Le pneumopéritoine est réalisé soit par open coelioscopie, soit pas l

CURE LAPAROSCOPIQUE DES ÉVENTRATIONS
H Johanet (Paris)
Technique :
Sur le plan technique, le patient est placé en décubitus dorsal, l'opérateur et l'aide se mettant du même côté du patient, opposés
à l'orifice d'éventration lorsque celui-ci est latéral avec la colonne du côté controlatéral à l'opérateur.
Le pneumopéritoine est réalisé soit par open coelioscopie, soit pas l'intermédiaire de
l'aiguille de Veress en sachant que plus de la moitié des patients opérés ont des
antécédents chirurgicaux sur la cavité abdominale et sont susceptibles d'avoir des
adhérences dans la cavité. Les trocarts seront placés en triangulation et l'optique au
milieu et le plus à distance de l'orifice d'éventration. En pratique les trois orifices
sont plus souvent très latéraux par rapport à la ligne médiane. L'optique utilisé peut
être de 0° ou plus volontiers de 30° pour permettre une bonne vision de la paroi
abdominale antérieure. Le plus souvent le premier trocart est placé relativement
externe dans l'hypochondre gauche et les deux autres trocarts sont placés, sous
contrôle de la vue , le trocart qui permettra de placer l'optique pendant l'intervention
étant en général très latéral pour permettre un bon recul avec un champ opératoire
large, en pratique souvent sur la ligne axillaire moyenne dans le flanc, au ras des
viscères.
Le premier temps est l'adhésiolyse voire la viscérolyse éventuelle sachant que celle-ci doit concerner non seulement l'orifice mais
toute la zone périphérique pour pouvoir disposer la plaque dont la plupart des auteurs estime qu'elle doit dépasser de plus de 5 cm
dans tous les axes les berges de l'orifice. Il peut arriver que les adhérences soient telles, en particulier vis à vis du grêle, que la
conversion soit nécessaire, ce dont le patient doit toujours être prévenu en pré-opératoire. Les plaques utilisées, qu'elles soient de
Polypropylène, de PTFE ou Composite sont non résorbables. Il importe, en particulier dans le cas des plaques Composite, de
reconnaître les deux faces et la plupart nécessitent d'être baignés dans du sérum physiologique. Une astuce est de fixer un point
serti sur la face viscérale au centre de la plaque ce qui permet de reconnaître le centre de la plaque lors de son positionnement et
d'autre part de reconnaître la face viscérale ce qui n'est pas toujours évident une fois que la plaque est introduite dans la cavité
péritonéale. La plaque sera roulée, introduite par le trocart, en général un trocart de 10mm qui permet de rentrer les plaques y
compris de grande taille. En cas de plaque Composite, celle-ci sera roulée face viscérale à l'intérieur de manière à préserver le
film anti-adhérentiel lors de l'introduction de la plaque dans le trocart. La plupart des auteurs recommandent la fixation de la
plaque par suture au niveau des 4 angles, ces sutures étant positionnées avant l'introduction de la plaque et les fils étant
récupérés en per-cutané et noués en sous-cutané permettant la bonne fixation de la plaque. Il est utile de marquer des repères
sur la paroi antérieure de l'abdomen pour avoir une bonne position et une bonne taille de la plaque. La fixation complémentaire
peut être assurée par des agrafes de taille indifférente, résorbable ou non. Afin d'éviter un sérome résiduel, on peut, avant le
positionnement de la plaque invaginer le sac d'éventration et le fixer par agrafage ou suture sur la face profonde des muscles ce
qui efface l'espace résiduel d'éventration. Le décollement du sac péritonéal de la peau en regard de l'orifice d'éventration peut
conduire à des nécroses cutanées qui ont été décrites avec risque d'exposition de la plaque.
En fin d'intervention, il conviendra de fermer soigneusement les orifices de trocarts de 10mm ou plus pour éviter des éventrations
à ce niveau qui ont été décrites.
Discussion
Depuis 1993, 32 études indépendantes comprenant plus de 20 cas et incluant au total 3113 patients ont rapporté les résultats de
l'abord laparoscopique pour la cure des éventrations médianes ou latérales. 16 d'entre elles sont prospectives. Une seule est
prospective contrôlée comparant les résultats avec les voies conventionnelles et 6 autres ont des bras comparant les résultats
avec la voie d'abord conventionnelle en fonction des résultats rétrospectifs. 12 de ces études incluent plus de 100 patients. Il est
impossible, dans ces différentes études, de différencier les résultats en fonction du type de lésion traitée qu'il s'agisse
d'éventration ou de hernie primaire (ombilicale, hernie de la ligne blanche, Spiegel, etc……). De même il est impossible de
différencier les résultats en fonction de la taille des orifices traités.
Sur le plan technique, en dehors de travaux marginaux s'intéressant à la suture par laparoscopie ou à la mise en place de plaque
sous péritonéale, toutes ces études comportent la mise en place de plaque par voie intra-péritonéale. Les plaques utilisées ont été
de 3 types : PTFE, Polypropylène, plaques composites. La plupart des auteurs utilisent 3 trocarts, un de 10 mm, deux de 5 mm
introduits à distance de l'orifice d'éventration. La plupart utilisent des optiques de 30 voire 45°, mais plusieurs équipes rapportent
des résultats avec utilisation d'optiques de 0°. Tous s'accordent sur la nécessité de faire déborder la plaque de 3 à 5 cm autour de
l'orifice d'éventration. La plupart des auteurs fixent les plaques par utilisation de sutures nouées en sous-cutané et agrafes. Il a été
démontré que la fixation par suture était plus solide que la fixation par agrafes et certains auteurs ont rapporté qu'aucune récidive
n'était survenue depuis l'utilisation de suture alors qu'ils avaient constaté des récidives avec l'utilisation d'agrafes seules, ces auteurs
utilisaient des plaques PTFE. A contrario, d'autres études montrent que l'utilisation d'agrafes seules n'est pas un facteur de risque de récidive. Dans aucune étude on
ne rapporte de drainage.
Sur le plan des résultats, une méta-analyse de faible qualité montre qu'il n'y a pas
de différence significative avec les voies conventionnelles en terme de durée
opératoire. En revanche la durée moyenne d'hospitalisation par laparoscopie est
significativement diminuée par voie laparoscopique. 3 études rapportent d'ailleurs les
résultats de patients opérés en ambulatoire. La durée médiane d'hospitalisation
rapportée dans les études de la littérature est de 2,2 jours. 3,8% des patients ont
été convertis. Les causes de conversions sont dans plus de 2 fois sur 3 liées à des
adhérences mais dans 21% des cas il s'agit de plaie du grêle et dans 11% des cas de
causes diverses. Les complications mineures sont essentiellement des séromes de 2
à 32% dans les différentes séries. Certains auteurs ayant fait des échographies
systématiques retrouvent un sérome au contact de la plaque sans traduction clinique
éventuelle dans 92% des cas. La plupart des auteurs montrent que ces séromes ont
tendance à régresser avec l'expérience et avec le délais après l'intervention.
Parmi les complications majeures, des occlusions et des plaies digestives ont été
rapportées, respectivement dans 1,6 et 2,6% des cas. Le taux d'infection de plaque
est de 1,28% et globalement le taux de réintervention rapporté, qu'il s'agisse
d'occlusions, de plaies digestives ou d'infections de plaques, est de 1,2%. Ont
également été rapportées des fistules entéro-cutanées et des douleurs chroniques et
plus spécifiques à la laparoscopie : des éventrations sur orifices de trocarts. Le taux
de récidives est de 6% avec 26 études rapportant un suivi de 7 à 51 mois pour un
recul moyen de 24 mois. Les taux de récidives en fonction des études vont de 0 à
25,4% des cas.
10 ans après son introduction la cure laparoscopique des éventrations est couramment utilisée et les premiers résultats rapportés sont encourageants. Des
interrogations demeurent quant aux types de plaques à utiliser, aux modes de fixations employées et aux indications de ce type de voie d'abord même si l'utilisation
de matériel prothétique semble s'imposer par rapport à la suture même en cas de petit orifice primaire.
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