Prostate_16_05_08 16/05/08 14:05 Page 1 Options thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Prostatectomie radicale (PR) Cancer localisé et espérance de vie > 10 ans Cancer de la prostate Prostato-vésiculectomie avec curage ganglionnaire ilio-obturateur Voie cœlioscopique ou rétropubienne Complications : dysfonction érectile (50 %) ; incontinence d’effort (< 10 %) ; sténose anastomose (< 3 %) Tumeurs à faible risque Du dépistage au traitement PR ou RE (70 G) ou CI (VP < 50 g) Options : surveillance active (PSA/4 mois) ; HIFU et cryothérapie (en évaluation) Destiné aux médecins généralistes Elle est conformationnelle > 70 grays en 40 séances (5/semaines) Complications : dysfonction érectile (50 %) ; rectite (10 %) ; incontinence par impériosité (< 1 %) ; cystite (2 %) Curiethérapie interstitielle (CI) Introduction de particules radioactives (Iode 125) par voie transpérinéale sous échographie Complications : rétention aiguë transitoire (5 %) ; incontinence par impériosité (1%) ; impuissance (30 %) ; rectite (0 %) Blocage hormonal (BH) Traitement général freinateur de la croissance des cellules cancéreuses hormonodépendantes Castration médicale • Analogues de la LH-RH – situation métastatique – adjuvant à la radiothérapie – après échec du traitement curatif Effets secondaires : bouffées de chaleur, asthénie, impuissance, prise de poids, troubles cardio-vasculaires et métaboliques, ostéoporose • Anti-androgènes : utilisation le plus souvent en association aux analogues ; 1 mois au début des analogues de la LH-RH (effet anti-flare up) ou en continu (BH complet) Castration chirurgicale : rare (urgence/métastases) HIFU Ultrasons Focalisés de Haute Intensité Nécrose par coagulation ; tumeurs à faible risque Cryothérapie (en cours d’évaluation) Nécrose par le froid ; tumeurs à faible risque Tumeurs à risque intermédiaire Toucher rectal PR avec curage ganglionnaire RE (> 70 G) + BH courte (6 mois) Dépistage Tumeurs à haut risque RE (> 70 G) + BH prolongée (2-3 ans) PR avec curage ganglionnaire étendu ± RE et BA. Cancer métastatique (N+/M+) BH (sans ou avec anti-androgènes) Chimiothérapie Traitements spécifiques des complications PSA total Dépistage Cancer d’évolution lente et longtemps localisé, hormonodépendance dans 80 % des cas. Incidence en constante augmentation du fait de l’allongement de la durée de la vie et du renforcement du dépistage Biopsies prostatiques Diagnostic Incidence : 60 000/an ; rare avant 50 ans Mortalité : 2e cause de décès par cancer Justification du dépistage • Seules les formes localisées, le plus souvent cliniquement asymptomatiques, peuvent bénéficier d’un traitement curatif • A un stade localement avancé, les traitements radicaux sont moins efficaces, voire impossibles à mettre en œuvre. Réalisation : Urologie, Hôpital Saint-Louis, Paris Pr F. DESGRANDCHAMPS - Dr A. CORTESSE Dr P. MERIA -Dr P. MONGIAT ARTUS - Dr E. TARIEL Réseau Paris Nord - Dr A. de GOUVELLO Radiothérapie - Hôpital Saint-Louis - Pr Ch. HENNEQUIN Interligne AC/AdG 2008 Radiothérapie externe (RE) Hôpital Saint-Louis Service d’urologie Prostate_16_05_08 16/05/08 Dépistage 14:05 Page 2 Il est individuel après informations Pas de dépistage de masse par le PSA Toucher rectal et PSA sérique total • A partir de 50 ans ou 45 ans si antécédents familiaux et/ou origine afro-antillaise • Jusqu’à 75 ans en l’absence de comorbidité (ou espérance de vie > 10 ans) • Fréquence annuelle Toucher rectal (TR) Pour rechercher un nodule prostatique (10-20 % de cancer à PSA normal) PSA Doser le PSA sérique total (PSA-t) Si > 2,5 ng/ml ➜ dosage de confirmation à 1-3 mois ; Puis dosage annuel (analyser le ΔPSA) Attention : doser à distance (3-6 mois) si prostatite Diagnostic Pronostic Biopsies échoguidées Classification TNM Sous anesthésie locale 12 prélèvements minimum T (Tumeur) Adénocarcinome Analyse anatomopathologique Grade et score de Gleason • Grade : degré de différenciation (1 à 5) (5 = totalement indifférencié ➜ gravité ++) • Score : somme des 2 grades prédominants (le 1er chiffre exprime le grade le + présent) Plus le score de Gleason est élevé plus le cancer est agressif Bilan d’extension Pour l’extension tumorale prostatique TR ± IRM prostatique T0 T1 T2 T3 : : : : pas de tumeur tumeur non palpable (biopsie) tumeur intra prostatite palpable extension extra prostatite palpable T2a T2b T2c T2a : atteinte apex T2b : atteinte d’un lobe T2c : atteinte des 2 lobes T3a T3b T3a : effraction capsulaire T3b : atteinte des vésicules séminales T4 : atteinte des organes de voisinage Réservé à l’urologue N (Adénopathies) Quand adresser à l’urologue ? IRM prostatique et pelvienne Pour biopsie Si TR anormal et/ou PSA-t > 10 ng/ml Recherche l’extension extra-prostatique et des adénopathies régionales Pour évaluation • PSA-t > 4 ng/ml quel que soit l’âge (< 75 ans) (confirmer le PSA par 2e dosage) • PSA-t entre 2,5 et 4 ng/ml – si < 60 ans : adresser après confirmation – si > 60 ans : adresser si ΔPSA > 0,75 au PSA annuel L’urologue décidera de la nécessité des biopsies en fonction du TR, du volume prostatique, de l’âge, de la cinétique du PSA-t (± PSA libre) Scintigraphie osseuse Recherche des métastases osseuses Recommandée si PSA > 10 Optionnelle si risque faible Lymphadénectomie ilio-obturatrice Recherche l’atteinte ganglionnaire Recommandée si risque élevé Le scanner abdomino-pelvien est inutile L’échographie prostatique (sus-pubienne ou endorectale) n’est d’aucune utilité dans le diagnostic du cancer de la prostate Contacts utiles réservés aux professionnels de santé Hôpital Saint-Louis Tél. : 01 42 49 96 23 ou 21 Fax : 01 42 49 96 16 Pour l’atteinte ganglionnaire IRM abdomino-pelvienne Curage biopsique ganglionnaire ± X : non évaluable ; 0 : absence ; 1 : atteinte M (Métastases viscérales) Pour les localisations viscérales (surtout osseuses) Scintigraphie osseuse (++) X : non évaluable ; 0 : absence ; 1 : atteinte Classification pronostique pour les formes non métastatiques (N0/M0) Définit le risque de progression Risque faible : T1c ou T2a et PSA < 10 et Gleason < 7 Risque intermédiaire : T2b ou PSA entre 10 et 20 ou Gleason = 7 (3+4 ou 4+3) Risque élevé : T2c-T3 ou PSA > 20 ou Gleason > 8