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UNIVERSITE PARIS 7 - DENIS DIDEROT
FACULTÉ DE MÉDECINE XAVIER BICHAT
_____________________________________________________
N°
Année 2001
THÈSE
pour le
DOCTORAT EN MÉDECINE
[Diplôme d’Etat]
PAR
ASSAYAG Yaël , épouse GANEM
née le 26 juillet 1971 à Sarcelles [95]
_________________
Présentée et soutenue publiquement le ....
_________________
ESTIMATION DU COÛT DE LA PRISE EN CHARGE
DE LA LOMBALGIE AIGUË EN MÉDECINE
GÉNÉRALE : étude prospective sur 40 cas
___________________
Président: Mr Jacques Pouchot, Professeur
Directeur: Mr Dominique Huas, MCA
_______________
2
Vu :
Vu :
Le Président de Thèse
Le Doyen de la faculté
Faculté Xavier BICHAT
Xavier BICHAT
Monsieur le Professeur
Monsieur le Professeur
Jacques POUCHOT
Jean-Marie DESMONTS
Vu et Permis d’Imprimer
Pour le président de l’Université PARIS7 - Denis DIDEROT
et par délégation :
LE DOYEN
J.M. DESMONTS
3
A Monsieur le Professeur Jacques POUCHOT
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
[service de Médecine Interne 5è]
Vous m’avez permis de réaliser mon premier
stage d’externe en Médecine Interne,
de bénéficier de votre enseignement de qualité
et donné l’envie de poursuivre dans cette voie en ville.
Vous nous faites l’honneur d’accepter la présidence de cette
thèse.
Que ce travail soit le témoignage de notre sincère
reconnaissance et de notre profond respect.
4
A Monsieur le Docteur Dominique HUAS
Médecin généraliste, Maître de stage
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de diriger cette thèse.
Vous m’avez guidé, soutenu et défendu
dans la réalisation de ce travail.
Merci pour votre écoute, votre patience et votre gentillesse.
5
Que soient remerciés ici,
Les Maîtres de stage de la Faculté de Médecine Xavier Bichat,
leurs stagiaires résidents ainsi que leur patients
pour leur active participation.
6
Cette thèse est dédiée tout particulièrement à :
Mon Grand-Père, le Dr Armand SAFFAR,
Médecin généraliste de Tunis à Garges-lès-Gonesses...
qui a tracé mon chemin,
sans le savoir, car trop tôt disparu.
7
PLAN
Sujet :
ESTIMATION DU COÛT DE LA PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE AIGUË EN
MÉDECINE GÉNÉRALE : ETUDE PROSPECTIVE sur 40 cas
1ère PARTIE
I. INTRODUCTION…………………………………………………………………………………
II. RAPPELS…………………………………………………………………………………………
DEFINITION de la lombalgie aiguë selon la Société Française de Rhumatologie………….
CLASSIFICATION………………………………………………………………………….
Classification Internationale des Handicaps [CIH]………………………………….
Classification du Groupe Interdisciplinaire de Lutte contre les Lombalgies [GILL]..
ANATOMIE…………………………………………………………………………………
1. Système ostéo-articulaire………………………………………………………….
1.1. Articulations rachidiennes ………………………………………………
1.1.1 Disques intervertébraux ……………………………………….
1.1.2 Ligaments périphériques ………………………………………
Le ligament vertébral commun antérieur…………………….
Le ligament vertébral commun postérieur…………………...
1.2. Articulation des apophyses articulaires ………………………………...
1.3. Autres unions …………………………………………………………...
1.4. Point particulier : l’articulation sacro-vertébrale………………………..
2. La Mobilité rachidienne [aspects fonctionnels de la colonne vertébrale]………….
2.1. Groupe postérieur………………………………………………………..
8
2.2. Groupe moyen…………………………………………………………..
2.3. Groupe antérieur………………………………………………………..
3. Le système Nerveux……………………………………………………………...
PHYSIOPATHOLOGIE de la lombalgie…………………………………………………………..
1. Les étapes du message douloureux………………………………………………
1.1. Les Récepteurs…………………………………………………………
1.2.Voies afférentes périphériques et étape médullaire…………………….
1.3. Étape supra-spinale……………………………………………………
2. Contrôle et modification du message douloureux………………………………
2.1. Au niveau du récepteur……………………………………………….
2.2. Au niveau médullaire…………………………………………………
2.3. Au niveau supra-spinal……………………………………………….
III. Données ÉPIDÉMIOLOGIQUES…………………………………………………………….
1. Epidémiologie Descriptive…………………………………………………….
1.1. Incidence…………………………………………………………….
1.2. Prévalence…………………………………………………………...
1.3. Morbidité……………………………………………………………
1.4. Hors de nos frontières……………………………………………….
2. Epidémiologie Analytique…………………………………………………….
2.1. Facteurs de risques individuels……………………………………...
2.2. Facteurs de risque liés au mode de vie………………………………
2.3. Facteurs de risque liés à l’activité professionnelle………………….
2.4. Facteurs de risque psychologiques………………………………….
2.5. Facteurs prédictifs de chronicisation………………………………..
3. Epidémiologie d’évaluation des thérapeutiques………………………………
3.1. La prévention par l’ergonomie………………………………………
9
3.2. La prévention dans l’école du dos……………………………………
IV. Données SOCIO-ECONOMIQUES actuelles………………………………………………..
1. En France………………………………………………………………………
2. Hors de nos frontières………………………………………………………….
3. Rapport de la Cour des Comptes [1999]………………………………………
V. SYSTEME DE SOINS FRANÇAIS…………………………………………………………..
1. Le système français…………………………………………………………….
1.1. Les différents régimes………………………………………………..
1.2. Les prestations………………………………………………………..
1.3. L'assurance vieillesse…………………………………………………
1.4. Les allocations familiales…………………………………………….
1.5. Les assurances chômage……………………………………………...
2. La gestion du système français…………………………………………………
2.1. Le problème du déficit……………………………………………….
2.2. La protection sociale : choix de société………………………………
2.3. Les conventions internationales………………………………………
3. Les dépenses budgétaires……………………………………………………….
3.1. Les structures des dépenses budgétaires………………………………
3.2. L'évolution des dépenses budgétaires…………………………………
3.2.1. Les dépenses d'administration……………………………...
3.2.2. Les intérêts de la dette………………………………………
3.2.3. Les dépenses d'action économique et d'action sociale……...
3.2.4. Les dépenses liées à l'éducation et à la culture……………...
3.3. Le financement du solde budgétaire…………………………………..
3.4. La dette à moyen et à long terme……………………………………...
3.4.1. La dette à court terme……………………………………….
3.4.2. La dette à vue……………………………………………….
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2ème PARTIE
Mise en place et faisabilité de l’étude du coût de santé et de la consommation médicale dans la
lombalgie aiguë en médecine générale
I. JUSTIFICATION DE L’ETUDE………………………………………………………………
1. L’actualité du sujet……………………………………………………………………..
2. Les données épidémiologiques récentes……………………………………………….
3. Coût estimé…………………………………………………………………………….
4. Evaluation de la prise en charge des lombalgies en médecine générale……………….
5. Intérêt formateur pour les médecins……………………………………………………
II. OBJECTIFS……………………………………………………………………………………
1. Objectif principal………………………………………………………………………
2. Objectifs secondaires…………………………………………………………………..
III. MÉTHODES………………………………………………………………………………….
1. Critères d’inclusion des patients………………………………………………………
2. Critères d’exclusion des patients……………………………………………………..
3. Médecins ayant participé à l’étude…………………………………………………….
4. Déroulement de l’enquête et données enregistrées……………………………………
4.1. Questionnaire patient ……………………………………………………….
4.2. Questionnaire médecin ……………………………………………………..
5. Typologie des coûts……………………………………………………………………
5.1. Coûts directs…………………………………………………………………
11
5.2. Coûts indirects………………………………………………………………..
5.3. Coûts intangibles : coûts humains et psychologiques………………………..
VI. RÉSULTATS…………………………………………………………………………………
1. Description clinique……………………………………………………………………
1.1. Type d’étude………………………………………………………………….
1.2. Description des investigateurs………………………………………………..
1.3. Patients inclus………………………………………………………………..
1.4. Retentissement fonctionnel et qualité de vie à l’inclusion…………………..
1.4.1. Cotation de la douleur……………………………………………..
1.4.2. Echelle E.I.F.E.L…………………………………………………..
1.4.3. Questionnaire de qualité de vie SF-36……………………………..
1.5. Prise en charge thérapeutique………………………………………………..
1.5.1. Données générales…………………………………………………
1.5.2. Consommation médicale avant inclusion………………………….
1.5.3. Honoraires médicaux………………………………………………
1.5.4. Prescriptions de médicaments……………………………………..
1.5.5. Prescriptions d’examens complémentaires………………………..
1.5.6. Prescriptions d’arrêt de travail…………………………………….
1.5.7. Prescription de soins infirmiers……………………………………
1.5.8. Prescriptions de séances de kinésithérapie………………………..
1.5.9. Consultation spécialisée…………………………………………..
1.5.10. Hospitalisation…………………………………………………..
2. Analyse économique globale du coût de la lombalgie aiguë…………………………
2.1. Analyse des coûts directs…………………………………………………...
2.2. Analyse des coûts indirects…………………………………………………
2.3. Coût global par patient……………………………………………………..
V. DISCUSSION……………………………………………………………………………….
1. Discussion……………………………………………………………………………
1.1. Les médecins………………………………………………………………
1.2. Les patients ayant participé à l’étude………………………………………
1.3. Analyse du retentissement fonctionnel de la lombalgie…………………...
1.4. Analyse de la prise en charge thérapeutique : Revue de la littérature……..
12
1.4.1. Automédication……………………………………………………
1.4.2. Prescriptions médicales……………………………………………
1.4.3. Prescriptions d’arrêt de travail…………………………………….
2. Extrapolation des résultats……………………………………………………………..
3. Comment réduire le coût de la prise en charge de la lombalgie aiguë en pratique?…...
4. Conduite à tenir devant une lombalgie aiguë : Arbre décisionnel [annexe 5]…………
VI. CONCLUSIONS…………………………………………………………………………….
RESUME…………………………………………………………………………………………
ANNEXE…………………………………………………………………………………………
BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………………..
13
Première Partie : Rappels
14
INTRODUCTION
La lombalgie aiguë non spécifique est un symptôme très fréquent en France et dans les pays
industrialisés.
En raison de leur fréquence élevée et du retentissement individuel qu’elles engendrent
[douleur et handicap], les lombalgies constituent un véritable problème de santé publique.
Elles entraînent des coûts directs de prise en charge médicale et des coûts indirects associés à
l’absentéisme au travail. En France, les estimations réalisées par l’Assurance Maladie suggèrent
que le coût financier de la prise en charge de cette pathologie excède huit milliards de francs par
an.
Les données épidémiologiques et socio-économiques actuelles justifient l’intérêt d’une
enquête d’évaluation de la prise en charge du patient ayant une lombalgie aiguë en médecine
générale. En effet, la lombalgie aigüe représente un motif de consultation fréquent et est
responsable de
multiples situations de handicap dans la vie quotidienne et professionnelle
conduisant trop souvent à l’exclusion du travail, du sport et à des difficultés familiales.[1] [2] [3]
Au delà du coût financier de cette pathologie, il ne faut pas perdre de vue les deux objectifs
principaux de sa prise en charge : soulager le patient et limiter le retentissement fonctionnel cette
affection afin de permettre au patient de reprendre le plus rapidement possible ses activités.
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DEFINITION
______________________
La lombalgie est un symptôme. Il s’agit d’une douleur du segment lombaire de la colonne
vertébrale et de ses annexes.
Définition selon la Société Française de Rhumatologie [4]
“Douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec
possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance de la douleur lombosacrée.”
L’absence de radiculalgie est un élément essentiel de cette définition.
Les signes notés à l’examen clinique [raideur, contracture, douleur provoquée] illustrent seulement
l’existence d’une souffrance fonctionnelle du rachis dans son segment lombaire, mais apportent peu
d’arguments en faveur d’une atteinte lésionnelle rachidienne. La discordance est fréquente entre
l’importance de la douleur et les signes physiques observés.
L’évaluation du niveau de la douleur se fait par une échelle visuelle analogique ou par des
questionnaires adaptés .
La lombalgie non spécifique a une définition étiologique. Elle n’est pas liée à une affection
autonome et évolutive [infection, néoplasie, rhumatisme inflammatoire ou lésion fracturaire]. Elle
est également désignée lombalgie commune ; mais ce terme a une connotation péjorative pour le
patient qui souffre. Le terme non spécifique est plus adapté. La lombalgie non spécifique peut
relever, dans des proportions variables, d’un mécanisme dégénératif intéressant les disques et les
articulations
16
vertébrales postérieures, et de mécanismes traumatiques ou micro traumatiques correspondant à
l’application sur un segment rachidien de contraintes mécaniques excessives ou inadaptées. Des
facteurs fonctionnels ou psychologiques peuvent aussi intervenir dans son déterminisme.
On estime habituellement que la lombalgie non spécifique représente plus de 90% des
lombalgies prises en charge par les professionnels de santé.
17
_____________________
CLASSIFICATION
______________________
Le caractère aigu ou chronique de la lombalgie fait référence à la notion de durée et non à
l’intensité de la douleur.
Par définition on admet que la lombalgie aiguë évolue depuis moins de trois mois. La
plupart des lombalgies aiguës disparaissent en quelques jours [40 à 70% en moins d’une semaine
selon les études] [5] . Parmi les lombalgies aiguës, on peut isoler le lumbago qui se caractérise par
une installation brutale, un blocage et une attitude antalgique, une douleur d’intensité souvent forte,
et une évolution habituellement résolutive en quelques jours. Les épisodes aigus de lombalgies
peuvent évoluer sur un mode récurrent.
La lombalgie est appelée chronique lorsque la douleur évolue et persiste depuis plus de trois
mois. La douleur et les retentissements psychologique et socio-professionnel en font toute la
gravité. La lombalgie chronique relève d’une évaluation et d’une prise en charge pluridisciplinaire.
Si l’on considère l’ensemble des épisodes lombalgiques, 80% des patients retrouvent des capacités
fonctionnelles normales et reprennent leur activité professionnelle, et seul moins de 10% évoluent
vers la chronicité.[5] [6].
La Classification Internationale des Handicaps [CIH] de l’OMS distingue :
- La Déficience qui est “le déficit ou une anomalie d’une structure psychologique,
physiologique, anatomique, ou d’une fonction et inclut l’ensemble des anomalies décelées par
l’interrogatoire, l’examen clinique et d’éventuelles explorations complémentaires”
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- L’Incapacité qui est “la réduction de la possibilité d’accomplir une activité
considérée comme normale”
- Le Handicap qui se définit comme “ la limitation dans l’accomplissement d’un
rôle normal [en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels] dans les conditions et le
milieu de vie du sujet”
Il est indispensable de prendre en compte l’appréciation subjective du patient, la perception de sa
douleur, le retentissement psychologique, et l’appréciation de ses capacités fonctionnelles .
Il nous paraît intéressant de mentionner La Classification du GILL [groupe interdisciplinaire de
lutte contre les lombalgies]. [7]
Cette classification vise à séparer différents types de lombalgies en fonction de leur place dans le
domaine de la santé publique et des moyens spécifiques qui peuvent leur être opposés :
Lombalgie primaire : premier épisode douloureux, de durée le plus souvent limitée,
capable d’être prévenue par des moyens de prévention primaire.
Lombalgie secondaire: forme récidivante, susceptible de gêner les activités quotidiennes et
d’entraîner un retentissement psychologique. Elle peut être évitée par les moyens de prévention
secondaire, en particulier dans les écoles du dos médicalisées.
Lombalgie tertiaire : forme chronique et invalidante, responsable de désinsertion sociale,
professionnelle et psychologique. Elle nécessite la mise en oeuvre de compétences et de mesures
pluridisciplinaires orientées vers la reprise précoce des activités et la réinsertion du sujet, si
possible dans son cadre de vie antérieur.
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ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE
____________________________________________
La colonne vertébrale est une longue tige osseuse résistante et flexible située à la partie postérieure
et médiane du tronc.[8] [9] [10]
Elle engaine et protège la moelle épinière contenue dans le canal rachidien.
A. Le Système ostéoarticulaire
La colonne vertébrale s’étend de la tête jusqu’au bassin. Elle présente 4 courbures dans le
plan sagittal :
- cervical en lordose
- thoracique en cyphose
- lombaire en lordose
- sacrococcygienne en cyphose
La lordose lombaire est expliquée par le passage de la position quadrupède [courbure
concave en avant] à la station bipède.
Le rachis est constitué de vertèbres superposées dont le nombre varie de 33 à 35 selon les
individus :
- 7 vertèbres cervicales
- 11 à 13 vertèbres dorsales
- 4 à 6 vertèbres lombaires
- 4 à 6 vertèbres sacrées
- 3 à 5 vertèbres coccygiennes
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La vertèbre est formée d’un corps vertébral, d’un arc neural [deux pédicules en avant et
deux lames vertébrales en arrière], d’une apophyse épineuse, de deux apophyses transverses [ou
costiformes] et de quatre apophyses articulaires [ deux supérieures et deux inférieures].
Le segment postérieur du corps vertébral et l’arc neural forment le trou vertébral. La superposition
de l’ensemble des trous vertébraux forment le canal rachidien.
Figure 1
1. Articulations rachidiennes
1.1 Disques intervertébraux
Entre les corps vertébraux, les disques sont des lentilles biconvexes de hauteur variable. Ils
sont composés de deux parties : une partie périphérique, l’annulus, formée de lamelles fibreuses
disposées de façon concentrique et entourant la partie centrale, le nucléus pulposus.
Au niveau lombaire, l’annulus est plus large en avant et latéralement qu’en arrière, en raison
de la lordose physiologique. Son insertion sur les plateaux vertébraux par des lamelles fibreuses est
également plus solide et plus profonde en avant qu’en arrière. Le nucléus pulposus est situé à
l’union des tiers moyen et tiers postérieur du disque et représente le quart du volume discal.
La hauteur des disques représente entre 20 et 33% de la longueur totale de la colonne vertébrale.
Le disque intervertébral possède trois rôles principaux :
- il assure la stabilité vertébrale ,
- il permet la mobilité harmonieuse du rachis,
- il amortit les chocs et les charges et répartit de façon harmonieuse les pressions qu’il
reçoit.
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1.2 Ligaments périphériques
Le ligament vertébral commun antérieur
Le ligament vertébral commun antérieur descend sur la face antérieure de la colonne vertébrale,
depuis la région occipitale jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. Il adhère aux disques
intervertébraux et aux vertèbres.
Le ligament vertébral commun postérieur
Il est situé sur la face postérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Il s’insère en
haut sur la gouttière basilaire de l’occipital, et se termine sur la première vertèbre coccygienne.
2. Articulation des apophyses articulaires
L’apophyse articulaire inférieure d’une vertèbre s’unit à l’apophyse articulaire supérieure de la
vertèbre immédiatement sous-jacente. Ces surfaces articulaires sont unies par une capsule
articulaire, renforcée en dedans par le ligament jaune et en arrière par un faisceau de renforcement
appelé ligament postérieur.
3. Autres unions
Les lames vertébrales, et les apophyses épineuses et transverses sont respectivement unies entre
elles par les ligaments jaunes, interépineux, surépineux et intertransversaires.
4. Point particulier : l’articulation sacro-vertébrale
Elle est à peu près semblable à celles qui unissent les vertèbres lombaires entres elles. Elle présente
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toutefois deux particularités en raison de l’importance des angles d’inclinaison des surfaces
articulaires], dont il résulte que L5 est à cheval sur S1; la colonne vertébrale aurait tendance à
glisser en avant si elle n’était pas maintenue par les ligaments de la jointure [intertransversaire] et
surtout par les apophyses articulaires inférieures de L5 qui s’accrochent aux apophyses articulaires
supérieures de la première sacrée.
Figure 2
B. La mobilité rachidienne [aspects fonctionnels de la colonne vertébrale]
Le rachis est susceptible de mouvements de flexion-extension et de rotation.
Cette mobilité est liée en partie aux muscles de la partie postérieure du tronc qui sont regroupés en
trois plans :
1. Groupe postérieur
Il se compose par :
- les muscles spinaux : ils sont extenseurs de la colonne et lorsqu’ils se contractent d’un
côté, ils permettent un mouvement d’inclinaison latérale et de rotation,
- les muscles dentelés : ils sont inspirateurs et expirateurs
- le rhomboïde : il élève et porte l’omoplate en dedans et abaisse le moignon de l’épaule
- le grand dorsal : il est adducteur du bras, rotateur du bras en dedans, il soulève le tronc et
élève les 4 dernières côtes
-le trapèze : il élève l’épaule, et rapproche l’omoplate de la colonne vertébrale. Il permet
l’inclinaison latérale de la tête, une rotation qui porte la face du côté opposé, et il soulève le tronc.
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2. Groupe moyen
Il se compose par :
- les muscles intertransversaires : ils permettent l’inclinaison latérale du tronc.
- le carré des lombes : il incline la colonne du même côté et abaisse la douzième côte.
Il incline le bassin de son coté.
3. Groupe antérieur
Le psoas-iliaque : il fléchit la cuisse sur le bassin et permet la rotation de la cuisse en
dehors. Il imprime un mouvement de flexion du tronc et de rotation qui porte sa face antérieure du
coté opposé.
Le petit-psoas : ce muscle inconstant contribue faiblement à fléchir le bassin sur la colonne
lombaire.
C. Le système Nerveux
La moëlle épinière s’étend du trou occipital jusqu’au bord inférieur du corps de la première
vertèbre lombaire. Son organisation fonctionnelle est segmentaire : 31 paires de nerfs rachidiens
avec 8 segments cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien.
A chaque niveau émergent à droite et à gauche une racine antérieure motrice et une racine
postérieure sensitive dont la réunion au niveau du trou de conjugaison correspondant forme le nerf
rachidien. Dès sa sortie du trou de conjugaison, le nerf rachidien se divise en une branche antérieure
et une branche postérieure.
Les branches postérieures se distribuent aux muscles paravertébraux et aux tissus superficiels qui
les recouvrent.
Les branches antérieures, au niveau du rachis lombaire, s’anastomosent pour former des plexus : le
plexus lombaire [L1 à L4] et le plexus sacré [L4 à S3].
24
Le plexus sacré se divise en branches collatérales et nerf sciatique [L4-S1]. Le nerf sciatique
se divise en :
-nerf sciatique poplité externe et innerve les muscles péroniers latéraux, jambier antérieur et
extenseurs des orteils,
-nerf sciatique poplité interne pour innerver les muscles jambier postérieur, triceps sural et
fléchisseurs des orteils.
25
______________________
PHYSIOPATHOLOGIE
______________________
Nous rappellerons simplement qu'à la théorie biomécanique classique, s'associe la participation des
acteurs biochimiques représentés par des phénomènes inflammatoires.[11]
1/ Les étapes du message douloureux [12] [13] [14] [15] [15 bis]
a- Les récepteurs
L’influx nerveux douloureux naît de la stimulation de récepteurs qui sont les terminaisons
libres de petites fibres nerveuses [ fibres A delta=Ad et les fibres C]. Ces récepteurs nocicepteurs et
sont situés dans les tissus sous-cutanés, les muscles, et les viscères.
Au niveau musculaire et articulaire, on retrouve trois types de nocicepteurs :
- les récepteurs mécaniques qui répondent à une stimulation mécanique forte, par exemple
une compression et sont essentiellement liés aux fibres Ad;
- les récepteurs polymodaux qui répondent à une stimulation mécanique, thermique et/ou
chimique et qui sont activés par la répétition du stimulus et reliés aux fibres C;
- les récepteurs “silencieux” qui répondent à une stimulation chimique uniquement
[substances liés à l’inflammation, par exemple], et sont reliés aux fibres C. Leur activation est lente
[10 minutes ] mais leur action peut durer plusieurs heures.
b- Voies afférentes périphériques et étape médullaire
On classe les voies de transmission de la douleur vers la Corne Postérieure de la Moëlle
26
[CPM] en deux grandes catégories, différentes sur le plan de la discrimination de la douleur et sur
celui de la vitesse de réponse, rapide ou lente, à un stimulus douloureux :
- les fibres Ad de petit calibre, myéliniques et de vitesse de conduction relativement rapide
[en moyenne 25 m/sec]. Elles transmettent le message douloureux précis et localisé. Elles sont
responsables de la sensation douloureuse de type piqûre.
- les fibres C de petit calibre, amyéliniques, de vitesse de conduction lente [en moyenne
1m/sec]. Elles sont responsables de sensations douloureuses diffuses, retardées à type de brûlure.
Les fibres Ad et C se terminent au niveau de la Corne Postérieure de la Moëlle, qui a un rôle clé
dans la transmission et le contrôle du message qui est soit renforcé soit atténué.
Il faut noter que pour chaque myélomère, les neurones nociceptifs “décussent” et passent dans
l’hémi-moëlle contro-latérale.
c- Étape supra-spinale
Les deux voies principales de transmission du message nociceptif sont :
- le faisceau spino-thalamique : voie principale de conduction rapide qui véhicule les fibres Ad et
chemine dans la substance blanche [dans le cordon antéro-latéral], puis à partir du thalamus, il y a
projection vers les aires sensitives du cortex S1 et S2.
- le faisceau spino-réticulothalamique qui véhicule les fibres C dont la vitesse de conduction est
lente. Il donne de nombreuses collatérales homo- et contro-latérales lors de la traversée du tronc
cérébral. L’information devient bilatérale à partir de là.
La projection se fait après un relais thalamique vers le cortex frontal, les noyaux de l’hypothalamus
et le système limbique [rhinencéphale, hippocampe, thalamus antérieur, cingulum, les noyaux
amygdaliens]
2/ Contrôle et modification du message
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a- au niveau du récepteur
Les récepteurs nociceptifs peuvent être sensibilisés par la répétition ou l’intensité d’un
stimulus mécanique, par la chaleur ou la libération de neuromédiateurs. Le résultat en sera une
diminution du seuil d’activation du récepteur et du temps de latence.
@ Il y a une activation du système sympathique entraînant une vasodilatation, et favorisant le
passage de substances algogènes vers l’espace synaptique ainsi que la libération de NorAdrénaline
[NA]. Cette dernière entraîne la synthèse et la libération de Prostaglandines [Pg] [16]. Les Pg sont
elles-mêmes vasodilatatrices. Les Pg E ont une activité anti-cyclooxygénases [activité proinflammatoire], les “Pg E sensibilisent les terminaisons nerveuses et augmentent la réponse liée à
l’excitation par les substances algogènes [bradykinine et histamine], elles interviennent également
au niveau de la CPM en réduisant le contrôle inhibiteur descendant de la douleur “.
@ Il peut y avoir activation et entretien du message douloureux par une inflammation neurogène ,
appelée réflexe d’axone : les fibres sensitives afférentes Ad et C libèrent en périphérie des
substances algogènes [comme la substance P=SP] qui vont entraîner la libération d’autres
médiateurs de l’inflammation [histamine, sérotonine]. Cette réaction en cascade et l’inflammation
qui en résulte est transmise aux tissus voisins sains, ce qui stimule encore les récepteurs.
b- au niveau médullaire
Le message véhiculé par les fibres Ad et C est inhibé par des fibres de gros calibre,
périphériques, myéliniques A alpha [Ax] et A béta [Ab] qui transmettent les sensations de
proprioception, de tact, de mouvement. Elles ont une vitesse de conduction rapide [40 à 100 m/sec],
cheminent dans les cordons postérieurs et envoient des collatérales aux neurones de la corne
postérieure. Ces interneurones vont inhiber la réponse médullaires aux fibres Ad et C. C’est la
théorie du “gate control” de Wall et Melzack [1965]. Il y a sans doute d’autres interactions entre ces
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deux types de fibres mais cette théorie permet tout de même d’expliquer le rôle antalgique du
massage et de la manipulation.
Le message peut être renforcé par plusieurs mécanismes :
- Il existe un contrôle neurochimique du message. Les fibres Ad et C libèrent des substances qui
interviennent dans la transformation et la mémorisation du message : ces substances sont les acides
aminés excitateurs [glutamate, aspartate], la substance P, la Neurokinine A. Leur libération et leur
fixation sur les récepteurs post-synaptiques entraînent l’ouverture des canaux ioniques et la
perméabilisation de la cellule. Celle-ci devient “hyperactivable”, ce qui facilite à son tour la
libération d’autres substances [ex Prostaglandine ] dans l’espace synaptique.
- Au niveau moléculaire, ces substances peuvent favoriser l’expression de certains gènes, comme le
gène c-fos. Si l’expression du gène se prolonge, elle peut aboutir à une transformation de la
structure et des propriétés cellulaires du neurone, et à la production d’autres substances à effet
pronociceptif.
A long terme, il peut donc y avoir un phénomène de mémorisation du message par action sur les
gènes et un auto-entretien de la douleur.
-Le système sympathique est activateur lui aussi, et favorise la synthèse et la libération de
prostaglandines.
29
figure 2: les 3 niveaux de sensibilisation centrale
c/ Au niveau supra-spinal
Il existe une inhibition de l’activité des neurones nociceptifs de la corne postérieure de la
moëlle [CPM] par la voie descendante sérotoninergique venant de la formation réticulée du tronc
cérébral. La sérotonine inhibe la libération de Substance P et de Glutamate .
Le “Contrôle inhibiteur diffus”induit par une stimulation nociceptive [=CIDN] correspond à
l’inhibition des neurones nocicepteurs de la corne postérieure de la moëlle par des mécanismes
issus du tronc cérébral, quand une deuxième stimulation d’intensité plus grande s’applique à une
autre région du corps. C’est l’exemple de la rage de dent qui efface la douleur d’une entorse.
[Théorie de Le Bars 1979].
D’autres voies activatrices et inhibitrices de la douleur d’origine supra-spinale sont à l’étude
et sont probablement impliquées dans la chronicisation de la douleur.
Toutes les voies de contrôle ne sont pas connues mais il reste que la possibilité de transformation
cellulaire à la suite d’une douleur intense prolongée peut expliquer les nombreuses récidives et la
chronicisation de la douleur : diminution du seuil d’activation, auto-entretien par des phénomènes
inflammatoires, transformation cellulaire. Ceci doit inciter à calmer rapidement la douleur aiguë.
30
_______________________________
SYSTEME DE SOINS FRANCAIS
_______________________________
1. Le système français [17]
La loi du 22 mai 1946 proclamait la généralisation de la sécurité sociale à toutes les
catégories de la population.
1.1. Les différents régimes
On a abouti ainsi à nombre de «régimes » différents [les régimes se différencient principalement
entre eux par le type de prestation qu'ils dispensent]. On distingue en général quatre grands groupes
de régimes sociaux :
-le régime général [salariés non agricoles];
-les régimes agricoles [exploitants, salariés];
-le régime des non salariés des professions non agricoles [artisans commerçants,
chefs d'entreprise, professions libérales];
- les régimes spéciaux [fonctionnaires, mineurs, militaires, agents de la SNCF, des
collectivités locales, de l'EDF-GDF, desservants des cultes, étudiants, etc.].
1.2. Les prestations
Les prestations effectuées par les organismes de la Sécurité Sociale sont de huit types différents.
Elles fournissent aux adhérents un ensemble d'assurances contre les principales causes entraînant
une interruption de travail :
31
- maladie [versement d'indemnités journalières et soins médicaux ou paramédicaux ;
une partie des frais reste à la charge du malade ; c'est ce que l'on appelle le ticket modérateur, qui,
depuis le 1er août 1993, s'élève à 30 % des consultations médicales et à 40 % des actes
paramédicaux ; les bénéficiaires sont le malade et sa famille];
- maternité [le but est de maintenir le salaire de la femme enceinte et de rembourser
les frais d'accouchement ; les indemnités et les frais médicaux sont assurés dans des conditions
analogues à celles de l'assurance maladie ; le paiement des indemnités journalières s'effectue
pendant six semaines avant la date de l'accouchement et dix semaines après];
- invalidité [le but est de compenser la perte de ressources occasionnée par
l'invalidité totale ou partielle de l'assuré, par le paiement d'une pension et la prise en charge des
soins. L'invalidité due à une maladie professionnelle ou à un accident du travail fait l'objet d'une
réparation plus favorable];
- décès [versement à la famille d'un «capital décès », égal à 90 fois le gain journalier
de base servant à calculer l'assurance maladie];
- veuvage [depuis le 17 juillet 1980, versement d'une aide limitée dans le temps au
conjoint, en vue de faciliter sa réinsertion sociale];
- accidents du travail et maladies professionnelles [indemnités journalières, égales à
50 % et, à partir du 29e jour, à 66 % du salaire, et couverture des soins, sans ticket modérateur,
pour tous les accidents survenus sur le lieu de travail ou pendant le trajet d'aller et retour].
1.3. L'assurance vieillesse
L'assurance vieillesse a une importance particulière, puisqu'elle couvre le régime des
retraites. Le système est fondé sur le principe de la participation. Tous les salariés ayant cotisé
pendant 37,5 ans avaient droit, selon la loi du 31 décembre 1971, à une pension équivalant à peu
près à 50 % du salaire des 10 meilleures années, lorsque la retraite était prise à 65 ans.
L'ordonnance du 26 mars 1982, appliquée à partir du 1er avril 1983, a donné à tous les salariés la
possibilité de prendre une
32
retraite à taux plein dès l'âge de 60 ans. Les difficultés financières, liées à l'augmentation du nombre
des retraités, ont amené le gouvernement Balladur à augmenter la durée de l'assurance nécessaire
pour obtenir une retraite complète [décret du 26 août 1993]: il faut désormais une période de 40 ans
de cotisations [160 trimestres] pour une pension calculée sur les 25 meilleures années. Cette mesure
est appliquée de façon progressive à tous les cotisants nés après 1933. Pour les personnes qui n'ont
droit à aucune pension, une allocation aux vieux travailleurs salariés [AVTS] est prévue ; elle peut
être complétée par des allocations spéciales, gérées par le Fonds national de solidarité [FNS] sous le
contrôle de la Caisse des dépôts et consignations.
1.4. Les allocations familiales
Les allocations familiales ont été mises en place en 1946. Il s'agit d'une série de prestations,
versées à tout ménage ayant 2 enfants à charge : prestations à la naissance [qui, depuis la loi du 4
janvier 1985, réunissent les allocations pré- et postnatales]; allocation parentale d'éducation ;
allocation de garde d'enfant ; complément familial ; allocation de rentrée scolaire ; allocation de
logement à caractère familial ; prestation pour handicapés, etc. Le budget des prestations familiales
est géré par un organisme unique ; il est identique pour toutes les catégories professionnelles. La
base mensuelle du calcul des allocations est fixée par le gouvernement.
1.5. Les assurances chômage
Les assurances chômage ne figurent pas, en France, dans le régime de la Sécurité sociale [à
la différence d'autres pays européens]. Il a fallu attendre le 31 décembre 1958 pour qu'un accord,
signé entre le Conseil National du Patronat Français [CNPF] et les principales confédérations de
salariés, mette en place un système d'allocations. Depuis cette date existent des associations pour
l'emploi dans l'industrie et le commerce [Assedic], réunies dans l'Unedic. Ces organismes sont
gérés paritairement par les patrons et les salariés. Le 1er avril 1984, au régime d'assurances financé
par les cotisations des entreprises et des salariés est venu s'ajouter un régime de solidarité financé
par l'État, qui verse une subvention de 10 milliards de francs [constants] par an. Les Assedic ont en
33
charge la gestion des cotisations et le paiement des allocations [allocation de base, allocation de
base exceptionnelle, allocation de fin de droits, unifiées depuis le 1er août 1992 dans une allocation
unique dégressive ]. La durée d'attribution de l'allocation est proportionnelle à la durée d'affiliation
du salarié [et à son âge].
2. La gestion du système français
L'organisation de la Sécurité Sociale française a tenu compte de la législation sociale
antérieure: l'ensemble des activités est géré, à la base, par des caisses primaires dotées d'autonomie,
selon la loi sur les mutuelles. Mais l'État a la tutelle de l'ensemble du régime. En 1967, une réforme
a modifié le système établi à la Libération. À la caisse unique existant jusque-là au niveau national
ont été substitués trois établissements publics dotés d'autonomie financière : les caisses nationales
d'assurance maladie, d'allocations familiales, d'assurance vieillesse. Une Agence centrale des
organismes de sécurité sociale [ACOSS] coordonne l'ensemble, subdivisé en 129 caisses primaires
et 16 caisses régionales d'assurance maladie, 1 caisse régionale d'assurance vieillesse [Strasbourg],
115 caisses d'allocations familiales et 105 unions de recouvrement des cotisations.
La réforme de 1967 a modifié le statut des conseils d'administration des caisses, en
établissant le principe de la représentation paritaire des employeurs et des salariés [ces derniers sont
nommés par le ministère de tutelle sur proposition des syndicats]. La loi du 17 décembre 1982 a
rétabli pour l'essentiel les dispositions en vigueur avant 1967 : les administrateurs sont élus par
l'ensemble des
assurés sociaux ; les représentants des salariés constituent les trois quarts des membres des conseils
d'administration, les délégués du patronat un quart. Viennent s'ajouter deux médecins, un ou deux
représentants du personnel de la caisse concernée, un représentant des associations familiales, deux
personnes qualifiées, un salarié et un employeur, désignées par le ministère sur proposition du
conseil. Les élections des administrateurs aux caisses de sécurité sociale revêtent une grande
34
signification car elles reflètent les rapports de forces entre les syndicats. Après les élections de
1983, la durée du mandat des élus a été prolongée à deux reprises [6 ans].
Les régimes spéciaux, distincts du régime général, sont organisés de façon similaire, compte
tenu des problèmes particuliers qu'ils ont à résoudre. C'est ainsi que le régime agricole est géré par
la Mutualité sociale agricole, organisme privé chargé d'une mission de service public. Amenée à
s'occuper de salariés et de non-salariés, cette mutuelle est à l'origine de l'Amexa [caisse nationale de
secours mutuel pour les assurances sociales et les accidents du travail des salariés ; caisse
d'assurance vieillesse mutuelle pour les non-salariés]. D'autre part existent, en général sous forme
de mutuelles, des organismes fondés sur la libre adhésion des cotisants qui apportent un
complément aux prestations fournies par la Sécurité sociale ou les Assedic, notamment
l'Association Générale Interprofessionnelle de Retraite des Cadres [AGIRC]. Les mutuelles
fournissent aussi des aides complémentaires aux allocations maladie [par exemple : prise en charge
du ticket modérateur] ou créent des centres de soins spécialisés.
2.1. Le problème du déficit
L'œuvre des organismes de sécurité sociale déborde largement l'allocation de prestations :
ils mènent une action sanitaire globale qui va de l'organisation de la prévention à la gestion
d'établissements et à la participation à des entreprises immobilières. C'est pourquoi les dépenses
afférentes à la protection sociale augmentent constamment. Les ressources disponibles proviennent
pour l'essentiel des cotisations des entreprises et des salariés. Dans la période de ralentissement de
l'activité économique que connaît le monde depuis les années 1970, les rentrées tendent à diminuer.
Le problème du financement de la Sécurité sociale et des assurances chômage devient aigu.
Face à la difficulté d'augmenter les cotisations tant des entreprises [dont l'alourdissement
des charges entrave l'activité] que des salariés, certains préconisent de «fiscaliser » les cotisations,
qui émaneraient ainsi de l'ensemble des revenus et non plus seulement des revenus du travail. Le
Parlement a voté un budget de la Sécurité sociale de façon à réguler les interventions de l'État, qui
vient régulièrement combler les déficits. Bien que ce problème ait fait l'objet de nombreuses
35
discussions [des états généraux de la Sécurité sociale ont été organisés, en France, en 1987], il
n'avait pas été trouvé, en 1991, de solution autre que l'institution d'une contribution sociale
généralisée [CSG], à raison de 1,10 % sur l'ensemble des revenus et portée au taux de 2,40 % en
juin 1993. Le «plan Juppé », qui prévoit la maîtrise comptable des dépenses de santé, c'est-à-dire
qu'un budget sera défini qui ne devrait pas être dépassé [ce qui suppose un contingentement des
soins, des prothèses, etc.], a pris la forme d'ordonnances promulguées les 24 janvier et 24 avril 1996
: le Parlement s'appuyant sur les rapports de la Cour des comptes, de la Conférence nationale de
santé et du Haut Comité de la Santé publique fixera chaque année, branche par branche, l'évolution
des dépenses ; les régimes spéciaux s'aligneront sur le régime général ; la gestion quotidienne de la
Sécurité sociale est en cours d’informatisation [les feuilles de soins sont remplacées par une carte à
puce =carte vitale]; en outre, un nouveau prélèvement, le RDS [Remboursement de la dette sociale],
de 0,5 % sur les revenus de toute nature, est instauré pour combler le déficit des années 1992-1995.
2.2. La protection sociale : choix de société
La crise économique a révélé qu'un certain nombre de dépenses devenaient de plus en plus
difficiles à supporter par le budget. C'est le cas des dépenses de santé, en augmentation constante
dans les pays développés. Mais le vieillissement de la population accroît aussi les demandes en
matière de retraite : une population salariée, limitée par l'extension du chômage, doit alimenter par
ses cotisations le fonds des pensions, dont le nombre augmente.
La solution dépend d'un choix sur les dépenses prioritaires, qui est, au fond, un choix de société.
Les tenants du libéralisme extrême sont partisans de restreindre au minimum l'engagement de l'État.
La politique de l'ex-président des États-Unis Ronald Reagan et celle de l'ancien Premier ministre
britannique Margaret Thatcher furent des exemples de cette option. Mais le projet d'un plan d'aide
médicale relancé par Bill Clinton en 1993 tend à montrer que l'État-providence, en crise, a encore
un rôle à jouer.
36
2.3. Les conventions internationales
La libre circulation des personnes d'un pays à un autre induit la disparition de toute
discrimination fondée sur la nationalité ou la résidence [celles de l'intéressé ou de sa famille]. Elle
nécessite également une coordination des législations nationales pour permettre aux migrants de
conserver le bénéfice des droits qu'ils ont acquis dans les divers territoires où ils ont séjourné ou
exercé leur activité. Tel est l'objet des conventions internationales de Sécurité sociale, qui prévoient
à cet effet:
- l'égalité de traitement des étrangers et des nationaux;
- l'exportation des prestations au profit des assurés ou de leurs ayants droit résidant en
dehors du territoire national, sous réserve des adaptations rendues nécessaires par les modalités du
service des prestations et de leur contrôle;
- le maintien et la conservation des droits acquis dans chaque pays par la prise en
considération, pour l'ouverture et la détermination des droits à prestations, de la totalité des
périodes d'assurance ou de résidence accomplies dans les pays où l'intéressé a travaillé ou résidé, et
éventuellement la répartition des charges correspondantes entre les institutions de ces pays.
La France a passé avec de nombreux pays soit des conventions multilatérales [notamment
dans le cadre de l'Union européenne et du Conseil de l'Europe], soit des conventions bilatérales de
sécurité sociale. Il convient, en outre, de signaler l'importance de l'œuvre accomplie par
l'Organisation Internationale du Travail sous la forme de recommandations et de conventions [dont
un certain nombre ont été ratifiées par la France ]. Par ces travaux, l'OIT a fait progresser la
législation sociale de bien des pays, soit en fixant les principes d'une législation sociale moderne,
soit en établissant des instruments internationaux permettant d'améliorer la situation des travailleurs
étrangers.
Tous les pays ne traitent donc pas leurs malades, leurs chômeurs, leurs personnes âgées de
37
la même façon. Dans le cadre de l'Europe, les disparités sont effectivement grandes entre le
Portugal et la France ou l'Allemagne et la Grèce, par exemple. Les sources principales de
financement
[contributions publiques, cotisations patronales et des assurés] se répartissent
inégalement : la France privilégie les cotisations patronales, les Pays-Bas les cotisations des
ménages, le Danemark les contributions publiques.
3. Les dépenses budgétaires
Dans le contexte économique actuel [concurrence accrue et intégration européenne], il
existe une pression à la baisse de la fiscalité. C'est donc au niveau des dépenses que le
gouvernement et les deux Assemblées disposent d'une certaine marge de manœuvre.
3.1. Les structures des dépenses budgétaires
La structure peut être étudiée à partir des charges définitives du budget général, qui
représentent l'essentiel des dépenses budgétaires. On peut constater la faible part des dépenses en
capital de l'État, la part considérable [plus du tiers] des charges du budget général consacrées à la
rémunération des agents de l'État et, enfin, l'importance des dépenses dites de transfert [aides à
certains secteurs d'activité, subventions versées aux divers régimes de Sécurité sociale].
3.2. L'évolution des dépenses budgétaires
Elle peut être retracée à partir de la répartition des dépenses budgétaires en six grandes fonctions,
au cours d'une période allant du début du XIXe siècle à nos jours.
3.2.1. Les dépenses d'administration
Correspondant aux fonctions traditionnelles de l'«État-gendarme » [justice, diplomatie,
maintien de l'ordre, etc.], les dépenses d'administration marquent un net recul au cours du XXe
38
siècle, au fur et à mesure que se développent les multiples fonctions économiques et sociales de
l'État.
3.2.2. Les intérêts de la dette
Le recul des intérêts de la dette s'explique par le fait que, pendant longtemps, l'emprunt a été
le moyen essentiel de financement des dépenses publiques, et tout particulièrement des conflits du
XIXe siècle, les ressources fiscales ne progressant de façon sensible qu'après 1918.
3.2.3. Les dépenses d'action économique et d'action sociale
L'évolution des dépenses d'action économique et d'action sociale traduit la montée
progressive de l'interventionnisme étatique dès les années 1930. Les dépenses d'action économique,
très limitées au début du XIXe siècle, commencent à prendre de l'importance à la fin de celui-ci
[dépenses de transports, notamment d'infrastructures ferroviaires], puis culminent dans la période
de reconstruction qui a suivi la seconde guerre mondiale. Apparues plus tardivement, les dépenses
d'action sociale vont prendre leur envol dans la seconde moitié du XXe siècle pour atteindre, dans
les années 1980, le niveau des dépenses économiques, elles -mêmes en déclin relatif. Un double
phénomène explique ce rééquilibrage : d'une part, la croissance économique des années d'aprèsguerre permet à l'État d'intervenir afin de réduire les inégalités sociales ; d'autre part, la montée du
chômage, à partir du début des années 1970, contraint la puissance publique à verser directement de
multiples allocations ou à accorder diverses aides financières aux régimes de Sécurité Sociale.
3.2.4. Les dépenses liées à l'éducation et à la culture
Alors qu'elles n'atteignaient pas 10 % du total des charges de l'État au lendemain du second
conflit mondial, les dépenses liées à l'éducation et à la culture constituent aujourd'hui la catégorie la
plus importante des dépenses publiques. Sans doute faut -il voir ici la reconnaissance par l'État du
rôle fondamental joué par l'éducation et la formation des individus dans la recherche de la
croissance économique, mais aussi dans la lutte contre le chômage et la pauvreté.
39
3.3. Le financement du solde budgétaire
Depuis le milieu des années 1970, l'impasse budgétaire, en France, n'a fait que s'alourdir
sous l'effet d'une forte croissance des charges publiques provoquée par les bouleversements
économiques de la période. Les pouvoirs publics n'ayant pas souhaité accroître la fiscalité, l'État a
été contraint de s'endetter afin de financer l'excédent de ses charges.
3.4. La dette à moyen et à long terme
Exigible à plus de cinq ans, la dette à moyen et à long terme est constituée par les emprunts
émis par l'État sur le marché financier. Ces emprunts sont amortissables, c'est-à-dire destinés à être
remboursés à un terme plus ou moins éloigné. Toutefois, la montée de l'inflation depuis la fin du
second conflit mondial a fortement raccourci la durée moyenne des emprunts [aucun emprunt émis
au cours des années 1980 n'a dépassé vingt ans].
3.4.1. La dette à court terme
Exigible à cinq ans et moins, la dette à court terme est représentée par les bons du Trésor et
par les concours financiers accordés par la Banque de France à l'État. Les bons du Trésor
constituent des emprunts pouvant aller jusqu'à cinq ans. Ils sont émis par l'État de façon permanente
auprès des agents non financiers, ménages et entreprises, et auprès des institutions financières
[banques, notamment]. Les concours nets de la Banque de France sont représentés essentiellement
par des avances plafonnées, remboursables et non rémunérées accordées à l'État lorsque celui -ci
connaît des difficultés de trésorerie.
3.4.2. La dette à vue
40
La dette à vue est constituée des ressources que l'État se procure en émettant de la monnaie
métallique [encore appelée divisionnaire], mais surtout en collectant les dépôts en provenance de
ses multiples correspondants, certains d'entre eux à l'exemple de l'administration postale, collectrice
de fonds pour le compte du Trésor au moyen des comptes courants postaux [CCP]; lui apportant
ainsi des ressources considérables.
41
________________________________
DONNEES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
________________________________
Connaître l’état de santé de la population permet d’évaluer ses besoins en service de Santé.
C’est l’un des principaux objets de l’épidémiologie qui étudie la répartition des maladies dans la
population.
Pour mesurer la santé, on s’intéresse à la mortalité et à la morbidité.
- La mortalité est un des premiers indicateurs utilisés en épidémiologie et correspond au nombre
annuel de décès rapporté à l’effectif moyen de la population.
- La morbidité est le nombre de personnes malades enregistrées pendant une période déterminée et
pour une maladie donnée, au sein d’une population.
L’étude statistique autorise à parler de morbidité objective.
- Les indicateurs de santé sont :
des indicateurs de moyens d’offre [densité médicale, capacité hospitalière, taux
d’équipement]
des indicateurs d’activité [nombre de consultations, de journées d’hospitalisation, de
médicaments consommés ...]
et enfin des indicateurs de résultats grâce aux mesures de mortalité et de morbidité.
Notamment, ils permettent de déterminer :
- un taux d’incidence
- un taux de prévalence
- L’incidence est le nombre de nouveaux cas d’une maladie sur l’effectif de la population concernée
pendant une période d’observation où la population est exposée.
le taux d’incidence mesure donc la vitesse de propagation d’une maladie dans une population.
42
Il permet d’établir des priorités d’importance et d’évaluer les mesures de prévention primaire.
- Le taux de prévalence est le nombre total de cas existant à un moment donné sur l’effectif de la
population . Le moment considéré peut être une date , un âge , un événement.
Il reflète un “stock “ par opposition à l’incidence qui représente un “flux”.
la prévalence varie avec le produit de l’incidence et de la durée moyenne de la maladie .
On peut considérer trois stades dans la lombalgie non spécifique [plus de 90 % des cas], forme
opposée à la lombalgie symptomatique ou secondaire : [18]
1. Le stade de l’atteinte primaire caractérise la première manifestation de la maladie.
On estime que 70 à 80 % de la population générale en âge de travailler présentera au moins
une fois dans une vie une lombalgie aiguë. Cette lombalgie aiguë guérit en moins de 7 jours pour la
moitié des patients et en moins de deux semaines à un mois pour les 90 % restant, avec un seul
traitement antalgique.[83]
2. Le stade de l’atteinte secondaire est celui où le patient présente des épisodes
lombalgiques récurrents sous forme de deux à cinq poussées par an avec un début de répercussion
socio-professionnelle et familiale. Les lombalgies qui le plus souvent étaient transitoires persistent
plus de deux mois chez 10% des patients , ceux-ci répondant le plus souvent à un traitement
comprenant la prise d’AINS, d’antalgiques, de myorelaxant, une activité physique modérée et une
rééducation .
3. Le stade de l’atteinte tertiaire se caractérise par la permanence des symptômes
douloureux et s’accompagne d’un retentissement socio-professionnel majeur. Malgré les
traitements, 5 à 7% des patients demeurent lombalgiques 6 mois après le début des symptômes.
A- Epidémiologie descriptive
43
La lombalgie non spécifique [terminologie préférée à celle de lombalgie commune du fait
de l’impact psychologique exercé sur un patient qui souffre] caractérisée par la négativité de
l’exploration étiologique ou par la disproportion entre la plainte et les signes objectifs représente
plus de 90 % des cas.
Elle est au deuxième rang des motifs de consultation des omnipraticiens et au premier rang des
motifs de consultation des rhumatologues .
Selon le CREDES, en 1992 en France, 5.25 millions de consultations et de visites en médecine
générale ont eu pour motif les lombalgies [hors sciatalgies], auxquelles, il faut rajouter les 620000
consultations faites par les rhumatologues en ville, soit 2,45% de l’ensemble des consultations
annuelles réalisées en France par les spécialistes et les généralistes. [19]
Ces résultats confirment que les généralistes jouent un rôle pivot dans la prise en charge de cette
affection.
En ce qui concerne l’incidence, la prévalence et la morbidité, les données actuelles sont les
suivantes:
1. Incidence
L’incidence annuelle de survenue d’un premier épisode de lombalgique dans la population
générale adulte est mal connue. Elle est estimée entre 5 et 10% [20]
2. Prévalence
La prévalence varie selon l’âge et la définition de la lombalgie; elle est minimale [4 à 18%]
dans le tranche d’âge de 20 à 24 ans puis augmente avec l’âge pour être maximale [8 à 32%] dans
la tranche d’âge 55 à 64 ans, puis elle diminue ensuite. La lombalgie en tant que symptôme
douloureux ressenti au bas du dos est donc une manifestation à très haute prévalence qui parait
croître avec l’âge et régulièrement dans les deux sexes dans la plupart des études. [21] [22]
44
3. Morbidité
La quantification de la morbidité de la lombalgie est difficile. Il y a peu d’études
actuellement estimant le nombre de patients lombalgiques aiguës survenu dans un temps donné
dans la population générale.
L’équipe du Dr Cassou a montré que le passage de la déficience à l’incapacité est le résultat d’une
interaction complexe de variable biomédicales et sociales.[23]
4. Hors de nos frontières
Hors de nos frontières, les chiffres sont très variables.
Aux Etats-Unis, la prévalence n’est que de 17,6% dans une étude réalisée en 1988 avec
toutefois des chiffres plus élevés pour les ouvriers du bâtiment avec 22,6% et pour les aides
ménagères avec 18,8% .[ 24] [25]
Une étude multicentrique américaine , dont les résultats ont été publiés en 1996, a cherché à réaliser
un profil du lombalgique américain. Il s’agit d’hommes entre 30 et 40 ans, plus souvent d’origine
européenne, bien éduqués, gagnant bien leur vie et dont la lombalgie les faisait souffrir depuis
environ 10 ans. [26] [27]
En Grande Bretagne, une étude a été effectuée auprès d’une population d’infirmières en
1995. La prévalence était de 14,7% et il a été conclu qu’elle était semblable à celle de la population
anglaise en général pour laquelle la prévalence était estimée à 11,5%.[28]
Plus récemment, dans une étude dont les résultats ont été publiés en 1998, Watson a estimé la
prévalence de la lombalgie à 6,3% dans la population active de Jersey.
L’incidence est estimée à 5,6%.[73]
45
Une étude de 1997 réalisé en Allemagne a conclu que la prévalence des lombalgies était
plus élevée chez les ouvriers du bâtiment que chez les employés de bureau.[29]
B- Epidémiologie Analytique
De nombreuses études épidémiologiques ont tenté de démontrer l’importance des facteurs
de risque de la lombalgie. Or en France, ces études ne se font que par secteur d’activité [Assistance
Publique, SNCF, EDF...] limitant la portée pratique des résultats. L’idéal serait le développement
d’une grande étude épidémiologique française “multicentrique”, en association avec un organisme
tel que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie [CNAM] ou l’Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale [INSERM] largement justifié par le coût de cette pathologie. [20] [30].
Cependant , on peut retenir quelques facteurs de risque à travers différentes études.
1. Facteurs de risques individuels [31]
Les antécédents de traumatisme lombaire
Ils représentent un risque relatif de 2.5 pour les lombalgies bien que seulement 13.5% des
lombalgies puissent être rattachées à un traumatisme.
L’âge
La fréquence des lombalgies augmente indéniablement avec l’âge mais il représente plus un
indicateur de la population qu’un facteur de risque.
Le sexe
Il n’y a pas de prédominance particulière de la lombalgie dans un sexe donné.
Toutefois, après 60 ans chez la femme, l’ostéoporose vertébrale constitue un réel facteur de risque
de lombalgies.
Le poids [32]
Dans plusieurs études, le poids ou l’indice de masse corporelle ne sont pas corrélés avec la
46
lombalgie. En revanche, d’autres études concluent à l’inverse lorsqu’elles comparent entre elles des
populations situées aux extrêmes des courbes de poids.
Aucune étude longitudinale ne démontre une relation chronologique claire entre l’amaigrissement
et le soulagement de la lombalgie.
La musculature abdominale et lombaire
L’aptitude physique, les muscles abdominaux et dorso-lombaires auraient un rôle protecteur contre
l’apparition des douleurs lombaires.
Les troubles statiques
La lombalgie pure ne semble pas plus fréquente au cours de la scoliose lombaire idiopathique de
l’enfant et de l’adolescent que chez des témoins. Cependant l’intensité ou la fréquence des épisodes
douloureux sont souvent décrites comme plus importantes.
Chez l’adulte, la fréquence des lombalgies semble comparable dans la population scoliotique et la
population générale. Aucun facteur anatomique, démographique ou thérapeutique ne semble corrélé
de façon régulière à la fréquence ou à la sévérité de la lombalgie.
Les malformations et troubles de croissance du rachis lombaire
La fréquence des anomalies transitionnelles qui est de 6 à 7 % dans la population générale, est
environ deux fois plus élevée dans une population de patients lombalgiques ou sciatalgiques.
Une anomalie transitionnelle pourrait favoriser une survenue plus précoce des lombalgies.
Le canal lombaire étroit constitutionnel, le méga cul-de-sac dural et les kystes méningés ont été peu
étudiés. La spondolisthésis ne semble pas plus fréquent chez les lombalgiques que chez les témoins.
Cependant la douleur au cours du spondolisthésis est plus intense en particulier à l’effort.
Les facteurs héréditaires
Les antécédents familiaux de lombalgie constituent un facteur de risque de lombalgie [risque relatif
double]. Il semble exister une prédisposition familiale aux hernies discales. Les facteurs
47
d’environnement semblent plus importants que les facteurs génétiques.
La grossesse
La prévalence des lombalgies au cours de la grossesse est d’environ 50%. Les facteurs de risque
repérés sont les antécédents de lombalgie, le jeune âge et une prise de poids importante.
La pratique d’une activité physique avant la grossesse diminue le risque de lombalgie pendant la
grossesse.
2. Les facteurs de risque liés au mode de vie
Le tabac
En pathologie expérimentale, le tabac induit des troubles de la circulation sanguine à la périphérie
du disque, une diminution du pH discal et une diminution de la synthèse de protéoglycanes. Ces
facteurs seraient susceptibles de favoriser la survenue de douleurs lombaires de même que
l’augmentation de de la pression discale induite par la toux du fumeur ou encore la déminéralisation
osseuse responsable de micro fractures, ou encore des facteurs psychologiques tels que dépression
et anxiété si elles sont associées au tabagisme.
La relation dose/effet a été prouvée dans toutes les études où elle a été cherchée.
Les lombalgies paraissent donc plus fréquentes chez les fumeurs. Par contre, il n’a pu être démontré
formellement de lien de causalité.
Le mode de vie sédentaire
Ce facteur a fait l’objet de très peu d’études, et serait associé aux lombalgies en raison du rôle
néfaste de la position assise prolongée.
Les activités sportives et de loisirs[33]
Il n’y a pas de relation clairement démontrée entre la pratique d’un sport tel le football américain, le
base ball, le hockey, le jogging, le golf ou le bowling est la survenue de lombalgie, sauf lorsque le
sport est pratiqué à haut niveau.
48
3. Les facteurs de risque liés à l’activité professionnelle [34]
3.1. Origine biomécanique et physiologique [35]
Les principales causes de douleurs rachidiennes sont liées à la fatigue des muscles qui
maintiennent la posture de travail, à des lésions musculaires secondaires à des efforts trop
importants ou prolongés et à des lésions des disques intervertébraux et des articulations
interapophysaires postérieures. Les circonstances dans lesquelles ces anomalies peuvent être
observées sont:
- La manutention augmente le risque de lombalgie pour les efforts de soulèvements répétés
réalisés jambes tendues pour lesquels le risque relatif est de 7.2 alors qu’il n’est que de 1.9 si les
genoux sont fléchis.
- L’exposition à des vibrations dont l’association est retrouvée dans plusieurs études
épidémiologiques. Pour certains de ces facteurs, la prévention primaire passe par la réduction de
l’intensité de la contrainte vibratoire et la limitation du poids des charges.
4. Les Facteurs de risque psychologiques
L’étude des relations entre psychisme et lombalgie peut se faire selon deux approches
différentes : l’approche objectivante et l’approche psychosomatique.
Si l’on se réfère à des études ayant recours à la psychométrie et d’autres démarches objectivantes de
la structure et du fonctionnement psychologique, certains facteurs de survenue de lombalgie
chronique peuvent être retenus :
les facteurs purement psychologiques qu’il s’agisse d’une personnalité hystérique, de la
présence de symptômes psychosomatiques ou du besoin d’utiliser épisodiquement des
49
tranquillisants
les facteurs psychosociaux que sont un bas niveau social, un bas niveau d’instruction, une
absence de plaisir au travail et une mauvaise communication avec les collègues [peu d’entraide
entre collègues, faible soutien de la hiérarchie].
Les facteurs psychologiques apparaissent plus nettement comme des marqueurs de mauvais
pronostic de la lombalgie traitée. Ces données confirment des travaux plus anciens. Plusieurs
auteurs ont pu prédire avec exactitude la réponse au traitement et le délai de reprise du travail en
utilisant les tests psychométriques [MMPI].
Les études issues de l’approche psychosomatique du sujet lombalgique s’attachent au
contraire des démarches objectivistes, à la dimension subjective de la lombalgie et sont caractérisés
par l’impossibilité de produire des résultats statistiques et d’isoler des facteurs de risque. Leur
intérêt est de permettre d’aborder l’aspect psychothérapique du lombalgique.
5. Facteurs prédictifs de chronicisation [36] [37] [6]
Les seuls facteurs prédictifs péjoratifs retenus sont :
- L’âge avec un risque relatif multiplié par 5 au delà de 50 ans
- La durée initiale du premier épisode de lombalgie ou la durée initiale de l’arrêt de travail.
Selon Borenstein, 90% des personnes retournent au travail dans une période de 6 semaines. Selon
McGill, si la durée de l’arrêt de travail est supérieure à 6 mois , il y a 50% de chance de retourner
au travail; si l’arrêt est supérieur à un an, ce chiffre tombe à 25%.
- La sévérité et le type de douleurs
- Le montant des indemnités octroyées. Ce facteur a été mis en évidence par le travail du
canadien Rossignol sur l’étude de cohortes multiprofessionnelles.
- Un conflit lié à l’indemnisation d’un accident du travail
- Les facteurs psychosociaux tels qu’un bas niveau éducatif, un bas niveau de ressources,
des difficultés linguistiques
50
Plus récemment, Valat et son équipe ont réalisé une enquête multicentrique auprès de 500 médecins
[généralistes et rhumatologue] français répartis sur l’ensemble du territoire métropolitain, chez des
patients en activité professionnelle atteints de lombalgie aiguë afin de mettre en évidence certains
facteurs prédictifs de passage à la chronicité [6]. 6,2 % des patients ont été considéré comme ayant
une évolution chronique. Cinq paramètres apparaissaient expliquer l’évolution chronique :
Nature de l’épisode [lombalgie aiguë isolée, exacerbation d’une lombalgie chronique,
lombosciatique]
Durée de l’arrêt de travail prescrit
Deux items des activités de la vie quotidienne
Pratique du sport
Ils ont servi à élaborer un indice permettant d’identifier, dès la consultation initiale, les patients
ayant un risque de passage à la chronicité inférieur, supérieur ou égal à la moyenne.
C. Epidémiologie d’évaluation des thérapeutiques
Deux mesures de prévention sont possibles :
a- La prévention par l’ergonomie [science du travail ayant pour but la préservation de la
santé physique, psychique de l’opérateur]. L’application des principes ergonomiques est susceptible
de réduire à la source les trois facteurs de risque évoqués : les contraintes mécaniques, l’exposition
aux vibrations et le maintien prolongé des postures fixes.
b- La prévention dans l’école du dos
Elle repose sur le concept de sensibilisation de sujets sains.
Les écoles du dos peuvent avoir trois types de stratégie de prévention :
+ d’une part, une prévention primaire qui se propose d’éviter les lombalgies chez les sujets a
priori indemnes , exposés ou non à des facteurs de risque , par exemple au sein des entreprises.
51
Elle s’organise autour de trois axes principaux :
la sélection du personnel [aux USA par exemple] [38]
la formation à la manutention
le développement d’une approche ergonomique
+ d’autre part , la prévention peut être secondaire et s’adresse à des sujets ayant eu au moins un
épisode de lombalgie aiguë non spécifique, et après la guérison d’un épisode aigu.
+ enfin, la prévention peut être de type tertiaire: il s’agit de prévenir la désinsertion
socioprofessionnelle chez les lombalgiques chroniques sévèrement invalidés.
En conclusion, les lombalgies figurent parmi les problèmes de santé les plus importants des
pays industrialisés.
Une réduction sensible de la prévalence des lombalgies et de leurs conséquences pour l’individu et
la société peut seulement être envisagée grâce à une approche globale et pluridisciplinaire.
52
__________________________________
DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES
__________________________________
Le retentissement socio-économique de la lombalgie concerne à la fois les coûts directs [les
actes médicaux, paramédicaux, les hospitalisations, l’imagerie, la prescription pharmaceutique], les
coûts indirects [la perte de production liée à la morbidité exprimée en journées de travail perdu, les
indemnités journalières, l’invalidité, l’incapacité permanente partielle], et les coûts non marchands
[comme la diminution des activités domestiques et des loisirs , la souffrance physique et morale].
1. En France
En France, les lombalgies peuvent être considérées sous deux angles. Elles concernent deux
cadres réglementaires : l’Assurance maladie et l’Assurance accident du travail.
Dans le cadre de l’Assurance Accident du travail, 13% des 830000 accidents annuels avec
arrêt d’activité sont liés à la survenue d’une lombalgie ; mais ces chiffres ne reflètent cependant
qu’une partie des lombalgies et ne permettent pas d’appréhender leur retentissement social.
La durée moyenne de l’arrêt de travail est de 33 jours et la perte annuelle se chiffre à 3 600 000
journées de travail. Le coût annuel de la lombalgie dans ce contexte est de 3.8 milliards de francs
[579 millions d’euros], 1 milliard de francs [152 millions d’euros] pour l’incapacité temporaire et 2
milliards de francs [304 millions d’euros] pour l’incapacité permanente.
1% de ces accidents du travail laisse des séquelles dont le taux d’indemnisation moyen est de 8%.
Les accidentés sont 4 fois sur 5 des hommes dont la moitié sont âgés de moins de 40 ans.
Dans le cadre de l’Assurance Maladie, 7% des arrêts de travail sont la conséquence d’une
53
lombalgie [avec ou sans sciatique ], avec 12 millions de journées de travail indemnisées chaque
année pour ce motif, estimées globalement à 1,1 milliards de francs [167 millions d’euros] . 25%
des arrêts ont une durée comprise entre 6 mois et un an. [39]
Plus récemment, en 1993, une enquête a été effectuée par le Régime Général de l’Assurance
Maladie.[40]
L’étude visait à contrôler l’opportunité des prescriptions d’arrêt de travail par le service médical et
à améliorer la connaissance de cette prestation. La base du sondage a été constituée par toutes les
prescriptions d’arrêt de travail ouvrant droit au versement d’indemnités journalières couvertes au
titre du risque accident de travail et du risque maladie sur deux semaines consécutives sur une
période de trois mois au printemps 93. Pour les arrêts de plus de deux semaines, les pathologies
dorso-lombaires représentent 11,5% +/- 0,3%.
En accident de travail, la durée moyenne pour les pathologies lombaires est de 65+/-10 jours et
représente en proportion 13,9% +/-0,6%.
La lombalgie est à l’origine d’environ 6 millions de consultations par an , soit un coût
annuel de 380 millions de francs [58 millions d’euros] par an pour l’Assurance Maladie.
La pathologie lombaire est la justification de 2,5% de l’ensemble des prescriptions
médicamenteuses, soit un coût annuel de 670 millions par an, de 8% de l’ensemble des explorations
radiologiques, de 30% des prescriptions de rééducation et de 1,6% des actes thérapeutiques cotés en
K et KC.
Globalement, le coût financier de la prise en charge médicale de la lombalgie excède 8 milliards de
francs par an soit 1,22 milliards d’euros. [20]
De nombreux auteurs ont tenté d’évaluer ces coûts en incluant les frais indirects occasionnés par les
pertes de gain. Du fait de multiples possibilités de prise en charge, les chiffres annoncés sont
toutefois approximatifs par défaut.
Le Groupe Interdisciplinaire de Lutte contre les Lombalgies [G.I.L.L.] estime que le coût
global des lombalgies communes aiguës ou chroniques découle du recours aux soins en
représentant 9% des consultations auprès des médecins généralistes, 8% des actes de
54
radiodiagnostic et 30 % des actes de kinésithérapie. Comme pour l’Assurance Accidents du travail,
13% des accidents du travail sont dus aux lombalgies qui sont au troisième rang des causes
d’invalidité. Pour le GILL, les frais médicaux directs s’élèvent à 9 milliards de francs [1,37
milliards d’euros].
Il faut noter cependant que 75% des coûts générés sont dus aux lombalgies sévères et qui ne
représente que 10% de l’ensemble des lombalgies.[7]
En 1995, L’équipe du Dr Lafuma a mis en place une enquête prospective d’observation du
lumbago en médecine générale sur 6 mois sur un échantillon national jugé représentatif de 2406
patients âgés de 18 à 65 ans . [41]
Le coût direct de l’épisode estimé pour les soins ambulatoires est en moyenne de 1021 francs
[155,6 euros]. Les postes principaux de dépense sont la kinésithérapie [41,6%], les actes médicaux
[23,9%] et les examens complémentaires [16%].
Les compensations financières des arrêts de travail par les indemnités journalières sont en moyenne
de 821 francs [125 euros] par patient actif arrêté et de 523 francs [80 euros] par patient inclus [actif
ou non].
En 1997 est parue une étude sur le retentissement socio-économique des lombalgies aiguës
traitées en médecine générale grâce à la participation de 1765 médecins généralistes sur une période
de trois mois maximum [42]. Le coût médical direct de la lombalgie aiguë est compris entre 1370 et
2837 francs [209 et 280 euros]. Le poste de dépense le moins onéreux est celui des dépenses de
pharmacie puis des honoraires médicaux, des examens complémentaires et des honoraires
paramédicaux. Cette étude ne prend pas en compte les dépenses liées à une hospitalisation soit dans
un service de médecine, soit dans un service de chirurgie avec ou non intervention chirurgicale.
Les auteurs de cette publication ont aussi essayé d’établir le coût médical indirect de la prise en
charge d’une lombalgie aiguë, c’est à dire évaluer le coût des indemnisations d’arrêts de travail
pour un cas. Il apparaît que le calcul est très complexe ; En prenant pour base le revenu annuel
moyen brut, ils en ont déduit que l’indemnité journalière était de 198 francs. Cela revient à un
versement au bout de 12 jours d’arrêts de travail [durée moyenne d’arrêt pour une lombalgie non
spécifique ] de 2376 francs [362,2 euros]. Dans ce calcul, il n’apparaît pas la perte de ressource
55
pour la sécurité sociale car pendant que le patient est en arrêt de travail, l’employeur ne paye pas sa
cotisation patronale. Donc, l’estimation la plus proche de la réalité évalue le coût de l’arrêt de
travail à 3027 francs [461 euros].
Au total, ces auteurs estiment le coût de la prise en charge de la lombalgie aiguë avec ou
sans arrêt de travail entre 2886 francs et 5191 francs [440 et 791 euros]. Il faut noter qu’une
hospitalisation aurait ajouté un surcoût de 13305 francs [2028 euros]. [42]
2. Hors de nos frontières
Aux USA, en 1992, le coût de la lombalgie est estimé à 72 milliards de dollars, soit
approximativement 1,2% du Produit National Brut. Le coût direct médical seul représente 24
milliards de dollars.[82]
Dans une étude menée aux USA, en 1990, Webster et al. estiment que le coût moyen par cas de
lombalgie s’élève à 6807 dollars. La médiane n’est cependant qu’à 391 dollars car seuls 25% des
cas occasionnent 95% des dépenses globales. La part des coûts médicaux ne s’élève qu’à 31%, les
69% restants sont dus aux allocations par rente ou perte de gain. En 1985, Galvin estime qu’environ
8 millions de blessures musculo-squelettiques surviennent chaque année au travail soit 20000
blessures par jour. Elles touchent environ 75 millions d’employés chaque année.[38]
Aux Pays Bas, en 1991, le coût de la lombalgie est estimé à 1,7% du Produit National Brut.
Ceci place la lombalgie en cinquième position parmi les pathologies les plus coûteuses en matière
d’hospitalisation, d’absentéisme et d’incapacité. Le coût médical direct est de 367,6 millions de
dollars avec une part hospitalière s’élevant à 200 millions de dollars. Le coût indirect est estimé à
4,6 milliards de dollars dont 3,1 milliards pour absentéisme et 1,5 milliards pour incapacité, soit un
coût individuel moyen de 4622 dollars pour absentéisme et 9493 dollars pour incapacité. [43]
Au Québec, l’institut de recherche en santé et en sécurité au travail, rapporte que parmi les
lésions indemnisées par la commission en santé et sécurité au travail [CSST] chaque année, les
lombalgies représentent le quart des lésions et environ le tiers des indemnités versées en
56
compensation [44]. Les durées d’absence aux travail pour ce motif sont en moyenne le double de
celles qu’entrainent les autres accidents du travail. Les cas “passés à la chronicité”, c’est à dire les
lombalgies nécessitant plus de six mois d’arrêt de travail, représentent 8 % des lombalgies et
équivalent à 70% du coût total des lombalgies.
En Suède, en 1991, le coût global, c’est-à-dire direct et indirect, lié à un problème de
lombalgie a été estimé à 441 millions de dollars par an [population de 8 millions de personnes];
95% des coûts étaient liés aux coûts indirects [arrêts maladie et pension d’invalidité] . [79]
3. Rapport de la Cour des Comptes 1999 en France [45]
Selon les résultats provisoires du compte de la santé [compte satellite de la comptabilité
nationale], les dépenses totales de santé se sont élevées en 1998 à 742,7 milliards de francs, soit 12
270 Francs remboursés en moyenne par habitant.
La consommation de soins et de biens médicaux a augmenté de 4,1 % en valeur par rapport à
1997.
Comme le souligne le rapport, l'année 1998 a enregistré "une accélération pour tous les grands
postes, liée à la vigueur de la croissance économique". Les dépenses de soins de ville et de
médicaments ont également fortement augmenté en 1998.
De 1997 à 1998, ce poste a augmenté de 3,4 % en volume contre 1,1 % seulement les deux années
précédentes.
Les postes de dépenses suivants ont enregistré une accélération de leur croissance en volume :
- transports de malades : +7,7 points ;
- soins de ville : +3,3 points ;
- médicaments : +3,2 points ;
- autres biens médicaux : +5,2 points .
Concernant l’hospitalisation, la croissance des soins hospitaliers publics [+3,8 points] s'est
accélérée alors que celle des soins de l’hospitalisation privée a diminué [-8,4 points].
Le rapport signale que les dépenses d’assurance maladie, en atteignant 623,4 milliards
de francs, ont enregistré un dépassement de 1,5 % par rapport à l'objectif national.
57
Il souligne également que "l’écart porte principalement sur les soins de ville", ces derniers ayant crû
de 5,8 % par rapport à 1997 [plus 9 milliards de francs par rapport à l’objectif].
Le dépassement des dépenses médicales est dû, à hauteur de 82 %, à celui des prescriptions. Si "les
spécialistes dépassent l’objectif de prescriptions de 6,9 % et les omnipraticiens de seulement 2 %",
le Rapport précise toutefois que "en raison des effectifs et, surtout, des prescriptions moyennes
respectives des spécialistes et des généralistes, ce sont ces derniers qui contribuent le plus au
dépassement total constaté sur les dépenses médicales puisque le montant du dépassement de leurs
prescriptions [2 ,3 milliards de francs] excède celui des spécialistes [1,8 milliards de francs]".
58
Deuxième Partie :
La lombalgie aiguë prise en charge en
médecine générale : Etude de faisabilité sur
l’évaluation du coût de santé et de la
consommation médicale
59
________________________________
JUSTIFICATION DE L’ETUDE
________________________________
Cette étude prospective sur la lombalgie aiguë non spécifique, trouve sa justification dans:
1. L’actualité du sujet
La prise en charge de la douleur est devenu un sujet d’actualité. Le rapport Neuwirth paru
en 1994, décrivait l’insuffisance de prise en charge de certaines douleurs : réglementation de
délivrance des morphiniques inadaptée, faible consommation des antalgiques, et l’insuffisance de
formation pour la prise en charge de la douleur. La prise en charge des douleurs lombaires fait
actuellement état de certaines lacunes.
2. Les données épidémiologiques récentes [20]
La fréquence de la pathologie rachidienne est devenue un problème de santé publique
majeur. Les données bibliographiques développées dans la première partie de cette thèse en
soulignent l’importance : 20 millions de français souffrent de lombalgie; Selon les études, la
prévalence de la
lombalgie dans la population générale, selon la classe d’age, est estimée entre 18 et50%.
3. Coût estimé
60
Chaque année, la lombalgie coûte chaque année 8 milliards de francs en coût direct et 3,8
milliards en coût indirect. Ces chiffres sont une approximation par défaut.[20]
La lombalgie coûte également très cher sur le plan humain par l’incapacité fonctionnelle et les
douleurs qu’elle provoque.
4. Evaluation de la prise en charge des lombalgies en médecine générale
90% des patients lombalgiques sont pris en charge par un médecin généraliste . [20] [46]
Il nous a paru intéressant de réaliser une synthèse de la pratique médicale en ville concernant la
lombalgie et de la comparer aux recommandations de l’ANAES et conférences de consensus
[47][48] [49].
5. Intérêt formateur pour les médecins
Par ailleurs, réaliser une étude à partir d’un questionnaire représente un intérêt formatif pour
les médecins qui y participent. En effet, répondre à des questions suscite parfois une réflexion voire
une remise en question de ses pratiques médicales.
61
_________________
OBJECTIFS
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1. Objectif principal
Ce travail a pour objectif principal d’évaluer un coût direct et indirect, par poste de dépense,
engendrés par la prise en charge initiale de patients lombalgiques aiguës.
Afin d’identifier le poste de dépense le plus cher une étude prospective a été réalisée chez des
médecins généralistes, maîtres de stage de la faculté Xavier Bichat.
2. Objectifs secondaires
Nous avons également analysé :
Les modalités de prise en charge initiale de patients lombalgiques aiguës en la
comparant aux recommandations de l’ANAES
Les modalités de prise en charge
initiale de patients lombalgiques aiguës en
fonction de son retentissement fonctionnel.
Des actions de prise en charge globale de patients lombalgiques aiguës dans
l’objectif de diminuer les coûts.
62
_________________
METHODES
_________________
1. Critères d’inclusion des patients
Etaient inclus, Tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant une douleur lombaire
aiguë non spécifique, sans douleur radiculaire, évoluant depuis moins de sept jours et vus en
médecine générale. Les patients devaient être inclus de manière consécutive.
La période d’inclusion a duré du 12 février au 16 mars 2001.
Le consentement de participation des malades a été demandé.
2. Critères d’exclusion des patients
Les patients ayant une lombalgie dite symptomatique étaient exclus : [49]
- Tassement vertébral ou fracture : notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge
supérieur à 70 ans.
- Néoplasie : un âge supérieur à 50 ans associé à une perte de poids inexpliquée, un
antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique.
- Infection : une fièvre de plus de 38°C, une douleur à recrudescence nocturne, un contexte
d’immunosuppression, d’infection urinaire, de prise de drogue intraveineuse [IV], de prise
prolongée de corticoïdes.
63
3. Médecins investigateurs
Les médecins généralistes ayant participé à l’étude étaient maîtres de stage de la faculté de
Médecine X. Bichat [Paris VII], leurs médecins remplaçants ou leurs stagiaires résidents en
médecine générale.
Un questionnaire recensait [annexe] :
- ses caractéristiques sociales [âge, sexe]
- ses éventuelles formations universitaires complémentaires
- le secteur de son exercice
- le tarif de sa consultation et visite
4. Déroulement de l’enquête et données enregistrées
Il s’agit d’une étude prospective ayant inclus des patients lombalgiques consultant un
médecin généraliste au cabinet médical ou en visite. Les questionnaires ont été remis à chaque
médecin la semaine précédent le début de l’étude et récupérés à la fin de l’étude par l’auteur de la
thèse.
4.1. Questionnaire patient [ annexe 2]
Les données recueillies comprenaient :
§ à l’inclusion :
- des données socio-démographiques [âge, sexe, profession]
- les antécédents rachidiens
64
- la survenue dans un contexte d’accident de travail
- une mesure du retentissement fonctionnel de la lombalgie aiguë par l’échelle E.I.F.E.L. [50]
C’est l’adaptation française du Disability Questionnary [D.Q.] de Roland et Morris développé à
partir de 24 items décrivant certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne
directement en rapport avec la douleur lombaire. La cotation se fait en attribuant 1 point par
réponse cochée et pas de point dans le cas contraire; plus le score est élevé, plus le retentissement
fonctionnel en rapport avec la lombalgie est important. L’auto questionnaire est court, simple,
reproductible, valide et sensible au changement utilisé dans des contextes aussi différents que la
recherche épidémiologique ou clinique pour l’évaluation des patients lombalgiques aiguës en
ambulatoire.
- une mesure de la qualité de vie par le questionnaire SF-36 [annexe] [69]
L’évaluation de la qualité de vie porte sur le jugement que le patient a de son handicap. L’auto
questionnaire porte sur le “bien-être physique”, “mental”, et “social”, domaines influencés par
l’appartenance à une population définie, dont l’identité socioculturelle est caractérisée par ses
croyances, son langage, son niveau de vie.
Le questionnaire SF36 fournit un score pour chacune des 8 dimensions de l'instrument
[“Physical Functioning”, “Role Physical”, “pain index”, “General Health”, “Vitality”, “Social
Functioning”, ”Role Emotional”, “Mental Health”].
Le score varie de 0 [état de santé le plus mauvais] à 100 [état de santé le meilleur]. C'est ce que l'on
appelle un profil de santé [à l'opposé d'un index qui fournit un score unique pour l'instrument ].
- une cotation de la douleur par une échelle visuelle analogique [E.V.A.] [annexe]
L’E.V.A. consiste en une ligne habituellement de 100 mm de long définie aux extrémités par
“douleur absente” et “douleur maximale imaginable”. On demande au patient d’indiquer par un trait
sur ce “thermomètre” le point qui représente l’intensité de leur douleur et la longueur du segment
ainsi
délimitée permet de calculer le score numérique de douleur du patient.[69]
65
§ au cours du suivi : une appréciation de l’efficacité et de la tolérance du traitement, la modification
ou la prolongation de la prise en charge au moyen d’un questionnaire et d’un cahier de
consommation remis au patient lors de l’inclusion et rempli à J3, J8, J14 et J28 en l’absence de
guérison [51], à retourner par la poste à mon intention.
Les critères de guérison retenus étaient : Echelle visuelle analogique <1mm et Test EIFEL <3 .
4.2. Questionnaire médecin [ annexe 3]
Les données recueillies au moment de l’inclusion comprenaient :
- les prescriptions médicamenteuses
- les prescriptions kinésithérapeutiques
- les examens complémentaires prescrits
- le recours à une consultation spécialisée ou à l’hospitalisation
- la prescription d’un arrêt de travail et sa durée
5. Typologie des coûts [70] [40] [52] [53]
5.1. Coûts directs
C’est l’ensemble des ressources consommées et des dépenses directement attribuables à
notre étude [honoraires médicaux, médicaments, examens complémentaires, kinésithérapie, soins
infirmiers]. Par ailleurs, on inclut dans les coûts directs les dépenses médicales. Les dépenses non
médicale couvertes par le patient lui-même ou par les membres de sa famille qui le prennent en
charge à domicile par exemple, ne sont pas pris en compte dans cette enquête.
En France, le volume et le prix de nombreux services médicaux sont contrôlés.
L’évaluation du coût direct des actes a été fait à partir des informations portées sur le questionnaire
patient [tarif de l’acte]. Pour chaque patient, les prix des traitements ont été déterminés en tenant
compte de la présentation, la posologie des traitements prescrits, qu’ils soient pris ou non par les
patients. Les coûts des traitements médicamenteux ont été calculé pour chaque patient sur la base
66
de la durée du traitement prescrit [prix du dictionnaire Vidal 2001]. [54]
Les prescriptions de radiologie ont été valorisées selon la nomenclature sur la base des libellés
recueillis sur les questionnaires [55]. Pour les libellés incomplets ou imprécis, c’est l’acte le plus
fréquemment prescrit [radiographie du rachis lombo-sacré par exemple] avec un minimum de deux
incidences qui a été appliqué.
Rachis lombo-sacré face et profil : 615 francs [tarif conventionné sécurité sociale]
Bassin de face : 159 francs [tarif conventionné sécurité sociale]
Les actes de biologie ont été calculés sur tarif conventionné sécurité sociale.
Dans la nomenclature Les actes de rééducation fonctionnelle du rachis sont côtés AMS 7 pour une
séance de 30 minutes. La lettre clé AMS a une valeur de 13 francs [paru au JO du 5 octobre 2000].
La séance de rééducation représentent un coût de 91 francs. [52]
Les actes infirmiers sont côtés ASI 1 pour une injection intra-musculaire. La lettre ASI a une
valeur de 17,50 francs et le déplacement d’une infirmière libérale est valorisé à 9 francs.
Les coûts induits par les consultations spécialisées ont été comptabilisées.
5.2. Coûts indirects
Ces coûts désignent la perte de production liée au temps de travail perdu par le patient .
Une estimation des coûts indirects du fait des arrêts de travail a été également réalisée.
Ils ont été calculés du point de vue de l’Assurance Maladie uniquement en se limitant aux
indemnités journalières [IJ] versées au titre des arrêts de travail [40]. Les indemnités journalières
sont versées après une carence de 3 jours, pour les arrêts de travail inférieurs à 3 mois. Ce délai de
carence est supprimé en cas d’accident du travail. Le montant moyen actuel par indemnités
journalières est de 137,20 francs pour les arrêts maladie et de 494,33 francs pour les arrêts liés à un
accident du travail. La différence de coût s’explique par l’absence de délais de carence et une durée
plus importante des arrêts de travail au cours des accidents de travail. Habituellement, le calcul de
l’indemnité journalière se fait à partir du salaire de l’assuré social. Cette donnée n’était pas
disponible dans cette enquête. C’est pourquoi le montant moyen des indemnités journalières paraît
peu élevé.
67
5.3. Coûts intangibles : coûts humains et psychologiques
Les coûts intangibles sont liés au stress, à l’anxiété, à la douleur et plus généralement à
toutes les pertes de bien-être et de qualité de vie vécues par le patient. Leur prise en compte est
souvent essentielle en évaluation médicale où cette dimension non monétaire est décisive.
La difficulté principale réside dans l’estimation quantitative, voire la valorisation monétaire des
coûts qui sont essentiellement de nature qualitative et subjective.
68
_________________
RÉSULTATS
_________________
Les résultats apportent des données objectives sur les prescriptions et permettent de définir les
différents postes de dépense. [annexe 4]
1. Description clinique
1.1. Description des investigateurs
Les investigateurs sont des médecins généralistes installés à Paris et région parisienne
[durée d’installation entre 1 an et 28 ans], maître de stage de la Faculté de Médecine Xavier Bichat
ParisVII, ou leurs résidents en médecine générale en stage chez eux.
44 médecins généralistes ont accepté de participer à cette étude. Au cours de cette enquête, sur les
44 médecins, 20 médecins ont inclus quarante patients, soit 2 patients par médecins ayant participé
à l’étude.
La répartition selon l’âge et le sexe du groupe des investigateurs a été comparée aux données
de la caisse nationale d’assurance maladie [CNAM] [58]. Cette analyse suggère que l’échantillon
69
de généralistes est représentatif avec 79% d’hommes [versus 81% d’hommes médecins
généralistes], et une moyenne d’âge de 47,8 ans.
65% des médecins ayant participé à l’étude ont suivi une formation complémentaire en médecine
du sport, acupuncture, mésothérapie, ostéopathie ou psychothérapie.
1.2.
Patients inclus
- 40 patients ont été inclus pendant cette période dans un délai inférieur ou égal à 7 jours
depuis le début des douleurs [troisième jour en moyenne].
- Répartition des sexes : 22 femmes [55%] et 18 hommes [45%]
- Age moyen lors de cet épisode de lombalgie aiguë : 42,6 ans [de 20 à 77 ans]
- Antécédents de lombalgie aiguë : 45% des patients [n=18] avaient déjà présenté un ou
plusieurs épisodes de lombalgie aiguë.
- Antécédents de lombo-sciatique : 35% des patients [n=14] avaient déjà présenté un ou
plusieurs épisodes de lombo-sciatique.
- Antécédents de chirurgie du rachis : aucun patient n’avait subi d’intervention chirurgicale
du rachis.
35 % des patients [n=14] n’avaient jamais présenté d’antécédents de lombalgies .
Un événement déclenchant tel qu’un effort, une chute ou un faux mouvement est retrouvé dans
62,5% des cas [n=25].
1.3. Retentissement fonctionnel et qualité de vie à l’inclusion
Il s’agissait d’évaluer à l’aide d’un questionnaire, le retentissement fonctionnel de la
lombalgie aiguë des patients.
1.3.1. Cotation de la douleur
L’échelle visuelle analogique [EVA] a été utilisée pour quantifier l’intensité immédiate de
70
la douleur. La valeur moyenne est de à 5,5 /10 [1,3 à 9,6 ] le jour de la consultation.
1.3.2. Echelle E.I.F.E.L.
Le score moyen est de 12,6 /24, le score d’E.I.F.E.L. pouvant varier de 4 à 21.
Plus le score est élevé, plus le retentissement fonctionnel de la lombalgie est important.
1.3.3. Questionnaire de qualité de vie SF-36
8 items définissent le questionnaire de qualité de vie SF-36 ; le taux varie entre 0 et 100 :
1.3.3.1. Retentissement physique
Le taux moyen obtenu est 40,4/100
1.3.3.2. Bien-être physique
Le taux moyen obtenu est 48,7/100.
1.3.3.3. Echelle de douleur
Le taux moyen obtenu est 55,9/100.
1.3.3.4. Etat de santé général
Le taux moyen obtenu est 60,5/100.
1.3.3.5. Bien-être social
71
Le taux moyen obtenu est 76,8/100.
1.3.3.6. Vitalité
Le taux moyen obtenu est 58/100.
1.3.3.7. Contexte émotionnel
Le taux moyen obtenu est 74,3/100.
1.3.3.8. Bien-être mental
Le taux moyen obtenu est 65,5/100.
Le faible pourcentage de retour par la poste des questionnaires et des cahiers de consommation,
évaluant l’efficacité et la tolérance du traitement, remis au patient lors de l’inclusion et rempli à J3,
J8, J14 et J28 en l’absence de guérison, n’a pas permis d’en exploiter les données [8 sur 40
questionnaires].
1.4. Prise en charge thérapeutique
1.4.1. Données générales
Il s’agissait de recueillir les prescriptions médicales. 82,5 % des patients [n=33] ont été vu
en consultation et 7 en visite à domicile. Dans 10% des cas [n=4], la lombalgie aiguë compliquait
un accident de travail.
1.4.2. Consommation médicale avant inclusion
Pour cet épisode de lombalgie aiguë, 12,5% des patients [n=5] avaient consulté un autre
médecin avant inclusion dans cette étude. Il s’agissait soit d’un médecin de garde [SOS médecins
72
par exemple], soit d’un autre médecin généraliste dans un délai inférieur à une semaine. Dans 55%
des cas [n=22], les patients s’étaient auto-médiqués avec des antalgiques [paracétamol, aspirine],
anti-inflammatoires ou myorelaxants. La durée moyenne d’automédication était de 1,8 jours. En
soit, l’auto-médication n’ avait pas généré de surcoût car les médicaments utilisés provenaient
d’une prescription antérieure.
1.4.3. Honoraires médicaux
Certains médecins de l’étude [36% soit 16 médecins] exercent en secteur 2 [honoraires
libres]. le coût moyen d’une consultation a été estimé à 136,25 francs, correspondant à un tarif
conventionné secteur 1 = 115 francs majoré de 19%.
Le coût moyen d’une visite à domicile a été estimé à 168 francs.
1.4.4. Prescriptions de médicaments
Pour 5% des patients [n=2], aucun traitement médicamenteux n’a été
prescrit à l’issue de la consultation. Pour les autres [n=38], les prescriptions en médicaments ont eu
un coût moyen de 113,12 francs par patient [39,90 francs à 284,10 francs].
Chaque ordonnance comportait en moyenne 2,8 médicaments . 92% des ordonnances comportaient
un anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]. Dans deux cas, il a été prescrit une injection
quotidienne d’AINS. Un corticothérapie orale a été prescrite chez un patient.
Les traitements ont été prescrits pour une durée moyenne de 7,6 jours [4 à 10 jours].
Le médicaments génériques représentaient 6,3 % des prescriptions.
1.4.5. Prescriptions d’examens complémentaires
Les examens complémentaires ont été prescrits chez 7 patients, soit 17,5 % :
- radiographie de rachis lombaire face et profil : n=5
- NFS, VS : n=2
- créatinine plasmatique : n=2 [liée à la prise d’AINS]
73
Ces prescriptions représentent un coût moyen de 675 francs par prescription ou de 118, 25 francs
par patient inclus.
1.4.6. Prescriptions d’arrêt de travail
Nous avons distingué :
- les patients actifs : personnes ayant une activité professionnelle salariée ou non, pouvant
prétendre à une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail.
- les patients non actifs : retraités, étudiants, mères au foyer, chômeurs.
Un arrêt de travail a été prescrit chez 62% [n=19] des patients actifs; 53% [n=21] des patients
inclus [actif ou non] de l’étude ont bénéficié d’un arrêt de travail.
Le coût moyen d’un arrêt de travail a été estimé à 1381,71 francs par patient actif [274,40 francs à
7909,28 francs] ou 725,40 francs par patient inclus. Les médecins de l’étude ont conseillé le repos
strict au lit dans 30% des cas.
1.4.7. Prescription de soins infirmiers
Pour deux patients, le traitement AINS par voie intra-musculaire a nécessité des soins
infirmiers prescrits pendant 6 jours, soit un coût de 239 francs par prescription.
1.4.8. Prescriptions de séances de kinésithérapie
La kinésithérapie a été prescrite dans 10 % des cas [n=4] en période aiguë.
Le nombre moyen de séances prescrites était de 10.
Le coût moyen est de 955,50 francs par prescription.
1.4.9. Consultation spécialisée
74
Deux patients [5%] ont été adressés à un spécialiste [ostéopathe]. Ce coût n’a pas été pris en
compte car ce type de consultation n’est pas remboursé par la sécurité sociale. Il est donc à la
charge du patient. Aucun patient n’a été adressé à un rhumatologue ou à un chirurgien orthopédiste.
1.4.10. Hospitalisation
Au cours de cette enquête, aucune hospitalisation n’a été décidée au décours de la
consultation initiale.
2. Analyse économique globale du coût de la lombalgie aiguë
2.1. Analyse des coûts directs
Au cours de cette enquête, le coût direct moyen estimé à partir du recueil de ces différentes
informations, est de 524,73 francs par patient. Il s’agit d’une estimation minimale dans la mesure
où pour calculer ce coût, nous avons utilisé des tarifs conventionnés établis par la sécurité sociale,
excepté le tarif de la consultation.
Le coût direct repose principalement sur : les honoraires médicaux
[31,6 %], les examens
complémentaires [22,5%], les médicaments [21,5 %], et la kinésithérapie [18,2 %].
Tableau 1
2.2. Analyse des coûts indirects
Les coûts indirects sont ceux engendrés par les arrêts de travail. Le coût total pour les 40
patients est de 29016 francs. Ceci représente une estimation à 1381,66 francs par patient actif
arrêté.[725,4 francs par patient inclus, actif ou non]
Tableau 2
75
2.3. Coût global par patient
Le coût moyen, incluant les coûts directs et indirects de la prise en charge initiale de la
lombalgie aiguë en médecine générale peut donc être estimée à 1250 francs par patient.
_______________________________________________________________________________
Coûts DIRECTS
en %
en Fr/patient
Total en Francs
________________________________________________________________________________
Honoraires médicaux
31,6%
165,87
________________________________________________________________________________
Médicaments
21,5%
113,12
________________________________________________________________________________
Kinésithérapie
18,2%
95,5
________________________________________________________________________________
Examens complémentaires
22,5%
118,25
________________________________________________________________________________
Infirmière
2,27%
11,92
________________________________________________________________________________
Spécialiste
3,81%
20
________________________________________________________________________________
Autre
0,12%
0,63
________________________________________________________________________________
Coût TOTAL
524,70
20989
Tableau 1 : Répartition des coûts directs .
76
________________________________________________________________________________
Coûts INDIRECTS
en %
en Fr/patient
Total en francs
________________________________________________________________________________
Arrêts de travail
58,03%
725,40
29016
________________________________________________________________________________
Coût TOTAL
50005
________________________________________________________________________________
Tableau 2 : Répartition des coûts indirects .
77
________________________________________________________________________________
Coûts DIRECTS
Coûts INDIRECTS
TOTAL
________________________________________________________________________________
Total en Francs
20989
29016
50005
________________________________________________________________________________
En pourcentage
41,97%
58,03%
100%
_______________________________________________________________________________
Total/patient en Francs
524,70
725,40
1250
________________________________________________________________________________
Tableau 3 : Répartition des coûts directs et indirects
78
___________________
DISCUSSION
___________________
1. Analyse de la prise en charge thérapeutique : Comparaison avec la littérature
Neuf études prospectives sont parues depuis 1995, évaluant le retentissement économique
de la lombalgie aiguë.
Dans deux études, le recueil des données avait été fait par questionnaire avec évaluation du
retentissement fonctionnel par le questionnaire de E.I.F.E.L. [CHERKIN[75]] ou évaluation de la
douleur par l’échelle visuelle analogique [EVA] [SKARGEN[72].
Dans toutes les études, le coût indirect représente le premier poste de dépense pour la prise en
charge de la lombalgie aiguë , de même que dans notre étude. Les principaux chiffres sont détaillés
et commentés au sous-chapitre 4 concernant les prescriptions médicales.
Il est possible que les résultats calculés pour les coûts indirects soient corrélé au faible
retentissement fonctionnel et au caractère peu invalidant de cette pathologie au cours de notre
étude.
Cinq études comparent la prise en charge de la lombalgie par différentes catégories de soignants :
généralistes, chiropracteurs, kinésithérapeutes, chirurgiens.
79
Tableau récapitulatif de l’ensemble des études de la Littérature
80
1.1. Les médecins
Les médecins investigateurs sont tous maîtres de stage. Ils sont impliqués dans la formation
des futurs médecins généralistes dans le cadre du département de médecine générale. De ce fait,
leur implication dans l’enseignement pourrait expliquer les différences dans le montant de leurs
prescriptions avec celles de médecins non enseignants. Dans notre étude, le coût direct calculé à
partir des différentes prescriptions est de 524 francs versus 1021 francs dans l’étude LAFUMA[41],
versus 1370 francs dans l’étude BAZIN[77], seules études françaises réalisées en médecine
générale en 97 et 98 . Il faut noter que le discours de l’époque n’était pas aussi systématisé
qu’actuellement. [49]
En France, cependant, nous n’avons pas de comparaison avec des médecins généralistes non
enseignants.
1.2. Les patients ayant participé à l’étude
Nous avions prévu l’inclusion de 2 ou 3 patients par médecin, soit une centaine de
lombalgiques.
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce faible taux d’inclusion [40 patients] :
-
La saison : l’étude a été entreprise en hiver [33], l’incidence des lombalgies est moins
élevée à cette période comparée au reste de l’année.
-
Durée de l’étude : l’étude n’a duré que cinq semaines pour des raisons matérielles;
cette durée est courte comparée à la littérature.
-
Refus des patients : les médecins de l’étude se sont heurtés au refus de participation de
certains patients.
81
-
Longueur des questionnaires : faible disponibilité de certains médecins de l’étude
considérant le temps de remplissage du questionnaire trop long.
Dans la littérature, de 180 à 3388 patients ont été inclus sur une période de 7 semaines à 2 ans.
1.3. Automédication
Le pourcentage élevé d’automédication, 55% [n=22], témoigne de la fréquence de ce
phénomène pour cette pathologie. Ce résultat suggère que de nombreux épisodes de lombalgie
aiguë ne sont pas comptabilisés dans les statistiques, du fait de l’automédication.
Par ailleurs, on note que l’analyse des antécédents confirme qu’un fort pourcentage de
lombalgiques, 45% [n=18], a déjà présenté un épisode de lombalgie.
Dans la littérature, l’analyse de la prévalence de la lombalgie aiguë montre qu’elle varie avec l’âge.
Elle est minimale [4 à 18%] dans le tranche d’âge de 20 à 24 ans puis augmente avec l’âge, pour
être maximale [8 à 32%] chez les 55 à 64 ans, puis diminue. La lombalgie est donc une pathologie
à forte prévalence qui croît avec l’âge indépendamment du sexe dans la plupart des études. [21]
[22]
La durée moyenne de l’automédication [1,8] suggère que les patients consultent leur médecin vers
le troisième jour après la survenue de la lombalgie. Ce délai est trop long compte tenu des théories
récentes sur la physiopathologie de la lombalgie. Le patient pourrait bénéficier d’antalgiques
puissants et efficaces de façon plus précoce afin de limiter le retentissement fonctionnelle de cette
pathologie. [59]
1.4.
Prescriptions médicales
Compte tenu des théories récentes sur la physiopathologie de la lombalgie, il peut y avoir un
phénomène de mémorisation du message par action sur les gènes et un auto-entretien de la douleur
par des phénomènes inflammatoires. Ceci devrait inciter à calmer rapidement la douleur aiguë.
Or d’un point de vue médical, la surmédicalisation de ces patients lombalgiques est déconseillée.
82
Les habitudes de prescriptions des médecins doivent encore évoluer.
Le taux de prescription de médicaments génériques ne représentent que 6,30%
des
prescriptions. Ce résultat est très supérieur à la moyenne nationale de prescription de médicaments
génériques paru dans le dernier rapport de la CPAM [84] estimé à 3,1% à partir de l’analyse du
remboursement des médicaments [toutes spécialités confondues]. La CPAM met en cause le
discours de certains laboratoires pharmaceutiques. L’économie réalisable serait de 5 milliards de
francs sur une période de deux ans, si l’on encourage les prescriptions de médicaments génériques.
Les deux patients qui n’ont pas bénéficié de prescription médicamenteuse ont eu recours à
une manipulation vertébrale par un ostéopathe. L’intérêt à court terme d’une manipulation
vertébrale est lié à la sédation rapide de la douleur et l’absence de prescription d’arrêt de travail.
Ces deux exemples, suggèrent-ils que le traitement par manipulation vertébrale exclut la
prescription d’arrêt de travail, premier poste de dépense de la lombalgie aiguë ?
Pour le confirmer, il faudrait réaliser une enquête comparant le taux d’arrêt de travail chez les
patients bénéficiant de manipulations comparée à celui des patients bénéficiant de traitement
classique.
1.5. Retentissement fonctionnel
Le retentissement fonctionnel de la lombalgie aiguë au cours de notre étude, estimé à partir
de l’échelle E.I.F.E.L., du questionnaire SF-36 qualité de vie et de l’E.V.A. est décrit comme peu
invalidant. Il pourrait, également, expliquer le faible coût direct calculé.
1.6.
Prescriptions d’arrêt de travail
L’étude que nous avons mené a montré que les arrêts de travail représentent le poste de
dépense le plus élevé. Les autres études parues depuis 1995, confirment ce résultat, excepté l’étude
83
de BAZIN [77] parue en 1997.
L’étude de MALMIVAARA , parue en 1995 [59], préconise la poursuite d’une activité
aussi normale que possible car elle entraîne une récupération plus rapide que l’alitement ou les
exercices de mobilisation du dos et limite le passage à la chronicité. A partir de ce constat, pour
diminuer le coût annuel de cette pathologie, il semble justifier de soulager efficacement le patient
par un antalgique, des anti-inflammatoires non stéroïdiens +/- myorelaxants et de ne pas prescrire
d’arrêt de travail en l’expliquant au patient. Il n’est pas fait dans l’objectif unique de maîtrise
comptable.
Au cours de l’année 1994, WATSON et son équipe ont étudié l’incidence, la prévalence et les
compensations financières d’arrêt de travail liés à la lombalgie dans la population active de Jersey,
en analysant la base de données de la sécurité sociale. Un total de 2291 patients a été suivi pendant
3 ans. Le coût indirect lié à la lombalgie a été estimé à 1,3 millions de £ soit environ 13 millions de
francs [73]. Trente-cinq pour cent des patients retravaillent après 1 jour d’arrêt de travail. Le taux
de retour au travail pour un premier épisode est plus rapide que pour un second épisode.
Au cours d’une étude prospective dont les résultats ont été publiés en 2000, VALAT a montré que
la durée effective de l’arrêt de travail était significativement plus importante chez les malades ayant
évolué vers la chronicité.[6]
Cependant, si l’arrêt de travail s’impose du fait de l’intensité des douleurs, la possibilité de
prescrire un arrêt de travail à mi-temps nous apparaît envisageable. Elle se pratique déjà dans
d’autres indications. Il permet d’aménager le temps de travail en maintenant l’activité.
Au cours de notre étude, le repos strict au lit est préconisé dans 30% des cas [n=12]. De plus, 53%
[n=21] des patients [actif ou non] ont bénéficié d’un arrêt de travail. Ces résultats montrent que la
mesure encourageant les patients à poursuivre les activités supportables de la vie quotidienne n’est
pas toujours suivie.
2.
Analyse du retentissement fonctionnel de la lombalgie
2.1. Echelle Visuelle Analogique
La douleur liée à la lombalgie aiguë mesurée par le patient au moyen de l’Echelle Visuelle
84
Analogique [E.V.A.] est modérée, avec un taux moyen de 5,5/10. La majorité des patients inclus
[82,5%] se sont déplacés au cabinet médical malgré leur lombalgie pour consulter.
2.2.Echelle de E.I.F.E.L.
L’analyse des études médico-économiques constate que cette échelle est peu utilisée, bien
qu’il s’agisse d’un outil spécifique et reproductible. L’étude de l’équipe de CHERKIN[75] parue en
98, l’utilise et sa valeur est comparable à celle de notre étude.[12,2 versus 12,6].
Le retentissement fonctionnel moyen de la lombalgie aiguë en ambulatoire, mesuré par
l’échelle de E.I.F.E.L. est estimé à 12,6 sur un total possible de 24. Il est considéré comme peu
invalidant.
2.3. Questionnaire qualité de vie SF-36
Les patients se considèrent en bon état physique, peu limités dans leurs activités
quotidiennes, avec un taux moyen obtenu à 48,7 sur 100. Le contexte émotionnel est bon [taux =
74,3] puisqu’il a peu limité les activités physiques au cours de cette pathologie. Le taux de l’index
de la douleur, faisant partie du questionnaire qualité de vie SF-36, est en corrélation avec le résultat
de l’échelle de la douleur E.V.A. Les douleurs lombaires ont moyennement limité le patient dans
son travail ou ses activités domestiques.
Au cours de notre étude, il y a maintien de la vie sociale. Les patients s’estiment rarement gênés
dans leurs relations avec leur famille, amis ou connaissances.
Au total, sur le plan du critère ”Qualité de Vie” , les patients interrogés ont considéré son niveau
comme bon voire très bon malgré leur lombalgie. L’explication de ce résultat pourrait se faire à
85
travers l’analyse du type des patients de notre étude. En effet, les patients ont bénéficié de soins
«primaires » pour une lombalgie non spécifique donc non compliquée et peu invalidante, bien
différente de celle décrite dans la littérature issues de soins « secondaires » voire « tertiaires ».
2.4. Comparaison avec les recommandations de l’ANAES
Nous avons comparé cette étude aux recommandations de l’ANAES [47][48][49].
Les recommandations portent sur trois axes : la prise en charge thérapeutique, la prise en charge
kinésithérapique et les examens complémentaires dans l’indication de la lombalgie.
“Le traitement médical préconisé comporte antalgiques, AINS et décontracturants musculaires.”
“La corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité.”
Au niveau kinésithérapique, selon l’ANAES “ le repos absolu est déconseillé voire nocif : il faut
maintenir une activité donnant au patient les moyens de l’antalgie et en levant les attitudes
d’inhibition.”
L’imagerie dans la lombalgie commune [radio rachis lombaire face et profil] est “ à réaliser
d’emblée en présence de signes d’alerte tels que fracture, néoplasie, infection ou syndrome de la
queue de cheval“.
Le traitement médical est en accord avec les prescriptions dans plus de 70% des cas [n=28].
Du point de vue de l’ANAES, les prescriptions pourrait apparaître encore comme insuffisantes.
Les médecins ont probablement limité leurs prescriptions pour des raisons telles que âge du patient,
antécédents, contre-indications.
Il est difficile de comparer les prescriptions de kinésithérapie avec les recommandations de
l’ANAES, car ces dernières sont peu claires.
Seul le repos absolu est “déconseillé voire nocif”. Dans notre étude, le repos a été conseillé dans
30% des cas [n=12]. Ce chiffre est trop élevé. La lombalgie présente un risque de chronicisation.
Si l’on se réfère à l’étude de Malmivaara [59], le médecin devrait préconiser la poursuite d’une
activité aussi normale que possible, car elle entraîne une récupération plus rapide que l’alitement ou
86
les exercices de mobilisation du dos et limite le passage à la chronicité.
Si l’on considère les critères d’inclusion de notre étude, l’imagerie médicale n’a pas lieu
d’être prescrite en première intention. Cependant 15% des patients [n=6] ont bénéficié de
prescription d’examens complémentaires. Ce résultat s’explique souvent par l’inquiétude du
médecin et la demande pressante du patient.
Tableau de comparaison des recommandations de l’ANAES concernant Lombalgie aiguë non spécifique et des prescriptions thérapeutiques
au cours de notre étude.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RECOMMANDATIONS ANAES
NOTRE ÉTUDE - LES CONSTATS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Prise en charge thérapeutique
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Traitement médical préconisé”
95% (38 cas) un cas : pas de traitement / un cas : manipulation vertébrale
Antalgiques
80% (32 cas)
AINS
80% (32 cas)
Décontracturants musculaires
70% (28 cas)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“La corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité.”
0 cas; mais une corticothérapie courte par voie orale chez 1 patient.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Les manipulations rachidiennes ont un intérêt à court terme dans la lombalgie aiguë.”
5% (2 cas)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“L’école du dos, éducation de courte durée en petit groupe, n’a pas d’intérêt dans la lombalgie aiguë.”
0 cas
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Aucune étude n’a été identifiée dans la littérature : concernant les thérapeutiques : mésothérapie,
0 cas ; mais une patiente soignée en acupuncture
balnéothérapie, homéopathie.”
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Prise en charge Kinésithérapique
prescrite dans 10% des cas (4 cas) moyenne de 10 séances( 7 à 15 )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“ Le repos absolu est déconseillé voire nocif : il faut maintenir une activité donnant au patient les moyens
repos strict conseillé par le médecin : 30 % des cas (12 cas)
de l’antalgie et en levant les attitudes d’inhibition.”
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“ Utilisation d’outils de mesures de la douleur recommandé.”
EVA moyenne 5,5 le jour de la consultation ( entre 1,3 et 9,6)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Imagerie dans la lombalgie commune
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“ à réaliser d’emblée “
Prescrit au cours de la première consultation
RADIO RACHIS LOMBAIRE Face+Profil
15 % (6 cas) n’entrant pas dans le cadre des recommandations dont
en présence de signes d’alerte
3 cas de prescriptions complétés par une autre incidence : 3/4, charnière, bassin de face
en faveur de fracture
en faveur d’une néoplasie complété par NFS, VS
en faveur d’une infection complété par NFS, VS, CRP
en faveur d’un syndrome de la queue de cheval
en cas de manipulation ou infiltration
les radio n’ont pas été presrites dans cette indication
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Délai de 7 semaines dans les autre cas”
non disponible au cours de cette étude
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“L’absence d’évolution favorable conduira à
réduire le délai.”
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Examens de deuxième ligne en cas d’aggravation
des symptômes et handicap fonctionnel persistant:
0 cas
IRM, Scanner ou scintigraphie.”
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“ Pas d’examen electrophysiologique.”
0 cas
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Extrapolation des résultats
Dans le rapport du CREDES [19], paru en Mars 1994, nous disposons du chiffre le plus récent
faisant état du nombre de consultations libérales ayant pour motif lumbago ou lombalgie aiguë. Il a
été estimé à 1,9 millions. Sur le dernier rapport du ministère de la santé paru en 2000 [45], la
“démographie médicale en France” est de 331 médecins pour 100000 habitants ; 60,3% des
médecins exercent en milieu libéral ; 49 % sont médecins généralistes.
Au total, on dénombre en France actuellement 60000 médecins généralistes.
Chaque mois, en France, un médecin généraliste examine en moyenne 3 patients atteints de
lombalgie aiguë. De façon schématique, l’application de cette estimation dans notre étude, au coût
moyen direct, aboutirait à un coût annuel total minimum de 997 millions de francs pour la prise en
charge médicale de cette pathologie, auquel il faudrait ajouter les coûts indirects associés aux arrêts
de travail soit 1,378 milliards de francs.
Le coût global estimé s’élève à 2,375 milliards de francs. [19],[41]
D’après notre enquête, le poste - arrêts de travail - représente 58% des dépenses.
Diminuer les prescriptions d’arrêt de travail de 3 jours aboutirait à réaliser une économie de 53%
sur ce poste de dépense, soit 639 millions de francs par an.
Au delà des résultats de cette extrapolation, nous nous sommes attachés à analyser les habitudes
thérapeutiques qu’il serait intéressant de faire évoluer. Ce résultat illustre la possibilité de réaliser
des économies intéressantes tout en limitant le passage à la chronicité au cours de cette pathologie.
4. Comment réduire le coût de la prise en charge de la lombalgie aiguë ?
Le poste de dépenses des honoraires médicaux est relativement fixe et ne représente que
13,3% du coût total. Rappelons que cinq patients avaient déjà consulté un médecin avant d’être
inclus dans l’étude. Ceci laisse penser que leur prise en charge initiale n’a pas été optimum
[manque d’explication sur l’évolution de sa pathologie, son traitement, l’inutilité des examens
complémentaires au début...].
89
Sur le poste de dépenses médicaments, il faut encourager la prescription de médicaments
génériques. Il faut insister sur l’urgence à traiter la douleur des patients afin qu’ils reprennent une
activité physique au plus vite. L’augmentation de ce poste de dépense favoriserait l’amélioration de
la prise en charge globale.
Le poste de dépenses kinésithérapie peut être réduit : la rééducation du rachis lombaire est
inutile voire dangereuse dans la période aiguë, mais recommandée après 3 à 4 semaines. [47]
Les examens complémentaires se justifient face à une lombalgie symptomatique fièvre
associée aux douleurs lombaires, notion d’un traumatisme ou antécédents de cancer [48]. La
multiplication d’examens complémentaires est souvent inutile.
Le poste de dépenses arrêts de travail est le plus important. La réduction de la durée des
arrêts de travail est sans doute possible en expliquant au patient [et au médecin] qu’elle favorise la
reprise d’activités physiques indolores et limite le passage à la chronicité.
Il n’a pas un objectif unique de maîtrise comptable puisque l’attitude thérapeutique va dans le
même sens que les mesures économiques en matière de santé. Il faut distinguer « arrêt de travail »
et « arrêt d’activité physique » et transmettre ce message au patient.
La prescription d’un arrêt de travail à mi-temps nous apparaît souhaitable. Il permet d’aménager le
temps de travail en maintenant l’activité.
L’obstacle principal est l’adaptation de la vie de l’entreprise.
90
__________________
CONCLUSION
__________________
Par sa prévalence et les coûts qu’elle génère, la lombalgie est un problème de santé
publique, qualifiée de “mal du siècle” par le Pr Maigne.
C’est pourquoi, au cours de l’hiver 2001, nous avons réalisé une enquête prospective
d’observation
sur un échantillon de 40 patients âgés de 20 à 77 ans, consultant un médecin
généraliste moins de sept jours après la survenue d’une lombalgie aiguë non spécifique. Le recueil
d’informations portait sur les aspects suivants : caractéristiques socio-démographiques et cliniques
des patients à l’inclusion, modalités des traitements prescrits et de prise en charge, appréciation du
retentissement de la maladie sur le plan fonctionnel à l’aide de l’échelle E.I.F.E.L., l’E.V.A. et le
questionnaire SF-36. Une évaluation des coûts directs et indirects a été réalisée.
1. Le coût direct de l’épisode pour les soins ambulatoires est en moyenne de 524,73 francs.
Les postes principaux de dépenses sont les actes médicaux [31,6%], les examens complémentaires
[22,5%], les médicaments [21,5%], et la kinésithérapie [18,2%].
2. Le coût indirect de cette pathologie représenté par les arrêts de travail est estimé à
1381,66 francs par patient actif arrêté.
A partir de l’estimation du coût direct et indirect de la lombalgie aiguë, notre étude a permis
d’identifier le poste de dépense le plus élevé : les arrêts de travail, représentant 58% du coût total,
suivi du poste honoraires médicaux [13,3%], examens complémentaires [9,5%] et médicaments
[9%].
91
3. Le coût de la lombalgie aiguë non spécifique est donc lié en majeur partie à son
retentissement fonctionnel.
Au cours de notre étude, cette pathologie apparaît comme peu invalidante. L’analyse du
retentissement fonctionnel de la lombalgie aiguë au moyen de l’échelle E.I.F.E.L., l’E.V.A. et le
questionnaire SF-36 le confirme.
4. Les médecins investigateurs de notre étude étaient en accord avec les recommandations
de l’ANAES dans plus de 70% des cas , pour les prescriptions médicamenteuses, la kinésithérapie,
la prescription d’examens complémentaires, et le repos conseillé.
5. La principale action permettant de réaliser des économies substantielles serait la
réduction de la durée des arrêts de travail. Par ailleurs, l’ANAES a publié en 1998, à l’issue d’une
conférence de consensus sur la prise en charge kinésithérapique de la lombalgie : “ Le repos absolu
est déconseillé voire nocif : il faut maintenir une activité donnant au patient les moyens de
l’antalgie et en levant les attitudes d’inhibition.”
Plusieurs études récentes préconisent la poursuite d’une activité aussi normale que possible car elle
entraîne une récupération plus rapide que l’alitement ou les exercices de mobilisation du dos et
limite le passage à la chronicité.
A partir de ces constats, les économies de santé impliquent plusieurs acteurs dont les médecins et
les patients.
Les mesures prises par les différents gouvernements s’adressent presque exclusivement aux
médecins à travers la mise en place de formation médicale continue, et de recommandations
concernant les bonnes pratiques médicales.
Par ailleurs, serait-il utile, sans doute, de responsabiliser le patient lombalgique sur l’inutilité de la
multiplication des examens complémentaires et la durée des arrêts de travail, tant pour le pronostic
de la pathologie que pour la réduction des coûts ?
92
Résumé
Au cours de l’hiver 2001, une enquête prospective d’observation a été réalisée auprès de 40
patients âgés de 20 à 77 ans, consultant un médecin généraliste moins de sept jours après la
survenue d’une lombalgie aiguë non spécifique. L’objectif était d’évaluer les coûts directs et
indirects de santé de cette pathologie très fréquente.
Le recueil d’informations portait sur les aspects suivants : caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients à l’inclusion, modalités des traitements prescrits et de
prise en charge, appréciation du retentissement de la maladie sur le plan fonctionnel. Sur la base des
données recueillies, une évaluation des coûts directs [médicaux] et indirectes [arrêt de travail] a été
réalisée.
La prise en charge est essentiellement constituée par les thérapeutiques médicamenteuses
[2,8 produits par ordonnance en moyenne]. Des examens d’imagerie ne sont prescrits que dans
17,5% des cas et la kinésithérapie dans 10%. Au cours de l’enquête, aucun patient n’a été
hospitalisé. Un arrêt de travail est prescrit chez 61,7% des patients actifs et pour une durée
moyenne de 6,5 jours. Dans 10% des cas , une déclaration d’accident de travail est faite.
Le coût direct de l’épisode pour les soins ambulatoires est en moyenne de 524,73 francs au
cours de cette enquête. Les postes principaux de dépenses sont les actes médicaux [31,6%], les
examens complémentaires [22,5%], les médicaments [21,5%], et la kinésithérapie [18,2%]. Les
compensations financières des arrêts de travail par les indemnités journalières sont en moyenne de
1381,66 francs par patient actif arrêté. Plusieurs études récentes préconisent la poursuite d’une
activité aussi normale que possible car elle entraîne une récupération plus rapide que l’alitement ou
les exercices de mobilisation du dos et limite le passage à la chronicité. De ce fait, la fréquence des
arrêts de travail, prescrits dans cette indication, pourrait diminuer .
93
Mots-clés : Lombalgie aiguë - médecine générale - enquête médico-économique -coût.
ANNEXE 1
10 PROPOSITIONS DU RAPPORT NEUWIRTH [1994]
1. Mettre en place dans les établissements de santé un comité de prise en charge de la douleur
2. Désigner au sein des établissements de santé des établissements hébergeant les personnes âgées,
un coordonnateur de la lutte contre la douleur.
3. Supprimer le carnet à souche.
4. Instituer un chapitre spécifique de la nomenclature consacrée aux traitements de la douleur.
5. Instituer dans chaque service de médecine un coordonnateur douleur.
6. Inciter au développement de la formation continue des médecins.
7. Développer le nombre de diplômes universitaires consacrés à la douleur.
8. Individualiser l’enseignement de la douleur dans la formation des infirmières, des psychologues
et des masseurs kinésithérapeutes.
9. Organiser des campagnes d’information , en particulier dans les établissements médico-sociaux
hébergeant les personnes âgées.
10. mettre en place un numéro vert.
94
ANNEXE 2
QUESTIONNAIRE REMPLI PAR LE PATIENT [le jour de l’inclusion]
Date d’aujourd’hui : ___/___/___
Identification du Patient : Nom ______
Prénom ______
Date de naissance : ___/___/___
Quelle est AUJOURD’HUI l’importance de vos douleurs lombaires [mal de dos] ?
Faites un trait vertical sur la ligne ci dessous pour indiquer la sévérité de vos douleurs lombaires
[mal de dos]
0
aucune
douleur
imaginable
10
_______________________________________________ douleur
maximale
Cotation du Retentissement Fonctionnel de la Lombalgie depuis le début des douleurs par l’Echelle
E.I.F.E.L.
Nous aimerions connaître les répercussions des douleurs de votre dos sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants répondez au questionnaire
qui suit.
En revanche, si vous ne pouvez pas quitter du tout votre lit à cause des douleurs de votre dos ,
cochez cette case et arrêtez-vous là.
Une liste de phrases vous est proposée .
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activités quotidiennes directement en
rapport avec les douleurs de votre dos.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause des douleurs de votre dos.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
mettez une croix dans la case. Dans le cas contraire, ne mettez pas de croix.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos..................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos........................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos............................................
4. A cause de mon dos, je ne fais rien de ce que j’ai l’habitude de faire à la maison.............
5. A cause de mon dos, je me sers de la rampe pour monter les escaliers..............................
6. A cause de mon dos, je suis obligé de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil.............
7. A cause de mon dos , je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................
95
8. Je reste debout seulement très peu de temps à cause de mon dos......................................
9. A cause de mon dos, j’évite de me baisser ou de me mettre à genou................................
10. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise................................................
11. J’ai mal au dos la plupart du temps..................................................................................
12. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit..............................
13. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à enfiler mes chaussettes..................................
14. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos..................
15. Je dors moins bien à cause de mon mal de dos.................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison.........................
17. Je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens......................
18. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................
19. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps....................................................
20. A cause de mon dos, j’ai moins de rapports sexuels.........................................................
21. Je me masse ou je me tiens là où j’ai mal..........................................................................
22. A cause de mon dos, je ne fais pas tout ce que j’ai l’habitude de faire à la maison..........
23. Je parle souvent à mon entourage des soucis que je me fais au sujet de ma santé............
96
QUESTIONNAIRE n° 2
à remplir au troisième jour après la consultation
Date d’aujourd’hui : ___/___/___
Identification du Patient :
Nom ______
Prénom______
Quelle est AUJOURD’HUI l’importance de vos douleurs lombaires [mal de dos] ?
Faites un trait vertical sur la ligne ci-dessous pour indiquer la sévérité de vos douleurs lombaires
[mal de dos]
aucune
douleur
0
10
_________________________________________________
douleur
maximale
imaginable
Cotation du Retentissement Fonctionnel de la Lombalgie depuis le début des douleurs par
l’Echelle E.I.F.E.L.
Nous aimerions connaître les répercussions des douleurs de votre dos sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants répondez au questionnaire
qui suit.
En revanche, si vous ne pouvez pas quitter du tout votre lit à cause des douleurs de votre dos ,
cochez cette case et arrêtez-vous là.
Une liste de phrases vous est proposée .
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activités quotidiennes directement en
rapport avec les douleurs de votre dos.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause des douleurs de votre dos.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
mettez une croix dans la case. Dans le cas contraire, ne mettez pas de croix.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos..................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos........................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos............................................
4. A cause de mon dos, je ne fais rien de ce que j’ai l’habitude de faire à la maison.............
5. A cause de mon dos, je me sers de la rampe pour monter les escaliers..............................
6. A cause de mon dos, je suis obligé de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil.............
7. A cause de mon dos , je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................
8. Je reste debout seulement très peu de temps à cause de mon dos......................................
9. A cause de mon dos, j’évite de me baisser ou de me mettre à genou................................
97
10. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise................................................
11. J’ai mal au dos la plupart du temps..................................................................................
12. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit..............................
13. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à enfiler mes chaussettes..................................
14. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos..................
15. Je dors moins bien à cause de mon mal de dos.................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison.........................
17. Je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens......................
18. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................
19. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps....................................................
20. A cause de mon dos, j’ai moins de rapports sexuels.........................................................
21. Je me masse ou je me tiens là où j’ai mal..........................................................................
22. A cause de mon dos, je ne fais pas tout ce que j’ai l’habitude de faire à la maison..........
23. Je parle souvent à mon entourage des soucis que je me fais au sujet de ma santé............
98
QUESTIONNAIRE n° 3
à remplir au septième jour après la consultation
Date d’aujourd’hui : ___/___/___
Identification du Patient :
Nom ______
Prénom______
Quelle est AUJOURD’HUI l’importance de vos douleurs lombaires [mal de dos] ?
Faites un trait vertical sur la ligne ci-dessous pour indiquer la sévérité de vos douleurs lombaires
[mal de dos]
aucune
douleur
0
10
________________________________________________ douleur
maximale
imaginable
Cotation du Retentissement Fonctionnel de la Lombalgie depuis le début des douleurs par
l’Echelle E.I.F.E.L.
Nous aimerions connaître les répercussions des douleurs de votre dos sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants répondez au questionnaire
qui suit.
En revanche, si vous ne pouvez pas quitter du tout votre lit à cause des douleurs de votre dos ,
cochez cette case et arrêtez-vous là.
Une liste de phrases vous est proposée .
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activités quotidiennes directement en
rapport avec les douleurs de votre dos.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause des douleurs de votre dos.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
mettez une croix dans la case. Dans le cas contraire, ne mettez pas de croix.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos..................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos........................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos............................................
4. A cause de mon dos, je ne fais rien de ce que j’ai l’habitude de faire à la maison.............
5. A cause de mon dos, je me sers de la rampe pour monter les escaliers..............................
6. A cause de mon dos, je suis obligé de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil.............
7. A cause de mon dos , je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................
8. Je reste debout seulement très peu de temps à cause de mon dos......................................
99
9. A cause de mon dos, j’évite de me baisser ou de me mettre à genou................................
10. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise................................................
11. J’ai mal au dos la plupart du temps..................................................................................
12. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit..............................
13. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à enfiler mes chaussettes..................................
14. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos..................
15. Je dors moins bien à cause de mon mal de dos.................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison.........................
17. Je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens......................
18. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................
19. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps....................................................
20. A cause de mon dos, j’ai moins de rapports sexuels.........................................................
21. Je me masse ou je me tiens là où j’ai mal..........................................................................
22. A cause de mon dos, je ne fais pas tout ce que j’ai l’habitude de faire à la maison..........
23. Je parle souvent à mon entourage des soucis que je me fais au sujet de ma santé............
100
QUESTIONNAIRE n° 4
à remplir au quatorzième jour après la consultation
Date d’aujourd’hui : ___/___/___
Identification du Patient :
Nom ______
Prénom______
Quelle est AUJOURD’HUI l’importance de vos douleurs lombaires [mal de dos] ?
Faites un trait vertical sur la ligne ci-dessous pour indiquer la sévérité de vos douleurs lombaires
[mal de dos]
aucune
0
10
________________________________________________ douleur
douleur
maximale
imaginable
Cotation du Retentissement Fonctionnel de la Lombalgie depuis le début des douleurs par
l’Echelle E.I.F.E.L.
Nous aimerions connaître les répercussions des douleurs de votre dos sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants répondez au questionnaire
qui suit.
En revanche, si vous ne pouvez pas quitter du tout votre lit à cause des douleurs de votre dos ,
cochez cette case et arrêtez-vous là.
Une liste de phrases vous est proposée .
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activités quotidiennes directement en
rapport avec les douleurs de votre dos.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause des douleurs de votre dos.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
mettez une croix dans la case. Dans le cas contraire, ne mettez pas de croix.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos..................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos........................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos............................................
4. A cause de mon dos, je ne fais rien de ce que j’ai l’habitude de faire à la maison.............
5. A cause de mon dos, je me sers de la rampe pour monter les escaliers..............................
6. A cause de mon dos, je suis obligé de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil.............
7. A cause de mon dos , je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................
101
8. Je reste debout seulement très peu de temps à cause de mon dos......................................
9. A cause de mon dos, j’évite de me baisser ou de me mettre à genou................................
10. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise................................................
11. J’ai mal au dos la plupart du temps..................................................................................
12. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit..............................
13. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à enfiler mes chaussettes..................................
14. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos..................
15. Je dors moins bien à cause de mon mal de dos.................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison.........................
17. Je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens......................
18. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................
19. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps....................................................
20. A cause de mon dos, j’ai moins de rapports sexuels.........................................................
21. Je me masse ou je me tiens là où j’ai mal..........................................................................
22. A cause de mon dos, je ne fais pas tout ce que j’ai l’habitude de faire à la maison..........
23. Je parle souvent à mon entourage des soucis que je me fais au sujet de ma santé............
102
QUESTIONNAIRE n° 5
à remplir au vingt-huitième jour après la consultation
Date d’aujourd’hui : ___/___/___
Identification du Patient :
Nom ______
Prénom______
Quelle est AUJOURD’HUI l’importance de vos douleurs lombaires [mal de dos] ?
Faites un trait vertical sur la ligne ci-dessous pour indiquer la sévérité de vos douleurs lombaires
[mal de dos]
aucune
0
10
_________________________________________________
douleur
maximale
imaginable
douleur
Cotation du Retentissement Fonctionnel de la Lombalgie depuis le début des douleurs par
l’Echelle E.I.F.E.L.
Nous aimerions connaître les répercussions des douleurs de votre dos sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants répondez au questionnaire
qui suit.
En revanche, si vous ne pouvez pas quitter du tout votre lit à cause des douleurs de votre dos ,
cochez cette case et arrêtez-vous là.
Une liste de phrases vous est proposée .
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activités quotidiennes directement en
rapport avec les douleurs de votre dos.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause des douleurs de votre dos.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
mettez une croix dans la case. Dans le cas contraire, ne mettez pas de croix.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos..................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos........................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos............................................
4. A cause de mon dos, je ne fais rien de ce que j’ai l’habitude de faire à la maison.............
5. A cause de mon dos, je me sers de la rampe pour monter les escaliers..............................
6. A cause de mon dos, je suis obligé de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil.............
103
7. A cause de mon dos , je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................
8. Je reste debout seulement très peu de temps à cause de mon dos......................................
9. A cause de mon dos, j’évite de me baisser ou de me mettre à genou................................
10. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise................................................
11. J’ai mal au dos la plupart du temps..................................................................................
12. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit..............................
13. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à enfiler mes chaussettes..................................
14. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos..................
15. Je dors moins bien à cause de mon mal de dos.................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison.........................
17. Je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens......................
18. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................
19. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps....................................................
20. A cause de mon dos, j’ai moins de rapports sexuels.........................................................
21. Je me masse ou je me tiens là où j’ai mal..........................................................................
22. A cause de mon dos, je ne fais pas tout ce que j’ai l’habitude de faire à la maison..........
23. Je parle souvent à mon entourage des soucis que je me fais au sujet de ma santé............
104
ANNEXE 3
QUESTIONNAIRE REMPLI PAR LE MEDECIN
Enquête sur les lombalgies Aiguës :
Habitudes de prescriptions et coûts de santé
Critères d’inclusion :
oui
non
Patient[e] > 18 ans
Lombalgie aiguë non spécifique*
Evolution < 7 jours
* Sont exclus : 1/ les lombalgies dites symptomatiques
-suspicion de fracture vertébrale traumatique
-suspicion de néoplasie
-suspicion d’infection disco vertébrale [ spondylodiscite ]
2/ les lombalgies chroniques
Identification du Patient:
Nom _______
Prénom _______
Date de l’acte : ___/___/___
1. Acte réalisé :
Consultation
Visite
2. Date de naissance du Patient : ___/___/___
Sexe :
3. Profession :
4. Antécédents rachidiens :
Aucun
Chirurgie du Rachis
5. Circonstances déclenchantes :
6. S’agit-t-il d’un accident de travail ?
F
M
n° téléphone :
[pour le suivi]
Lombalgie aiguë
Autre :
aucune
oui
Lombosciatique
ffort, chute ou faux mouvement
non
105
7. le patient a-t-il déjà consulté pour cet épisode de lombalgie aiguë ?
oui
non
si oui, :
Consultation généraliste ou spécialiste
Visite
Urgences hospitalières
nombre de consultation : _____
8. Médicaments pris par auto-médication ou prescrit antérieurement [avant la consultation] pour
cet épisode :
oui
on
si, oui:
Nom :.................................................
Posologie : .......................................
Durée : ..............................................
9. Le patient a-t-il déjà effectué des Examens Complémentaires pour cet épisode ?
oui
non
si, oui, lesquels : _________________________________
10. Le patient a-t-il déjà réalisé des séances de kinésithérapie avant la consultation pour cet
épisode?
oui
on
si oui, Nombre de séances : .......................
11. Le patient a-t-il acheté une ceinture de maintien Lombaire ? oui
non
12. Médicaments prescrits à la suite de cette consultation ou de cette visite
Présentation
Nom
Posologie
Durée Mode
commercial
d’administration
AINS
Myorelaxants
Antalgiques
AINS forme locale
Protecteur Gastrique
Homéopathie
Corticoïdes
autre :
13. Avez-vous conseillé à votre patient un repos au lit ?
oui
non
14. Avez-vous prescrit des Examens Complémentaires ?
oui
si oui :
1. Imagerie :
Radiographie standard Rachis Lombaire face
Radiographie standard Rachis Lombaire profil
Bassin de face
autre :
non
106
2. Biologie :
NFS
VS
créatinine plasmatique
15. Avez-vous prescrit un arrêt de travail ?
oui
si oui, durée : _____ jours
16. Avez-vous prescrit l’intervention d’une infirmière?
CRP
autre :
_________
_________
non
oui
non
17. Avez-vous prescrit des séances de kinésithérapie ?
oui
non
si oui, Nombre de séances :
18. Avez-vous prescrit une ceinture de maintien lombaire ? oui
non
19. Avez-vous adressé votre patient à une consultation spécialisée [ rhumatologue , chirurgien
orthopédique, ostéopathe...]?
oui
non
si oui, préciser:
Consultation:
de ville
hospitalière
20. Avez-vous fait hospitaliser votre patient ?
oui
non
107
BIBLIOGRAPHIE
[1] http://www.anaes.fr
[2] La Revue Prescrire
- les RMO applicables en 1997 .prescription des ains , masso-kinesithérapie.
La Revue Prescrire, 1997; 17[175] : 508-523.
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