Communication en radiologie

Les rapports en radiologie
Révision des lignes directrices de la CAR, de la
SFR et de l’ACR.
Marie-Michèle Theriault, R2 Radiologie
Lucie Brazeau Lamontagne, MD
Les rapports en radiologie

Les résidents apprennent à
produire des rapports,
préliminaires ou définitifs, et à les
transmettre oralement ou par
écrit.

Cet apprentissage se fait en très
grande majorité par modèle de
rôle implicite, sous l’exemple des
patrons et des résidents plus
séniors.

Des lignes directrices sur la
communication en radiologie sont
produites par diverses sociétés de
radiologistes. Peuvent-elles servir
d’outils pédagogiques ?
Rappel : Lignes directrices (ACR et CAR)




Aucune valeur légale
Outils (d’enseignement…)
But: Assister le radiologiste en fournissant des guides à
l’exercice radiologique
Application adaptable



L’application de ces normes ne garantie pas les meilleurs
résultats dans toutes les circonstances
Des conduites différentes peuvent correspondre à un niveau
de soin acceptable
Chaque conduite doit être déterminée en fonction des
circonstances de chaque cas particulier
RAPPORT FINAL
CRITÈRES DE QUALITÉ (CAR, ACR et SFR)

Rapidité « en temps utile pour le patient »

Précision/exactitude


Concision


Minimiser le risque d’erreur d’interprétation
Éviter la redondance
Pertinence
RAPPORT FINAL
CONTENU
1)
Renseignements démographiques
2)
Corps du rapport





3)
A. Renseignements cliniques
B. Technique/ intervention/ contraste
C. Limites
D. Données comparatives
E. Constatations radiologiques
Synthèse et Conclusion
A. Renseignements cliniques

Indication de l’examen/ Question / Antécédents du patients

« La CAR appuie les radiologistes qui insistent pour qu’on leur
fournisse les données cliniques pertinentes à chaque demande
de consultation »

L’absence de renseignements cliniques devrait être indiqué
(ACR):


Pas de renseignements cliniques disponibles
Le radiologue doit, dans la mesure du possible, obtenir du
patient ou de son dossier, les informations utiles, en fonction
de l’examen demandé (SFR)
B. Technique/ interventions/ contraste

Indiquer toute réaction ou complication significative
(CAR, ACR et SFR)

La description de la technique doit être concise, en
particulier lorsque certains paramètres sont indiqués sur
les images
C. Limites

Facteurs qui risquent de limiter la sensibilité et la
spécificité



Technique
L’anatomie du patient
Dire explicitement ce qui empêche de répondre à la
question posée
D. Données comparatives

Les comparaisons avec les documents antérieurs (type et
date) doivent être mentionnées ainsi que l’absence
éventuelle de ces documents

Se baser sur des éléments objectifs


Diamètre, surface, volume, densité, signal, échogénicité (SFR)
Les Images de l’extérieur devraient être accompagnées
du rapport de l’extérieur
E. Constatations radiologiques

Terminologie anatomique, radiologique et pathologique
précise

Éviter les abréviations, sauf si elles sont expliquées à la
première occurrence (SFR, CAR et ACR) - Controversé

Les points négatifs et normaux ne doivent être précisés
que s’ils permettent d’apporter une réponse à la question
posée. La description détaillée de la normalité est inutile.
(SFR)

Éviter la redondance
2. Synthèse et Conclusion

Exception lorsque:



La comparaison avec un examen récent ne révèle aucun
changement
Rapport bref où une conclusion serait redondante.
Une réaction significative doit être signalée dans la
conclusion (ACR CAR et SFR)
2. Synthèse et Conclusion

Éviter la redondance avec le corps du rapport

Prise en considération des éléments non radiologiques
(renseignements cliniques) dans l’interprétation

Répondre à la question, si possible avec:


Un diagnostic ou
Une gamme de diagnostic hiérarchisée (en précisant les
arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse)
2. Synthèse et Conclusion

« De façon générale, les rapports purement
descriptifs qui ne fournissent aucune opinion ni
conseils pouvant aider à répondre à la question clinique
doivent être évités. » (SFR)

Pitfalls of the Vague Radiology Report - Leonard Berlin – AJR
2000

L’absence d’interprétation serait constitutive d’une
imprudence condamnable par les tribunaux en cas de
problèmes résultants d’une mauvaise interprétation par
d’autres médecins des clichés non interprétés. (SFR)
2. Synthèse et Conclusion

Discerner quand recommander un examen de suivi ou
supplémentaire



Doit être adaptée en fonction de la spécialisation du
demandeur
Argumenter la recommandation
En cas d’urgence, doit être mis en œuvre par le radiologue, en
accord avec le médecin demandeur.
RAPPORT PRÉLIMINAIRE

Doit être identifié comme tel

Uniquement les renseignements pertinents à la prise
en charge immédiate

Le contenu des communications préliminaires doit
être transcrit dans un format définitif aussitôt que
possible
COMMUNICATION DIRECTE

La communication directe est fortement recommandée

Elle augmente le rendement et l’utilisation judicieuse des
examens radiologiques

Il est recommandé de documenter les communications
directes (ou les tentatives)

Il incombe aux médecins traitants de veiller à ce
que la communication des résultats puisse s’effectuer
auprès d’un autre dispensateur s’ils sont absents.
COMMUNICATION DIRECTE

Discuter d’un cas, du choix d’examen etc.

Résultats inattendus ou urgents

Écart cliniquement significatif entre un rapport d’urgence
ou préliminaire et le rapport final

Écart significatif à la revue d’un examen dont le rapport
final a déjà été soumis
COMMUNICATION DIRECTE

Dans le JACR, mention de 17 cas de poursuites en raison
d’un manque de communication entre le clinicien et le
radiologiste:




Examen initialement interprété par le médecin de l’urgence qui
a établi une conduite en fonction de ce qu’il croyait.
Plus tard (souvent le lendemain), le radiologiste a interprété
différemment l’examen, nécessitant un changement de
conduite.
L’information ne s’est pas rendue en temps opportun au
clinicien.
Encourager les notes des médecins de l’urgence dans le PACS
COMMUNICATION NON OFFICIELLE

À l’occasion, un radiologiste peut donner
une opinion, non inscrite dans un rapport, mais qui peut servir
à la conduite thérapeutique.

Exemple: Apporter une précision sur un examen ayant déjà été
interprété par un collègue absent.

Les notes du clinicien constituent souvent la
seule documentation écrite de ce type de communication.

Dans le cas d’une décision clinique significative suivant une
telle communication, il est avisé que le radiologiste consigne
lui-même au dossier du patient la teneur de la conversation
(note PACS au CHUS ?)
Conclusion

Les documents de lignes directrices de la CAR, de la SFR et de
l’ACR sur la communication en radiologie se complètent sans
se contredire

Outils d’enseignements?




Une lecture utile en cours de résidence
Bases à connaître
Ne couvrent tout le chapitre de la communication en radiologie
Sujets non couverts dans ces documents:



La place des rapports standardisés
La communication des résultats aux patients
Le rapport d’examen fait dans un but de surveillance
Bibliographie

Normes de la CAR sur la communication de résultats d’examens d’imagerie diagnostique – 2010

Recommandations générales pour l’élaboration d’un compte-rendu radiologique (CRR) – Goupe de
travail de la SFR – 2007

ACR Practice Guideline for Communication of Diagnostic Imaging Findings – 2010

Diagnostic Radiology Reporting and Communication - The ACR Guideline – 2004

Cadre CanMEDS 2005 – Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada

Hall FM. Language of the Radiology Report: Primer for Residents and Wayward Radiologists. AJR
November 2000 vol. 175 no. 5 1239-1242

Berlin L. Pitfalls of the Vague Radiology Report . AJR June 2000 vol. 174 no. 6 1511-1518

Berlin L. Communicating Results of All Outpatient Radiologic Examinations Directly to Patients: The Time
Has Come. AJR March 2009 vol. 192 no. 3 571-573

Reiner BI. Customization of Medical Report Data. Journal of Digital Imaging 2010 vol. 23 n. 4 363-373