Pierre Sylvain Marcheix
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UNIVERSITÉ DE LIMOGES FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LIMOGES 2, rue Docteur MARCLAND – 87025 LIMOGES CEDEX ANNÉE 2008 – N° XXXXX TRAITEMENT DES FRACTURES DÉPLACÉES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS À BASCULE POSTÉRIEURE : ÉTUDE PROSPECTIVE ET RANDOMISÉE SUR 110 PATIENTS THÈSE présentée et soutenue publiquement le 24 octobre 2008 en vue de l’obtention du diplôme d’État de DOCTEUR EN MÉDECINE par Pierre-Sylvain MARCHEIX Interne des Hôpitaux né le 28 septembre 1978 à Limoges (87) Directeur de thèse : M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Composition du jury : M. le Professeur ARNAUD Jean-Paul Président M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Juge M. le Professeur MABIT Christian Juge M. le Professeur MOULIÈS Dominique Juge M. le Professeur VALLEIX Denis Juge M. le Docteur DOTZIS Anthony Membre invité M. le Docteur SETTON Daniel Membre invité 1 UNIVERSITÉ DE LIMOGES FACULTÉ DE MÉDECINE DOYEN DE LA FACULTÉ: ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Jean-Claude VANDROUX Monsieur le Professeur Marc LASKAR Monsieur le Professeur Denis VALLEIX Monsieur le Professeur PREUX PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS : ACHARD Jean-Michel ADENIS Jean-Paul (C.S.) ALDIGIER Jean-Claude (C.S) ARCHAMBEAUD Françoise (C.S.) ARNAUD Jean-Paul (C.S.) AUBARD Yves (C.S.) BEDANE Christophe (C.S.) BERTIN Philippe (C.S) BESSEDE Jean-Pierre BONNAUD François (C.S.) BONNETBLANC Jean-Marie BORDESSOULE Dominique (C.S.) CHARISSOUX Jean-Louis CLAVÈRE Pierre (C.S) CLÉMENT Jean-Pierre (C.S.) COGNE Michel (C.S.) COLOMBEAU Pierre CORNU Elisabeth COURATIER Philippe DANTOINE Thierry DARDE Marie-Laure (C.S) DE LUMLEY WOODYEAR Lionel(C.S.) DENIS François(C.S.) DESCOTTES Bernard(C.S.) DUDOGNON Pierre (sur 31.8.2009) DUMAS Jean-Philippe (C.S.) DUMONT Daniel (C.S.) FEISS Pierre (C.S.) FEUILLARD Jean (C.S.) GAINANT Alain (C.S.) GAROUX Roger (C.S.) GASTINE Hervé (C.S.) JAUBERTEAU-MARCHAN M. Odile LABROUSSE François (C.S.) LACROIX Philippe LASKAR Marc (C.S.) LE MEUR Yannick LIENHARDT-ROUSSIE Anne MABIT Christian MARQUET Pierre MAUBON Antoine MELLONI Boris MERLE Louis (C.S.) MONTEIL Jacques MOREAU Jean-Jacques ( C.S.) MOULIES Dominique (C.S.) NATHAN-DENIZOT Nathalie PARAF François PILLEGAND Bernard (SUR 31.8.08) PIVA Claude (SUR 31.8.08) PLOY Marie-Cécile PREUX Pierre-Marie PHYSIOLOGIE OPHTALMOLOGIE NÉPHROLOGIE MÉDECINE INTERNE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE GYNÉCOLOGIE – OBSTÉTRIQUE DERMATOLOGIE - VÉNÉRÉOLOGIE THÉRAPEUTIQUE O.R.L. PNEUMOLOGIE DERMATOLOGIE – VÉNÉRÉOLOGIE HÉMATOLOGIE – TRANSFUSION CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE RADIOTHÉRAPIE PSYCHIATRIE D’ADULTES IMMUNOLOGIE UROLOGIE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE NEUROLOGIE GÉRIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE PÉDIATRIE BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE (C.S. par intérim de MÉDECINE LÉGALE et DROIT de la SANTÉ) MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION UROLOGIE MÉDECINE ET SANTÉ AU TRAVAIL ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE HÉMATOLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE PÉDOPSYCHIATRIE RÉANIMATION CHIRURGICALE IMMUNOLOGIE ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES MÉDECINE VASCULAIRE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE NÉPHROLOGIE PÉDIATRIE ANATOMIE PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE PNEUMOLOGIE PHARMACOLOGIE CLINIQUE BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE NEUROCHIRURGIE CHIRURGIE INFANTILE ANÈSTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE MÉDECINE LÉGALE et DROIT DE LA SANTÉ (C.S. par intérim : M. le Professeur DESCOTTES) BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET 2 PRÉVENTION BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE O.R.L. BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE RHUMATOLOGIE ENDOCRINOLOGIE, DIABÈTE ET MALADIES MÉTABOLIQUES CANCÉROLOGIE NEUROLOGIE ANATOMIE CHIRURGIE GÉNÉRALE BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLEAIRE ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION MÉDECINE INTERNE RÉANIMATION CHIRURGICALE CARDIOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE RIGAUD Michel (C.S.) SALLE Jean-Yves (C.S.) SAUTEREAU Denis (C.S.) SAUVAGE Jean-Pierre (C.S.) STURTZ Franck TREVES Richard TESSIER-CLEMENT Marie-Pierre TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.) VALLAT Jean-Michel (C.S.) VALLEIX Denis VANDROUX Jean-Claude (C.S.) VERGNENÈGRE Alain (C.S.) VIDAL Elisabeth (C.S.) VIGNON Philippe VIROT Patrice (C.S.) WEINBRECK Pierre (C.S.) YARDIN Catherine (C.S.) MAÎTRES DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS ALAIN Sophie AJZENBERG Daniel ANTONINI Marie-Thérèse (C.S.) BOUTEILLE Bernard CHABLE Hélène DRUET-CABANAC Michel DURAND-FONTANIER Sylvaine ESCLAIRE Françoise JULIA Annie LAPLAUD Paul MOUNIER Marcelle PETIT Barbara PICARD Nicolas QUELVEN-BERTIN Isabelle RONDELAUD Daniel TERRO Faraj VERGNE-SALLE Pascale VINCENT François BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE PHYSIOLOGIE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE MÉDECINE ET SANTÉAU TRAVAIL ANATOMIE CHIRURGIE DIGESTIVE BIOLOGIE CELLULAIRE HÉMATOLOGIE BIOLOGIE ET BIOCHIMIE MOLÉCULAIRE BACTÉRIOLOGIE, VIROLOGIE, HYGIÈNE HOSPITALIÈRE ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BIOLOGIE CELLULAIRE THÉRAPEUTIQUE PHYSIOLOGIE P.R.A.G. GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIÉS À MI-TEMPS BUCHON Daniel BUISSON Jean-Gabriel MÉDECINE GÉNÉRALE MÉDECINE GÉNÉRALE MAITRES DE CONFERENCE ASSOCIE À MI-TEMPS PREVOST Martine MÉDECINE GÉNÉRALE 3 A Sophie A mes parents et à mon frère Leur soutien a été indispensable 4 A notre Maître et Président de Thèse, Monsieur le Professeur Arnaud. Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. Chirurgien des Hôpitaux. Chef de Service. Vous nous faites l’honneur de présider cette soutenance. Vos qualités humaines et la précision de vos gestes sont pour nous un exemple. Dès le début de l’internat, vous nous avez accordé le privilège de nous compter au nombre de vos élèves. Nous souhaitons en rester digne tout au long de notre vie professionnelle. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profonde gratitude et de notre respectueux dévouement. 5 A notre Maître, Directeur et Juge, Monsieur le Professeur Charissoux. Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. Chirurgien des Hôpitaux. Vous êtes à l’origine de ce travail. Ce travail est le vôtre. Vos connaissances théoriques et votre rigueur chirurgicale sont pour nous des exemples. Nous sommes très honoré que vous ayez accepté de nous confier ce travail. Qu’il soit le témoignage de notre respectueuse reconnaissance. 6 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Mabit. Professeur des Universités d’Anatomie. Chirurgien des Hôpitaux. Vous nous avez fait découvrir l’anatomie humaine. Vous nous montrez tous les jours que la chirurgie doit être pleine de rigueur et d’implication. Veuillez trouver ici l’expression de notre admiration et de notre profond respect. 7 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Mouliés, Professeur des Universités de Chirurgie Infantile. Chirurgien des Hôpitaux. Chef de Service. Nous admirons vos qualités humaines et chirurgicales. C’est un honneur pour nous de faire partie de votre équipe, nous espérons ne pas vous décevoir. Nous sommes fier d’être un de vos élèves et de vous compter parmi nos juges. Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect. 8 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Valleix, Professeur des Universités de Chirurgie Viscérale et Transplantation. Chirurgien des Hôpitaux. Vos qualités humaines et professionnelles sont des exemples pour nous. Votre dévouement à l’égard de vos patients, de vos élèves et votre passion pour la chirurgie sont en tous points remarquables. Nous sommes fiers d’avoir bénéficié de votre enseignement. Trouvez dans ce travail le témoignage de notre profonde admiration. 9 Monsieur le Docteur Anthony Dotzis. Chirurgien des Hôpitaux Tu as été un de ceux qui m’ont appris à opérer. Travailler avec toi a été très enrichissant. Tu as accepté de m’apporter ton aide pour la réalisation de ce travail. Ton soutien a été indispensable. Trouve dans ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon amitié. Monsieur le Docteur Daniel Setton. Chirurgien des Hôpitaux Tu as accepté de me prendre comme stagiaire il y a 12 ans. Tu m’as fait apprécier la chirurgie et notamment l’orthopédie. Trouve dans ce travail le témoignage de mon profond respect. 10 A tous ceux qui ont contribué à ma formation chirurgicale : Messieurs les Professeurs COLOMBEAU, DESCOTTES, DUMAS. Messieurs les Docteurs Beaulieu, Brie, Coste, Delattre, Dmytruk, Duroux, Durand-Fontanier, Fourcade, Galissier, Gougam, Grimaudo, Longis, Maisonnette, Mouliade, Oksman, Pandeirada, Pech de la Clause, Peyrou, Proust, Riviere. Aux équipes soignantes des services que j’ai eu la chance de côtoyer au cours de mon internat, et tout particulièrement aux équipes du service d’orthopédie-traumatologie du CHRU de Limoges qui ont largement contribué à ma formation d’interne. Une pensée pour tout le personnel du bloc opératoire d’orthopédie-traumatologie qui m’a soutenu pendant tout mon internat, et a largement participé à ma formation de chirurgien. À mes camarades d’internat (Pierre-Etienne Benko et Julien Siegler en particulier) À Mesdames Nardy Brugeron et Marie-Céline Comencas (Cadres supérieures de santé) À Madame Sandrine Naturel et à Monsieur Fabrice Quet pour leur aide indispensable à la réalisation de ce travail. 11 PLAN ABRÉVIATIONS INTRODUCTION GÉNÉRALITÉS 1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITE DISTALE DU RADIUS 1.1 ANATOMIE OSSEUSE 1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne 1.1.2 Face antérieure 1.1.3 Face postérieure 1.1.4 Face postéro-latérale 1.1.5 Face médiale 1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE 1.2.1 Articulation radio-carpienne 1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale 2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO-CARPIENNE 2.1 LA MOBILITÉ 2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE 2.3 LE VERROUILLAGE 3 RETENTISSMENT FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS 3.1 BIOMÉCANIQUE ARTICULAIRE 3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX 3.2.1 L’accourcissement du radius 3.2.2 Défaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal 12 3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal 3.3.4 L’incongruence articulaire 4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL 4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT 4.2 POUTRE CONSOLE 4.3 MÉCANISMES COMBINÉS 5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DISTAL EN 2008 ? 5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE 5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE 5.2.1 Historique de l’embrochage 5.2.2 Le brochage mixte et multiple 5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE VERROUILLÉE 5.3.1 Historique des plaques verrouillées 5.3.2 Deuxième génération de plaques verrouillées 5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures MATÉRIEL ET MÉTHODE 1 MATÉRIEL 1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS" 1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL 1.3 POPULATION ÉTUDIÉE 1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE 2 MÉTHODES 2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT 2.2 RANDOMISATION 2.3 RECUEIL DES DONNÉES 2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE 13 RÉSULTATS 1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES 2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES 3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES 3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES 3.2 CRITÈRES CLINIQUES 3.3 OBSERVATIONS POSTOPÉRATOIRES 4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE TYPES DE TRAITEMENT 4.1 TRAITEMENT PAR BMM 4.1.1 Données épidémiologiques 4.1.2 Données radiologiques 4.1.3 Données cliniques 4.1.4 Observations postopératoires 4.1.5 Cas clinique BMM 4.2 TRAITEMENT PAR PVA 4.2.1 Données épidémiologiques 4.2.2 Données radiologiques 4.2.3 Données cliniques 4.2.4 Observations postopératoires 4.2.5 Cas clinique PVA 5 COMPARABILITÉ DES DONNÉES ENTRE LES DEUX TRAITEMENT 5.1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES 5.2 DONNÉES RADIOLOGIQUES 5.3 DONNÉES CLINIQUES 14 6 DONNÉES CLINIQUES SELON LE TYPE DE FRACTURE 6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE 6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE 6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE 6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE 6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE DISCUSSION 1 LE PROTOCOLE "RADIUS" 1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE 1.2 DONNÉES GÉNÉRALES 2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE 2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES 2.2 DONNÉES CLINIQUES 2.3 COMPLICATIONS 3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE 3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES 3.2 DONNÉES CLINIQUES 3.3 COMPLICATIONS 4 COMPARAISON BMM/PVA 4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES 4.2 CRITÈRES CLINIQUES 4.3 COMPLICATIONS 5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS 5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE 5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE 15 5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE 5.4 RÔLE DE L’ANTEVERSION DE LA GLÈNE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 16 ABRÉVIATIONS AG : Anesthésie générale ALR : Anesthésie loco-régionale BMM : Brochage mixte et multiple DCP : Dynamic Compression Plate DISI : Dorsal intercaled segment instability DT : Antéversion de la glène radiale Ext : Extension Flex : Flexion LB : Ligne bistyloïdienne LCP : Locking compression plate PVA : Plaque verrouillée antérieure Pro : Pronation RS : Raccourcissement radial RT : Pente radiale Sup : Supination ΔU : Variance ulnaire 17 INTRODUCTION 18 Les fractures de l’extrémité distale du radius font partie des fractures les plus fréquentes en traumatologie. Leur fréquence en perpétuelle augmentation ainsi que l’augmentation croissante de la durée de vie, en font un problème de société. Longtemps, les fractures du radius ont été méconnues et confondues avec les luxations radio-carpiennes. Il semble que ce soit Jean-Louis Petit en 1973 qui, le premier, a décrit une fracture de l’extrémité distale du radius. L’histoire a retenu les descriptions dites princeps d’Abraham Colles qui en 1814 dans l’Edinburgh Medical Journal a décrit le premier les fractures du radius à bascule postérieure4. En France, on utilise le terme de Pouteau-Colles faisant référence à une publication posthume de Claude Pouteau en 17835. Depuis ces premières descriptions, le traitement de ces fractures fait toujours l’objet de controverse. Cependant plusieurs rapports ont essayé de faire évoluer la prise en charge des fractures du radius distal. En 1964, le rapport Castaing a débanalisé cette fracture en analysant ses différents aspects et en soulignant les limites du traitement orthopédique (déplacement secondaire). Ce travail est resté une référence pendant plus de 30 ans6. En 2000, la SOFCOT a réalisé un symposium sur « les fractures franches du radius distale de l’adulte ». Ce symposium, basé sur une enquête multicentrique prospective, a permis de faire le point des connaissances et de la prise en charge de ces fractures. Cette réunion a permis également de souligner les problèmes restant à résoudre7. Lors de ces dernières années, le traitement des fractures du radius distal a bénéficié d’avancées considérables. L’émergence de plaques antérieures à vis bloquées a complètement révolutionné la prise en charge de ces fractures. La démocratisation de l’arthroscopie permet une prise en charge optimale des fractures articulaires du sujet jeune. Cependant l’évolution des brochages, dérivés de la méthode de Kapandji, fait de ce type d’ostéosynthèse le traitement privilégié des orthopédistes actuellement. Notre étude comporte l’analyse du traitement des fractures de l’extrémité inférieure du radius à déplacement postérieur chez les patients de plus de 50 ans. Cette étude prospective et randomisée porte sur 110 patients répartis en deux bras de traitement. Un premier bras où les patients ont été traités par la méthode du brochage mixte. Un deuxième bras où les patients ont été traités par une plaque verrouillée palmaire. Après avoir analysé les résultats de ces deux groupes, après avoir comparé ces résultats entre eux et avec ceux de la littérature, nous tenterons de montrer les avantages et 19 inconvénients de chaque traitement. Nous aboutirons, pour finir, à la réalisation d’un arbre décisionnel permettant de faciliter la prise en charge de ces fractures et de traiter au mieux les patients. 20 GÉNÉRALITÉS 21 1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS La région du poignet est une région délimitée, en proximal, par un plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la tête de l’ulna et, en distal, par un plan horizontal passant immédiatement au-dessous de l’os pisiforme. Ainsi défini, le poignet comprend l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras et la première rangée du carpe. 1.1 ANATOMIE OSSEUSE La forme globale de l’extrémité distale du radius est une pyramide quadrangulaire tronquée aplatie d’avant en arrière. Elle présente quatre faces en coupe axiale (fig. 1) : distale, antérieure, médiale, postérieure et postéro-latérale. Fig 1 : Coupe anatomique du poignet au niveau de l’articulation radioulnaire distale. La face médiale s’articule avec la circonférence de la tête de l’ulna. 1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne La face distale, articulaire constitue la base de la pyramide et répond aux surfaces articulaires du scaphoïde et du lunatum. Elle est concave dans le plan frontal et sagittal. La surface articulaire distale possède deux rayons de courbure dont le plus grand se situe dans le plan frontal prolongé en médial par la face distale du complexe fibro-cartilagineux triangulaire. L’inclinaison frontale de la surface articulaire par rapport à l’horizontale (pente radiale) est de 23,6° en moyenne (σ: 2,5°) regardant en médial. Dans le plan sagittal, la surface articulaire distale (pente radiale) est orientée vers l’avant d’en moyenne 11,2° (σ: 4,6°)8. Cette face distale est divisée en deux facettes, une facette latérale articulée avec le pôle proximal du scaphoïde et une facette médiale articulée avec la face proximale du lunatum. Sur le sommet latéral de cette surface articulaire se détache le processus styloïde du radius. Sous la peau, ce processus est plus bas que celui du processus styloïde de l’ulna. La ligne 22 unissant les sommets de ces processus, ou ligne bi styloïdienne, correspond globalement à l’axe de flexion-extension du poignet. 1.1.2 Face antérieure Concave, elle donne insertion au muscle carré pronateur et au plan ligamentaire antérieur du poignet. La corticale antérieure du radius est épaisse et résistante 1.1.3 Face postérieure Convexe, elle se divise en deux gouttières. La gouttière médiale est plus large et livre passage aux tendons extenseur propre de l’index et extenseur commun des doigts. La gouttière latérale loge le tendon long extenseur du pouce. 1.1.4 Face postéro-latérale Le tubercule de Lister la sépare de la face postérieure. Elle est séparée en deux gouttières. La gouttière médiale laisse passer les tendons court et long extenseur radiaux du carpe. La gouttière latérale laisse cheminer les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. Á la base de cette face, et dans sa partie la plus antérieure, se situe l’insertion large du tendon du muscle brachio-radial. Cette zone est le siège d’environ 15% des fractures du radius distal, le tendon du muscle brachio-radial étant alors source de déplacement secondaire de certaines fractures. 1.1.5 Face médiale Concave dans le plan sagittal, elle présente l’incisure ulnaire du radius s’articulant avec la circonférence de la tête de l’ulna pour former l’articulation radio-ulnaire distale. 23 1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE 1.2.1 Articulation radio-carpienne C’est une articulation de type condylienne unissant la glène radiale, la face distale du complexe triangulaire fibro-cartilagineux au condyle carpien constitué par les surfaces articulaires proximales des os de la première rangée du carpe. La surface articulaire distale du radius est orientée en dedans et en palmaire (fig.2). Cette double inclinaison entraîne une tendance naturelle du carpe à se luxer en avant et en médial. Cette tendance est renforcée par le fait que la glène radiale et le condyle carpien n’ont pas les mêmes rayons de courbure. Mais cette instabilité est contrebalancée par les structures capsulo-ligamentaires antérieures et médiales. L’extenseur ulnaire du carpe et la portion oblique du retinaculum des extenseurs constituent une sangle médiale s’opposant également à la subluxation carpienne. Fig. 2: Coupe anatomique frontale et sagittale de la région du poignet. La surface articulaire distale du poignet est orientée en bas, en médial et en avant. Elle s’articule avec la face proximale du scaphoïde et du lunatum. 1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale Elle unit les épiphyses distales du radius et de l’ulna. C’est une articulation synoviale de type trochoïde. Elle constitue un des éléments-clés du cadre anté-brachial avec l’articulation radio-ulnaire proximale, l’articulation huméro-radiale et la membrane interosseuse. La pronosupination résulte de la parfaite interaction entre les différentes surfaces articulaires et les structures ligamentaires. En association avec le complexe fibro-cartillagineux triangulaire, l’articulation radioulnaire distale fournit un système de suspension pour la partie la plus ulnaire du carpe et autorise la transmission des forces axiales au travers du poignet. 24 Les éléments stabilisateurs de cette articulation sont mixtes : - des éléments passifs avec le complexe fibro-cartillagineux, les ligaments ulno-carpiens, la membrane inter-osseuse, et la muscle carré pronateur. - des éléments actifs avec notamment l’extenseur ulnaire du carpe. Toutes ces structures luttent contre la translation postérieure de la tête de l’ulna en pronation et la translation palmaire en supination. 25 2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIORADIO-CARPIENNE L’articulation radio-carpienn carpiennee est définie arthrographiquement par la cavité synoviale dont les limites sont en fait « radio-ulno-luno-triquétral radio »9 (Fig. 3). Fig. 3 : L’articulation radiocarpienne définie l’arthrographie niveau par s’étend ulno-carpien. carpien. pourrait être d’articulation au Elle qualifiée « radio-ulno- scapho-lunato-triquétrale ». 2.1 LA MOBILITÉ On accorde à cette articulation deux degrés de liberté articulaire propres : la flexionextension, l’inclinaison radiale et ulnaire. Mais il existe également un degré de liberté partagé avec le coude : la prono-supination. supination. La mobilité du poignet est d’environ d’envir : - 85° de flexion - 80° d’extension - 40° d’inclinaison ulnaire - 15° d’inclinaison radiale - 85 de supination coude à 90° - 80° de pronation coude à 90° La mobilité radio-carpienne carpienne représente 50% de la mobilité globale globale du poignet et se décompose en mobilités radio--scaphoïdienne, radio-lunaire et radio-triquétrale. triquétrale. Sii on étudie la mobilité radio-carpienne radio et médio-carpienne carpienne dans le plan sagittal, plus des deux tiers de la mobilité s’effectue entre le radius et la scaphoïde. 26 2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE La mobilité du poignet se produit au sein même d’un ensemble tendineux. Il offre ainsi à la main les bénéfices de l’effet ténodèse et de la synergie musculaire qui permet le perfectionnement du geste. Le simple fait d’étendre activement le poignet entraîne un enroulement passif des chaînes digitales et inversement la flexion du poignet assure une extension passive des chaînes digitales. Cet effet ténodèse est présent dans tous les gestes pour améliorer la force de nos prises et les performances de la main. La synergie musculaire correspond à la contraction simultanée de plusieurs muscles. Au niveau du poignet, il suffit de fermer le poing pour se rendre compte que simultanément nous actionnons les fléchisseurs des doigts mais aussi les extenseurs du poignet. Cette contraction des extenseurs du poignet est reflexe et sans doute liée à l’étirement de leurs tendons suite à la contraction des muscles fléchisseurs des doigts. Le secteur de mobilité reflexe9, qui se produit lorsqu’on ouvre et ferme les doigts, représente le secteur de mobilité qu’il faut absolument préserver pour ne pas affecter les performances de la main. Ce secteur de mobilité reflexe semble être, d’après Palmer et Werner, de 30° d’extension, 5° de flexion, 15° d’inclinaison ulnaire et 10° d’inclinaison radiale10. Cependant Nelson a montré, en plaçant des orthèses limitant la mobilité du poignet à des volontaires sains, que les tâches de la vie quotidienne pouvaient être effectuées avec des mobilités très réduites : 7° d’extension, 5° de flexion, 6° d’inclinaison ulnaire et 7° d’inclinaison radiale. Le secteur de mobilité nécessaire à la réalisation de ces tâches diminuant au fil de l’étude par une probable adaptation du patient à ce handicap11. 2.3 LE VERROUILLAGE Le poignet est un support mobile pour la main mais il doit aussi être un support stable. La stabilité de ce support est obtenue par l’emboîtement réciproque des surfaces articulaires et par l’ensemble des structures péri-articulaires. C’est cette stabilisation du poignet que nous désignons par le terme de "verrouillage". Ce verrouillage est primordial lors des mouvements de prono-supination. En effet, les quatre principaux muscles prono-supinateurs (carré pronateur, rond pronateur, brachio-radial et long biceps) ont leur insertion distale située au-dessus de l’interligne radio-carpien. Les 27 mouvements de prono-supination upination sont donc transmis de l’avant-bras l’avant bras à la main par l’intermédiaire du poignet. Le poignet se comporte alors comme un embrayage : il existe, en effet, entre le radius distal et la base des métacarpiens une rotation longitudinale qui varie en fonction on de la force de serrage et du couple de prono-supinateur prono supinateur exercé distalement12. Ainsii dans le cadre des fractures du radius distal cette notion est importante car toute marche d’escalier au niveau de la glène radiale va diminuer la congruence entre le radius et le condyle carpien. Lors des mouvements de prono-supination, prono si le verrouillage verrouillag réduit la rotation longitudinale entre le radius et le condyle carpien cette rotation n’est jamais nulle. Ainsi se crée-t-il des forces de cisaillement dans le plan du cartilage, forces particulièrement arthrogènes (Fig. 4). Fig 4 : La rotation longitudinale entre radius et condyle carpien est à l’origine de contraintes en cisaillement parallèles au plan du cartilage. Tout défaut de réduction transforme la glène radiale en « râpe » pour le condyle carpien. T FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ L’EXTR 3 RETENTISSEMENT DISTALE DU RADIUS CANIQUE ARTICULAIRE 3.1 BIOMÉCANIQUE L’articulation radio-carpienne carpienne n’est qu’un des éléments de l’espace synovial synovia central qu’est le poignet. Son extension ulnaire, ulnaire englobant l’interligne ulno-carpien carpien, rend encore plus indissociable cet ensemble. 28 « Toute fracture déplacée du radius distal est une fracture articulaire ». En effet, les conséquences du déplacement ne se limitent pas seulement à l’articulation radio-carpienne mais aussi à l’articulation radio-ulnaire distale et médio-carpienne. Une modification de l’orientation de la glène radiale après fracture du radius distal retentit sur la position des os du carpe provoquant l’apparition d’un carpe adaptatif13 et d’une instabilité en DISI (dorsal intercaled segment instability). Ainsi certains auteurs n’utilisent plus le terme de fracture extra-articulaire pour désigner une fracture du radius distal même lorsqu’elle est située au-dessus de l’articulation radio-ulnaire distale. Ils préfèrent alors utiliser le terme de fractures extra-chondrales pour les fractures anciennement dites extra-articulaires, et de fractures ostéo-chondrales pour les fractures anciennement dites articulaires. Les fractures ostéo-chondrales du radius distal atteignent directement le cartilage de la glène radiale. Fernandez a montré qu’une incongruence articulaire supérieure ou égale à 1 mm était à l’origine de mauvais résultats cliniques provoquant l’apparition d’arthrose14,15. Sur le plan purement clinique, les patients se plaignent de douleurs mais rarement d’un manque de mobilité, la mobilité médio-carpienne préservant le secteur de mobilité réflexe. Les fractures extra-chondrales ont un cartilage initialement intact. Mais la dégradation du cartilage survient inéluctablement au fil du temps à cause d’une modification des zones de contact entre les surfaces articulaires provoquant alors des hyperpressions localisées. 3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX 3.2.1 L’accourcissement du radius C’est certainement la séquelle la plus fréquente après une fracture du radius distal. La perte de hauteur métaphysaire est quasi constante dans ces fractures et le maintien de la réduction est difficile lorsque l’ostéoporose laisse un vide post-réductionnel. L’accourcissement du radius provoque, à plus ou moins long terme, un conflit ulnocarpien et une incongruence de la radio-ulnaire distale. Le retentissement de ce genre de fracture est alors médial avec une hyperpression entre le condyle carpien et l’ulna par l’intermédiaire du ligament triangulaire. Ce problème de pression a particulièrement bien été étudié par Palmer et Werner en 1984 sur une étude cadavérique2. Ainsi, lorsque le poignet est placé en position neutre, 82% des forces axiales appliquées au carpe passent par le radius et seulement 18% par l’ulna. Une 29 résection du ligament triangulaire du carpe réduit les forces transmises à l’ulna à 12%. Un accourcissement de l’ulna de 2,5 cm réduit les forces transmises transmises à l’ulna à seulement 4%, tandis qu’un allongement de l’ulna de 2,5 cm accroît les forces transmises à l’ulna jusqu’à 42% des forces traversant le carpe (Fig 5). Fig 5 : Étude de Palmer et Werner en 1984. Les forces axiales exercées sur le carpe sont transmises au radius et à l’ulna de façon variable en fonction de l’index radio-ulnaire distal2. En cas de fracture de l’extrémité distale du radius, il est fondamental de rétablir l’index radio-ulnaire distal.. En cas d’échec, les patients souffriront de douleurs sur le versant ulnaire du poignet par conflit ulno-carpien ulno carpien ou par incongruence radio-ulnaire radio distale avec par conséquent une raideur en prono-supination. prono 30 3.2.2 Défaut éfaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal Dans ans la majorité des cas, le cal vicieux se présente sous la forme d’une déformation dorsale. Cette déformation dans le plan sagittal peut-être peut étudiée grâce à une un simple radiographie de profil (orientation normale : 11° en moyenne). Ainsi une bascule postérieure de la glène radiale s’associe à une désaxation en DISI du Lunatum. Cette désaxation, selon Allieu, n’est pas seulement la conséquence de la bascule postérieure mais elle est également liée à l’adaptation du condyle au déplacement déplace de la glène radiale (Fig. 6 et 7) 7 16. Fig. 6 : Biomécanique normale de la radio-lunaire. lunaire. Fig. 7 : Cal vicieux du radius à bascule postérieure et désaxation carpienne d’adaptation. Short a évalué la répartition des pressions entre radius et ulna en fonction de l’orientation ’orientation de la glène radiale17. Pour une antéversion normale de 10°, 79% des forces traversant le carpe passent par le radius. Pour P une rétroversion de 45°, il n’y a plus que 33% des forces traversant le carpe qui passent par le radius. De plus, les les forces qui s’appliquent au radius ont tendance à se déplacer en arrière, sur le bord postérieur de l’auvent radial. En 1990, Pogue a montré qu’une bascule postérieure ou antérieure de 20° de la glène radiale entraîne un déplacement très net de la zone d’application d des forces sur le radius18. Pour Fernandez, une bascule ascule postérieure de plus de 25° deviendra symptomatique et nécessite une ostéotomie correctrice19. 31 3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal La glène radiale est orientée en moyenne de 22° en bas et en dehors par rapport à une perpendiculaire à l’axe du radius. Dans la plupart des fractures, cette pente a tendance à diminuer. Pogue a montré que la surface de contact entre scaphoïde et radius diminue lorsque la pente de la glène radiale diminue alors que la surface de contact et les pressions augmentent entre le radius et le lunatum18. Pour pallier cette déformation, le carpe va avoir tendance à se positionner en inclinaison ulnaire afin de laisser la main dans l’axe de l’avant-bras. Le lunatum, comme dans le chapitre précédent, va se positionner en DISI sur un cliché radiographique de profil. Ce carpe adaptatif, avec déplacement des forces et des surfaces de contact va, là encore, provoquer l’apparition d’une arthrose prématurée de l’articulation radio-carpienne. 3.3.4 L’incongruence articulaire Une incongruence articulaire supérieure ou égale à deux millimètres va provoquer une dégradation progressive de l’articulation source de douleurs15,20. 32 4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL Dans la majorité des cas, les fractures du radius distal surviennent suite à un traumatisme indirect situé au niveau de la main. Deux cas de figure sont possibles : - la fracture de la personne âgée, dite à basse énergie : elle survient lors d’une chute de sa hauteur, la main étant alors utilisée pour amortir la chute. - La fracture survenant chez un patient jeune, dite à haute énergie : elle survient essentiellement au cours des accidents de la voie publique, en traumatologie du sport, etc. 4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT Ce mécanisme d’écrasement a d’abord été décrit par Destot en 1964. Pour lui, le carpe joue un rôle d’enclume sur laquelle vient s’écraser le radius. Castaing a affiné cette notion en fonction de la position de la main lors de la chute6. Si la main touche le sol talon à plat, la partie ulnaire du scaphoïde et le lunatum frappent le radius. Si la main touche le sol par l’intermédiaire de l’éminence hypothénar, le ligament triangulaire joue son rôle d’amortisseur et c’est le semi-lunaire qui vient frapper le radius. Finalement, si c’est l’éminence thénar qui touche la première, c’est le scaphoïde qui va venir s’impacter dans le radius (fig. 8). C’est de cette théorie que dérive la notion de Die-punch décrite par Scheck en 196221. Il s’agit d’un mécanisme d’impaction au cours duquel le semi-lunaire vient frapper la glène radiale provoquant l’apparition d’une fracture postéro-médiale de la glène radiale. Fig. 8 : Impact des os du carpe sur le radius selon l’inclinaison du talon de la main sur le sol lors du traumatisme. 33 Melone, en 1993, a lui aussi repris cette théorie pour expliquer les fractures isolées de la styloïde radiale par impaction du scaphoïde sur la glène radiale22. 4.2 POUTRE CONSOLE Le radius est comparé par Lewis à une poutre console23. Lors d’une chute sur la main, cette dernière va rester fixer sur le sol alors que l’avant-bras continue sa course. Le poignet va se retrouver en hyperextension. Les ligaments antérieurs ainsi que le carpe vont transmettre des contraintes au radius distal. Des forces à type de pression vont être transmises à la corticale postérieure provoquant un tassement alors que des forces à type de traction vont être transmises à la corticale antérieure provoquant une rupture. 4.3 MÉCANISMES COMBINÉS Selon Linscheild, les fractures du radius distales articulaires sont la conséquence d’une association de mécanismes, le schéma de la poutre composite ne pouvant s’appliquer qu’à des fractures à trait métaphysaire et à déplacement postérieur ou antérieur24. Ainsi une fracture articulaire serait liée à une compression axiale associant une inclinaison ulnaire et une supination du carpe par rapport au radius. Il en résulte d’abord un arrachement de la styloïde radiale dont le trait fracturaire se termine à l’aplomb de l’interligne scapho-lunaire. Puis les forces de compression se majorent au niveau de la fossette lunarienne du fait du déplacement de la fracture de la styloïde radiale, provoquant une fracture enfoncement de la fossette lunarienne. La lésion styloïdienne peut alors se propager à l’interligne scapho-lunaire (Figure 9). Fig. 9 : Mécanisme combiné des fractures du radius distal Cette théorie vient s’opposer à celle du double Die-punch de Melone. 34 L’étude anatomique de Pechlaner, en 2003, a permis de clarifier le mécanisme de ces fractures du radius distal. Après avoir réalisé une fracture du radius distal par hyperextension sur 63 cadavres, il en arrive aux résultats suivants25 : - Il est possible de générer, par un mécanisme en hyperflexion du poignet, des fractures à déplacement dorsal, palmaire ou central selon que la première rangée du carpe s’impacte sur la berge postérieure, antérieure ou au centre de la surface articulaire radiale. - Le scaphoïde, impacté contre la partie postérieure de la surface articulaire radiale, entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur. - La bascule complète du semi-lunaire en dorsal sur la surface articulaire radiale, entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur. - Une bascule moindre du semi-lunaire peut provoquer, quant à elle, soit un enfoncement central de la surface articulaire radiale, soit un déplacement antérieur. - Le triquetrum vient s’impacter contre la tête de l’ulna, ce qui explique les fractures de la tête de l’ulna mais également les fractures du triquetrum lui-même. - L’hyperextension du poignet met en tension les ligaments radio et ulno-carpiens, qui se comportent alors comme des cordes. Ces cordes peuvent se rompre avant même qu’une fracture du radius distal ne se produise. Le point de rupture du complexe triangulaire se trouve à son insertion ulnaire. À l’inverse, une fracture du radius distal n’est pas obligatoirement associée à des lésions ligamentaires. Tout ceci dépend de l’élasticité du système, de l’importance de l’ostéoporose rendant les os plus ou moins résistants par rapport aux ligaments. 35 5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DISTAL EN 2008 ? 5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE Le premier temps de ce traitement consiste à réaliser la réduction du foyer de fracture. Cette étape se fait en trois phases : - Le désengrènement de la fracture qui s’effectue par la réalisation d’une petite hyperréduction puis la mise en rectitude du poignet alors que l’opérateur imprime une traction majeure, coude fléchi à 90°, sur la main du patient. - La réduction qui s’effectue par la réalisation d’une translation antérieure et ulnaire de la main, poignet en rectitude, alors que le pouce de l’opérateur, appuyé sur le tubercule de Lister, contrôle la translation du fragment épiphysaire. - La mise en position d’immobilisation : la traction axiale est progressivement relâchée alors que la main est portée en flexion d’environ 45°, inclinaison ulnaire d’environ 30° et supination de la palette métacarpienne. Nous confectionnons alors l’appareil plâtré à type de manchette anti-brachio-palmaire laissant le coude totalement libre et ne dépassant pas le pli palmaire proximal. Cette immobilisation apporte la stabilité de la réduction par maintien positionnel et non par moulage direct (Fig. 9). Fig. 9 : Immobilisation dans un plâtre largement cotonné en flexion palmaire, inclinaison cubitale et supination. Le contrôle réductionnel est réalisé par des clichés de face et de profil qui permettent de vérifier le rétablissement de l’anatomie. Deux critères doivent être observés avec attention : le bon rétablissement de l’index radio-ulnaire distal et l’accrochage des corticales antérieures garant de la stabilité de la réduction (Fig. 10). 36 Fig. 10 : Accrochage des corticales antérieures. Le premier plâtre est conservé 3 semaines. Des contrôles radiologiques sont effectués à 8 jours et 15 jours. Au 21° jour, un nouveau contrôle radiologique est effectué, puis le plâtre est enlevé, le patient ramène son poignet en rectitude et une nouvelle immobilisation est effectuée dans cette position pour 3 semaines supplémentaires. Les indications de ce traitement sont essentiellement les fractures de Pouteau-Colles. Les contre-indications sont les fractures à déplacement antérieure, les fractures comminutives instables, les fractures à trait de refend articulaire26. La lecture de la littérature permet de retrouver des taux de déplacement secondaire importants, variables entre 30 et 80%, aboutissant à des cals vicieux dans 51 à 70% des cas. Après avoir revu 436 fractures de l’extrémité distale du radius entre 1987 et 1990, Judet conclut que le traitement orthopédique ne peut être proposé que pour des fractures peu comminutives27. Il insiste sur l’importance de la réduction initiale avec accrochage des corticales antérieures. Ainsi l’absence de passage de la corticale antérieure du fragment distal doit amener l’opérateur à changer de mode de traitement. L’évolution de ces traitements orthopédiques est essentiellement liée au tassement du foyer de fracture source secondairement de conflit ulno-carpien plus ou moins bien toléré par le patient selon l’importance de son activité physique. Le traitement orthopédique ne doit être proposé qu’à un nombre très limité de patients présentant des fractures peu déplacées ou à très faible potentiel d’instabilité, ou bien aux sujets âgés à faible demande fonctionnelle28. 37 5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE 5.2.1 Historique de l’embrochage Brochage per-cutané pur : Abandonné à cause du risque de lésions des éléments de voisinage, en particulier la branche sensitive du nerf radial et les éléments tendineux. Brochage styloïdien conventionnel (Fig. 11) : Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané latéral est réalisé permettant de récliner la branche sensitive du nerf radial, le tendon court extenseur du pouce, les radiaux et le tendon du long supinateur. La première broche de 18/10 est introduite par la styloïde radiale dans un plan presque frontal, la deuxième broche est introduite par le tubercule de Lister dans un plan sagittal. Les deux broches se fixent à 45° dans la corticale opposée. Une immobilisation plâtrée est nécessaire en postopératoire pour une durée de six semaines et les broches sont alors retirées. Fig. 11 : Brochage conventionnel selon Kapandji1 Brochage de Py (1969)-(Fig. 12) : Il s’agit d’un embrochage élastique des fractures du radius distal29. Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané est réalisé pour récliner les branches sensitives du nerf radial, le tendon long abducteur du pouce et le tendon court extenseur du pouce. Une broche spatulée de 18/10 est introduite par la styloïde radiale venant 38 s’appuyer contre la corticale interne et finissant sa course dans la tête radiale. Une deuxième broche est introduite juste au dessus de la surface articulaire postérieure postérieure du radius, venant s’appuyer le long de la corticale antérieure jusqu’à la tête radiale. L’immobilisation postopératoire postopératoire n’est pas nécessaire dans sa description initiale, et une mobilisation précoce peut--être réalisée. Fig. 12 : Technique de Py d’embrochage élastique double. A Principe de placement des broches B Embrochage élastique Brochage intra-focal (1973)--(Fig. 13) Cette méthode d’embrochage a été mise en place par Kapandji afin d’éviter d’ les immobilisations postopératoire opératoires et les déplacements secondaires des embrochages classiques. Les broches sont insérées directement dans le foyer de fracture, agissant ainsi comme des butées s’opposant au déplacement secondaire1. Une première broche de 20/10 est mise en place par un mini abord au-dessus au de la styloïde radiale permettant de contrôler la translation externe, puis une deuxième broche postéro-externe et intrafocale et finalement une troisième broche postéro-interne postéro permettant de réduire un éventuel fragment postéro-interne. interne. Les broches sont introduites horizontalement pour aboutir à une angulation de 40 à 45°. 45°. La broche est poussée et vient passer la corticale opposée. 39 Fig. 13 : Embrochage intrafocal selon Kapandji1 5.2.2 Le brochage rochage mixte et multiple multipl (Fig. 14) Depuis prèss de 20 ans, l’embrochage des fractures du radius distal a beaucoup évolué. Delattre décrit, en 1996, le brochage broc intra-focal focal modifié apportant ainsi trois modifications majeures au brochage intra-focal intra focal de Kapandji. L’angulation des broches dorsales est augmentée à 60° permettant ainsi de diminuer les hypo-réductions hypo réductions dans le plan sagittal. La broche externe intra-focale intra est transformée en broche styloïdienne directe. direct Et finalement l’utilisation d’un brochage multiple qui permet d’étendre l’utilisation de l’embrochage à des fractures pluri-fragmentaires pluri comminutives ett de réduire les risques d’hyperréduction. Ainsi Delattre aboutit à la description du brochage mixte multiple (BMM) utilisant deux broches intra-focales focales dorsales, une broche intra-focale intra externe ett une broche transtrans styloïdienne. Fig. 14 : Exemple de brochage mixte et multiple ou brochage de Kapandji modifié3. 40 5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE VERROUILLÉE V 5.3.1 Historique torique des plaques verrouillées verr Les premières plaques à vis bloquées mises sur le marché étaient des plaques AO classiques, droites ou obliques en T, avec une visserie 3.5. Cependant l’absence de débattement des vis, ainsi que la nécessité de galber la plaque favorisaient le risque de vis intra-articulaires (Fig. 15). Par ailleurs le diamètre des vis, et ainsi leur nombre limité limité en zone épiphysaire, rendaient souvent difficile l’ostéosynthèse des fractures articulaires. Fig. 15 : Plaque LCP en T droite et oblique utilisant des vis 3,5 5.3.2 Deuxième euxième génération de plaques plaque verrouillées La deuxième génération de plaques à vis bloquées est apparue en 2003. Il s’agissait alors d’un matériel spécifique et non d’une adaptation d’un matériel préexistant. Cette deuxième génération est marquée marquée par la taille de la visserie (2,4 à 2,7mm) permettant d’aligner 5 vis en zone épiphysaire (Fig. 16). Les avantages théoriques de cette deuxième génération de plaques sont multiples : - La présence de vis verrouillées dans la plaque permet de conserver dans le temps la réduction obtenue pendant l’intervention. La tenue de l’ostéosynthèse est totalement indépendante de la qualité lité de l’os. L’ensemble plaque/vis plaque/vis se comporte comme un seul élément. Le système stème ne peut se démonter qu’en bloc (Fig. 17). - L’augmentation du nombre de vis en zone épiphysaire ainsi que leur petite taille permet de mieux contrôler les fractures articulaires. La plaque étant posée au ras de la surface articulaire et les vis épiphysaires é tangentiellement à la convexité de la glène radiale, il est alors quasi impossible d’observer un déplacement secondaire du foyer de fracture15. 41 - Le substitut osseux n’est plus nécessaire devant l’importance de la stabilité de ce type de montage. . Fig. 16 : Exemple de plaque verrouillée 2° génération avec 4 vis verrouillées distales et multidirectionnelles. Dans un os de bonne qualité, avec Dans un os porotique, les corticales sont corticales épaisses, les forces de friction fines, les forces de frictions sont diminuées sont importantes et assurent la tenue du et la stabilité du montage compromise. montage. Dans une ostéosynthèse par plaque à vis bloquée, la vis vient se bloquer dans la plaque sans exercer de compression entre la plaque et l’os. La stabilité du montage est indépendante des forces de friction entre la plaque et l’os. Fig. 17 : Principe des vis verrouillées 42 5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures La fixation des fractures du radius distal par les plaques verrouillées antérieures présente plusieurs avantages par rapport aux plaques verrouillées postérieures. Selon Orbey, l’abord antérieur permet de ne pas ouvrir la comminution postérieure, les cellules nécessaires à la consolidation osseuse ainsi que la vascularisation dorsale du radius sont respectées30. Tout ceci permet de réduire l’utilisation d’os artificiel. De plus l’utilisation de ce type de matériel d’ostéosynthèse permet un positionnement de la plaque à distance des tendons fléchisseurs et extenseurs (Fig. 18). Ainsi le risque de tendinite et rupture tendineuse en est bien moins important. La lecture de la littérature rapporte un taux de cette complication de 2% en moyenne pour les plaques verrouillées antérieures (0 à 10% des cas en fonction des études) 30-39. Les plaques verrouillées postérieures provoquent, quant à elle, un pourcentage 4 fois plus important de lésions tendineuses : 9% en moyenne (0 à 25% des cas en fonctions des études)38,40-48 Tendons extenseurs directement au contact des plaques dorsales. Tendons fléchisseurs prorogés des plaques palmaires par le carré pronateur. Fig. 18 : Rapport anatomique des différentes plaques verrouillées sur des coupes IRM. 43 MATÉRIEL ET MÉTHODE 44 1 MATÉRIEL 1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS" Il s’agit d’un protocole hospitalier de recherche clinique. C’est une étude monocentrique, prospective en ouvert mettant en concurrence le traitement par plaque verrouillée antérieure (PVA) avec le traitement de référence des fractures distales du radius (l’embrochage percutané type brochage mixte et multiple BMM). Cette étude a été menée au sein du service d’Orthopédie-traumatologie du CHU de Limoges. Le promoteur de cette étude est le CHU de Limoges avec pour signataire Monsieur N. VIDAL (directeur des affaires médicales et de la recherche clinique), également responsable de la recherche au niveau du promoteur. L’investigateur principal de cette étude est le Professeur CHARISSOUX Le co-investigateur de cette étude est le Docteur DOTZIS. Le comité de surveillance est constitué par le Professeur ARNAUD et le Professeur MABIT. Le méthodologiste est le Professeur PREUX Ce protocole hospitalier a été accepté par le conseil scientifique de la délégation de la recherche clinique et de l’innovation le 23 janvier 2007, par le comité de protection des personnes le 29 mars 2007 et par l’Agence française de la sécurité sanitaire des produits de santé le 3 mai 2007. 1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL Le brochage mixte et multiple utilise des broches de KIRSCHNER, stériles à l’unité. Deux broches, coupées en deux, sont nécessaires à la réalisation de cette ostéosynthèse. A raison de 2,47 euros la broche, le coût de revient de ce brochage est de 4,94 euros. Pour l’ostéosynthèse par plaque, nous avons utilisé les plaques MATRIX de la société STRYKER. Ces plaques verrouillées antérieures, sont livrées stériles à l’unité. Ce matériel permet la mise en place de vis corticales, spongieuses et verrouillées (Fig. 19). Le verrouillage des vis distales peut se faire avec une angulation variable déterminée par le guide mèche. Les plaques sont anatomiques et peuvent être latéralisés (Fig. 20). Les plaques ont un coût de revient de 152,45 euros, les vis corticales de 17,53 euros et les vis verrouillées de 102,45 euros. 45 Vis corticales Vis spongieuses Vis verrouillées (Ø 2,7mm) Fig. 19 : Ancillaire MATRIX Fig. 20 : Plaque MATRIX antérieure anatomique latéralisée ou non. 46 1.3 POPULATION ETUDIÉE CRITÈRES D’INCLUSION : - Patient de plus de 50 ans. - Patient affilié à un régime de sécurité sociale. - Patient ayant donné son consentement par écrit. - Patient présentant une fracture de l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur avec ou sans trait de refend articulaire. - Patient faisant l’objet d’une mesure de protection légale (tutelle ou curatelle) ou hors d’état d’exprimer son consentement. CRITÈRE DE NON INCLUSION : - Patient faisant l’objet d’une mesure de sauvegarde de justice. - Patient présentant une fracture ouverte. - Patient présentant un déplacement antérieur d’une fracture de l’extrémité distale du radius. - Patient présentant une fracture sur une localisation néoplasique. - Patient polytraumatisé. - Patient susceptible de ne pas être suivi au CHU de Limoges en postopératoire. - Femme enceinte, parturiente, mère qui allaite. - Patient privé de liberté. - Patient hospitalisé sans consentement. - Patient admis dans un établissement sanitaire ou social à d’autres fins que celle de la recherche. 1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE Si l’on considérait qu’avec la méthode de référence (méthode par broches) le pourcentage attendu de perte de réduction à trois mois était de l’ordre de 60% et si l’on voulait mettre en évidence une différence de 30% avec la nouvelle méthode (plaque antérieure), avec une puissance de 80% et un risque de première espèce de 5%, il fallait au minimum 49 sujets évaluables par groupe. Au total, il a donc été nécessaire d’inclure 110 patients dans cet essai thérapeutique en prenant en compte 10% de sujets non évaluables à trois mois. 47 2. MÉTHODES 2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT Le recrutement des patients de l’étude s’est fait par l’intermédiaire des urgences chirurgicales du CHU de Limoges. Tout patient arrivant aux urgences après un accident de la vie quotidienne et présentant une fracture à déplacement postérieur de l’extrémité inférieure du radius se voyait proposer de rentrer dans notre protocole. Ces patients étaient alors vus par l’orthopédiste de garde qui jugeait de la possibilité d’intégrer le patient à cette étude. Si le patient décidait de participer à cette étude, il était alors opéré dans le service d’orthopédie après la réalisation du processus de randomisation. 2.2 RANDOMISATION La randomisation a été équilibrée par blocs de tailles variables d’après une liste de randomisation établie informatiquement au sein de l’Unité Fonctionnelle de Recherche Clinique et de Biostatistique (logiciel nQuery Advisor 6.01). La randomisation a été centralisée (plate-forme de randomisation de l’UFRCB) et s’est faite au moyen d’une connexion sécurisée via Internet à toute heure du jour ou de la nuit, 7 jours sur 7. L’investigateur était identifié par un compte d’accès et un mot de passe, toute connexion était tracée et archivée. Après avoir vérifié l’éligibilité du patient et la réalisation du bilan initial, l’investigateur renseignait sur le site les trois premières lettres du nom et du prénom, le sexe et la date de naissance du malade. En retour, il lui était communiqué à la fois le numéro de randomisation et le bras de traitement déterminé (broches versus plaque). 2.3 RECUEIL DES DONNÉES Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient : - Nom et prénom du patient - Sexe - Âge - Date du traumatisme - Côté atteint et côté dominant - Lésions associées 48 - Le traitement avec le nom de l’opérateur, la date de l’intervention, la technique chirurgicale, le type d’anesthésie, la durée de l’intervention. - Les suites postopératoires atoires avec notamment la recherche de complications complication (types, délais d’apparition, traitementss) Á chaque consultation, consultation un examen clinique et radiologique était réalisé. L’examen clinique permettait de recueillir : - Les amplitudes articulaires en flexion, extension et pronosupination. - Le score de HERZBERG - Le score quick-DASH DASH - La force de serrage avec un dynamométre de JAMAR L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes conditions : un cliché de profil strict, un cliché de face strict en supination. Sur les clichés de profil, on mesurait l’antéversion de la glène (DT). Sur les clichés de face,, on mesurait la pente radiale (RT), la ligne bistyloïenne (LB), (LB) la variance ulnaire (UV) ett le raccourcissement radial (RS). L’antéversion de la glène ou pente sagittale : elle se mesure sur un cliché de profil. C’est l’angle compris entre une perpendiculaire à l’axe du radius et une droite unissant ses berges antérieures et postérieures. Sa valeur moyenne est de 11,6° 11 ° mais elle est variable8. 49 La pente radiale ou inclinaison frontale : elle se mesure sur un cliché de face. C’est l’angle compris entre une droite perpendiculaire au grand axe du radius et la ligne unissant la pointe de la styloïde radiale à l’extrémité médiale de la surface articulaire du radius. Sa valeur est variable, elle est de 23,6° en moyenne8. La ligne bistyloïdienne : elle unit les styloïdes ulnaire et radiale. Ca valeur peut s’exprimer en degré ou en millimètre. . La variance ulnaire ou index radio-cubital inférieur : elle représente la distance séparant la perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’extrémité distale du radius et la parallèle à cette ligne passant par l’extrémité distale de l’ulna. Sa valeur moyenne est de -0,6mm8. Á partir de ces radiographies, nous analysions également la comminution épiphysaire et métaphysaire de la fracture selon la classification MEU de LAULAN49. 2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE INCLUSION DES PATIENTS L’inclusion des patients a pu commencer le 26/05/2007, une fois l’ensemble des autorisations nécessaires obtenu. Cette étude prospective et randomisée a permis de prendre en charge 110 patients, victimes de fractures de l’extrémité distale du radius, sur une période allant du 26/05/2007 au 03/03/2008, soit une période de 9 mois. MODALITÉS DE SUIVI : Les consultations de contrôle postopératoires ont été réalisées par trois internes du service d’orthopédie du CHRU de Limoges : Pierre-Etienne Benko, Julien Siegler et PierreSylvain Marcheix. Á chaque consultation de contrôle, il était réalisé : - un examen clinique comprenant les scores fonctionnels avec le score de HERZBERG et le score QUICK-DASH évaluant la fonction globale du membre supérieur. - un examen radiologique, au service de radiologie du CHU de Limoges, du poignet fracturé de face et de profil strict. Les radiographies étaient systématiquement réalisées au format 100%. Ces consultations ont eu lieu à 21 jours, 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires. 50 CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL : Le critère de jugement principal reposait sur un examen radiologique du poignet de face et de profil strict. Nous recherchions une perte de réduction à 3 mois et ce quel qu’en soit le degré, par rapport aux mesures obtenues en postopératoires. Ainsi Terver et al. ont retrouvé un taux de déplacement secondaire variant de 14 à 60% des cas, et ce principalement entre J0 et J45 lorsque la méthode par broche avait été utilisée50. Après le troisième mois la consolidation osseuse est considérée comme acquise, l’aspect radiologique est définitif. CRITÈRES DE JUGEMENTS SECONDAIRES - scores fonctionnels à 6 mois (Herzberg et quick-DASH). - réduction radiologique du foyer de fracture en postopératoire immédiat - suivi des scores fonctionnels au cours des consultations de contrôle. - suivi des mesures radiologiques au cours des consultations de contrôle. MÉTHODES STATISTIQUES Les résultats des variables quantitatives seront présentés sous la forme de moyenne ± l’écart-type ou sous la forme de médiane en précisant l’étendue des valeurs, et ceux des variables qualitatives exprimées en pourcentages. Les comparaisons de variables qualitatives entre deux groupes de sujets seront réalisées par des tests du Chi2 ou des tests exacts de Fisher en fonction des effectifs théoriques et les comparaisons de distributions des variables quantitatives seront réalisées par des tests de Student ou par des tests de Mann-Whitney. La concordance entre les observateurs de l’évaluation du critère de jugement sera étudiée en utilisant un test de Kappa de Cohen pour les valeurs qualitatives ou en déterminant un coefficient de corrélation intraclasse et une représentation graphique de Bland et Altman. Le seuil de significativité choisi pour l'ensemble des analyses statistiques sera de 0,05. Les logiciels utilisés seront Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, USA). 51 RÉSULTATS 52 1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES 102 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois, 8 traitements ne sont pas exploitables. L’âge moyen lors de l’accident était de 74,1 ans (51-97) 85 femmes (83%) pour 17 hommes (17%) avec un âge moyen de 75,5 ans (51-97) pour les femmes et 67,3 ans (51-95) pour les hommes lors du traumatisme. 53 fractures du côté dominant soit 52%. 14 gauchers (14%) et 88 droitiers (86%) 52 fractures traitées par broches (51%) contre 50 plaques (49%) Le type d’anesthésie a été une anesthésie générale dans 69 cas (68%) et une anesthésie locorégionale dans 33 cas (32%). La durée de l’intervention était en moyenne de 36,4 minutes (15-75). La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1-15), malgré le biais apporté par les deux patients opérés de façon bilatérales ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7 jours dans notre service en attendant une convalescence. 2 patients (2%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C prescrit à la sortie du service (1 gramme par jour pendant 1 mois). 53 2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES Il existe, dans cette étude, 8 patients traités dans le service mais dont les données recueillies n’ont pu être utilisées. Parmi ces 8 patients, on compte 5 patients perdus de vue, 1 patient victime d’une fracture complexe de l’extrémité distale du radius type M3E4U2 pour laquelle le traitement tiré au sort (broches) n’a pas été suffisant en per-opératoire, nous obligeant à changer de technique chirurgicale (plaque verrouillée) et 2 patients présentant des fractures de poignets bilatérales pour lesquels nous avons pris le parti de ne garder que le premier côté opéré afin de ne pas biaiser notre étude. La comparaison des données recueillies initialement chez ces 8 patients n’a pas permis de mettre en évidence de différences statistiquement significatives avec les 102 patients retenus pour constituer la base de données définitives (p<0,05). 54 3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES 3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES Critères radiologiques préopératoires : - composante métaphysaire 1 patient avec une comminution métaphysaire M2 selon la classification de LAULAN, soit 1%. 94 patients avec une comminution M3 (comminution hémicirconférentielle), soit 92%. 7 patients avec une comminution M4 (comminution circonférentielle), soit 7%. - composante épiphysaire 40 fractures extra articulaires type E0 39 fractures avec un trait articulaire non déplacé type E1 9 fractures avec un trait articulaire déplacé mais sans enfoncement sous-chondrale type E2 13 fractures articulaires avec un enfoncement chondrale localisé type E3 1 fracture articulaire avec un enfoncement chondrale étendu à la quasi-totalité de la surface articulaire type E4 - composante ulnaire 41 fractures sans lésion osseuse ulnaire associée type U0 22 fractures avec arrachement de la pointe de la styloïde ulnaire type U1 33 fractures avec fracture de la base de la styloïde ulnaire type U2 2 U3 (fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire) 4 U4 (fracture ulnaire métaphyso-epiphysaire) Critères radiologiques postopératoires : DT RS LB ΔU RT Junior 6,2° (σ:6,9) 11,2mm (σ:2,2) 5,7° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,0) Senior 6,0° (σ:6,8) 11,0mm (σ:2,1) 5,7° (σ:2,9) 1,0mm (σ:1,9) 24,1° (σ:3,8) 55 Critères radiologiques à 3 semaines : DT RS LB ΔU RT Junior 4,5° (σ:8,3) 11,1mm (σ:2,3) 5,3° (σ:3,1) 1,5mm (σ:2,1) 23,2° (σ:4,3) Senior 4,2° (σ:8,4) 11,0mm (σ:1,8) 5,2° (σ:3,0) 1,3mm (σ:2,2) 23,6° (σ:4,8) Critères radiologiques à 6 semaines : DT RS LB ΔU RT Junior 3,1° (σ:9,5) 11,1mm (σ:2,4) 5,1° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,4) 23,0° (σ:5,0) Senior 3,2° (σ:9,6) 111mm (σ:2,3) 5,2° (σ:3,6) 1,7mm (σ:2,3) 23,8° (σ:4,7) Critères radiologiques à 3 mois : DT RS LB ΔU RT Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,4) 4,9° (σ:3,3) 2,1mm (σ:2,1) 23,0° (σ:4,8) Senior 2,6° (σ:9,7) 11,1mm (σ:2,3) 5,0° (σ:3,5) 1,8mm (σ:2,2) 23,8° (σ:4,6) Critères radiologiques à 6 mois : DT RS LB ΔU RT Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,5) 4,7° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,2) 23,0° (σ:4,9) Senior 2,7° (σ:10,2) 10,8mm (σ:2,3) 4,9° (σ:3,7) 1,8mm (σ:2,1) 23,4° (σ:4,5) 56 Évolution radiologique au cours du suivi: Evolution de l'antéversion de la gléne (DT) en fonction du temps 7 DT en degré 6 5 4 3 2 1 0 Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M DT Junior 6,245 4,471 3,147 2,755 2,647 DT Senior 6 4,196 3,167 2,51 2,686 L’antéversion de la glène radiale a donc tendance à diminuer en postopératoire : TASSEMENT DU FOYER DE FRACTURE Variation du DT par rapport à la valeur postopératoire 4 3,5 Δ DT en degré 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Variation du DT PO-S3 PO-S6 PO-M3 PO-M6 1,804 2,833 3,49 3,314 La variation de l’angle DT se fait essentiellement avant 3 mois et avec un maximum d’évolution avant 6 semaines 57 Évolution de la variance ulnaire (ΔU) en fonction du temps 2,5 ΔU en mm 2 1,5 1 0,5 0 Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M ΔU Junior 1,064 1,52 1,5 2,054 2,108 ΔU Senior 0,946 1,343 1,794 1,804 1,843 La variance ulnaire a tendance à augmenter en postopératoire avec un maximum de modification avant 6 semaines. Évolution de la ligne bistyloidienne (LB) en fonction du temps 7 6 LB en degré 5 4 3 2 1 0 Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M LB Junior 5,77 5,304 5,069 4,882 4,735 LB Senior 5,716 5,196 5,186 4,971 4,912 58 Évolution de la pente radiale (RT) en fonction du temps 25 RT en degré 24 23 22 21 20 Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M RT Junior 23,275 23,216 22,951 22,961 22,912 RT Senior 24,118 23,569 23,843 23,794 23,422 Évolution du raccourcissement radial (RS) en fonction du temps 12 RS en mm 11,5 11 10,5 10 Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M RS Junior 11,206 11,147 11,137 11,069 11,059 RS Senior 11,01 11 11,098 11,078 10,814 59 Il n’existe pas de modifications majeures de la ligne bi-styloïdienne, de la pente radiale et du raccourcissement radial au cours du suivi. 3.2 CRITÈRES CLINIQUES Critères cliniques à 6 semaines: Herzberg: 67,2 sur 140 (10-120) DASH: 57,8 sur 100 (2,3-90,9) Critères cliniques à 3 mois : Herzberg: 96,7 sur 140 (45-130) DASH: 28,8 sur 100 (0-77,3) Supination : 65,2° (10-85) Pronation : 73,7° (30-80) Extension : 41,6° (10-70) Flexion : 45,4° (5-80) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 49,5% (0-100) Critères cliniques à 6 mois : Herzberg: 111,5 sur 140 (50-135) avec : 77 excellents résultats 21 très bons résultats 4 bons résultats DASH: 16,1 sur 100 (0-79,6) avec : 82 excellents résultats 11 très bons résultats 7 bons résultats 2 mauvais résultats Supination : 75,6° (10-85) Pronation : 77,9° (50-80) Extension : 48,5° (15-80) flexion : 50,1° (10-85) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 64% (0-100) 60 ÉVOLUTION VOLUTION CLINIQUE AU COURS DU SUIVI : Évolution volution des scores cliniques en fonction du temps Herzberg DASH 111,471 97,716 67,265 57,85 28,832 16,061 6S 3M 6M Le score de Herzberg et le score DASH suivent une évolution opposée au cours du suivi. Le score de Herzberg augmente, alors que le score DASH diminue, signant l’amélioration clinique du patient entre 6 semaines et 3 mois. Évolution de la mobilité du poignet en fonction du temps mobilité en degré 80 70 60 50 40 30 Moy. 3M Sup 65,196 Pro 73,725 Ext 41,569 Flex 45,392 Moy. 6M 75,588 77,892 48,529 50,098 61 Á 6 mois, les patients conservent une raideur importante en flexionflexion-extension. Il existe un déficit de flexion de 35° en moyenne et un déficit d’extension de 31° en moyenne. L’arc de prono-supination supination est moins touché par les fractures fractures de l’extrémité distale du radius avec un déficit à 6 mois de 11° en moyenne contre contre 66° pour la flexion-extension. flexion Force de serrage versus côté c té sain (grip) Grip en % 70 60 50 40 GRIP 3M 49,471 6M 64,039 A Les patients récupèrent 15 % de leur grip entre 3 mois et 6 mois. Cependant les fractures du radius distal sont sources de perte de force à moyen terme. POS 3.3 OBSERVATIONS POSTOPÉRATOIRES 7 algoneurodystrophies (5,8%) 3 infections (2,9%) 8 hyperréductions postopératoire opératoires (7,8%) 8 hyporéductions postopératoires opératoires (7,8%) 5 déplacements secondaires (4,9%) 1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (1%) La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1-15) (1 15) avec 77% de retours à domicile, 17% de convalescences et 6% de retours à domicile avec aides. 62 4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE TRAITEMENT 4.1 TRAITEMENT PAR BMM 4.1.1 Données épidémiologiques 52 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois. L’âge moyen lors de l’accident était de 73,6 ans (51-95) 47 femmes (90,4%) pour 5 hommes (9,6%) 31 fractures du côté dominant soit 59,6%. La durée de l’intervention était en moyenne de 25,1 minutes (15-40). La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (1-14), malgré le biais apporté par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7 jours dans notre service en attendant une convalescence. 2 patients (3,8%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C. 4.1.2 Données radiologiques Critères radiologiques préopératoires : - composante métaphysaire 0 fracture type M0 soit 0% 0 fracture type M1 soit 0% 1 fracture type M2 soit 1,9% 47 fractures type M3 soit 90,4%. 4 fractures type M4 soit 7,7% - composante épiphysaire - composante ulnaire 23 fractures type E0 soit 44,2% 17 fractures type U0 soit 32,6% 17 fractures type E1 soit 32,7% 13 fractures type U1 soit 25% 6 fractures type E2 soit 11,5% 21 fractures type U2 soit 40,4% 6 fractures type E3 soit 11,5% 0 fracture type U3 soit 0% 0 fractures type E4 soit 0% 1 fracture type U4 soit 1,9% 63 Critères radiologiques postopératoires : DT RS LB ΔU RT Junior 8,3° (σ:7,1) 10,8mm (σ:2,3) 5,6° (σ:3,1) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,7) Senior 7,9° (σ:6,9) 10,9mm (σ:2,1) 5,9° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,1) 24,4° (σ:4,0,) Critères radiologiques à 3 mois : DT RS LB ΔU RT Junior 4,1° (σ:11,1) 10,9mm (σ:2,5) 4,6° (σ:3,7) 2,3mm (σ:2,2) 23,4° (σ:5,3) Senior 3,8° (σ:11,1) 11,2mm (σ:2,5) 5,0° (σ:3,6) 2,1mm (σ:2,1) 24,1° (σ:5,1) 4.1.3 Données cliniques Données cliniques à 3 mois : Herzberg: 90,1 sur 140 (σ : 23,2) DASH: 32,8 sur 100 (σ : 22) Supination : 63,0° (σ : 25,4) Pronation : 74,0° (σ : 15,6) Extension : 41,0° (σ : 12,7) Flexion : 41,4° (σ : 17,0) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 45,4% (σ : 24,8) Données cliniques à 6 mois : Herzberg: 106,1 sur 140 (σ : 22,6) avec : 33 excellents résultats 15 très bons résultats 4 bons résultats DASH: 21,4 sur 100 (σ : 21,5) avec : 38 excellents résultats 7 très bons 5 bons résultats 2 mauvais résultats Supination : 70,1° (σ : 23,4) Pronation : 78,1° (σ : 5,3) Extension : 47,4° (σ : 10,4) Flexion : 47,3° (σ : 15,7) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 58,3% (σ : 24,4) 64 4.1.4 Observations postopératoires 6 algoneurodystrophies (11,5%) 3 infections (2,9%) 9 hyperréductions postopératoires (17,3%) 3 hyporéductions postopératoires (5,8%) 1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (2%) La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (σ :2,5) avec 73% de retours à domicile, 19% de convalescences et 8% de retours à domicile avec aides. 4.1.5 Cas clinique BMM Madame BMM, 55 ans, droitière. Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit. Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de refend articulaire non déplacé (M3E1C1 selon la classification de Laulan) : Traitement par BMM : DT : 8° RS : 10 mm LB : 6° ΔU : -1 mm RT : 20° Soit une réduction postopératoire anatomique 65 À 6 mois : - Scores fonctionnels médiocres à cause d’une probable algodystrophie. Herzberg : 85/ 140 - DASH : 22,73/ 100 Supination : 40° - Pronation : 80° Extension : 40° - Flexion : 50° DT : 6° RS : 10 mm LB : 6° ΔU : 0 mm RT : 22° - Perte de deux degrés d’antéversion de la glène par tassement du foyer de fracture 66 4.2 TRAITEMENT PAR PVA 4.2.1 Données épidémiologiques 50 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois. L’âge moyen lors de l’accident était de 74,6 ans (51-97) 38 femmes (76%) pour 12 hommes (24%) 22 fractures du côté dominant soit 44%. La durée de l’intervention était en moyenne de 47,9 minutes (20-75). La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (1-15), malgré le biais apporté par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7 jours dans notre service en attendant une convalescence. Tous les patients ont suivi leur traitement par vitamine C. 4.2.2 Données radiologiques Critères radiologiques préopératoires : - composante métaphysaire 0 fracture type M0 soit 0% 0 fracture type M1 soit 0% 0 fracture type M2 soit 0%. 47 fractures type M3 soit 94%. 3 fractures type M4 soit 6% - composante épiphysaire - composante ulnaire 17 fractures type E0 soit 34% 24 fractures type U0 soit 48% 22 fractures type E1 soit 44% 9 fractures type U1 soit 18% 3 fractures type E2 soit 6% 12 fractures type U2 soit 24% 7 fractures type E3 soit 14% 2 fractures type U3 soit 4% 1 fracture type E4 soit 2% 3 fractures type U4 soit 6% 67 Critères radiologiques postopératoires : DT RS LB ΔU RT Junior 4,0° (σ:5,9) 11,6mm (σ:2,1) 5,9° (σ:2,8) 1,0mm (σ:2,0) 23,2° (σ:3,2) Senior 4,0° (σ:6,1) 11,1mm (σ:2,1) 5,6° (σ:2,8) 0,8mm (σ:1,6) 23,8° (σ:3,5) Critères radiologiques à 3 mois : DT RS LB ΔU RT Junior 1,3° (σ:7,7) 11,2mm (σ:2,3) 5,1° (σ:2,8) 1,7mm (σ:2,1) 22,5° (σ:4,1) Senior 1,1° (σ:8,0) 10,9mm (σ:2,2) 5,0° (σ:3,4) 1,5mm (σ:2,1) 23,5° (σ:4,0) 4.2.3 Données cliniques Données cliniques à 3 mois : Herzberg: 103,5 sur 140 (σ : 19,0) DASH: 24,7 sur 100 (σ : 21) Supination : 68,0° (σ : 18,2) Pronation : 75,4° (σ : 12,0) Extension : 42,3° (σ : 12,4) Flexion : 49,5° (σ : 14,2) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 53,7% (σ : 21,8) Données cliniques à 6 mois : Herzberg: 117,1 sur 140 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats 6 très bons résultats 0 bon résultat DASH: 10,4 sur 100 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats 4 très bons résultats 2 bons résultats 0 mauvais résultat Supination : 81,3° (σ : 6,8) Pronation : 77,7° (σ : 5,7) Extension : 49,7° (σ : 16,1) Flexion : 53,0° (σ : 15,9) Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 70,0% (σ : 21,4) 68 4.2.4 Observations postopératoires 1 algoneurodystrophie (2%) Pas d’infection Pas d’hyperréduction postopératoire 5 hyporéductions postopératoires (10%) 5 pertes de réduction (10%) La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (σ :3,2) avec 82% de retours à domicile, 14% de convalescences et 4% de retours à domicile avec aides. 4.2.5 Cas clinique PVA Monsieur PVA, 71 ans, droitier. Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de refend articulaire non déplacé (M3E1C2 selon la classification de Laulan) : Traitement par PVA : 69 DT : 8° RS : 11 mm LB : 4° ΔU : 0 mm RT : 26° Réduction postopératoire anatomique. À 6 mois : - Excellent résultat fonctionnel. Herzberg : 120/ 140 - DASH : 4,55/ 100 Supination : 85° - Pronation : 85° Extension : 45° - Flexion : 55° DT : 8° RS : 11 mm LB : 5° ΔU : 0 mm RT : 20° - Pas de modification radiologique par rapport aux clichés postopératoires. 70 5 COMPARABILITÉ DES DONNÉES DONN ENTRE LES DEUX TYPES DE TRAITEMENTS 5.1 DONNEES EPIDÉMIOLOGIQUES Il existe une répartition homogène des patients entre les deux types de traitement avec 52 traitements par BMM et 50 traitements par PVA sur un total de 102 patients. Les fractures du radius distal sont plus fréquentes chez les femmes avec 83,3% de femmes contre 16,7% d’homme dans notre étude et ceci quel que soit le type de traitement réalisé. Comparabilité sexe/ type de traitement Nombre de patients 120 100 80 60 40 20 0 F BMM 43,333 PVA 41,667 Totaux 85 M 8,667 8,333 17 52 50 102 Totaux La moyenne d’âge des patients traités par PVA est légèrement supérieure à celle des patients traités par BMM mais la différence est non significative (p=0,053). =0,053). Moyenne d'age Total PVA BMM 73 73,5 74 74,5 75 71 Le traitement par PVA est significativement plus long ng que le traitement par BMM (p<0,05). Temps d'intervention selon le type de traitement Durée en mm 50 40 30 20 10 0 Durée en mm BMM 25,098 PVA 47,9 Total 36,386 Les suites thérapeutiques sont comparables en fonction du type de traitement. tra La durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours en moyenne quel que soit le traitement réalisé. réalisé Durée moyenne d'hospitalisation 3,5 hospi. en jours 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Hospi. en jours BMM 2,519 PVA 3,2 Total 2,853 72 Un retour à domicile a été possible dans 83% des cas. poucentage des patients Evolution post-opératoire 80 60 40 20 0 RAD BMM 40,275 PVA 38,725 Totaux 79 RAD AVEC AIDES 3,059 2,941 6 CONVALO 8,667 8,333 17 5.2 DONNÉES ES RADIOLOGIQUES Critères radiologiques préopératoires Il existe une répartition homogène de la composante métaphysaire, épiphysaire et ulnaire en fonction du bras de traitement. La majorité des patients, 92%, avait une comminution métaphysaire hémihé circonférentielle avec respect de la corticale antérieure (M3). (M Composante M0 M1 M2 M3 M4 Broches 0 0 1 47 4 Plaques 0 0 0 47 3 métaphysaire 79% des fractures étaient soit extra-articulaires, extra articulaires, soit avec un trait de refend articulaire non déplacé. Composante E0 E1 E2 E3 E4 Broches 23 17 6 6 0 Plaques 17 22 3 7 1 épiphysaire 73 54% des fractures étaient associées associé à une fracture de la base ou de la pointe de la styloïde ïde ulnaire, 39% n’étaient associées à aucune composante osseuse ulnaire. Composante U0 U1 U2 U3 U4 BMM 17 13 21 0 1 PVA 24 9 12 2 3 ulnaire Critères radiologiques postopératoires : La réduction de l’antéversion de la glène radiale est significativement meilleure lorsque l’on on traite le patient par BMM. BMM (p<0,05) Comparaison réduction post-opératoire post opératoire DT en degré 10 5 0 DT junior BMM 8,385 PVA 4,02 DT senior 7,923 4 Cependant il existe 8 hyperréductions sur 52 traitements par BMM (15,4%) contre aucune hyperréduction on pour le traitement par PVA. PVA (DT>15°) Il existe 3 hyporéductions sur 52 traitements par BMM (5,8%) contre 5 hyporéductions sur 50 PVA (10%).(DT<0°) (10%).(DT Nous retrouvons donc 11 défauts de réduction sur 52 traitements par BMM (21%) contre 5 défauts uts de réductions sur 50 PVA (10%). Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les autres res critères radiologiques postopératoires. post 74 RS junior RS senior LB LB ΔU ΔU RT RT junior senior junior senior junior senior BMM 10,9mm: 10,9mm 5,6° 5,9° 1,1mm 1,1mm 23,3° 24,4° PVA 11,6mm 11,1mm 5,9° 5,6° 1,0mm 0,8mm 23,2° 23,8° Critères radiologiques à 3 mois : Nous observons une moyenne de l’angle DT DT lors du traitement par BMM supérieure à la moyenne de l’angle DT obtenue obte par le traitement par PVA.. Mais cette différence n’apparaît plus statistiquement significative. DT en degré Comparaison du DT à 3mois 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 DT M3 junior BMM 4,135 PVA 1,32 DT M3 senior 3,827 1,14 Le traitement par PVA permet d’obtenir 76% de traitement optimal à 3 mois contre 54% pour le traitement par BMM. BMM Nous observons 17% d’hyperréductions avec le traitement par BMM contre 0% avec le traitement par PVA. Nous observonss également 29% d’hyporéductions avec le traitement par BMM contre 24% 4% avec le traitement par PVA. PVA Le traitement par PVA permet donc une restitution plus anatomique de l’angle DT que le traitment par BMM (p<0,05). 0,05). 75 Analyse de l'angle DT Nb de patients 40 30 20 10 0 Hyperréduction BMM 9 PVA 0 Hyporéduction 15 12 Normal 28 38 Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les autres critères radiologiques à 3 mois. RS junior RS senior LB LB ΔU ΔU RT RT junior senior junior senior junior senior BMM 10,9mm 11,2mm 4,6° 5,0° 2,3mm 2,1mm 23,4° 24,1° PVA 11,2mm 10,9mm 5,1° 5,0° 1,7mm 1,5mm 22,5° 23,5° 5.3 DONNÉES ES CLINIQUES Critères cliniques à 3 mois : Les mobilités en prono-supination prono et en extension du poignet sont comparables comparable à 3 mois et ce quel que soit le traitement réalisé. La flexion récupérée par le patient à 3 mois est significativement meilleure lorsque le patient est traité par PVA (p<0,05). 0,05). L’extension à 3 mois, quant à elle, est comparable quel que soit le traitement réalisé. 76 SUP PRO EXT FLEX BMM 63,0° (σ:25,4) 74,1mm (σ:15,6) 40,1° (σ:12,7) 40,9° (σ:12,7) PVA 68,3° (σ:18,2) 75,4mm (σ:11,9) 42,3° (σ:12,4) 42,3° (σ:12,4) La force de serrage récupérée par le patient à 3 mois est meilleure lorsque l’on traite les patients par plaque mais la différence reste non statistiquement significative (p=0,07) GRIP BMM 45,4 (σ:24,8) PVA 53,7 (σ:21,8) Le score de Herzberg à 3 mois est meilleur lorsque l’on traite les patients par plaque avec une différence statistiquement significative (p<0,05). Le score de DASH à 3 mois est plus faible lorsque l’on traite les patients par plaque mais la différence est statistiquement non significative. HERZBERG/140 DASH/100 BMM 90,2 (σ:23,2) 32,8 (σ:22,0) PVA 103,5 (σ:19,0) 24,7 (σ:21,4) Critéres cliniques à 6 mois : Les patients traités par PVA récupèrent une extension du poignet à 6 mois plus importante que ceux traités par BMM mais la différence n’est plus statistiquement significative (p=0,07). 77 La flexion récupérée par les patients au recul est bien supérieure chez les patients traités par plaque. La différence entre les deux traitements est statistiquement significative (p<0,05). Les patients traités par BMM présentent un déficit de supination à 6 mois d’environ 15° contre 4° pour ceux traités par plaque, la différence étant statistiquement significative (p<0,05). Cependant la récupération de la pronation est comparable quel que soit le traitement réalisé. SUP PRO EXT FLEX BMM 70,1° (σ:23,4) 78,1mm (σ:5,3) 47,4° (σ:10,4) 47,3° (σ:15,7) PVA 81,3° (σ:6,8) 77,7mm (σ:11,9) 49,7° (σ:16,1) 53,0° (σ:15,9) Les patients traités par plaque ont une force de serrage à 6 mois bien supérieure à ceux traités par BMM, 70% de force récupérée contre 58% pour ceux traités par BMM. La différence entre les deux traitements est statistiquement significative. GRIP BMM 58,3 (σ:24,4) PVA 70,0 (σ:21,5) Le score de Herzberg à 6 mois est significativement meilleur lorsque l’on traite les patients par plaque, avec 88% d’excellents résultats contre 63,5% pour ceux traités par BMM. Le score de DASH à 6 mois est plus faible lorsque l’on traite les patients par plaque. La différence devient statistiquement significative avec 88% d’excellents résultats contre 73,1% pour ceux traités par BMM. 78 HERZBERG/140 DASH/100 BMM 106,1 (σ:22,3) 21,4 (σ:21,5) PVA 117,1 (σ:16,6) 10,5 (σ:14,3) Pourcentages Score de Herzberg à 6 mois en fonction du type de traitement 100 80 60 40 20 0 BMM Excellent 63,5 Très bon 28,8 bon 7,7 mauvais 0 PVA 88 12 0 0 Pourcentages Score DASH à 6 mois en fonction du type de traitement 100 80 60 40 20 0 BMM Excellent 73,1 Très bon 13,5 bon 9,6 mauvais 3,8 PVA 88 8 4 0 79 6 DONNÉES CLINIQUE SELON LE TYPE DE FRACTURE 6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE Les scores fonctionnels (DASH et HERZBERG) sont meilleurs lorsque les patients ne présentaient pas de comminution métaphysaire hémi-circonférentielle (M3) ou circonférentielle (M4) en pré-opératoire. Cependant la différence est statistiquement non significative (p=0,9 pour le DASH, p=0,5 pour le Herzberg). Scores fonctionnels en fonction de la comminution métaphysaire à 6 mois DASH 125 6,8 M1-M2 HERZBERG 111,5 111,3 16,2 16,1 M3-M4 TOTAL 80 - 6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE Les scores fonctionnels à 6 mois sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas de trait de refend articulaire. Mais la différence est statistiquement non significative (p=0,8 pour le DASH, p=0,8 pour le Herzberg). Scores fonctionnels à 6 mois en fonction de la présence d'un refend articulaire DASH HERZBERG 111 112,1 15,6 16,4 E0 E+ 111,5 16,1 TOTAL 81 6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE Les scores fonctionnels sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas de lésions osseuses ulnaires associées à leur fracture de l’extrémité distale du radius. Cependant la différence est statistiquement non significative (p=0,3 pour le DASH, p=0,2 pour le Herzberg). Scores fonctionnels à 6 mois en fonction de la composante fracturaire ulnaire DASH 114,5 HERZBERG 111,5 109,4 13,7 17,6 C0 C+ 16,1 TOTAL 82 6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE Le score de Herzberg est meilleur lorsque l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la différence est statistiquement non significative. Le score DASH à 6 mois le plus faible et donc le plus favorable se retrouve lorsque l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la différence est statistiquement non significative. Comparaison des scores fonctionnels en fonction de l'angle DT DASH 104,4 21,1 DT<0 114,3 13,8 0<DT<15 HERZBERG 111,7 111,5 18,2 16,1 DT>15 TOTAL 83 6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE Les scores fonctionnels sont plus favorables à 6 mois lorsque la variance ulnaire est inférieure à 2. Le score de DASH est meilleur lorsque la variance ulnaire est comprise entre -2 et 2 avec une différence statistiquement significative. Le score d’Herzberg est moins bon avec une variance ulnaire très positive (>2) mais la différence reste non significative. Comparaison des scores fonctionnels en fonction de la variance ulnaire DASH 114,4 12,4 Δ<2 HERZBERG 111,5 108,2 20,2 16,1 Δ>2 TOTAL 84 DISCUSSION 85 1 LE PROTOCOLE "RADIUS" 1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE Il s’agit d’une étude prospective et randomisée qui a débuté le 26/05/2007 et a pris fin le 29/08/2008. Cette étude a donc duré 15 mois, avec 9 mois d’inclusion des patients et 6 mois de recul nécessaire pour le dernier patient. Cette étude a permis de respecter les objectifs initiaux. Il était en effet nécessaire de recruter un minimum de 49 patients par bras, notre analyse porte sur 50 traitements par PVA et 52 traitements par BMM. Cependant la puissance de notre étude n’est plus que de 25% avec une différence de perte de réduction de 13% entre les deux traitements, alors que l’objectif initial était d’obtenir une puissance de 80% avec une différence de 30% de perte de réduction. Ainsi pour satisfaire les objectifs initiaux avec les données que nous avons recueillies, il aurait fallu 231 patients par bras de traitement ! Tous les patients ont été revus de la même façon avec un recul maximal de 6 mois. Les patients de cette étude ont été opérés par des chirurgiens différents, d’expérience différente, soit un total de 11 chirurgiens (internes ou chefs de clinique), cependant la répartition des opérateurs est équivalente entre les deux types de traitements. Aucun opérateur n’avait l’expérience des plaques antérieures verrouillées de poignet avant cette étude. La multiplication des opérateurs, ainsi que le manque d’expérience sont, bien sûr, des facteurs à prendre en compte. En effet, alors que l’embrochage de poignet est une technique relativement simple et reproductible, le traitement par plaque nécessite une courbe d’apprentissage relativement longue. Les patients étaient systématiquement immobilisés pour une durée de 3 semaines par une manchette plâtrée quel que soit le type de fracture et le traitement utilisé afin de pouvoir comparer au mieux les deux bras de traitement. Les études actuelles s’accordent sur l’importance d’une immobilisation stricte par manchette en résine ou attelle amovible pour une durée de 2 à 3 semaines36,48,51. Cette immobilisation permet de diminuer les douleurs postopératoires, pourvoyeuses d’algodystrophie, et de favoriser la cicatrisation du ligament triangulaire du carpe systématiquement lésé en cas de bascule dorsale de plus de 20° ou en cas d’arrachement de la base de la styloïde ulnaire18. Le suivi des patients a été limité à trois internes du service. Chaque interne utilisait la même grille de revue. Les patients repartaient de la consultation avec leur prochaine date de 86 consultation ainsi que leur rendez-vous de radiologie afin de limiter le nombre de perdus de vue. Chaque radiographie a été relue deux fois. Une première fois par un chirurgien junior, la deuxième fois par un chirurgien senior afin d’affiner les résultats. L’analyse de ces différents résultats montre une excellente corrélation entre les mesures réalisées par le junior et celles réalisés par le senior. Nous avons donc décidé de réaliser notre discussion avec la moyenne des données de l’observateur junior et senior. 1.2 DONNÉES GÉNÉRALES Notre étude permet d’objectiver un pic de fréquence pour les fractures du radius distal qui se situe autour de 74 ans. Cependant nous ne nous sommes intéressés qu’aux patients de plus de 50 ans. La littérature rapporte, quant à elle, deux pics de fréquence pour ces fractures : - une première zone à risque entre 20 et 45 ans où les patients sont plutôt des hommes, les fractures survenant lors de traumatismes à haute énergie. - une deuxième zone à risque autour de 75 ans où les patients sont plutôt des femmes, les fractures survenant lors de traumatismes à faible énergie. Cependant le type de fracture retrouvé dans ces deux groupes n’est pas identique. Les patients de plus de 50 ans sont victimes de fractures souvent plus comminutives survenant sur un os de qualité médiocre, la réduction est souvent difficile devant une comminution importante et un tassement important de l’épiphyse radiale. Ceci est confirmé par notre étude qui rapporte 99% de comminution métaphysaire type 3 ou 4 selon la classification de Laulan chez des patients de plus de 50 ans. Orbey, en 2003 et chez des patients âgés (moyenne d’âge de 75 ans), retrouvait 61% de comminution epiphyso-métaphysaire36. Le reste de la littérature, s’intéressant essentiellement à la population adulte dans sa globalité, retrouve tout de même 40 à 60% de comminution du foyer de fracture. Selon Young, la demande fonctionnelle des patients diminuant avec l’âge, il n’existe alors quasiment plus de corrélations radio-cliniques52. Cet auteur a montré que les personnes avec une faible exigence fonctionnelle au niveau des poignets s’estiment satisfaites malgré des contrôles radiologiques sans réduction anatomique parfaite, contrairement aux travailleurs manuels par exemple. Il faut savoir alors adapter le traitement chirurgical pour que les patients retrouvent rapidement leur autonomie tout en étant satisfaits du résultat. Partant de ce principe, il est impossible de mélanger dans une même étude des patients d’âges extrêmes. 87 Notre étude montre que les fractures du radius distal surviennent chez des patients âgés autour de 75 ans mais encore actifs lors de banales chutes de leur hauteur (100% des cas). Ces patients ont gardé leur réflexe de protection, ils amortissent leur chute grâce à leurs membres supérieurs. Ces fractures surviennent donc pour des traumatismes à basse énergie. Signe d’ostéoporose, ces fractures doivent amener le patient à consulter de façon systématique un rhumatologue pour bénéficier d’une ostéodensitométrie. Ainsi Rozental, en 2008 et sur un échantillon de 240 patients, montre que 79% des patients de plus de 50 ans victimes d’une fracture du radius distal n’ont pas eu de recherche d’ostéoporose53. Sur ces 240 patients, 57% présentent une ostéopénie. Rozental souligne que seulement 21% des patients de plus de 50 ans n’ayant pas eu d’ostéodensitométrie ont un traitement substitutif contre 53% pour ceux qui ont eu une ostéodensitométrie de façon systématique. Rozental insiste sur le rôle important de l’orthopédiste dans la prévention de l’ostéoporose en prescrivant de façon systématique une ostéodensitométrie chez les patients de plus de 50 ans victimes d’une fracture du radius distal53. La fracture du radius distal survient préférentiellement chez les femmes (83%). Les femmes victimes de ce genre de fractures sont plus âgées au moment de l’accident que les hommes. Cette différence s’explique par un état ostéoporotique plus important chez les femmes suite à la ménopause. Le taux de fracture chez les hommes augmente avec l’âge mais reste inférieur à celui des femmes14. Le traitement par PVA est plus cher que le traitement par BMM (500 à 700 euros contre moins de 10 euros pour le traitement par broches). 2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE 2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES Dans notre étude le traitement par broches permet de récupérer en postopératoire une antéversion de la glène radiale de 8° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de 1,1mm. Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature qui retrouve une antéversion de la glène comprise entre 4° et 11°en postopératoire54-57. Nous soulignons un nombre important d’hyperréductions (DT>15°) dans notre étude (15%). Lenoble, quant à lui, en retrouvait 11% sur 96 traitements55. Ainsi pour Lecestre, la comminution post-traumatique de la corticale antérieure favorise l’hyperréduction et ce d’autant plus que le brochage est trop vertical58. Milliez contre-indique la méthode de 88 Kapandji en cas de comminution antérieure59. Delattre préconise la mise en place des broches avec un angle compris entre 45 et 60° par rapport à l’horizontal. Finalement Delattre comme Ruschel insistent sur l’importance de l’adjonction d’une broche trans-styloïdienne aux trois broches intra-focales pour maintenir définitivement la réduction : c’est le brochage « mixte et multiple »3,28. Á trois mois, les patients de notre étude traités par broches ne présentent plus qu’une antéversion moyenne de la glène de 4° avec une variance ulnaire moyenne de 2,2 mm. Il existe donc une perte d’antéversion de 4° en moyenne sur les clichés de profil, et un tassement de 1,1mm en moyenne sur les clichés de face. Ces résultats sont identiques à ceux de Lenoble qui avait traité 96 patients par la méthode de Kapandji55. Obert et Dowdy ne rapportent quant à eux aucune perte d’antéversion. Cependant ces études portent sur un nombre limité de patients (respectivement 22 et 17 patients)60. 2.2 DONNÉES CLINIQUES Dans notre étude, le traitement par broches permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg moyen à 106 sur 140 (soit 92,3% de très bons et excellents résultats), un score DASH en moyenne de 21 sur 100 (soit 86,5% de très bons et excellents résultats). Ces résultats sont comparables à ceux d’Obert qui retrouvait, au recul, un DASH moyen de 24,4 et un Herzberg moyen de 115. Cet auteur retrouvait ainsi 91% de bons et excellents résultats selon la classification de Gartland et Werley. Ces résultats sont supérieurs à ceux de la littérature qui ne retrouve que 78% à 87% de bons et excellents résultats selon la classification de Gartland et Werley lorsque les patients étaient traités par la méthode de Kapandji28,57,58. Aucune donnée concernant la mobilité du poignet et la force de serrage des patients n’a pu être retrouvée dans la littérature lors d’un traitement par broches. 2.3 COMPLICATIONS Le traitement par broches occasionne un taux de complications important allant de 5 à 61% (15% pour notre étude). La première complication est l’hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial avec des taux allant de 0 à 15%. La fréquence de cette complication n’est pas 89 augmentée par l’adjonction d’une broche styloradiale. Ainsi nous ne retrouvons que 1% de cette complication et Obert ne retrouve aucun déficit sensitif dans la zone concernée malgré l’adjonction de cette broche35. Selon Kapandji, les broches doivent être introduites par un mini-abord en prenant soin d’écarter les éléments nerveux et tendineux61. La littérature rapporte un taux d’algodystrophie allant de 1 à 15%. La prescription de vitamine C semble diminuer le risque de survenue de cette pathologie. Ainsi Obert ne retrouve que 4,5% d’algodystrophie dans son étude où tous les patients avaient bénéficié de ce traitement alors que Lenoble, sur 96 brochages et sans traitement préventif, retrouvait 15% d’algodystrophie35,55. Notre étude rapporte un pourcentage encore élevé de cette complication (11%) mais il est à signaler que 4% des patients traités par BMM avouent ne pas avoir pris leur traitement régulièrement. De plus, nous préférons ne pas enfouir les broches d’ostéosynthèses afin de faciliter leur ablation à 6 semaines et de limiter les complications de type de tendinite et rupture tendineuse. Ainsi à partir de la troisième semaine les patients voient leurs broches à chaque pansement, ils doivent mobiliser leur poignet avec des broches qui tirent sur la peau et qui sont donc douloureuses. Tout ceci semble avoir un impact psychologique important qui augmente le risque d’algodystrophie. Cependant l’issu des broches à travers la peau n’augmente pas le taux d’infection. 3% pour notre étude pour une moyenne de 2,8% pour les études enfouissant les broches28,35,55,56,58,62. 90 28,35,54-58,60,62,63 DELATTRE LECESTRE BRADY FRITZ OBERT GRAVIER TRUMBLE LENOBLE STROHM DOWDY Notre étude 1994 1988 1999 1999 2007 2006 1998 1995 2004 1996 2008 Nombre de patients 28 100 22 110 22 78 35 96 81 17 52 Recul moyen (mois) 7 6-40 11 64 17 1,5 30-45 24 10 10 6 Âge moyen 55 47 57 23 56 55 50 57 65 49 74 Angle DT PO - - - - 11° 4,1° 11° 7° - 6° 8° Variance ulnaire PO - - - - -0,4 - - -0,8 - 1 1,1 Angle DT au recul - - - - 12° 2,9 - 3° - 7 4° Variance ulnaire au recul - - - - 0,1 - - 2 - 0 2,2 78% 87% - 91% - 86% - - - - DASH moyen au recul - - - - 24,4 - - - - - 21,4 Herzberg moyen au recul - - - - 115,2 - - - - - 106,1 Complications 28,5% 5% 13% 28% 18% - - 61% 38% 11,8% 15% Hypoesthesie nerf radial - 1% - 12% O% - - 15% 15% - 1% Algodystrophie 7% 1% 4,5% 4% 4,5% - - 15% 3% - 11% Migrations de broches 11% - - - 9,1% - - - 10% 5,9% - Infections 7% 1% - 2% 0% - - 6% 4% - 3% 10,6% - - 2% 0% - - - - 5,9% 0% Gartland et Werley (bons et excellents résultats). Tendinite tendineuse et rupture 91 3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE 3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES Dans notre étude le traitement par plaque permet de récupérer en postopératoire une antéversion de la glène radiale de 4° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de 0,9 mm. Ces résultats sont identiques à ceux de la littérature33,35,38,64. En effet les plaques verrouillées nouvelle génération sont dites anatomiques, la courbure distale de la plaque donne l’antéversion de la glène. Ainsi aucune hyperréduction n’est décrite dans la littérature lorsque les patients sont traités par plaque verrouillée antérieure. Notre étude rapporte 90% de réductions postopératoires dites anatomiques avec les plaques verrouillées. Á trois mois l’antéversion n’est plus que de 1,2° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de 1,6 mm. Il existe donc une perte de réduction moyenne de l’antéversion de 2,8° et un tassement moyen de 0,7 mm tandis que les études portant sur les plaques verrouillées actuellement ne rapportent aucune perte de réduction au recul33,35,38. Cependant notre étude compte 5 patients présentant un déplacement secondaire précoce de leur ostéosynthèse par défaut de verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque. Nous avions fait le choix de traiter nos patients par une plaque verrouillée à vis épiphysaires bloquées et multidirectionnelles. Cependant si l’angulation de la vis par rapport à la plaque est trop importante (> 7°) la vis ne se verrouille alors pas dans la plaque, le déplacement secondaire du foyer de fracture étant alors inéluctable. L’exclusion de ces patients permet d’obtenir à 3 mois un DT moyen de 2,2°. La perte de réduction, à proprement parler, n’est plus que de 1,8° en moyenne. Cette perte de réduction s’explique alors par un mauvais positionnement des vis épiphysaires qui doivent être situées en sous chondral afin de venir s’appuyer sur un os de qualité satisfaisante, et en nombre suffisant pour pouvoir soutenir l’ensemble de la glène radiale (3 à 4 vis verrouillées au minimum). Ces règles du fixateur interne ainsi respectées, aucune perte de réduction ne doit alors être observée30. 3.2 DONNÉES CLINIQUES Dans notre étude, le traitement par PVA permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg moyen à 117 sur 140 (soit 100% de très bons et excellents résultats), un score DASH en moyenne de 10 sur 100 (soit 96% de très bons et excellents résultats). On retrouve, dans la littérature, un score DASH moyen compris entre 8 et 20 pour les patients traités par PVA35,38,65,66. Cependant la plupart des auteurs ont utilisé le score de Gartland et Werley dans 92 leur étude avec un taux de bons et excellents résultats allant de 80 à 100% des cas pour les études les plus récentes. La mobilité ainsi que la force de serrage récupérées par les patients au recul sont mentionnées dans le tableau ci-dessous. Les patients de ces différentes études ne souffrent pas de raideur en prono-supination. L’arc de flexion-extension est beaucoup plus touché par les fractures du radius distal opérées par PVA. La littérature met en évidence un déficit moyen de flexion-extension de 50° après cette chirurgie. Les patients récupèrent en moyenne une force de serrage de 79% par rapport au côté controlatéral. 31,34,36,38,39,67 FLEXION-EXTENSION PRONO-SUPINATION GRIP ORBAY 113° 156° 77% 123° 156° 78% 123° 156° - 127° 158° 75% 105° 144° 94% 112° 152° - 103° 159° 70% 2004 CONSTANTINE 2002 KAMANO 2002 WRIGHT 2004 ROZENTAL 2006 MUSGRAVE 2005 Notre étude 2008 Après une ostéosynthèse de radius distal, les patients récupèrent une mobilité définitive de leur poignet à 6 mois. En effet nos résultats portant sur un recul de 6 mois sont identiques à ceux de Douglas, Tamara et Obert dont les reculs étaient respectivement de 13, 17 et 21 mois. 93 3.3 COMPLICATIONS Le traitement par PVA occasionne un pourcentage de complication allant de 2 à 25% des cas, 12% pour notre étude. La complication la plus fréquente est l’algodystrophie avec un pourcentage allant de 2 à 18% des cas en fonction des études. Le traitement par PVA n’est responsable que de très peu de tendinites ou de ruptures tendineuses. La plupart des cas sont liés à des erreurs techniques, vis épiphysaires trop longues par exemple30. En effet l’abord antérieur des fractures du radius distal permet la mise en place du matériel d’ostéosynthèse à distance des tendons fléchisseurs qui sont protégés par le muscle carré pronateur30. De plus il n’existe pas de contact direct entre le matériel de synthèse est les tendons extenseurs contrairement aux plaques verrouillées postérieures. Finalement notre étude, comme celle de Tamara, rapporte un pourcentage non négligeable de perte de réduction (respectivement 10 et 7%). Ces pertes de réduction s’expliquent par deux mécanismes : - un mécanisme de tassement de l’os épiphysaire pouvant être minimisé en positionnant 3 à 4 vis épiphysaires au niveau de l’os sous chondrale afin de soutenir la glène radiale (image 1). - un mécanisme de déplacement secondaire du foyer de fracture par défaut de verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque (image 2). Ceci peut être évité en utilisant les guides mèches de l’ancillaire de pose ! Image 1 : 4 vis épiphysaires sous chondrales pour soutenir au mieux la glène radiale. 94 Image 2 : Vis épiphysaires verrouillées source dans d’un la non plaque déplacement secondaire du foyer de fracture. 95 30-39 WRIGHT ORBAY ORBAY ROZENTAL OBERT PICHON KAMANO CONSTANTINE MUSGRAVE Notre étude 2004 2004 2002 2006 2007 2006 2005 2002 2005 2008 Nombre de patients 21 23 54 41 20 17 40 20 35 50 Recul moyen (mois) 17 15 12 17 21 11 13 12 13 6 Âge moyen 50 79 54 53 57 57 57 41 - 75 Angle DT PO 10° - - 4° 4° 2° 8° - 1° 4° Variance ulnaire PO -0,5 - - - -1,5 -0,8 0,6 - - 1 Angle DT au recul 10° 5° 5° 5° 4° 2° 7° 0° 0° 1° -0,5 0 1 - -1,4 0,1 1,1 - 1,6 57% 100% 95% - 100% 80% - - Variance ulnaire au recul Gartland (bons et et Werley excellents - résultats). 16 8,3 - 14 22,5 13,5 - - - 10,4 - - - - 80,4 - - - - 117,1 Complications 14% 4% 4,5% 22% 25% 23% 5% 15% 31,4% 12% Algodystrophie 14% 4% - 2% 5% 18% 2,5% - 6% 2% Infections - - - - - 2,5% - 3% - - - 4,5% - - - 10% - - - 10% DASH moyen au recul Herzberg moyen au recul Tendinite et rupture 7% tendineuse Perte de réduction 7% 96 4 COMPARAISON BMM/PVA 4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES La réduction de la bascule sagittale en postopératoire est meilleure avec le BMM. Les valeurs de cet angle se rapprochent plus de l’anatomie normale avec les broches qu’avec les PVA. La réduction dans le plan sagittal est plus aisée avec le BMM. Cependant les valeurs de l’angle DT sont très variables en postopératoire et le risque d’hyperréduction est très important lorsque l’on utilise cette technique. L’utilisation des PVA permet d’obtenir un angle d’antéversion fixe, donné par la plaque, légèrement inférieur à celui des BMM, mais avec un risque d’hyperréduction nul. Ainsi nous retrouvons 21% de défauts de réduction lors du traitement par BMM contre 10% pour les PVA. Á trois mois cette différence s’effondre dans notre étude. Les patients traités par BMM perdent 4° d’antéversion de la glène alors que ceux traités par PVA en perdent 2 fois moins15. Les séries actuelles portant sur le traitement par PVA ne rapportent aucune perte de réduction au cours du temps. 4.2 CRITÈRES CLINIQUES Dans notre étude, l’ensemble des scores fonctionnels à 6 mois est meilleur lorsque l’on traite les patients par PVA. Il existe une différence de 11 points en moyenne entre les deux traitements pour le score de DASH. Le score de Herzberg moyen est de 117 pour les PVA contre 106 pour les BMM. Cette différence s’explique par une récupération plus facile des mobilités articulaires ainsi que de la force de serrage chez les patients traités par PVA, mais également par un vécu plus difficile du traitement par BMM. Les patients traités par BMM se plaignent à 6 mois de cicatrices encore douloureuses, alors que les patients traités par PVA ont complètement oublié leur matériel d’ostéosynthèse. Cette différence entre les deux traitements est encore plus flagrante entre 3 et 6 semaines lorsque l’on sèvre les patients de leur immobilisation. Á 6 semaines, les patients traités par PVA ont récupéré la quasi-totalité de la mobilité définitive de leur poignet, la prescription de kinésithérapie n’étant alors quasiment pas nécessaire alors que ceux traités par BMM se présentent avec un poignet raide. L’issue des broches à travers la peau est douloureuse, gênante lors de la mobilisation du poignet et psychologiquement difficile à supporter. 97 4.3 COMPLICATIONS L’algodystrophie est la complication la plus fréquente des fractures de l’extrémité distale du radius. Elle survient préférentiellement, dans notre étude, lorsque les patients sont traités par BMM. L’infection du site opératoire est peu fréquente mais survient essentiellement chez les patients traités par BMM. Seulement deux séries32,34 rapportent des infections suite à un traitement par PVA avec un taux de 2 à 3% contre 6 séries étudiant le brochage avec des taux allant de 2 à 7%. Les tendinites et ruptures tendineuses sont essentiellement retrouvées en cas d’utilisation de plaques verrouillées postérieures. 5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS 5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE Dans notre étude, les fractures du radius distal associées à une composante osseuse ulnaire donnent de moins bons résultats fonctionnels. Selon Obert la fracture de la pointe de la styloïde ulnaire semble être de meilleur pronostic que la fracture de la base de la styloïde ulnaire lorsqu’elle est associée à une fracture du radius distal35. Le complexe triangulaire fibro-cartilagineux (TFCC) s’insère à la base de la styloïde ulnaire. Une fracture avulsion de la styloïde ulnaire provoque l’apparition d’une instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale, le TFCC étant un des principaux stabilisateurs de cette articulation. Pour Kapandji, le pronostic à long terme des fractures du radius distal se joue sur les désordres de l’articulation radio-ulnaire distale, les fractures de la styloïde ulnaire devant systématiquement faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale61. Cependant Pogue souligne qu’une bascule postérieure de plus de 20° de la glène radiale entraîne nécessairement soit une fracture de la styloïde ulnaire soit une lésion du ligament triangulaire18. 5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE Notre série montre que les scores fonctionnels sont plus favorables lorsque la variance ulnaire est inférieure à 2 mm. La restauration de la longueur du radius après fracture du radius distal est donc impérative. 98 Poque a démontré qu’un raccourcissement radial augmente les pressions sur la fossette scaphoïdienne et modifie la cinétique de l’articulation radio-ulnaire distale. Ce raccourcissement provoque des plaintes fonctionnelles plus importantes et une mauvaise récupération de la force18. Pour Kopylov le raccourcissement du radius provoque une impaction ulno-carpiennne source de détérioration du TFCC, de chondromalacie de la tête ulnaire et du lunatum68. 5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE La comminution métaphysaire circonférentielle ou hémi-circonférentielle semble être un critère de mauvais pronostic pour les patients victimes d’une fracture du radius distal. En effet cette comminution provoque une perte de longueur du radius modifiant ainsi la variance ulnaire. Cette perte de longueur est très difficile à récupérer avec le BMM. Par contre les PVA permettent une meilleure restitution de cette longueur et ce en l’absence d’utilisation de substitut osseux36. 5.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE Nous rapportons des résultats fonctionnels meilleurs lorsque l’antéversion est comprise entre 0 et 15°. L’hyporéduction provoque une perte de la flexion du poignet et produit une incongruence de l’articulation radio-ulnaire distale. Un cal vicieux de plus de 10° en bascule dorsale est associé à une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne69. Une bascule dorsale de plus de 20° de la glène radiale provoque une hyperpression néfaste sur le scaphoïde. Une antéversion de plus de 15° de la glène radiale provoque, elleaussi, un déplacement des pressions exercées sur les os du carpe avec l’apparition d’hyperpressions localisées. Cette modification de la biomécanique du poignet provoquera l’apparition d’arthrose, de raideur et de douleur du poignet. 99 CONCLUSION 100 Le Brochage mixte et multiple, dérivé du brochage de Kapandji, permet d’obtenir d’excellents résultats tant radiologiques que cliniques dans le traitement des fractures de l’extrémité distale du radius à bascule postérieure. Ce traitement peu onéreux permet de traiter la plus grande partie de ces fractures. Cependant l’apparition des plaques verrouillées antérieures a bousculé la prise en charge de ces fractures du radius distal. La comminution fracturaire est pontée par ce fixateur interne, et il n’existe plus de tassement du foyer de fracture possible. Néanmoins le coût de ce type d’ostéosynthèse est important. La pose de ce type de plaques étant facilitée par l’utilisation d’un brochage transitoire du foyer de fracture, nous pouvons proposer l’arbre décisionnel suivant (cas clinique 1 et 2): Fracture du radius distal à bascule postérieure Patient de plus de 50ans M4 M1 ou M2 M3 PVA ou Fixateur externe BMM Patient à faible demande fonctionnelle Traitement orthopédique +/- réduction Patient en bon état général Brochage transitoire peropératoire Critères radiologiques per-opératoires non satisfaisants PVA Critères radiologiques peropératoires satisfaisants BMM 101 Cas clinique 1 : Monsieur M., 60 ans, chute de sa hauteur. Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit avec une déformation en dos de fourchette Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, articulaire, à bascule postérieure. M3E1U1 selon la classification de Laulan. Traitement chirurgical sous ALR écho-guidée : Brochage transitoire insuffisant. Translation antérieure de la glène radiale, sans récupération de l’antéversion normale. Maintien de ce brochage transitoire et pose d’une plaque verrouillée antérieure permettent d’obtenir une réduction anatomique de cette fracture. 102 Cas clinique 2 : Monsieur D, 56 ans, chute de sa hauteur, il y a 8 jours, dans un état d’ébriété avancé. Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit, volumineux hématome de l’avant bras droit, déformation en dos de fourchette. Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, extra-articulaire, à bascule postérieure. M3E0U2 selon la classification de Laulan. Traitement chirurgical sous AG : Brochage transitoire insuffisant par défaut de réduction de la corticale antérieure, raccourcissement radial persistant avec une variance ulnaire à 3mm. 103 Impaction de la corticale antérieure, pas d’accrochage de cette corticale. Abord antérieur permettant de contrôler la réduction de la corticale antérieure. Pose d’une plaque verrouillée antérieure permettant de récupérer la longueur du radius et d’obtenir une réduction anatomique. Variance ulnaire à -1mm Réduction de la corticale antérieure, pontage de la comminution métaphysaire. 104 BIBLIOGRAPHIE 105 1. Kapandji A. Ostéosynthèse des fractures récentes de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte SOFCOT, conférence d'enseignement 1994:19-39. 2. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res 1984-187:26-35. 3. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of unstable extra-articular distal radius fractures by modified intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg 2005;9-1:7-16. 4. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius Edinburgh Med. Surg. 1814;10:182-6. 5. Pouteau C. Oeuvres posthumes. PD Pierres, Paris 1783;2. 6. Castaing J. 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J Hand Surg [Br] 2000;25-6:523-7. 109 ANNEXES 110 Annexe 1 : fiche de révision : Type d’ostéosynthèse Nom Prénom Sexe Date de naissance/ date de l’accident Côté dominant/ côté fracturé Lésions associées Profession Accident de travail? Délai de reprise du travail (en mois) Opérateur Type d’anesthésie Algoneurodystrophie Prescription de vitamine C dans les suites Syndrome du canal carpien Déplacement secondaire Cal vicieux Rupture de tendon (s) extenseur (s) Score quick DASH Score de HERZBERG I.R.C (en millimètres) Bascule sagittale (en degrés) Pente radiale (en degrés) Fracture de la base de la styloide cubitale Fracture du sommet de la styloide cubitale Classification M.E.C Durée de l’hospitalisation (en jours) (hospitalisation pour l’ablation de matériel n’est pas incluse) Durée de l’acte opératoire (en minutes) 111 Annexe 2 : le score de HERZBERG : Cotation 0 Douleur R.U.D sommeil repos Douleur radio-carpienne Gêne 5 fonctionnelle sommeil repos 10 15 20 Mvts Efforts, Aucune simples climat Mvts Efforts, simples climat aucune sévère importante minime minime aucune sévère importante minime minime aucune Arc prono-supination [0 40[ [40 80[ [80 120[ [120 160[ > 160 Arc flexion-extension [50 30[ [30 75[ [75 110[ [110 150[ > 150 [0 25[ [25 50[ [50 75[ [75 100[ > 150 R.U.D Gêne fonctionnelle radio-carpienne Supination Pronation Extension Flexion Force mesurée (kg) Force référente Force serrage vs côté sain % Force référente : côté opposé saint ou valeur Swanson : Forces moyennes (kg) Swanson 1984 : Homme Dominant femme Non dominant dominant 47,6 45 Non dominant 24,6 22,4 112 Annexe 3 : le score quick DASH : 113 114 115 Annexe 4 : Classification MEU de LAULAN 116 M : la comminution corticale métaphysaire est analysée et/ ou l’impaction cortico-spongieuse en fonction de son étendue : M0 : trait métaphysaire absent M1 : trait métaphysaire simple et/ ou non déplacé M2 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction localisée. Une partie de la corticale antérieure ou postérieure est comminutive ou impactée mais l’étendue de la zone comminutive reste inférieure à une hémi-circonférence. Ceci correspond le plus souvent à une écaille métaphysaire postéro-externe. M3 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction étendue. La comminution concerne au moins une hémi-circonférence, le plus souvent toute la corticale postérieure, mais elle respecte au moins le tiers de l’hémi-circonférence opposée, réalisant une console pour la réduction. M4 : trait métaphysaire avec comminution et/ ou impaction circonférencielle. Il n’existe plus aucune console, ni antérieure, ni postérieure, le déplacement secondaire peut se faire dans toutes les directions. E : analyse de la composante épiphysaire de la fracture, c'est-à-dire de la présence de traits articulaires et leur déplacement. Seule l’articulation radio-carpienne est prise en compte. E0 : trait articulaire absent E1 : trait(s) articulaire(s) non déplacé(s) E2 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s). Il n’existe aucune composante d’enfoncement souschondral. Il s’agit en général des fractures cunéennes externes ou marginales antérieures simples. E3 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s) par compression localisée. Il existe un enfoncement localisé sous-chondral à une partie de la surface articulaire. Cet enfoncement concerne un ou deux fragments et reste généralement limité à trois. Le reste du massif épiphysaire conserve une morphologie correcte permettant d’avoir des critères de réduction. E4 : fragments articulaires déplacés par compression étendue. L’enfoncement sous-chondral est étendu à la quasi-totalité de la surface articulaire (4 fragments ou plus). Il existe une désorganisation épiphysaire globale réalisant un éclatement épiphysaire. La petite taille des fragments ne permet pas d’avoir de critère simple de réduction. U : analyse du trait ulnaire, en fonction de sa localisation. U0 : abscence de trait ulnaire. U1 : fracture de la pointe de la styloïde ulnaire. 117 U2 : fracture de la base de la styloïde ulnaire. U3 : fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire (+/- styloïde). U4 : fracture ulnaire métaphyso-épiphysaire (+/- styloïde). 118 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie ou de situation sociale. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me feront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes. Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à perfectionner mon savoir. Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de l’estime des hommes et de mes condisciples, si je viole et que je parjure, puisséje avoir un sort contraire. 119 Résumé Objectif : Le but de cette étude était de comparer deux types de traitements des fractures du radius distal à bascule postérieure : plaque verrouillée antérieure (PVA) versus brochage mixte et multiple (BMM). Nous avons, pour cela, réalisé une étude prospective et randomisée. Méthodes : 110 patients, de plus de 50 ans, victimes d’une fracture articulaire ou extra-articulaire du radius distal à bascule postérieure ont été inclus dans cette étude. La moyenne d’âge était de 74 ans. Les patients étaient traités par l’une des deux techniques chirurgicales en fonction du résultat de la randomisation informatique. Les patients étaient revus à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois. A chaque consultation les patients étaient évalués par le score de DASH et de HERZBERG, une radiographie du poignet de face et de profil était également réalisée. Résultats : 52 patients ont été traités par BMM et 50 patients par PVA. L’antéversion postopératoire de la glène radiale est significativement meilleure lorsque l’on traite les patients par BMM. Mais nous retrouvons moins de perte de réduction du foyer de fracture avec les PVA. A 6 mois, les scores de DASH et HERZBERG sont significativement meilleurs dans le groupe PVA. Conclusions: Le BMM permet de traiter la plupart des fractures du radius distal à bascule postérieure. Ce traitement donne des résultats cliniques et radiologiques tout à fait satisfaisants. Cependant un défaut de réduction ou de stabilité du BMM peropératoire doit amener le chirurgien à changer de technique opératoire : PVA par exemple. Purpose: The purpose of this study was to compare the outcomes of 2 treatments for unstable dorsal distal radius fractures: open reduction and internal fixation through a volar approach and “mixed pinning” fixation. We performed a prospective randomized trial to compare these two treatment strategies Methods: A total of 110 patients with intra or extra articular distal radial fractures was recruited to do this study. The average age of the patients was 74 years, and all the patients were 50 years old or more. The patients were randomized to fracture fixation with one of the two methods. At 3 weeks, 6 weeks, 3 months and 6 months postoperatively, the patients were assessed with use of the DASH and the HERZBERG scoring systems. Fracture reduction and evolution was evaluated with radiographs taken at every visit. Results: 52 of the fractures were treated with mixed pinning fixation and 50 were treated with volar plate fixation. Postoperative volar tilt is significantly better with mixed pinning fixation. But the loss of reduction is less important with volar plate fixation. At 6 months, the results for the plate fixation group were significantly better than those for the mixed pinning fixation according to the DASH and the HERZBZRG scoring systems. Conclusions: Mixed pinning fixation can treat most of the dorsal distal radius fractures with good clinic and radiologic results. However, if during the surgical operation, we cannot restore the length of the radius because of the comminution, the volar plate fixation can be used. A randomized prospective study on the treatment of dorsal distal radius fractures: open reduction and internal fixation with volar plating versus percutaneous fixation. MOTS-CLES: Fracture du radius distal, brochage mixte et multiple, plaque verrouillée antérieure, ostéoporose, étude prospective et randomisée. UNIVERSITÉ DE LIMOGES – FACULTÉ DE MEDECINE 2, rue du Docteur Marcland 87025 LIMOGES CEDEX 120
