Agression

M
DUPUP
Dangerosités
Dr M. Lacambre,
CRIAVS-LR, DSP US VLM
CHRU Montpellier.
Bibliographie indicative
• BALIER C. – Psychanalyse des comportements violents – Le fil rouge,
PUF, Paris, 2006.
• BALIER C. – Psychanalyse des comportements sexuels violents – Le fil
rouge, PUF, Paris, 1996.
•
COMPTON MT, WEISS PS – The association between substance use
disorders, schizophrenia-spectrum disorders, and Axis IV psychosocial
problems – Soc Psychiatry Epidemiol, 2005 Oct 25.
• SENNINGER J.L. – Les dynamiques de la dangerosité chez les malades
mentaux – Actualités Psychiatriques n°9 1989.
• WALLACE C, MULLEN PE, BURGESS P – Criminal offending in
schizophrenia over 25-year perios marked by deinstitutionalization and
increasing prevalence of comorbid substance use disorders – Am J
Psychiatry 2004;164:716-727.
• WALSH E, BUCHANAN A, FAHY T – Violence and schizophrenia :
examining the evidence - British Journal of Psyhciatry 2002;180:490-95.
• WESSELY S – The Camberwell Study of Crime and Schizophrenia – Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1998, Dec;33 Suppl 1:S24-8.
Introduction
• Les troubles du comportements avec
incidences médico-légales sont très
fréquemment observés chez les patients
souffrant de trouble psychiatriques.
• Des actes fous forcement causés par des
fous
• Des confusions :
violence/délit/dangerosité; dangerosité
psychiatrique/dangerosité criminologique;
schizophrène/tueurs, criminels…
Définitions
→ dangerosité n’est pas : violence, agressivité,
impulsivité, psychopathie, addiction,
délire…
→ traits vs état/ statique vs dynamique
Sommaire
• Introduction
• Définitions
• Généralités sur les rapports crime/santé
mentale
• Spécificités selon la clinique
• Evaluation et facteurs de risque
• profilage
• Conclusion
Violence
• Violence : contrainte exercée sur une personne pour la
forcer à s’obliger.
–
–
–
–
Physiques (coups, brûlures, mutilations, séquestration…)
Psychologiques (insultes, humiliations, menaces, chantages…)
Sexuelles
Économique… (liste non exhaustive!)
• Vise des objectifs variables :
–
–
–
–
Emprise, domination,
Défense, survie,
Vengeance,
Raptus…
Agressivité
• Agressivité : attitude offensive
• Agression : comportement actif préjudiciable
• Passage à l’acte : impulsif, sur fond d’angoisse
incontrôlée et incontrôlable.
• Acte gratuit : sans motivation consciente, ni but
apparent.
• Acte manqué : attribution au hasard ou
inattention d’un acte désiré dont le sujet ne veut
rien savoir
• Acting out : agir compulsif agressif
Apport de l’éthologie
• Agression = comportement qui fait partie du répertoire
normal des espèces sociales.
– Agression intra spécifique, liée à mauvaise socialisation, manque
d’assurance, manque de ressource, lutte pour survivre.
– Agression de prédation.
– Agression par peur.
– Agression de jeu ou rédirigée.
• « Tous les chiens, quelque soit leur race, restent des
prédateurs carnivores domestiqués, doté d’une mâchoire
pourvue de dents acérées » Ph Bocion, Médecin
vétérinaire, Président du groupe de travail chiens
dangereux (GTCD).
Définitions
• Violence : agir avec force (lat violentia : force
irrésistible, grec : flia force vitale).
• Agression : menace ou acte physique contre
l’équilibre psychique et physique d’un individu (A.
Heymer, 1977).
• Agressivité : motivation à l’agression (lat ad gredere
: marcher vers/contre et entreprendre).
• Comportement agonistique : recouvre tous les
comportements nécessaires à la résolution d’un
conflit.
Définitions
• Dangerosité criminologique : « phénomène
psychosocial caractérisé par les indices
révélateurs de la grande probabilité de
commettre une infraction contre les personnes et
les biens »
C. Debuyst.
Définitions
• Dangerosité psychiatrique : risque de passage à
l’acte lié à un trouble mental et plus
singulièrement au mécanisme et à la thématique
de l’activité délirante.
Liaisons fatales
Depuis toujours, ou presque les troubles mentaux ont été
perçu comme « criminogènes ».
Plusieurs types de recherche :
– Suivi de cohorte depuis la naissance (Lundy, 1993).
– Suivi de l’activité criminelle de patients issus de la psychiatrie versus
sujets témoins de la population générale (Hodgins, 1999 ; Wallace,
2004; Modestin 2005).
– Prévalence des troubles mentaux au sein de la population incarcérée
comparée à la prévalence de ces mêmes troubles dans la population
générale (Rouillon et Fallissard, 2003).
– Données sur les personnes suivies en psychiatrie ambulatoire (Anis et
al, 1989, 1994, 1997).
– Prévalence des troubles mentaux chez les meurtriers (Eronen et al,
1996).
Rappel!
• 85% des sujets violents ne sont pas des
malades mentaux
• 90% des sujets atteints de maladie
psychiatrique grave ne sont pas violents
• Mais un groupe de patients à risque :
– Atcd d’actes violents
– Abus d’alcool et de substances
– Refus de toute prise en charge psy
– Passage à l’acte en plus particulièrement lors
des re activations symptomatiques
Des meurtriers…
• Bénézech et al. (1984) : étude sur 5 ans
• Homicides commis par des patients
psychotiques reconnus non responsables
et hospitalisés en psychiatrie
• Sur 109 patients :
– 64 schizophrènes
– 21 paranoïas
– 2 psychoses maniacodépressives
Benezech M. & all., Homicide by psychotics in France : a five-years study. J Clin Psychiatry 1984 ; 45(2) : 85-6
Prison et maladie mentale: un problème de
Santé Publique en Occident?..
• Fazel et Danesh (Lancet 2002):
Revue de 62 études, 12 pays (USA, Canada, Europe,
Australie, NZ), 22 790 détenus, 81% d’hommes, 26% pour
actes violents
– Psychose: 3,7% des hommes, 4,0% femmes
– Dépression majeure: 10% hommes, 12% femmes
– Trouble perso: 65% hommes (47% antisociale), 42%
femmes (21% antisociale)
– Risque X2-4 de psychose et dépression, X10 de perso. AS
par rapport à population générale
…et en France…
• Falissard et al. (BMC Psychiatry 2006):
800 détenus hommes évalués, choisis au hasard dans 20
prisons (maison d’arrêt, centres de détention, centrales);
Interview 2h par 2 cliniciens indépendants de la prison
– CGI: 13.3% pas malade, 30.7% limite ou léger, 56% modéré
à très sévère
– Troubles de l’humeur: 21-28%
• Trouble dépressif majeur 18-26%
• Trouble bipolaire I ou II 1.3-4%
–
–
–
–
Troubles anxieux: 21-31%
Abus de substances: 14-21%
Troubles psychotiques: 12-19%
Au moins 1 trouble: 27-37%
..et à VLM.
40
1
3
37
Sans précision
20
3
1
2
34
9
31
1
28
3
1
2
4
25
19
1
16
4
1
1
1
1
1
1
2
13
10
18
1
4
2
3
2
1
1
Troubles de la
personnalité
Troubles du sommeil
Troubles anxieux
16
12
Troubles de l’adaptation
17
9
Troubles dépressifs
Troubles
schizophréniques
5
7
0
Dépendante
Histrionique
Emotionnellement labile
dyssociale
20
4
2
1
3
22
37 Narcissiques
117
addictions
25
20
- 45% des personnes détenues
présentent au moins diagnostic
d'affection psychiatrique.
- 117 détenus F 19.9.
- 12 patients psychotiques
- 16 des troubles dépressifs,
- 23 des troubles anxieux,
- 20 de troubles du sommeil.
- 91 détenus présentent des
troubles manifestes de la
personnalité dont :
- 18 border line
- 9 personnalité dyssociale.
40
60
80
100
120
140
Étude 2006, M Lacambre
La maladie mentale comme facteur de
réincarcération
• Baillargon et al. (Am J Psychiatry 2009):
79 611 détenus au Texas; Screening à l’entrée par un
interview standardisé par un infirmier. Si positif (20% des cas),
adressé à un psychiatre.
Risque d’avoir été
précédemment
incarcéré
> 1 inc.
> 2 inc.
> 3 inc.
> 4 inc.
Episode dépressif
Majeur
1.5
1.5
1.5
1.6
Trouble bipolaire
1.7
2.1
2.6
3.3
Schizophrénie
1.4
1.5
1.6
2.0
Tr. Psychotique autre
1.8
2.1
2.2
2.4
Confusion potentielle des lieux?
HG/HP
USIP
UMD
UHSA/UHSI
DSP US
CRSMJ
D’une dangerosité à l’autre
Dangerosité criminologique :
Dangerosité psychiatrique :
– ATCD infraction/violences
– Trouble psychiatrique
décompensé
– Fréquentation de pairs
antisociaux
– Sexe
– Attitudes antisociales
– Immaturité/impulsivité
– Traits de personnalité
– ATCD PAL violent
antisociale
– Consommation de toxiques
– Relations familiales ou
– Déni des troubles
conjugales conflictuelles
– Refus de soins
– Consommations déviantes
– Loisir problématiques,
isolement social
– Pb éducation et emploi
D’une dangerosité à l’autre
Dangerosité criminologique :
Dangerosité psychiatrique :
– ATCD infraction/violences
– Trouble psychiatrique
décompensé
– Fréquentation de pairs
antisociaux
– Sexe
– Attitudes antisociales
– Immaturité/impulsivité
– Traits de personnalité
– ATCD PAL violent
antisociale
– Consommation de
– Relations familiales ou
toxiques
conjugales conflictuelles
– Déni des troubles
– Consommations déviantes
– Refus de soins
– Loisir problématiques,
isolement social
– Pb éducation et emploi
Pour résumer
Des auteurs de violences
=> dangereux?
Pour résumer
Des patients
souffrants de
troubles psy
chroniques
Parfois
décompensé
Pour résumer
Des malades
dangereux
Les dimensions à l’œuvre
intrinsèques
cliniques
historiques
contextuelles
Les dimensions à l’œuvre
intrinsèques
Sexe
Age
Morphotype
Génétique
Les dimensions à l’œuvre
cliniques
Troubles psychiatriques
Troubles de la personnalité
Addictions
Capacité d’insight
Les dimensions à l’œuvre
Niveau socio-économique
Atcd de violences
►subies
►agies
historiques
Les dimensions à l’œuvre
Facteurs de stress
Charge
émotionnelle
contextuels
Les dimensions à l’œuvre
intrinsèques
Toutes accessibles
aux soins
cliniques
historiques
contextuels
Psychoses
Dans la schizophrénie
• Etude australienne de cohorte (Wallace, Am J P, 2004)
2861 patients appareillés par âge, sexe et type de résidence,
avec des diagnostics de schizophrénie posés en 1975, 1980,
1985, 1990 et 1995.
→ Résultats : par rapport au témoin, le patient schizophrène a
trois fois plus de chance d’être condamné, encore plus pour
raisons criminelles (X8/T) et/ou des violences (X7/T). Par
ailleurs, augmentation X2 des condamnations entre les
cohortes de patients schizophrènes de 1975 et 1995.
Et dans les psychoses…
• Des résultats contradictoires d’après la méta analyse de
Walsh (Violence and schizophrenia : examinig the
evidence, Brit J P, 2002) : compilation de tous les articles
publiés entre janvier 1990 et décembre 2000.
Et des résultats qui ne permettent pas de conclure qu’il y a un
lien de causalité entre la maladie mentale et la violence…
Les délires chroniques
• Paranoïas : risque hétéro agressif, en particulier dans les
délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie)
• Paraphrénies : risque faible
• Psychose Hallucinatoire Chronique : risque élevé
• Schizophrénie : risque élevé, auto et hétéro agressif
Risque auto agressif
• Les patients schizophrènes se suicident :
– environ 30% des schizophrènes ont fait une TDS,
– 1/10 se suicide et violemment !…
→ si échec, pronostic fonctionnel souvent entamé.
• Risque supérieur si (Casadebaig, 1993):
– Atcd de TDS
– Sexe masculin, < 35 ans.
– Symptômes dépressifs associés (attention à la dépression postpsychotique).
– Thématique délirante mélancolique (idées de responsabilité, de
culpabilité, d’indignité, d’incapacité, d’incurabilité, de damnation).
– Atcd d’addiction, prise de substances psycho actives (alcool,
cannabis…).
Risque hétéroagressif
analyse rétroprospective
Des caractéristiques communes sur le plan contextuel :
–
–
–
–
à domicile (ou à l’hôpital)
Victimes dans l’entourage familial ou proche .. Ou soignant!
Dommage matériel
Abus de substances
Sachant qu’aucun lien de causalité clairement établi entre
schizophrénie et dangerosité, sauf l’implication de
substances psychoactives*…
*Méta analyse de Walsh - Violence and schizophrenia : examinig the evidence - Brit J
P, 2002: compilation de tous les articles publiés entre janvier 1990 et décembre 2000.
Troubles de l’humeur
variations de l’humeur
+ 10
+2
0
euthymie
-2
- 10
temps
variations de l’humeur
+ 10
manie
hypomanie
+2
0
euthymie
-2
- 10
temps
variations de l’humeur
+ 10
manie
hypomanie
+2
0
euthymie
-2
dépression
mélancolie
- 10
temps
variations de l’humeur
+ 10
manie
hypomanie
+2
0
euthymie
mixte
-2
dépression
mélancolie
- 10
temps
variations de l’humeur
+ 10
manie
hypomanie
+2
0
euthymie
mixte
-2
dépression
mélancolie
- 10
temps
Dans le trouble bipolaire
+ 10
Exhibition
Escroquerie
Permis de conduire
0
kleptomanie
Et rechercher
systématiquement si
association trouble de
la personnalité et/ou
abus de substances
Homicide
- 10
Agression sexuelle
• Baillargeon J et al, Psychiatric Disorders and Repeat Incarcerations: the Revolving Prison Door, Am J Pschiatry 2009;166:103-109
• London WP, Taylor BM., Seasonality of bipolar disorders in a forensic setting. Psychiatry research 1981 ; 5 : 139-45
• Wulach JS. Mania and crime : a study of 100 manic defendants. Bull Am Acad Psychiatry Law 1983 ; 11(1) : 69-77
Troubles de la personnalité
Cluster B et A
Axe II DSM-IV: Les 3 clusters de troubles de la personnalité
Life-time prévalence dans la population normale
CLUSTER A :
Personnalités « excentriques »
3.4%
Pers. paranoïaque 0.7%
Pers. schizotype 1.8%
Pers. schizoïde 0.9%
CLUSTER B
Personnalités « dramatiques »
6.2-6.8%
Pers. histrionique 0.4%
Pers. narcissique 0.1%
Pers. antisociale 4.5%
Pers. Borderline 1.2-1.8%
CLUSTER C
Personnalités « anxieuses »
2.9%
Pers. évitante 1.4%
Pers. obsess.-compulsive 1.2%
Pers. dépendante 0.3%
Addictions
C’est selon…
Les addictions :
À l’origine directe de
violences (au décours
d’une intoxication) ou
indirectement (rackett, …)
Dangerosité variable selon le
produit
Perversions
De Z à A
Les perversions :
Déclinaisons des simples
aménagements à la structure
perverse
Violences +/- sophistiquées
pour réduire victime à l’état
d’objet de jouissance
Diagnostic
•
•
•
•
- Déni Victime
- Contrôle et emprise
- Jouissance de la
souffrance imposée
Absence d’empathie
Utilisation d’autrui
Froideur émotionnelle et affective
Egocentrisme
- Dénigre et discrédite victime
- Victimisation
- Assise sociale
- Excitation sexuelle lors du
scenario pervers
- Jouissance érotisée et
sexuelle
Typologie
• DSM 5 : « les fantaisies, impulsions, ou
comportements sont à l’origine d’une souffrance
cliniquement significative ou d’une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants »
•
•
•
•
•
•
•
Fétichisme : utilisation d’objet inanimés comme stimulus pour l’excitation
et la satisfaction sexuelle.
Exhibitionnisme : tendance récurrente ou persistante à exposer ses
organes génitaux à des étrangers
Voyeurisme : tendance récurrente ou persistante à observer des
personnes lorsqu’elle se livrent à des activités sexuelles ou intimes.
Frotteurisme
Masochisme sexuel
Sadisme sexuel
Transvestisme fétichiste : port de vêtement du sexe opposé,
principalement dans le but d’obtenir une excitation sexuelle.
Autres paraphilies non spécifiées:
• ZOOPHILIE Rapports sexuels avec des animaux
• SCATOLOGIE TELEPHONIQUE
• NÉCROPHILIE Cadavres ou personnes jouant au mort couché dans
un cercueil
• KLISMAPHILIE Lavement administré par le partenaire
• COPROPHILIE Excréments
• UROPHILIE Urine
• GÉRONTOPHILIE Personnes âgées
• NARRATOPHILIE Utilisation de gros mots ou d’histoires
pornographiques ou obscènes
• ACROTOMOPHILIE
• HYBRISTOPHILIE
• PARAPHILIES DIVERSES
… et pas de limite à l’imagination…
Les Paraphilies
• étymologie :
– para : à côté de
– philos : amour
• Définition CIM 10: troubles sexuels caractérisés par
la présence de fantasmes ou de pratiques déviantes,
inhabituelles ou bizarres et susceptibles de perturber
les relations à autrui.
• impulsion persistante, puissante et incontrolable qui
implique:
– Des objets inanimés (fétichisme, transvestisme)
– De l’humiliation et/ou de la douleur (sadisme, masochisme)
– Des enfants ou partenaires non consentants (pédophilie,
frotteurisme)
Evaluation
Modèle Stress-vulnérabilité
La progression de la crise :
Phase aiguë - Passage à l ’acte
État de crise
Désorganisation
État de
vulnérabilité
Récupération
État
d’équilibre
Temps
Exemple de corrélation
selon le contexte
jugement
libération
Incarcération
Infraction
Fin de peine
probatoire
Evaluation clinique de la dangerosité
des patients psychiatrique
•
•
•
•
•
Sexe
Âge
Diagnostic précis de l’affection.
Antécédents médico-légaux.
Actes antérieurs de violences, commis ou subis +
reconnaissance par l’intéressé.
• Abus de substance.
• Analyse des paramètres situationnels et/ou
environnementaux.
Evaluation psychométrique de la
dangerosité des patients
psychiatriques
• L’échelle de psychopathie révisée (PCL-R).
• L’échelle des variables historiques, cliniques et
de gestion du risque (HCR-20).
• Le Guide d’évaluation des risques de violence
(Violence Risk Appraisal Guide,VRAG).
• Le guide d’évaluation des risques d’agression
sexuelle (Sex Offender Appraisal Guide,
SORAG).
Quatre pôles criminologiques
Nevrotique immature et
narcissique
psychotique
pervers
psychopathique
Conclusion (1)
• 85% des sujets violents ne sont pas des malades mentaux
• 90% des sujets atteints de maladie psychiatrique grave ne sont
pas violents
• 60% des patients souffrant de trouble psychiatrique sévère ont
été victime de violence dans l’année!(Walsh et al, 2003).
• Patient schizophrène a 14 fois plus de « chance » d’être victime
d’un crime violent que d’en être l’auteur (Brekke et al, 2001).
• Mais un groupe de patients à risque :
– Atcd d’actes violents
– Abus d’alcool et de substances
– Refus de toute prise en charge psy
– Passage à l’acte en plus particulièrement lors des re
activations symptomatiques
Conclusion (2)
• Le patient souffrant de trouble psychiatrique, un citoyen
comme les autres d’un point de vue criminologique?
→ probablement non de par la nature et la fréquence des actes
commis (parricides, matricides, infanticides, incendie…)
→ sans lien de causalité établi, mais :
→ Variabilité clinique entraîne variabilité de la dangerosité,
→ la fréquence des comportements violents s’élève avec le
nombre de diagnostics psychiatriques co-occurents,
d’où la nécessité de renforcer le dépistage et la prise en charge…