V i ou f Vrai faux? ? Cannabinoïdes en médecine: aspects cliniques li i ett pratiques ti Barbara Broers Colloque SMPR le 31 juillet 2013 NEJM poll NEJM: ll Marilyn is a 68-year-old 68 year old woman with breast cancer metastatic to the lungs and the thoracic and lumbar spine. spine She is currently undergoing chemotherapy with doxorubicin. She reports having very low energy, energy minimal appetite, appetite and substantial pain in her thoracic and lumbar spine. For relief of nausea nausea, she has taken ondansetron and prochlorperazine, with minimal success. She has been taking 1000 mg of acetaminophen every 8 hours for the pain. Sometimes at night she takes 5 mg or 10 mg of oxycodone to help provide pain relief. La vente de cannabis est illégale en Suisse Vrai X La consommation de cannabis est une infraction à la loi en Suisse Vrai X La possession de 2 plantes de cannabis pour usage thérapeutique personnel est autorisée en Suisse Faux X La prescription médicale de cannabis est possible en Suisse S i Faux X M il Marilyn, suite it During a visit with her primary care physician she asks about the possibility of using marijuana to help alleviate the nausea, pain, and fatigue. She j f for p personal lives in a state that allows marijuana medicinal use, and she says her family could grow the plants. plants As her physician, physician what advice would you offer with regard to the use of marijuana to alleviate her current symptoms? Do you believe j that the overall medicinal benefits of marijuana outweigh the risks and potential harms? M il iin NEJM Marilyn NEJM: votez t Ré lt t vote Résultats t NEJM Which one of the following approaches do you find appropriate for this patient? Base your choice on the published literature, your p , recent guidelines, g , and clinical experience, other sources of information. 1. Recommend the medicinal use of marijuana. 2 Do not recommend the medicinal use of 2. marijuana. Clinical Decisions; Medicinal Use of Marijuana NE Engl g JM Med 2013;; 368:866-868 F February u y 28,, 2013 Pl de Plan d la l présentation é t ti A propos d de quelques l cas X A propos de quelques cas X X Rappel pp sur les effets ff du cannabis X X Difficultés dans la recherche sur les effets thérapeutiques du cannabis X Usage de U d cannabis bi comme médicament: édi t quelles ll maladies, l di quel pays? X X Cannabis médical et dossier politique en Suisse Les conseils à vos patients et le « certificat médical » X X X X X M. A, M A 43 ans: accident de moto avec fracture compliquée de l’omoplate, douleurs chroniques Mme B, B 39 ans: HIV+, HIV+ trithérapie trithérapie, inappétence et perte de poids M C, M. C 30 ans: paraplégique avec spasmes importants Mme D, D 54 ans: rhumatisme avec déformations des mains, douleurs +++ M E, M. E 47 ans: HC chronique avec arthralgies et pics fébriles Mme F, F 35 ans: dépression chronique Mlle G, 18 ans: chimio pour M Hodgkin, nausées P i t communs Points Présence P é de d maladies l di chroniques h i X Echec relatifs des traitements conventionnels X Découverte Dé t d de l’i l’intérêt té êt d de cannabis bis X Substance bien tolérée et p prise depuis p un certain temps X Soucis multiples pour ll’accès accès régulier à leur «médicament» X Plusieurs: soucis avec justice X C Cannabis: bi rappell X X X 1988: découverte des récepteurs cannabinoïdes (CB1) dans le système limbique, cervelet, ll'hippocampe, hippocampe, cortex. tractus génito génito-urinaire; urinaire; 1993: découverte des récepteurs CB2 dans le système immunitaire 1992: système « endocannabinoïdes » – phospholipide endogène nommée « anandamide » (ananda=félicité, béatitude) – activitation: antalgie, g sentiment bien-être – Autres: 2-arachidonyl glycerol (2-AG), 2arachidonylglyceryl ether (noladin ether), arachidonylethanolamine (virodhamine), (virodhamine) and N N-arachidonoylarachidonoyl dopamine (NADA) C Cannabis: bi rappell Cannabis: nom scientifique du chanvre. chanvre Produits dérivés: -le haschisch ((résine sécrétée p par les inflorescences et mélangée à certaines parties des fleurs et des feuilles) -la l marijuana ij (f ill (feuilles, fl fleurs et tiges i séchées) -ll’huile huile de haschisch Le cannabis contient environ 420 composants, dont 60 cannabinoïdes Les principaux sont: cannabinoïdes. -le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC) -le le cannabidiol (CBD) -le cannabinol (CBN) -le cannabigerol (CGB) C Cannabinoides-endocannabinoides bi id d bi id G.Velasco, C. Sánchez, Ma.Guzmán Towards the use of cannabinoids as antitumour agents. Nature Reviews Cancer 2012; 12: 436-444 E d Endocannabinoids bi id actt as retrograde t d messengers b by bi binding di tto presynaptic CB1 cannabinoid receptors, which are coupled to the inhibition of Ca2+ influx into the cell and, in turn, to the blockade of neurotransmitter release. This allows the tuning of key biological processes such as memory, movement, appetite and pain C Cannabis: bi modes d d de consommation ti Vincenzo di Marzo, Napoli ECS Research Institute “The endocannabinoid system is essential g that to life and it relates messages affect how we relax, eat, sleep, forget and protect” protect Cannabinoides: effets psychologiques h l à court terme X X X X X X X X Euphorie, E h i désinhibition, dési hibiti relaxation, l ti antalgie t l i Modification de la perception du temps Faculté d’association, besoin de parler et de rire Indifférence, détachement, pensées fragmentaires, trouble de concentration Hyperphagie antivomitif Hyperphagie, Troubles de langage et de coordination motrice T Temps de d réaction é augmenté é (rarement) désorientation, confusion, angoisse, g attaque de panique, délire, «psychose cannabique» Fumée: effet rapide, rapide max 15-30 15 30’, durée 2 24 heures X Ingestion orale l (tisane, ( mets): ) effet ff max 2 à 3 heures, durée 4-8 heures X X Effet dépend du: du – – – – mode et technique de consommation teneur du THC l’état psychologique du consommateur contexte nt xt d’ d usage s Cannabinoides: effets physiques h i à courtt terme t X X X X X Antispasmodique A ti di Vasodilation Broncho dilatation Anticonvulsant Cardiovasculaire: – Bas d dosage: sa e: tachycardie tachycardie, HTA – Haut dosage: bradycardie, hypotension X S Sensation ti d de f froid id Cannabinoides: effets antii fl inflammatoires t i Cannabinoides: effet neuroprotecteur t t C Cannabinoides: bi id effet ff t anti-tumeur ti t C Cannabis bi un médicament? édi t? Preuves scientifiques? P i tifi ? X Préparation de qualité connue et stable? X Additifs connus s ett nontoxiques? X Cf réglementation? X G.Velasco, C. Sánchez, Ma.Guzmán Towards the use of cannabinoids as antitumour agents. Nature Reviews Cancer 2012; 12: 436-444 Cannabis médical et recherche: d ff l é particulières difficultés lè Difficulté Diffi lté d de f faire i d de lla recherche h h avec une substance considérée «illicite» X Preuve d’utilité surtout basée sur des expériences des individus individus, mal documenté X Risques liés à l’utilisation par inhalation/ fumée X La plupart des études a été faite avec du THC synthétique et pas avec le cannabis X Eff Effets spécifiques é f THC et CBD B THC Antivomitif X Myorelaxant X Augmentation appétit pp X Psycho-actif X CBD Anticonvulsif X Analgésique X Anxiolytique X Neuroprotecteur X – CBD diminue di i en partie ti lles effets ff t iindésirables dé i bl du THC (effet psychotrope, tachycardie) Cannabinoides: d vertus thérapeutiques? hé X Efficacité fortement suggérée: – Douleurs, crampes et spasmes musculaires en cas de maladies neurologiques (sclérose en plaques, tétraplégie, et autres) – Douleurs chroniques d’origine neurogène – Tics chez syndrome Gilles de la Tourette – Nausées et vomissements (chimiothérapie, traitement VIH, VIH radiothérapie) – Stimulation appétit, mieux-être Cannabis: vertus thérapeutiques pour maladies l d psychiatriques?? h Cannabis: vertus thérapeutiques? hé X Efficacité possible mais pas prouvée: – – – – – – – – – – Glaucome (dose-dépendante) É il Épilepsie i Migraine Asthme (cannabis oral) Maladie de Crohn Maladie Parkinson, Maladie Huntington Oncologie Athérosclérose? (Mach F, et al) Maladies auto-immunes? Alzheimer? Efficacité suggérée X Troubles d’humeur X THADA X TOC X Schizophrénie X Psychose P h (cannabidiol) ( bidi l) X Dépendance p autres substances NB: rimonabant (antagonist CB-1) retiré du marché pour ES psychiatriques C Cannabis bi ett oncologie l i Cannabis traitement de d lla d douleur? l X Q Quand d on compare l’l’ensemble bl d’ét d’études d – Effet: absolument,, semblable à des traitements standards d effets secondaires que certains – Moins d’effets traitements (toxicité du foie de paracétamol, constipation avec morphine) – Mal toléré par des personnes âgées (THC) X Idem pour effet sur nausées et vomissements X T it Traitements t symptomatiques: t ti – Nausées et vomissements liées aux chimiothérapies ( ff t stimulation (effet ti l ti CB CB-1) 1) » Moins efficace que metoclopromide en cas de ttt cis-platine » Effets secondaires plus chez personnes âgées – Anorexie – Analgésie: 20 mg THC comparable à 60-120 mg codéine (1 RCT) – Effet anti-dépresseur anti dépresseur (1 essai clinique)? Established and potential therapeutic applications of cannabinoids in oncology. l Support S tC Care Cancer C 2003 Modèles d’accès au cannabis thérapeutique hé C Cannabis bi ett oncologie l i X Eff t curatif? Effet tif? – Inhibition croissance cellules tumorales (CB1 et/ou t/ CB2)? – Tumeurs dont in vitro la croissance est inhibée par cannabinoïdes: bi ïd poumons, gliomes, li th thyroïde, ïd lymphome, leucémie, peau, utérus, seins, prostate neuroblastoma prostate, – Mécanisme: modulation « key-cell signaling pathways », » inhibition croissance/mort cellules tumorales, inhibition angiogenèse/métastases – Essais cliniques pour gliomes (bonne tolérance) S ti Sativex® ® Autorisation d d’achat achat, possession et/ou production à usage personnel pour indication médicale é X Accès sur ordonnance: X – – – – – Dronabinol: Marinol ®, solution huileuse C Cesamet® t® : nabinole bi l (anti-émetique) ( ti é ti ) Sativex®: spray oral de cannabis capsules cannabidiol Cannabis «production contrôlée»: huile, huile sachets, sachets herbe NL: 4 sortes de d cannabis en pharmacie h X X X X Bedrocan: B d 11% dronabinol d bi l + < 1.0% 1 0% cannabidiol. bidi l Bedrobinol: 18% dronabinol + < 1.0% cannabidiol Bediol: 6% dronabinol + 7.5% cannabidiol Bedica: 14% THC + < 1.0% 1 0% cannabidiol Prix € 38 pour 5 grammes Spray buccal, développé par GW Pharmaceuticals, harmaceut cals, UK, Extrait de cannabis B d Bedrocan Sit ti en Suisse Situation S i X X X X X 30 novembre b 2008 2008: refus f d de l’i l’initiative iti ti pour dépénaliser l’usage de cannabis (tout usage) Le dossier «dépénalisation» semble bloqué Dans le cadre de la révision LStup p l’accès à des médicaments à base de cannabinoides est possible, mais reste difficile ((refus importation p produits p Bedrocan) Un «Taskforce cannabis médical» a été créée, créée comme interlocuteur de terrain pour l’OFSP Associations locales sont actives actives, à Genève « Alternative Verte » www.stcm.ch t h Vous et vos patients: quoi faire? f En cass d’usage E d’ s de d cannabis bis pour d dess raisons is s médicales: X Discussion sur les risques liés à l’usage X Conseils de réduction de méfaits méfaits: usage autre qu’en fumée (beurre, tisane, inhalateur) X Certificat médical? X Demande de prescription médicale de d dronabinol bi l solution l ti h huileuse il à l’OFSP X R Recette tt d de cannabis bi « tisane ti » X X Eau, motte de beurre de cannabis, éventuellement feuilles menthe, sucre Eau, feuilles de cannabis, lait et/ou beurre. Laisser infuser >30’ ((mais assez peu de THC) Pas un traitement de première intention! V l Volcano (Storz&Bickel) (St &Bi k l) U Usage de d V Volcano l P i 300-500 Prix: 300 500 E Euros Température optimale 185-200 degrés www.alternative-verte.info lt ti t i f Cannabis et «certificat f médical» éd l X X X X Vous V us avez la l possibilité p ssibilité d'utilis d utiliser qu que lle dronabinol d n bin l ou cannabis en solution-gouttes, préparation magistrale Il suffit de faire une demande écrite à magistrale. Office de la santé Publique Section bases juridiques et scientifiques Schwarztorstrasse 96 3003 Berne X Indications reconnues: nausées, vomissements et perte de poids en cas de traitements anticancéreux é ett anti-VIH, ti VIH spasmes en cas d de sclérose lé en plaques, douleurs neurogènes « modèle » à disposition p Demande de cannabis médical en Suisse: documents d à présenter é Demande d d de cannabis médical éd l en Suisse X Demandé par/pour tous les membres de l’Association Alternative Verte C Considéré idé é par les l patients ti t comme une « protection » envers la police Aucune valeur juridique, toutefois quelques bonnes expériences chez nos patients X X Confirmation C f écrite é du d médecin éd qu'il ' l assume lla responsabilité des conséquences de sa prescription Nom prénom, Nom, prénom date de naissance et adresse du patient (protection des données garantie) X Déclaration écrite du patient qu'il consent au tra tement traitement X Informations sur les médicaments utilisés jjusque-là q pour le l traitement i d de lla maladie l di spécifique é ifi X Dosage envisagé et durée de traitement prévue Cannabinoides en médecine: f t ? futur? Demande de cannabis médical en Suisse: documents d à présenter é X X X X X Consentement d'établir d établir tous les six mois un rapport intermédiaire sur l'état du traitement, de rédiger un rapport final pour l'Office fédéral de la santé publique Description exacte du type de surveillance et de prise en charge du patient (au début et après la stabilisation) Logistique L g t qu prévue pr u pour p ur la a remise r m du um médicament cam nt au patient (remise directe par le médecin responsable, par une pharmacie publique ou par un hôpital ?) N Nom ett adresse d d de lla pharmacie h i Type de financement de la thérapie (les coûts ne sont pas pris en charge par ll'assurance assurance de base) Consultations médicales et infirmières régionales X Formations pré- et postgrade, continue X Coordination nationale X Prescription facilitée X Consensus sur indications, médicaments et i f information i X « Warnings W i » The recommended warnings to be q on p packages g of f medical m required marijuana, the first ever from marijuana experts come from 13 experts experts, X The expert-recommended warnings pertain to risks k relating l to ((1)) safety, f ((2)) physical p y health,, (3) ( ) fetal harm,, (4) ( ) mental health, (5) withdrawal and dependence, and (6) adolescent development X Substance Abuse 2013 (2): 93-4 Ré Résumé é X X X X Le cannabis a des vertus thérapeutiques mais des études solides manquent pour recommander son usage en première intention Effets «médicaux» de cannabis recherchés le plus: antidouleur anti antidouleur, anti-nausées, nausées anti-spasme, anti spasme augmentation de l’appétit, mieux être L cannabis Le bi bi bien ttoléré lé é par certains, t i mais i arrêté êté pour effets indésirables par d’autres Cannabis utilisé surtout comme traitement symptomatique quand échec des traitements classiques, mais n’a pas de forme galénique optimale Ré Résumé é X X X X X La compréhension du système cannabinoïde et des intérêts cliniques: recherche Plusieurs p pays y ont permis p m l’accès à du cannabis pour p certains maladies, selon des modalités différentes Cannabis thérapeutique en Suisse: solution huileuse d dronabinol de d bi l ett cannabis, bi pour des d iindications di ti limitées. Tout médecin peut faire la demande à l OFSP l’OFSP La révision LStup a donné des ouvertures pour un accès à d’autres médicaments cannabinoides Un patient qui prend du cannabis pour des raisons médicales met le médecin dans une position i inconfortable f t bl P Pour en savoir i plus…… l www.cannabis-med.org www cannabis med org site de ll’Association Association Internationale pour le cannabis médical X www.stcm.ch t h X www.alternative-verte.info association genevoise X MERCI POUR VOTRE ATTENTION! C Cannabis: bi d drogue et/ou t/ médicament? édi t? X « Si donc la drogue pouvait, elle aussi, acquérir peu à peu ce double statut, poison pour ceux qui en abusent, clé précieuse pour les autres, autres je me demande si la situation n’en serait pas grandement d t améliorée éli é » Claude Monnier, le Temps stratégique, 1980