INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ITEM 254 - Diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Zéros 1. Définitions : Définition - PaO2 < 70mmHg - GdS : hypoventilation alvéolaire IRC grave - Obstructive : BPCO, asthme, emphysème 2. - Restrictive : pneumopathies interstitielles - Vasculaire : cœur pulmonaire chronique post-embolique, HTAP primitive - Arrêt de tabac - Kinésithérapie respiratoire - Réhabilitation respiratoire Atteinte de la surface d’échange Rétention hydro-sodée HTAP Hypercapnie Hypoventilation centrale : - Post-AVC Pathologies neuromusculaires - Lésions spinales - Myopathies - SLA Anomalies de la paroi thoracique : - Déformation : cypho-scoliose - Obésité morbide - Clinique Sécrétion d’EPO compensatrice de la chute de SpO2 Hyperviscosité sanguine à risque de thromboses artérielles ou veineuses Anomalies de régulation du facteur natriurétique Œdèmes importants des régions déclives HTAP pré-capillaire par vasoconstriction hypoxique et remodelage musculaire L’hypercapnie provoque une acidose respiratoire compensée par le rein - Examen physique Positif Diagnostic étiologique Complications 5. Existence de zone perfusée non ventilée : hypoxémie Hyperventilation réflexe à l’hypoxie : hypocapnie au début Evolution vers l’hypoventilation : hypoxémie + hypercapnie Augmentation de l’épaisseur de la membrane : pneumopathies interstitielles Réduction du lit vasculaire : HTAP, emphysème Destruction alvéolaire : emphysème Hypoxémie d’effort + hypo- ou normocapnie (CO2 plus diffusible) Diagnostic : Anamnèse Paraclinique Signes ECG d’IVD - Déviation axiale droite - Bloc de branche droite - Hypertrophie auriculaire droite - Troubles de la repolarisation en V1, V2, V3 - Conséquences physiopathologiques de l’hypoxémie : Polyglobulie 4. - Oxygénothérapie longue durée si : o PaO2 < 55mmHg o PaO2 < 60mmHg + IVD ou polyglobulie ou HTAP ou Hypoxémie nocturne Physiopathologie de l’hypoxémie et de l’hypercapnie : Effet shunt 3. - Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose - PaO2 < 70mmHg en air ambiant, au repos et à l’état stable - Contrôle à 2 reprises, à 3 semaines d’intervalle, à l’état stable - PaO2 < 55mmHg - Ou PaO2 < 60mmHg avec : Polyglobulie Ou hypoxémie nocturne Ou insuffisance ventriculaire droite Ou HTAP Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux Prise de traitement Intoxication tabagique Signes fonctionnels : Dyspnée : Initialement à l’effort Evaluation par l’échelle MRC - Signes associés : expectoration chronique, toux sèche… - Général : poids, taille, IMC - Signe d’hypoxie : cyanose, mesure de la SpO2 - Etiologie : Pathologie obstructive : Distension thoracique Diminution du murmure vésiculaire Pathologie restrictive : Râles crépitants des bases Hippocratisme digital - Complications : Signes d’insuffisance ventriculaire droite Rétention hydro-sodée Signes d’HTAP (éclat du B2, insuffisance tricuspide) - Gaz du sang artériel : PaO2 < 70mmHg - EFR : Trouble ventilatoire : Obstructif : VEMS/CV < 0,7 Restrictif : CPT < 80% Mesure du transfert de CO : évaluation de la surface d’échange - Radiographie thoracique - ECG : signes d’insuffisance ventriculaire droite - Biologie : NFS : polyglobulie Ionogramme sanguin : rétention hydro-sodée - Echographie cardiaque : recherche une HTAP Etiologies de l’insuffisance respiratoire chronique : Atteinte Echangeur Pompe ou commande centrale Vascularisation Etiologies Spirométrie BPCO Obstructif - Dilatation des bronches - Mucoviscidose - Pneumopathie interstitielle - Atteinte anatomique - Atteinte fonctionnelle - Hypoventilation centrale - HTAP Mixte Mécanisme de l’hypoxémie - Effet shunt - Surface d’échange (emphysème) - Effet shunt Restrictif - Surface alvéolo-capillaire Restrictif - Hypoventilation alvéolaire Normal - Surface alvéolo-capillaire 6. Prise en charge thérapeutique : Mesures hygiénodiététiques Etiologique Vaccinations - Réhabilitation respiratoire Oxygénothérapie longue durée Ventilation à domicile Chirurgie Education - Sevrage tabagique : arrêt impératif, total et définitif Activité sportive régulière Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Traitement de la cause lorsque c’est possible Antigrippale annuelle Anti-pneumococcique tous les 5 ans Prise en charge multidisciplinaire : Optimisation du traitement médicamenteux Aide à l’arrêt du tabac Réentrainement à l’exercice Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique Prise en charge psychosociale et éducation Prise en charge nutritionnelle Indiquée dans l’IRC grave (cf. ci-dessus) Administrée à domicile, aux lunettes nasales Au moins 15h par jour (idéalement 24h/24) Avec un débit nécessaire pour PaO2 > 60mmHg Indiquée en cas de défaillance de la pompe ventilatoire VNI le plus souvent Trachéotomie si échec de la VNI Transplantation pulmonaire chez les patients sélectionnés Education du patient Conduite à tenir en cas d’urgence Respect des mesures hygiéno-diététiques Contre-indication des traitements dépresseurs respiratoires 7. Pronostic et risques évolutifs : - Dans la majorité des cas, processus lent et irréversible - Risque d’insuffisance respiratoire aiguë de fréquence croissante au cours du temps - Facteurs de décompensations : Infections respiratoires basses Dysfonction cardiaque et troubles du rythme Embolie pulmonaire Prise de traitements à visée sédative Traumatisme, pneumothorax, chirurgie…