% des cas Dans les urgences* : 60% du personnel a été victime d’une agression physique au cours de l’année surtout la nuit * Larose D. 1999, Objectif prévention, Vol 22 – 1 21 Gèrer l’Aggressivité à l’urgence •Reconnaitre une crise potentielle (souvent négliger d’adresser une plainte) •Staff en nombre et une personne qui négocie •Pas de grande nouveauté pharmacologique*: Ativan 0.5 à 2mg qh à 6h si suspicion d’intox au Pcp Haldol+ prométhazine = bonne combinaison risperdal liquide + ativan = haldol + ativan Olanzapine 20 à 40mg/j > Olanzapine 10 + ativan 4 mg /j *Citrome L. «Pharmacological Management of acute and persistent aggression in Forensic psychiatry settings» CNS Drug 2011 22 Facteurs de risques généraux de violence Étude Mc Arthur* Actuels Abus de substance (surtout alcool: multiplie par 3–4 le risque) Trouble de personnalité (surtout la colère) Fantaisies agressives Historiques Antécédents de crime et de violence Victimisation Environnement familial pathologique *http://macarthur.virginia.edu 23 Facteurs de risques généraux de violence Facteurs historiques Séparation de parents avant l’âge de 16 ans Mauvais ajustement scolaire au primaire Histoire de délits non violents Jamais marié Histoire d’abus d’alcool Blessure de la victime à la première offense Victime masculine lors de la première offense Antécédents d’abus dans l’enfance 24 Facteurs de risque liés aux soignants 86% des agressions sur le personnel ont été précédées d’un stimulus aversif (frustration – demande d’action – contact physique)* Colère du patient peut être majorée par ses perceptions: Personnel non disponible ou difficultés à obtenir des informations* Perception de coercition: augmentée par le fait de recevoir des ordres, d’être menacé ou de faire des démonstrations de force (Lidz et coll.; Am. J. Psychiatry; 1998) * Whittington R. Wykes T Aversive Stimulation by staff and Violence by psychiatric patients; Br.J.Clin.Psychol.; 1996 Feb; 35:11-20 25 Facteurs liés aux soignants Touche davantage les staffs peu expérimentés qui approchent les patients d’une manière autoritaire et utilisent des approches aversives ou punitives pour contrôler le comportement du patient (Rice and al. 1989) En revanche, dans une étude* concernant la composition de l’équipe pendant 6 mois: pas de corrélation entre le ratio de genre (H/F) et la survenue d’incidents agressifs, ni sur leur gravité * Daffern M. International Journal of Mental Health Nursing, Vol 15, June 2006 26 Facteurs influençant les agressions sur une unité Patients Ø Troubles psychotiques Ø Manie Ø Troubles de personnalité Ø Abus de substance Ø Troubles cérébraux organiques Unité Ø Isolement Ø Surstimulation (unité agitée) Ø Traitement trop contraignant / demandant Ø Sous-occupation Personnel Ø Communication problématique entre le personnel et le patient Ø Absence ou inconsistance de limites Nijman H.I and al: A Tentative Model of Agression on Inpatient Psychiatric Wards (Psychiatric Services 50: 832-834, 1999) 27 Quoi faire en cas de risque? Traiter les patients = intensifier la prise en charge des patients à risque Conséquences et limites claires des comportements agressifs Cibler des points précis: Abus de substance: pour et contre/entrevue motivationnelle Contrôle de la colère (auto-monitorage; chaîne d’analyse; construction d’une hiérarchie; psychoéducation) Colère en tant qu’affect normal validation – distinction comportementale – résolution du problème de base Fantaisies agressives 28 FIN et merci ! • merci particulier à Diane 29